LAPORAN PENDAHULUAN“TUMOR PHYLLODES”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen Surgikal

Disusun Oleh

KHONA’AH TOYYIBAH

140070300011107

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1. DEFINISI

Tumor atau dalam istilah medis disebut sebagai neoplasma. Neoplasma

merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan

tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian,

walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal

mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap

faktor pengendali pertumbuhan yang normal (Kumar, 2007).

Tumor Phylllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang terjadi.

Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas (cancerous).

Tipe tumor ini disebut “sarcoma” karena lebih sering muncul pada jaringan

konektif (stroma) dibandingkan jaringan epilithial (saluran dan kantong susu)

payudara. Nama phyllodes diambil dari bahasa Yunani “phullon” yang berarti

daun karena pola pertumbuhannnya yang berbentuk seperti daun.Cystosarcoma

phyllodes berasal dari kata Yunani, sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan

phyllo, yang berarti daun. Tumor ini menampilkan karakteristik yang besar,

sarkoma ganas, mengambil tampilan seperti-daun ketika dipotong, dan

menampilkan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis.

Merupakan tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular

payudara.Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan daripada fibroadenoma dan

diperkirakan berasal dari stroma intralobulus, jarang dari fibroadenoma yang

sudah ada. Tumor ini mungkin kecil (bergaris tengah 3-4 cm), tetapi sebagian

besar tumbuh hingga berukuran besar, mungkin masif hingga payudara

membesar. Sebagian mengalami lobulasi menjadi kistik dan karena pada

potongan yang memperlihatkan celah mirip daun tumor, tumor ini disebut tumor

filodes

Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup

secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat

ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi

kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun.Tumor filoides adalah tipe yang jarang

dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari

dua jaringan, jaringan stroma dan glandular.

2. KLASIFIKASIDitinjau dari segi klinis, neoplasma dibedakan menjadi:

a. Malignant Neoplasm (Tumor Ganas)

Malignansi di sini dapat berarti:

Resisten terhadap perawatan; terjadi dalam wujud yang parah danbiasanya

fatal; cenderung semakin parah dan mengarah ke kematian.

Dalam kaitannya dengan neoplasma, memiliki pertumbuhan danmetastasis

yang bersifat invasif dan merusak.

b.  Benign Neoplasm (Tumor Jinak)

Jinak di sini dapat menunjukkan sifat yang ringan dari suatu penyakit atau sifat non

melignan dari neoplasma.

Ditinjau dari segi histologi, neoplasma dibedakan menjadi:

a.  Epithelial Neoplasm (Carcinoma)

Merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelialyang

cenderung berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya dan menimbulkanmetastasis.

b.  Mesenchimal Neoplasm (Sarcoma)

Tumor yang terbentuk dari bahan yang mirip jaringan penyambungembrional;

jaringan yang tersusun atas sel-sel yang terkumpul mampatdan diikat oleh

jaringan fibrilar atau homogen.(Robbins and Cotran, 2005).

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE(Djamaloeddin, 2005) :

TUMOR SIZE (T)

TX Tidak ada tumor

Tis Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in situ (DCIS), atau Paget’s disease

T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer

T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang

T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T1b>0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T1c>1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm

T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T2b dengan fiksasi

T3 Tumor dengan diameter >5 cm

T3a tanpa fiksasi ke fasia atau otot pektoralis

T3b dengan fiksasike fasia atau otot pektoralis

T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dalam dinding thorak, kulit, dan mengenai pectoral lymph node

T4a Dengan fiksasi ke dinding toraks

T4b Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NX Kelenjar ketiak tidak teraba

N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan

N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya

N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan

METASTASE JAUH (M)

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA(Kosmmojaya Pandu Nusa, 2009) :

STADIUM T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0

T1

N1

N1

M0

M0

T2 N0 M0

IIB T2

T3

N1

N2

M0

M0

IIIA T0

T1

T2

T3

N2

N2

N2

N1, N2

M0

M0

M0

M0

IIIB T4

Semua T

Semua N

N3

M0

M0

IV Semua T Semua N M1

Pembagian stadium menurut Portmann yang disesuaikan dengan aplikasi klinik yaitu:

Stadium 0Disebut Ductul Carcinoma In Situ atau Non-Invasive Cancer. Yaitu kanker yang tidak

menyebar keluar dari pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada

payudara.

Stadium I :Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada

fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di bawahnya (otot) . Besar tumor 1 - 2 cm dan

tidak dapat terdeteksi dari luar. Kelenjar getah bening regional belum teraba. Perawatan

yang sangat sistematis diberikan tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat

menyebar dan tidak berlanjut pada stadium selanjutnya. Pada stadium ini, kemungkinan

penyembuhan pada penderita adalah 70%.

Stadium II : Tumor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,5 - 5 cm, sudah ada satu

atau beberapa kelenjar getah bening aksila yang masih bebas dengan diameter kurang

dari 2 cm. Untuk mengangkat sel-sel kanker biasanya dilakukan operasi dan setelah

operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang

tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh penderita adalah 30 - 40 %.

Stadium III A : Tumor sudah meluas dalam payudara, besar tumor 5 - 10 cm, tapi

masih bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening aksila masih bebas satu

sama lain. Menurut data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan pada stadium

ini.

Stadium III B : Tumor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada edema

(lebih dari sepertiga permukaan kulit payudara), ulserasi, kelenjar getah bening aksila

melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2 - 5 cm. Kanker

sudah menyebar ke seluruh bagian payudara, bahkan mencapai kulit, dinding dada,

tulang rusuk dan otot dada.

Stadium IV : Tumor seperti pada yang lain (stadium I, II, dan III). Tapi sudah disertai

dengan kelenjar getah bening aksila supra-klavikula dan Metastasis jauh. Sel-sel kanker

sudah merembet menyerang bagian tubuh lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati,

otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus

dilakukan adalah pengangkatan payudara. Tujuan pengobatan pada stadium ini adalah

palliatif bukan lagi kuratif (menyembuhkan).

3. ETIOLOGI

Tumor filodes secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus,

karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat

pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari fibroadenoma atau

keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filodes dapat muncul de novo,

tidaklah jelas. Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonal

dalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filodes diperoleh berurutan dari pasien

yang sama. Pada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel

inaktif yang sama. Mereka berargumen dengan meyakinkan bahwa tumor filodes memiliki

asal yang sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi

tumor filodes.

Studi oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive endothelin 1 (irET-1), contoh perilaku

dimana ilmu pengetahuan modern menjelaskan mekanisme yang akan dengan pasti terbukti

penting dalam memahami kedua fungsi normal payudara dan patologi, sementara

memungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model rodentia ke studi manusia. Level

jaringan irET-1 diukur dengan ekstrak dari 4 tumor filodes dan 14 fibroadenoma.

Immunoreactive endothelin 1 dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh

lebih tinggi pada tumor filodes dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 pada

prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia

menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun dapat digabungkan

dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak

terdapat pada sel epitel payudara normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada

permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel

stroma tumor filodes namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi

bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes.

Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin pada

stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filodes.

Dasar patogenesis dari tumor adalah suatu proses yang dinamakan karsinogenesis

(Mitchel, 2007). Karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang meliputi :

a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan

b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan

c. Menghindari apoptosis

d. Potensi replikasi tanpa batas

e. Angiogenesis berkelanjutan

f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar

Suatu pertumbuhan yang tak terkontrol dari organ payudara dipengaruhi oleh faktor genetik

dan hormonal. Berbagai faktor yang dapat mencetuskan suatu pertumbuhan yang

berlebihan bahkan yang ganas dari organ payudara adalah:

1. Herediter

Ditemukan 13% tumor payudara terjadi secara herediter pada garis pertama keturunan,

hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh multifaktor dan mutasi germline.

Sekitar 23 % kanker payudara terjadi secara familial (atau 3% dari seluruh kanker payudara)

hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan BRCA2 probabilitas terjadinya kanker yang

berhubungan dengan mutasi gen ini meningkat jika terjadi pada garis pertama keturunan.

Penderita terkena sebelum menopause dan atau dengan kanker multiple, atau pada pria

dengan kanker payudara dan jika pada anggota keluarga menderita kanker ovarium. Secara

herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan pada umumnya antar faktor ini

saling mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah satu dari gen dan sekian banyak gen

yang dapat mencetuskan suatu transformasi maligna didukung oleh faktor lain (Rubin, 2003)

Gen BRCA1 dan BRCA2 Pada kanker payudara ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada dua pertiga kasus

kanker payudara familial atau 5 % secara keseluruhan, yaitu gen BRCA1 yang berlokasi

pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13.

Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang bersifat herediter pada 85 % menyebabkan

terjadinya peningkatan resiko untuk terkena payudara 10 % secara nonherediter dan kanker

ovarium. Mutasi dari BRCA1 menunjukkan perubahan ke arah karsinoma tipe medular,

cenderung ‘high grade’, mitotik sangat aktif, pola pertumbuhan dan mempunyai prognosis

yang buruk. Gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q melibatkan 70 % untuk

terjadinya kanker payudara secara herediter dan bukan merupakan mutasi sekunder dari

BRCA1. Seperti halnya BRCA1, BRCA2 juga dapat menyebabkan terjadinya kanker ovarium

dan pada pria dapat meningkat resiko terjadinya pada kanker payudara (Tapia, 2007).

2. Mutasi Sporadik

Secara mayoritas keadaan mutasi sporadik berhubungan dengan paparan hormon, jenis

kelamin, usia menarche dan menopause, usia reproduktif, riwayat menyusui dan estrogen

eksogen. Keadaan kanker seperti yang dijumpai pada wanita postmenopause dan

overekspresi estrogen reseptor. Estrogen sendiri mempunyai dua kemampuan untuk

berkembang menjadi kanker payudara. Metabolit estrogen pada penyebab mutasi atau

menyebabkan perusakan DNA-radikal bebas. Melalui aktivitas hormonal, estrogen dapat

menyebabkan proliferasi lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat bergantung hormon ini

berkaitan dengan adanya estrogen, progesterone dan reseptor hormon steroid lain ini di sel

payudara. Pada neoplasma yang memiliki reseptor ini terapi hormon (antiestrogen) dapat

memperlambat pertumbuhannya dan menyebabkan regresi tumor (Kissane, 1990).

3. Mutasi Germline

Faktor genetik ditunjukkan dengan kecendrungan familial yang kuat. Tidak adanya pola

pewarisan menunjukkan bahwa insiden familial dapat disebabkan oleh kerja banyak gen

atau oleh faktor lingkungan serupa yang bekerja pada anggota keluarga yang sama. Pada

penderita sindroma Li-Fraumeni terjadi mutasi dari tumor suppressor gen p53. Keadaan ini

dapat menyebabkan keganasan pada otak dan kelenjer adrenal pada anak-anak dan kanker

payudara pada orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada penderita kanker

payudara yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun (Kissane, 1990).

4. HER2/neu

HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang meng-encode glikoprotein

transmembran melalui aktivitas tirosin kinase, yaitu p185. Overekspresi HER2/neu dapat

dideteksi melalui pemeriksaaan imunohistokimia, FISH (‘Fluorencence In Situ Hybridization’)

dan CISH (‘Chromogenic In Situ Hybridization’). Suatu kromosom penanda (1q+) telah

dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa

kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel payudara

berhubungan dengan prognosis yang buruk (Moriki, 2006).

4. FAKTOR RESIKO

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara.Sebaliknya serangkaian

faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang

terjadinya kanker payudara.

Faktor geneticSetiap kanker bisa dipandang sebagai proses genetik karena kanker terjadi dari

perubahan genetik atau mutasi. Individu yang membawa mutasi genetik, lahir satu

langkah lebih dekat dengan timbulnya tumor dan memiliki kecenderungan menderita

kanker pada usia muda. Pada kanker payudara, proses ini berlangsung mulai dari mutasi

genetic, hyperplasia, karsinoma in situ, kemudian kanker metastasis ke jaringan atau

organ lain.

Faktor hormonalHormon estrogen merupakan hormone utama pemicu timbulnya kanker. Pada wanita

dengan kadar estrogen yang tinggi seperti nuliparitas, menarche awal, usia paparan

estrogen lama, tidak laktasi dan terapi sulih hormon pada menopause akan

mempunyai resiko lebih tinggi terkena kanker payudara. Estrogen dan progesteron

mempengaruhi perkembangan dan perubahan dari kelenjar payudara yang memiliki

berbagai macam reseptor hormon. Paparan estrogen akan meningkatkan faktor-faktor

proliferasi sel dan bila tidak terkendali secara biologis akan berkembang menjadi

kanker.

Faktor lingkunganPaparan agen karsinogen dari lingkungan dapat berupa zat kimia, zat makanan,

infeksidan faktor fisik seperti radiasi, radioaktif dan trauma.

Penyebab yang lain diantaranya :

a. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos,

nikel,chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.

b. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno

virus, herpes virus), EB virus.

c. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

Dalam Dixon dan Leonard. 2002 beberapa faktor yang menunjukkan

kemungkinanseseorang wanita menderita kanker payudara adalah

a. Menunda kehamilan

Wanita yang belum hamil sampai usia 30 tahun atau belum melahirkan, memiliki risiko

yang lebih besar daripada mereka yang hamil pertama kali di usia belasan tahun.

b. Menyusui

Wanita yang telah menyusui satu anak lebih memiliki risiko lebih rendah daripada

wanita yang tidak pernah menyusui.

c. Mengkonsumsi pil KB atau terapi sulih estrogen

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung

kepada usia, lama pemakaiannya dan factor lainnya. Belum diketahui berapa lama

efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang

dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker

payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannyalebih lama.

d. Minum alkohol dan merokok

Beberapa wanita yang mengkonsumsi alcohol lebih berisiko tinggi terkena kanker

payudara daripada yang tidak mengonsumsi. Merokok tidak dihubungkan secara

langsung dengan risiko kanker payudara tetapi berhubungan dengan penyakit

kesehatan lain secara menyeluruh.

e. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara

Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko

berkembangnya penyakit ini. Para peneliti menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu

BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal

yang menarik,faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara

dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting.

f.Usia

Usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi

pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun danhanya 6% pada pasien yang kurang

dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saatditemukannya kanker adalah 64 tahun.

g. Pernah menderita kanker payudara

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasive memiliki resiko

tertinggi untuk menderita kanker payudara.setelah payudara yang terkena diangkat,

maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5 – 1

% per tahun

h. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah

menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah

saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hyperplasia atipik)

i.Menarke (Menstruasi pertama)

sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah

usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko

menderita kanker payudara.resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih

besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun. Demikian pula

dengan menopause ataupun kehamilan pertama.Semakin lambat menopause dan

kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.

j.Obesitas pasca menopause

Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa

penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan

karena tingginya kadar estrogen pada wanita obes.

k. Bahan kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai

estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk indrustri lainnya) mungkin

meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

5. PATHOFISIOLOGI (terlampir)6. MANIFESTASI KLINIS

1.    Nyeri/sakit pada Payudara (Breast Pain)Siklus rasa nyeri/sakit pada payudara biasanya terjadi selama akhir fase luteal dari

siklus menstruasi, yang diasosiasikan dengan premenstrual syndrome, dan selesai

(resolves) pada saat permulaan menstruasi (the onset of menses) (Tabel 2).Noncyclic

breast pain tidak berhubungan dengan siklus menstruasi.

2.    Nyeri/Sakit pada Daerah Bukan Payudara (Nonbreast Pain)Rasa nyeri yang timbul di dinding dada bisa disalahtujukan dengan rasa nyeri di

payudara. Rasa nyeri yang terbatas pada daerah-daerah tertentu, dan ditandai dengan

rasa terbakar atau nyeri seperti diiris pisau pada daerah dinding dada. Beberapa tipe

rasa nyeri yang dapat dijelaskan, termasuk localized atau diffuse lateral chest-wall pain,

rasa sakit yang menyeluruh (radicular pain) dari cervical arthritis, dan rasa nyeri yang

berasal dari Tietze’s syndrome (costochondritis).

3.    Puting berlendir (Nipple Discharge)Diantara pasien-pasien wanita yang dimaksud oleh dokter sebagai mereka yang

mengalami gejala-gejala gangguan payudara, sekitar 6.8 persen mengalami nipple

discharge.Walaupun gejala ini sangat mengganggu pasien, hanya 5 persen dari mereka

yang ditemukan mengalami gangguan dasar yang serius (serious underlying

disease).Nipple discharge termasuk bersifat patologis jika hal tersebut terjadi secara

spontan, berawal dari satu saluran (single duct), bersifat tetap, dan mengandung darah

kotor. Usia adalah faktor penting yang melihat pada risiko ganasnya gangguan

(malignant disease).

4.    Benjolan-benjolan terpusat dan tersebar pada payudara (Focal and Diffuse Breast Lumps)

Lesiterpisah (discrete lesions) yang terdeteksi dengan palpasi atau dengan

mammography rutin adalah entitas-entitas yang berbeda pada wanita yang berusia

kurang dari 30 tahun, 31 sampai dengan 50 tahun, atau diatas 50 tahun. Berdasarkan

statistik, 9 dari 10 nodul-nodul baru pada wanita premenopausal adalah jinak (Tabel

1).Pembengkakan simetris yang tersebar (diffuse symmetrical lumpiness) umumnya

ditemukan pada saat pemeriksaan fisik dan dikaitkan dengan perubahan fibrocystic

pada pemeriksaan histologis.Persentase-persentase mengindikasikan persentase

payudara yang diteliti pada otopsi yang mana lesi ditemukan.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Riwayat penyakitRiwayat penyakit harus mencakup karakteristik gejala dan waktu dalam kaitannya

dengan siklus haid.Lesi jinak payudara paling sering disebabkan perubahan

fibrokistik.Penyebab lain meliputi mastitis, yang biasanya menghasilkan rasa sakit

mendadak, dengan tanda-tanda peradangan. Pendulous breast dapat menyebabkan rasa

sakit. Hidradenitis suppurativa dapat bermanifestasi sebagai nodul payudara dan sakit,

tanda-tanda infeksi dan kemungkinan keterlibatan aksila harus dievaluasi. Harus diwaspadai

riwayat yang mengesankan toraks arthritis, peradangan dinding dada, payudara atau infeksi

aksila, kolesistitis, atau iskemia jantung.Adanya atau tidak adanya benjolan harus

dipastikan, dan apakah mereka bertambah dan berkurang dengan siklus menstruasi (yang

menunjukkan perubahan fibrokistik). Benjolan yang terkait dengan nipple discharge,

terutama discharge unilateral yang berdarah perlu diwaspadai.

Faktor risiko untuk kanker harus dikaji, ini meliputi usia, menarke sebelum usia 12

tahun, menopause setelah umur 55 tahun, dan melahirkan hidup pertama pada usia 30

tahun atau lebih. Informasi harus diperoleh tentang biopsi sebelumnya (apakah duktus

hiperplasia dan, jika demikian, apakah atipis), dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan

kanker payudara (dan pada usia berapa kanker mereka terdeteksi). Perangkat penilaian

risiko Gail Model dapat digunakan untuk membantu menghitung risiko dari pertanyaan-

pertanyaan riwayat ini. 

Pemeriksaan fisikPemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam

evaluasi benjolan. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screening

pemeriksaan fisik dan mamografi, kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi

tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari

pada pemeriksaan fisik, ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan

membantu kelanjutan dari screening.

Palpasi secara hati-hati, sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Posisi

pasien, palpasi batas-batas payudara, pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting

dalam pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan

palpasi. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan

di pinggul, beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di

atas kepala, mendorong ke bawah. Pemeriksa mencari benjolan, asimetris, atau

skindimpling.

Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. Posisi pasien

terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara

yang rata terhadap dada pasien, dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan

pasien terlentang. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek

lateral payudara, siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara.

Pola pemeriksaan harus sistematis, ini penting untuk mencakup daerah yang

berbatasan dengan klavikula, dan secara lateral ke arah aksila, sehingga memastikan

pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. Salah satu metode yang disukai adalah

mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-

garis paralel, secara lajur vertikal ke sternum. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi

oleh klavikula, midsternum, garis midaksilaris, dan garis bra harus mencakupi (Gambar

1). Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan

bantalan dari jari kedua, ketiga, dan keempat, dengan tekanan gradasi (Gambar 2).

Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan

payudara.Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. Posisi dan ukuran dari

setiap kelenjar getah bening harus dicatat. 

Karakter benjolan payudara sangat penting. Karakteristik yang mengesankan kanker

termasuk suatu tekstur keras atau kasar, imobilitas, batas ireguler, dan ukuran lebih besar

dari pada 2 cm. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang

membesar layak dievaluasi. Sayangnya, rasio kemungkinan untuk tanda-tanda yang

menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar, kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran

lebih besar dari pada 2 cm. 

Pemeriksaan Penunjanga.    Mamografi

Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam

mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. Mamografi umumnya tidak

bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Ultrasonografi mungkin berguna

dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini.Mamografi biasanya dianjurkan

sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa

payudara, untuk membantu mengevaluasi massa dan untuk mencari lesi lainnya. Adalah

kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya

benjolan. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas,

batas ireguler, spiculation, dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur. Bulat, lesi padat

pada mamografi mungkin mempresentasikan lesi kistik. Ultrasonografi sering dapat

mengesankan suatu lesi kistik, dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini.

b.    UltrasonografiUltrasonografi tidak memiliki peran tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk

kanker payudara. Namun, sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan

dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi. Hal ini terutama berguna pada

wanita yang lebih muda dari 35 tahun, ketika massa yang terdeteksi pada skrining

mamografi tetapi tidak teraba, ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa,

dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi.

Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. Sebuah

penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. Namun, beberapa ahli

merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di

lokasi yang teraba massa. Dalam pengalaman peneliti, hanya menemukan satu kanker

dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG; " kista "adalah berukuran 2 cm, baru, dan

teraba oleh pasien dan dokter, dan hal itu dibenarkan berdasarkan aspirasi.

c.    Aspirasi jarum halusAspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang

dicurigai kista. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah

distabilkan dengan tangan yang lain. Jika cairan yang didapat nonbloody, dapat dibuang,

karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody. Suatu recheck klinis harus

dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis

patologis. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah. Kalau tidak ada cairan yang

diperoleh, sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus.

d.   Core Needle BiopsiJarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. Hal ini

kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan

pada mamografi saja), dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. Perjanjian antara

core needle biopsy dan biopsi bedah adalah 94% di tujuh penelitian.

e.    Triple DiagnosisKombinasi pemeriksaan fisik, mamografi, dan biopsi aspirasi jarum halus untuk

mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. Ada sensitivitas yang

sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini.  Jika salah satu dari tiga

modalitas mengesankan kanker, biopsi eksisi adalah dibenarkan.

8. PENATALAKSANAAN

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara yang

terserang kanker payudara.Pembedahan paling utama dilakukan pada kanker payudara

stadium I dan II.Pembedahan dapat bersifat kuratif (menyembuhkan) maupun paliatif

(menghilangkan gejala-gejala penyakit).

Tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu:

a. Mastektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpektomi

direkomendasikan pada penderita yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya

di pinggir payudara.

b. Mastektomi total (mastektomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja,

tetapi bukan kelenjar di ketiak.

c. Modified Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan

payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar

ketiak.

Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium yaitu :a. Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi. Bila residu tidak ada,

tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun,

bila residu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai

berikut.

Pada pasien premenopause dilakukan Ooferektomi bilateral.

Pada pasien sudah 1-5 tahun menopause periksa efek estrogen. Bila positif, lakukan

seperti (a). Bila negatif, lakukan seperti (c). Observasi selama 6-8 minggu. Bila respons

baik, teruskan terapi, tetapi bila respons negatif dilakukan kemoterapi dengan CMF

(CAF) minimal 12 siklus selama 6 minggu.

Pada pasien pacsa menopause lakukan terapi hormonal inhibitif atau

aditif.

b. Pada stadium IV

Pada pasien premenopause dilakukan Ooforektomi bilateral. Bila respons positif,

berikan aminoglutetimid / tamofen. Bila relaps / respon negatif, berikan kemoterapi

CMF / CAF.

Pada pasien sudah 1-5 tahun menopause, periksa efek estrogen. Efek estrogen

dapat diperiksa dengan estrogen atau progesteron reseptor (ER / PR). Bila positif,

lakukan seperti (a), Bila negatif, lakukan seperti (c).

Pada pasien pasca menopause berikan obat-obat hormonal seperti tomoksifen,

estrogen, progesteron atau kortikosteroid. (Arif Mansjoer, 2000 : 285)

Penatalaksanaan medis yang lain, diantaranya : Pembedahaan

Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan.Prosedur

pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada

tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara

umum.Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat

sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh

payudara (mastectomy).Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan

biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormone, atau

kemoterapi.

Terapi Radiasi (Radioterapi)Radioterapi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker

yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek

kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit

di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun

sebagai akibat dari radiasi.Pengobatan ini biasanya diberikan bersamaan

dengan lumpektomi atau masektomi.

Terapi Hormon Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon

dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada

stadium akhir.

Kemoterapi Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel

kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang

kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Obat kemoterapi

digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi

dilakukan pembedahan).Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau

dikombinasikan.Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti

kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga

hanya menyerang sel kanker saja.Dampak dari kemoterapi adalah pasien

mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-

obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Terapi Imunologi Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2

dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien

sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi

dengan trastuzumab.

Terapi hormonalPertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormon estrogen, oleh

karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormon dapat menghambat laju

perkembangan sel kanker.Terapi hormonal disebut juga dengan therapy anti-

estrogen karena sistem kerjanya menghambat atau menghentikan kemampuan

hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada

payudara.

DAFTAR PUSTAKA

Elmore, J G.,  Gigerenzer, G., Benign Breast Disease — The Risks of Communicating Risk, N

Engl J Med 2005;353;3.

Edison, T., Stromal Effects in Breast Cancer, N Engl J Med, 2007:357;25.\

Guray, M., Sahin A A., Benign Breast Diseases: Classification, Diagnosis, and Management,The

Oncologist 2006;11:435–449.

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs, 2009 (1).

Jiping,W., Joseph,P., Lower-Category Benign Breast Disease and the Risk of Invasive Breast

Cancer, J Natl Cancer Inst 2004;96:616–20

Keith,L,. Arthur,F,. Clinically oriented anatomy, Fifth edition, Lippincott Williams and Wilkins,

2006

Lynn,C., Thomas, A., Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer, N Engl J Med.

2005;353:229-37.

Mark, M,   Pelin, B,.Breast Disorders and Breast Cancer Screening,    

Maria,J., Usha, R., Multiplicity of Benign Breast Lesions Is a Risk Factor for Progression to

Breast Cancer, Clin Cancer Res. 2007;13(18):5474-5479.

Nancy,K., Robert,A., Risk of Breast Cancer after Benign Breast Diseases, American Journal of

Epidemiology, 1992. Vol. 135.No. 6.

Sandhy, P., Kathleen, R.,A Multidisciplinary Approach to the Management of Breast cancer, part

1.Prevention and Diagnosis, Mayo Clin.Proc. 2007;82(8):999-1012.

Shane,V., Lynn,C., Assessment of the Accuracy of the Gail Model in Women With Atypical

Hyperplasia, J Clin Oncol. 2008:26:5374-5379.

Stephanie,J., James, L., A Prospective Study of Benign Breast Disease and the Risk of Breast

Cancer, JAMA, 1992;267:941-944.

Santen, RJ.,  Mansel, R., Benign Breast Disorders, N Engl J Med 2005;353:275-85.

Thomas,E,. Abdissa,N,. Estrogen plus Progestin and risk of benign proliverative breast disease,

Cancer epidemiol biomarkers prev, 2008;17(9).