LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERFORASI GASTERDI RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN BANGSAL MELATI 3

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan II Prodi D-IV Keperawatan Semester 4

Dosen Pembimbing: Ns. Ida Mardalena, S.Kep., M.Si

Disusun oleh Mahasiswa Praktik:

Diego Jasman R

NIM. P07120213012Nuraini Maghfuroh

NIM. P07120213038KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014-2015A. PEDAHULUANPerforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Penyebabnya antara lain yaitu ulkus peptik, inflamasi divertikulum kolon sigmoid, trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn, kolitis ulserasi, dan tumor ganas. Perforasi dapat terjadi di rongga abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta).Perforasi terjadi apabila isi dari kantung masuk ke dalam kavum abdomen, sehingga menyebabkan terjadinya peritonitis. Contohnya seperti pada kasus perforasi gaster atau perforasi duodenum. Selain itu, 10 15 % pasien yang didiagnosa divertikulitis akut akan berkembang menjadi perforasi. Pasien biasanya akan datang ke tempat perawatan dengan gejala peritonitis umum. Kadar mortalitas secara relatifnya tinggi yaitu hampir 20 40 %. Kebanyakkan disebabkan oleh komplikasi seperti syok septik kegagalan multi organ. Kecederaan berkaitan usus yang disebabkan endoskopi (endoscopy-associated bowel injuries) jarang menyebabkan terjadinya perforasi.B. ANATOMI LAMBUNGLambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati, pankreas, dan limpa, dapat diperkirakan bahwa tukak peptik akan mengalami perforasi ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke dalam organ di dekatnya, bergantung pada letak tukak.Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan dinding korpus, tebal dan kuat lapisan ototnya. Di belakang dan tepi madial duodenum terdapat arteri besar (arteri gastroduodenalis). Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.Fungsi utama lambung adalah penerima makanan dan minuman, dikerjakan oleh fundus dan korpus , dan penghancur dikerjakan oleh antrum, selain turut bekerja dalam pencernaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan pepsin. Fungsi motilitas yang berkaitan dengan gerakan adalah penyimpanan (mencapai 1500ml) dan pencampuran makanan serta pengosongan lambung diatur oleh n.vagus.Cairan lambung yang jumlahnya bervariasi antara 500-1500 ml/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks, namun secara sederhana dibagi atas tiga fase perangsangan yaitu: Pertama fase sefalik merupakan rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivitas n.vagus, Kedua fase gastrik adalah distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia yang merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung, dan Ketiga fase intestinal yaitu hormon enterooksintin merangsang produksi asam lambung setelah makanan sampai di usus halus. C. ETIOLOGI

1. Perforasi non-traumaAkibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia, bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer, anti inflamasi non steroid dan steroid : terutama pada pasien usia lanjut, serta faktor predisposisi termasuk ulkus peptik2. Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfomaBenda asing (misalnya jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster, atau usus dengan infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.3. Perforasi trauma (tajam atau tumpul)Trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi, luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau)D. PATOFISIOLOGIKebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat terjadi.E. TANDA DAN GEJALAPerforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung akan mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut. Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum.Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. RadiologiRadiologis memiliki peran nyata dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur diagnostik dan untuk memutuskan apakah pasien perlu dioperasi. Deteksi pneumoperitoneum minimal pada pasien dengan nyeri akut abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik yang paling penting dalam status kegawatdaruratan abdomen, dengan menggunakan teknik radiologi maka dapat mendeteksi jumlah udara sebanyak 1 ml. dalam melakukannya, perlu teknik foto abdomen klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus kiri. 2. Ultrasonografi Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen. Pemeriksaan ini khususnya berharga untuk mendeteksi cairan bebas di pelvik kecil menggunakan teknik kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi tidak dapat mendeteksi udara bebas.3. CT ScanCT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksi udara setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk deteksi dini perforasi gaster. Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel jendelanya agar dapat membedakan antara lemak dengan udara, karena keduanya tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif. G. PENATALAKSANAANPenderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gramnegatif dan anaerob. Tujuan dari terapi bedah adalah:1. Koreksi masalah anatomi yang mendasari2. Koreksi penyebab peritonitis3. Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan, sekresi lambung).Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi dan penutupan perforasi dan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasimedis). Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang nontoxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya.Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.Terapi utama perforasi gastrointestinal adalah tindakan bedah. Terapi gawat darurat dalam kasus perforasi gastrointestinal adalah:

1. Pasang akses intravena (infuse). Berikan terapi cairan kristaloid pada pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia.

2. Jangan berikan apapun secara oral.

3. Berikan antibiotik secara intravena pada pasien dengan gejala septicemia. Berikan antibiotik spectrum luas. Tujuan pemberian antibiotik adalah untuk eradikasi infeksi dan mengurangkan komplikasi post operasi.Pemberian antibiotik terbukti efektif dalam menurunkan kadar infeksi post operasi dan dapat memperbaiki hasil akhir dari pasien dengan infeksi intra peritoneum dan septikemia. Contoh antibiotik yang diberikan adalah seperti Metronidazol, Gentamisin, dan CefoprazoneH. KOMPLIKASI1. Kegagalan luka operasiKegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat. Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi yaitu malnutrisi, sepsis, uremia, diabetes mellitus, terapi kortikosteroid, obesitas, batuk yang berat, hematoma (dengan atau tanpa infeksi), abses abdominal terlokalisasi, kegagalan multiorgan dan syok septik2. Syok septik

Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi sistemik, seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan endotoksemia), leukositosis atau leukopenia (pada septikemia berat), takikardi, dan kolaps sirkuler.I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Identitas Pasien dan Wali

2. Riwayat kesehatana. Keluhan UtamaKeluhan utama pada pasien gangguan sistem pencernaan secara umum antara lain: 1) NyeriKeluhan nyeri dari pasien sering menjadi keluhan utama dari pasien untuk meminta pertolongan kesehatan yang bersumber dari masalah saluran gastrointestinal dan organ aksesori. Dalam mengkaji nyeri, perawat dapat melakukan pendekatan PQRST2) Mual muntahKeluhan mual muntah merupakan kondisi yang sering dikeluhkan dan biasanya selalu berhubungan dengan kerja involunter dari gastrointestinal. 3) Kembung dan Sendawa (Flatulens).Akumulasi gas di dalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan sendawa yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut (flatulens) yaitu pengeluaran gas dari rektum.4) Ketidaknyamanan AbdomenKetidaknyamanan atau distress abdomen bagian atas yang berhubungan dengan makanan yang merupakan keluhan utama dari pasien dengan disfungsi gastrointestinal. Dasar distress gerakan abdomen ini merupakan gerakan peristaltic lambung pasien sendiri. 5) DiareDiare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat terjadi akibat adanya zat terlarut yang tidak dapat diserap di dalam feses, yang disebut diare osmotic, atau karena iritasi saluran cerna. Peningkatan motilitas menyebabkan banyak air dan elektrolit terbuang karena waktu yang tersedia untuk penyerapan zat-zat tersebut di kolon berkuran. 6) KonstipasiKonstipasi didefinisikan sebagai defekasi yang sulit atau jarang. Hal ini terjadi apabila individu mengalami dehidrasi atau apabila tindakan BAB ditunda sehingga memungkinkan lebih banyak air yang terserap keluar sewaktu feses berada di usus besar. Orang yang sehari-harinya jarang bergerak berisiko tinggi mengalami konstipasi.b. Riwayat kesehatan sekarangTanyakan apakah pada setiap keluhan yang terjadi bemberikan dampak terhadap intaik nutrisi, berapa lama dan apakah terdapat perubahan berat badan. Tanyakan pada pasien apakah baru-baru ini mendapat tablet atau obat-obatan yang sering kali dijelaskan warna atau ukurannya dari pada nama dan dosisnya.

c. Riwayat kesehatan dahuluPerawat mengkaji riwayat MRS (masuk rumah sakit) dan penyakit berat yang pernah diderita, penggunaan obat2 dan adanya alergi.

d. Riwayat penyakit dan riwayat MRSPerawat menanyakan pernahkah MRS sebelumnya? Apabila ada, maka perlu ditanyakan rumah sakit mana saat mendapatkan perawatan, berapa lama dirawat dan apakah berhubungan dengan penyakit pada saluran gastrointestinal.

e. Riwayat penggunaan obat-obatanAnamnesis tentang penggunaan obat atau zat yang baru baik dari segi kuantitas maupun kualitas akan memberi dampak yang merugikan

f. Riwayat alergi

3. Pemerikasaan fisika. Pemeriksaan fisik keperawatan pada sistem GI dimulai dari survei umum terhadap setiap kelainan yang terlihat atau mengklarifikasi dari hasil pengkajian anamnesis.b. Ikterus: konsentrasi bilirubin dalam darah mengalami peningkatan abnormal sehingga semua jaringan tubuh yang mencakup sklera dan kulit akan berubah warna menjadi kuning atau kuning kehijauan.c. Kaheksia dan atrofi: kegagalan saluran GI untuk menyerap makanan secara fisiologis dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kaheksia (kondisi tubuh terlihat kurus dan lemah). d. Pigmentasi kulit: pigmen kulit secara umum dapat disebabkan oleh gangguan fumgsi hati, hemokromatosis (akiabat stimulus hemosiderin pada melanosit sehingga memproduksi melamin), dan sirosis primer. Malabsorpsi dapat manimbulkan pigmentasi tipe Addison (pigmentasi solaris)pada puting susu, lipatan palmaris, daerah-daerah yang tertekan, dan mulu

e. Status mental dan tingkat kesadaranf. Bibir: bibir dikajia terhadap kondisi warna, tekstur, hidrasi, kontur, serta adanya lesi.

g. Rongga mulut: pemeriksaan fisik rongga mulut dilakukan untuk menilai kelainan atau lesi yang mempengaruhi pada fungsi ingesti dan digesti. h. Abdomen: urutan teknik pemeriksaan pada abdomen ialah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. 4. Pemeriksaan PenunjangRadiologi, USG, CT-Scan5. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang lazim muncul adalah :

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.Ditandai dengan: hipotensi, takikardia, pengisian kapiler lambat, urine pekat/menurun, berkeringat, hemokonsentrasi.b. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.Ditandai dengan:tidak dapat diterapkan adanya tanda dan gejala.c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.Ditandai dengan: peningkatan tegangan, gelisah, mudah terangsang, takut, gemetar, takikardi, kurang kontak mata, menolak, panik atau perilaku menyerang.d. Nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral.Ditandai dengan: mengkomunikasikan gambaran nyeri, berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut, perubahan tanda vital.e. Kurang pengetahuan mengenai penyakit,prognosisdan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi/informasi.Ditandai dengan: permintaan informasi, pernyataan salah konsep, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

DAFTAR PUSTAKADoenges, Marilynn E., 1999,Rencana Asuhan Kepeawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,(Edisi 3), Jakarta, EGC.Mitchell, Richard N., 2008,Buku Saku Dasar Patologis Penyakit, Jakarta , EGC.Smeltzer, Suzanne C., 2001,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,Jakarta, EGC.