Lp Mobilitas

54
LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILITAS Disusun Oleh : Yudha Hermawanto P. 27220009 116 DIII Keperawatan DIV Berlanjut JURUSAN KEPERAWATAN

Transcript of Lp Mobilitas

Page 1: Lp Mobilitas

LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

MOBILITAS

Disusun Oleh :

Yudha Hermawanto

P. 27220009 116

DIII Keperawatan DIV Berlanjut

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

2010

A. Konsep Dasar Mobilitas

Page 2: Lp Mobilitas

1. Pengertian

Menurut Potter dan Perry (2003) mobilitas adalah kemampuan seseorang

untuk berpindah secara bebas. Sedangkan menurut Wahit Iqbal Mubarak

(2007) mobilitas adalah kemampuan untuk bergerak secara bebas, mudah, dan

teratur yang bertujuan untuk memenuhi hidup sehat.

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa mobilisasi

adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur

dan mempunyai tujuan dalam rangka pemenuhan kebutuhan hidup sehat, hal

ini penting untuk kemandirian.

2. Jenis Mobilitas

a. Mobilitas penuh adalh kemampuan individu untuk bergerak secara penuh

dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi social dan peran sehari-hari.

b. Mobilitas sebagian adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

batasan jelas dan tak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh

gangguan saraf motorik dan sensorik.

1) Mobilitas sebagian temporer adalah kemampuan seseorang untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara, kemungkinan

disebabkan oleh trauma pada muskuloskeletal. Contohnya : adanya

dislokasi sendi dan tulang.

2) Mobilitas sebagian permanen adalah kemampuan seseorang untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan

rusaknya sistem saraf yang reversibel. Contohnya hemiplegia akibat

stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang.

3. Faktor yang mempengaruhi mobilitas

a. Gaya Hidup

1) Belajar tentang nilai dari aktivitas dari lingkungan keluarga

2) Pengaruh factor budaya terhadap aktivitas

Page 3: Lp Mobilitas

b. Ketidakmampuan

Kelemahan fisik dan mental yang menghalangi seseorang untuk

melaksanakan aktivitas kehidupan, dibagi menjadi dua:

1) Ketidakmampuan primer: disebabkan langsung karena penyakit atau

trauma. Contohnya paralisis oleh karena injuri spinal cord.

2) Ketidakmampuan sekunder: dampak akibat ketidakmampuan primer.

Contohnya kelemahan otot, bed sores.

c. Tingkat Energi

1) Bervariasi diantara individu

2) Seseorang menghindar dari stressor untuk mempertahankan kesehatan

fisik dan psikologis

d. Usia

Mempengaruhi tingkat aktivitas, dikaitkan dengan tingkat perkembangan

dari sejak lahir sehubungan dengan usia lanjut.

e. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.

Contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh, memiliki

kemampuan mobilitas yang kuat dibandingkan dengan orang karena

adaptasi budaya tertentu dibatasi aktivitasnya.

4. Kondisi patologi yang mempengaruhi mobilitas

a. Ketidaknormalan postur

Mempengaruhi efisiensi dari system muskuloskeletal seperti body

alignment, keseimbangan, dan penampilan. Selama pengkajian perawat

mengobservasi body alignment dan ROM ketidaknormalan postur dapat

disebabkan oleh nyeri, posisi yang salah, dan mobilitas atau keduanya.

Pengetahuan tentang karakteristik, penyebab dan pengobatan dari

ketidaknormalan postur dalam pemenuhan kebutuhan mengangkat,

Page 4: Lp Mobilitas

memindah dan memposisikan. Beberapa ketidaknormalan postur

menyebabkan keterbatasan ROM.

b. Gangguan perkembangan otot

Luka dan penyakit dapat menunjukkan untuk mengubah fungsi

muskuloskeletal. Penyakit otot adalah kelompok ketidaknormalan yang

disebabkan oleh degerasi otot tulang fibrous.

c. Kerusakan system saraf pusat

Kerusakan beberapa komponen seperti pada pengaturan gerak sadar

mengakibatkan gangguan body alignment dan mobilitas. Motorik di

cerebrum bisa dirusak oleh trauma dari cidera kepala, iskemia dari

kecelakaan cerebrovascular (stroke) atau infeksi bakteri dari meningitis.

d. Trauma langsung pada system musculoskeletal

Trauma sistem muskuloskeletal dapat mengakibatkan memar, keseleo dan

fraktur. Fraktur adalah gangguan pada jaringan tulang penyambung.

Fraktur diakibatkan oleh trauma eksternal, tapi juga bias terjadi karena

kelainan bentuk tulang (misalnya osteoporosis, paget’s disease atau

osteogenesis imperfekta). Kondisi cacat lahir dapat mempengaruhi struktur

muskuloskeletal atau sistem saraf, mengganggu body alignment atau

gerakan sendi. Sifatnya bisa sementara atau permanen.

A. Konsep Dasar Ambulasi

1. Pengertian

Ambulasi adalah usaha yang dikoordinir dari muskuloskeletal dan sistem

saraf untuk mempertahankan keseimbangan postur dan body aligment selama

pengangkatan, pergerakan, dan penyelenggaraan kegiatan atau aktivitas

kehidupan sehari-hari (Perry dan Potter).

Pergerakan tubuh yang terkoordinir melibatkan fungsi skeletal, otot, dan

sistem saraf. Karena ketiga sistem ini berhubungan erat dalam mendukung

ambulasi, sehingga sistem tersebut sering disebut sebagai unit fungsi tunggal.

Page 5: Lp Mobilitas

Sistem skeletal menjalankan lima fungsi di dalam tubuh yaitu sebagai

pendukung, perlindungan, pergerakan, penyimpanan mineral dan

hematopoiesis (pembentukan sel darah).

Dalam ambulasi, fungsi tulang sebagai pendukung dan pergerakan adalah

paling penting. Tulang menjalankan fungsi sebagai kerangka dan menyokong

bentuk, postur dan posisi bagian tubuh. Dalam pergerakan ditimbulkan oleh

tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai pengungkit dan sendi berperan

sebagai tumpuan atau penompang.

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Tulang

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intraseluler, tulang

berasal dari embrionik hyaline cartilage yang mana melalui proses

osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut

osteoblas. Proses mengerasnya tulang garam kalsium.

Tulang mempunyai fungsi sebagai:

1) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh

2) Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak

3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan

pergerakan)

4) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang

(hematopoiesis)

5) Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium dan fosfor

b. Otot

Otot dibagi dalam tiga kelompok dengan fungsi utama untuk kontraksi dan

menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Pergerakan

ditimbulkan oleh tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai

pengungkit dan sendi berperan sebagai tumpuan atau penopang.

c. Ligamen

Page 6: Lp Mobilitas

Ligamen adalah sekumpulan dari jaringan fibrous yang tebal dimana

merupakan akhir dari suatu otot dan berfungsi mengikat suatu tulang.

d. Persendian

Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang

tidak ada. Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian atau letak

dimana tulang berada bersama-sama. Adapun gerakan yang dapat

dilakukan oleh sendi-sendi antara lain:

1) Fleksi

2) Ektensi

3) Adduksi

4) Abduksi

5) Rotasi

6) Sirkumduksi

7) Pergerakan khusus: supinasi, pronasi, inversion, eversio, protacsio

3. Prinsip Ambulasi

a. Gravitasi

Memandang gravitasi sebagai sumbu dalam pergerakan tubuh.

1) Pusat gravitasi, titik yang ada di pertengahan tubuh

2) Garis gravitasi, merupakan garis imajiner vertical melalui pusat

gravitasi

3) Dasar tumpuan, merupakan dasar tempat seseorang dalam posisi

istirahat untuk menopang atau menahan tubuh

b. Keseimbangan

Keseimbangan dicapai dengan mempertahankan posisi garis gravitasi

diantara pusat gravitasi dan dasar tumpuan.

4. Pergerakan Dasar dalam Ambulasi

a. Gerakan (ambulating)

Page 7: Lp Mobilitas

Gerakan yang benar dapat membantu mempertahankan keseimbangan

tubuh. Contohnya keseimbangan orang saat berdiri dan saat berjalan akan

berbeda. Orang yang berdiri akan lebih mudah stabil dibandingkan dengan

posisi jalan. Dalam posisi jalan akan terjadi perpindahan dasar tumpuan

dari sisi satu ke sisi yang lain dan posisi gravitasi akan selalu berubah pada

posisi kaki.

b. Menahan (squaling)

Dalam melakukan pergantian, posisi menahan selalu berubah. Contohnya

posisi orang duduk akan berbeda dengan orang jongkok dan tentunya

berbeda dengan posisi membungkuk. Gravitasi adalah hal yang perlu

diperhatikan untuk memberikan posisi yang tepat dalam menahan. Dalam

menahan diperlukan dasar tumpuan yang tepat.

c. Menarik (pulling)

Menarik dengan benar akan memudahkan untuk memindahkan benda.

Yang perlu diperhatikan adalah ketinggian, letak benda, posisi kaki dan

tubuh dalam menarik, sodorkan telapak tangan dan lengan atas dipusat

gravitasi pasien, lengan dan siku diletakkan pada permukaan tempat tidur.

Pinggul, lutut dan pergelangan kaki ditekuk lalu dilakukan penarikan.

d. Mengangkat (lifting)

Mengangkat merupakan pergerakan daya tarik. Menggunakan otot-otot

besar dari tumit, paha bagian atas, kaki bagian bawah,perut dan pinggul

untuk mengurangi rasa sakit pada daerah tubuh bagian belakang.

e. Memutar (pivoting)

Merupakan gerakan untuk memutar anggota tubuh dan bertumpu pada

tulang belakang. Gerakan memutar yang baik memperhatikan ketiga unsur

gravitasi agar tidak berpengaruh buruk pada postur tubuh.

5. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ambulasi

a. Status kesehatan

Page 8: Lp Mobilitas

b. Nutrisi

Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan

terjadi penyakit. Contohnya tubuh yang kekurangan kalsium akan lebih

mudah fraktur.

c. Emosi

Kondisi psikologi seseorang dapat memudahkan perubahan perilaku yang

dapat menurunkan kemampuan ambulasi yang baik.

d. Situasi dan kebiasaan

Situasi dan kebiasaan yang dilakukan seseorang misalnya sering

mengangkat benda-benda yang berat.

e. Gaya hidup

Perubahan pola hidup seseorang dapat menyebabkan stress dan

kemungkinan besar akan menyebabkan kecerobohan dalam beraktivitas.

f. Pengetahuan

Pengetahuan yang baik dalam penggunaan ambulasi akan mendorong

seseorang untuk mempergunakannya dengan benar, sehingga tenaga yang

dikeluarkan tidak sia-sia.

6. Dampak Ambulasi yang Salah

a. Terjadi ketegangan sehingga memudahkan timbulnya kelelahan dan

gangguan dalam sistem muskuloskeletal.

b. Resiko terjadi kecelakaan pada sistem muskuloskeletal. Seseorang salah

berdiri akan mudah terjadi kelainan pada tulang vertebra.

7. Keadaan Patologi yang Berpengaruh Pada Ambulasi

Beberapa kondisi patologi mempengaruhi body alignment dan mobilisasi.

Kondisi tersebut meliputi:

a. Cacat sejak lahir

Page 9: Lp Mobilitas

Abnormalitas cacat bawaan mempengaruhi efisiensi sistem

muskuloskeletal dalam body alignment, keseimbangan dan penampilan,

osteogenesis imperfect adalah gangguan yang bersifat bawaan atau

keturunan yang mempengaruhi tulang.

b. Gangguan pada sendi, tulang dan otot

Osteoporosis adalah gangguan metabolism tulang sehingga masa tulang

menurun, komponen matrik yaitu mineral dan protein berkurang.

Osteomalacia adalah penyakit metabolic yang memiliki karakteristik

berupa ketidakmampuan dalam proses pengerasan kapur dan pengeluaran

mineral. Kerusakan pada pergerakan sendi dapat dibedakan menjadi dua

yaitu inflamatori dan non inflamatori joint desease. Inflamatori joint

desease (contohnya: artritis) memiliki karakteristik berupa peradangan atau

merusak membrane synovial. Sedangkan non inflamatori tidak memiliki

karakteristik seperti itu, cairan synovial adalah normal.

c. Kerusakan sistem saraf pusat

Kerusakan pada berbagai komponen system saraf pusat yang mengatur

pergerakan dapat mengakibatkan gangguan pada body alignment dan

mobilisasi. Sebagai contohnya trauma pada kepala dapat mengganggu

pusat motorik dalam cerebrum.

d. Trauma muskuloskeletal

Trauma sistem muskuloskeletal sangat bervariasi mulai yang sederhana

sampai yang kompleks (multiple bone fracture) dengan kerusakan jaringan

lunak disekitarnya. Fraktur adalah patah atau gangguan kontinuitas tulang.

Page 10: Lp Mobilitas

B.ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH MEKANIKA TUBUH DAN

AMBULASI

Pengkajian

a. Riwayat Keperawatan

1) Data biografi

Data pribadi dapat membantu untuk mengetahui klien serta individual

sehingga memungkinkan untuk menyusun rencana perawatan yang tepat. Data

ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis transportasi yang

digunakan orang yang terdekat klien.

2) Riwayat sosial

Data ini meliputi pendidikan klien dan pekerjaannya. Seseorang yang terpapar

terus pada agen tertentu dalam pekerjaannya akan dapat mempengaruhi status

kesehatan. Misalnya, seseorang yang bekerja dengan memerlukan kekuatan

otot/skeletal untuk mengangkat benda-benda berat.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tantang adanya efek

langsung maupun tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misal riwayat

trauma/kerusakan tulang rawan, riwayat artitis, osteomielitis. Riwayat obat

berikut efek sampaingnya misalnya krotikosteroid dapat menimbulkan

kelemahan otot.

4) Riwayat kesehatan sekarang

Sejak kapan timbul keluhan apakah ada riwayat trauma. Hal-hal yang

menimbulkan gejalan. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan serta timbul

untuk pertama kalinya atau terulang. Perlu ditanya pula tentang ada tidaknya

gangguan pada sistem lain, masalah-maslaah lain. Adakah alat bantu gerak,

Page 11: Lp Mobilitas

jika ada mencapat alat bantu ambulasi seperti kursi roda, tongkat dan lain-lain

serta mengkaji pola ambulasi.

5) Riwayat keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik misalnya adanya predisposisi, seperti

artritis, spondilitis atritis, gout.

6) Riwayat diit

Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat

mengakibatkan stress pada sendi sendi penyangga tubuh dan predisposisi

terjadinya intalibilitas ligamen, khususnya pada punggung pada bagian

bawah, kurangnya intake kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya

dekalsefekasi.

7) Aktifitas kegiatan sehari-hari

Identifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari hari. Kebiasaan membawa

benda-benda berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis jenis trauma

lainnya. Orang yang kurang aktifitas mengakibatkan tonus otot menurun.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Bila mungkin gunakan ruangan

yang cukup luas sehingga pasien dapat bergerak bebas saat dilakukan

pemeriksaan gerak/berjalan

1) Pada saat klien duduk lakukan pengamatan secara umum dan tegaknya tubuh.

2) Klien berdiri dan periksa dada punggung dan ilium observasi poistur klien,

kelurusan servikal, torakal dan lumbal. Observasi hubungan antara bagian

tubuh lain.

3) Mintalah klien untuk berjalan dan observasi mobilitas tumpuannya, gerakan

sendi, amati adanya ketidaknyamanan, kekakuan sendi dan kelemahan otot,

kurangnya koordinasi atau deformitas.

Page 12: Lp Mobilitas

Menilai kemampuan keterbatasan dalam bergerak dengan cara:

1) Bangkit dari posisi berbaring ke posisi duduk.

2) Kemudian dari kursi ke posisi berdiri.

3) Menilai gaya berjalan.

Mengukur kekuatan otot dengan gradasi dan metode berikut:

0 (zero)

1 (trace)

2 (poor)

3 (fair)

4 (good)

5 (normal)

Tidak ada kontraksi saat di palpasi paralisis.

Terasa adanya kontraksi otot tapi tidak ada gerakan.

Dengan bantuan/menyangga sendir dapat melakukan ROM

secara penuh.

Dalam melakukan ROM secara penuh dengan melawan gravitasi

tetapi tidak dapat melawan tahanan.

Dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan

tahanan yang sedang.

Gerakan ROM penuh dengan melawan gravitasi dan tahanan.

c. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau

tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan.

Skala Presentase Kekuatan

Normal

Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

Page 13: Lp Mobilitas

1

2

3

4

5

10

25

50

75

100

dipalpasi atau dilihat

Gerakan otot penuh melawan grafitasi dengan

topangan

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal

melawan gravitasi dan tahanan penuh

d. Kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang

Normal

Bahu

Adduksi : Gerakan lengan ke lateral dari posisi

tangan keatas kepala, telapak tangan menghadap ke

posisi yang paling jauh.

Siku

Fleksi : Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke

arah atas menuju bahu.

Pergelangan tangan

180

150

Page 14: Lp Mobilitas

Fleksi : Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam

lengan bawah

Ekstensi : Luruskan pergelangan tangan dari posisi

fleksi

Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan ke arah

belakang sejauh mungkin

Abduksi : Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari

ketika telapak tangan menghadap keatas

Adduksi : Tekuk pergelangan tangan ke arah

kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

Tangan dan Jari

Fleksi : Buat kepalan tangan

Ekstensi : Luruskan jari

Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan ke belakang

sejauh mungkin

Abduksi : Kembangkan jari tangan

Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi

Abduksi

80-90

80-90

70-90

0-20

30-50

90

90

30

20

20

d. Pemeriksaan Diagnostik

1) EMG

Untuk menentukan potensi elektrik otot EMG untuk membantu untuk

mendiagnosa adanya kerusakan neuro muskuler.

Page 15: Lp Mobilitas

2) Biposi otot

Untuk mendiagnosa adanya atropi dan peradangan

3) Rontgen

Diagnosis Keperawatan

1. Kerusakan mobilitas fisik

Pengertian

Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu

atau lebih extremitas.

Batasan karaktetistik :

a) Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin

b) Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik besar.

c) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.

d) Tidak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis.

e) Keterbatasan ROM

f) Sulit berbalik

g) Perubahan gaya berjalan

h) Gerka lambat

i) Gerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan :

a) Pengobatan

b) Terapi pembatasan gerak

c) Kurang pengetahuan mengenai pergerakan fisik

d) IMT di atas 75% sesuaid engan usia

e) Kerusakan sendori persepsi

f) Nyeri, tidak nyaman

g) Kerusakan muskuloskletal dan neuromuskuler

Page 16: Lp Mobilitas

2. Kerusakan mobilitas fisik di tempat tidur

Pengertian

Keterbatasan gerak dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur.

Kerusakan kemampuan dalam :

a) Membalikkan badan dari satu sisi ke sisi lain.

b) Bergerak dari posisi supinasi ke duduk atau sebaliknya.

c) Cepat kembali ke posisi semula secara mandiri

d) Berubah posisi dari pronasi ke supinasi atau dari supinasi ke pronasi.

e) Bergerak dari supinasi ke duduk yang lama atau sebaliknya.

Berhubungan dengan :

a) Kerusakan kognitif

b) Kelemahan otot

c) Kurang pengetahuan

d) Obesitas

e) Kerusakan muskolosletal

f) Kerusakan neuromuskuler

g) Pengobatan

3. Kerusakan mobilitas di kursi roda

Pengertian

Keterbatasan dalam pengoperasian kursi roda secara mandiri di lingkungan

sekitarnya.

Batasan karakteristik :

a) Kerusakan kemampuan dalam mengapresiasikan secara manual atau elektrik

di tempat rata atau tak rata dan menanjak atau menurut.

b) Kerusakan kemampuan dalam mengoperasikan kursi roda.

Berhubungan dengan :

a) Kerusakan kognitif

b) Kurang pengetahuan

Page 17: Lp Mobilitas

c) Kerusakan penglihatan

d) Kerusakan muskoloskletal

e) Kerusakan neuromuskuler

f) Obesitas

g) Nyeri

4. Kerusakan kemampuan berpindah

Pengertian :

Keterbatasan bergerak secara bebas antara dua tempat yang berdekatan.

Kerusakan kemampuan dalam berpindah:

a) Dari tempat tidur ke kursi dan sebalinya

b) Pergi ke toilet

c) Pergi ke kamar mandi

d) Diantara tingkat yang berbeda

e) Dari kursi ke mobil atau sebaliknya

f) Dari kursi ke lantai atau sebaliknya

Berhubungan dengan :

a) Berkurangnya kekuatan otot

b) Kerusakan neuro muskuler

c) Kerusakan muskuloskletal

d) Nyeri

e) Kerusakan kognitif

f) Obesitas

g) Kerusakan lingkungan

h) Kerusakan penglihatan

5. Kerusakan berjalan

Pengertian :

Keterbatasan dalam bergerak di lingkungan dengan menggunakan kaki.

Page 18: Lp Mobilitas

Kerusakan kemampuan dalam:

a) Naik tangga

b) Berjalan memerlukan waktu

c) Berjalan dalam keadaan miring atau bungkuk

d) Berjalan di tempat rata

e) Berjalan dituntun

Berhubungan dengan :

a) Kerusakan kognitif

b) Depresi

c) Kerusakan keseimbangan

d) Kerusakan penglihatan

e) Kerusakan muskuloskletal

f) Kerusakan neuromuskuler

g) Obesitas

h) Nyeri

i) Takut untuk jatuh

Perencanaan

Diagnosa 1

NOC

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu:

1) Mobility level, dengan KH:

a. Posisi seimbang

b. Menggerakkan sendi (ROM)

c. Menggerakkan otot

d. Pindah posisi

Page 19: Lp Mobilitas

e. Memposisikan penampilan tubuh

f. Ambulasi dengan kursi roda

2) Energi conservation dengan KH:

a. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

b. Dapat membatasi penggunaan energi

c. Nutrisi yang adequat

3) Ambulation walking dengan KH:

a. Berjalan dengan pelan

b. Berjalan dengan langkah efektif

c. Dapat berjalan dalam jarak pendek

NIC (Intervensi)

1) Terapi aktivitas: ambulasi

a. Bantu pasien dalam menggunakan alat bantu berjalan dan mencegah injuri.

b. Konsultasikan/meminta bantuan pada terapi fisik untuk merencanakan

ambulasi.

c. Bantuan pasien untuk berpindah tempat.

d. Instruksikan pada pasien bagaimana alih posisi yang benar dan tepat

Rasional

a. Menurunkan potensial untuk cedera

b. Memberikan bentuk latihan / program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan

dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu

meningkatkan kemandirian.

c. Mencegah terjadinya injuri fisik dan mempermudah pasien dalam berpindah.

d. Mencegah terjadinya injuri fisik.

2) Energi management :

a. Menentukan pasien dalam membatasi pergerakan fisik.

Page 20: Lp Mobilitas

b. Menentukan penyebab cepat lelah (nyeri, pengobatan, perilaku)

c. Monitor lokasi ketidaknyamanan nyeri selama aktivitas.

d. Batasi rangsangan dari lingkungan untuk teknik relaksasi

.

Rasional

a. Menghemat energi

b. Untuk mencegah terjadinya cepat lelah

c. Perubahan dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi

d. Untuk mengurangi rasa nyeri.

3) Teaching: prescibed activity

a. Instruksikan pada pasien bagaimana cara pergerakan /aktivitas yang

benar/tepat.

b. Informasikan pada pasien tujuan dan manfaat aktifitas yang benar/tepat

c. Instruksikan pada pasien bagaimana cara tolerance aktifitas.

Rasional

a. Mencegah terjadinya injuri dan komplikasi

b. Meningkatkan pengetahuan pada pasien

c. Mencegah cepat lelah saat aktifitas

4) Exercise teraphy: joint mobilitas

a. Menentukan atau batasi pergerakan sendi

b. Jelaskan pada pasien/keluarga tujuan dan rencana pergerakan sendi.

c. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh dalam menggerakkan sendi

secara aktif maupun pasir.

Rasional

a. Mencegah terjadinya komplikasi

b. Memberi pengetahuan pada keluarga dan pasien

c. Mengoptimalkan kegiatan

Page 21: Lp Mobilitas

Diagnosa 2

NOC

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien

mampu:

1) Body position: self-initiated, dengan KH:

a. Bangkit dari posisi tidur ke tidur, tidur ke duduk dan sebaliknya

b. Berlutut menuju duduk

c. Memiringkan pinggul saat akan bangun/berdiri

2) Mobility level, dengan KH:

a. ROM aktif

b. Menggerakkan otot

c. Pindah posisi

NIC (Intervensi)

1) Exercise teraphi: joint mobility

a. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan dan rencana ROM

b. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh

c. Lindungi pasien dari trauma selama exercise

Rasional

a. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang ROM

b. Memberi rasa nyaman

c. Mencegah terjadinya trauma

2) Exercise teraphy: ambulation

a. Motivasi untuk duduk di tempat tidur atau sisi tempat tidur sesuai dengan

kemampuan.

Page 22: Lp Mobilitas

b. Tempatkan

Rasional

a. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang ROM

b. Memberi rasa nyaman

c. Mencegah terjadinya trauma

Diagnosa 3

NOC

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien

mampu:

1) Ambulation: wheelhair, dengan KH :

a. pindah dari dan ke kursi roda

b. tidak cemas saat mendorong kursi roda

c. mendorong kursi roda dengan jarak yang jauh dengan dan sedang

2) Musele finction, dengan KH :

a. kekuatan kontraksi otot

b. bunyi otot

c. mengontrol pergerakan

d. kecepatan bergerak

e. ketenangan dalam bergerak

3) Mobility level, dengan KH :

a. ambulasi dengan kursi roda

b. menggerakkan sendi

c. menggerakkan otot

d. pindah tempat

Page 23: Lp Mobilitas

NIC (Intervensi)

1) Exercise teraphy ambulasi

a. tingkatkan bantuan pada pasien dalam menggunakan alat bantu

b. bantu pasien untuk pindah tempat

c. monitor pasien dalam menggunakan alat bantu

Rasional

a. meningkatkan mobilitas fisik dengan alat bantu

b. memberi rasa nyaman dan mencegah terjaidnya trauma

c. meningkatkan kewaspadaan

2) Positioning: Wheelehair

a. pilih kursi roda yang cocok untuk pasien/standar

b. cek posisi pasien dalam menggunakan kursi roda

c. instruksikan pada pasien bagaimana pindah dari tempat tidur ke kursi

roda, sesuai dengan kenyamanan pasien.

Rasional

a. memberi rasa nyaman

b. mencegah injuri

c. mencegah injuri dan memberi rasa nyaman

3) Musele control

a. gunakan tactil kecil untuk meminimalkan spasme otot

b. orientasi pasien dalam menggerakkan fungsi tubuh

c. bantu sedikit demi sedikit untuk aktifitas (ADL)

d. control nyeri selama aktivitas

Rasional

a. untuk mengurangi spasme otot

b. mencegah pergerakan tubuh yang salah

c. meningkatkan kemampuan ADL

Page 24: Lp Mobilitas

d. memberi rasa nyaman

Diagnosa 4

NOC

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien

mampu:

1) Transfer performance, dengan KH:

a. pindah dari tempat tidur ke kursi/sebaliknya

b. pindah dari kursi ke kursi

c. pindah dari kursi roda ke mobil/kendaraan

2) Balance dengan KH

a. berdiri seimbangan

b. duduk seimbang

c. berjalan seimbang

NIC (Intervensi)

1) Exercise teraphy: ambulation

a. bantu pasien untuk pindah tempat

b. instruksikan pada pasien tentang keselamatan berpindah dan teknik

ambulasi

c. gunakan tali pinggang untuk membantu pindah dan ambulasi.

Rasional

a. mencegah terjadinya injuri

b. memperbaiki posisi tubuh/teknik yang ebnar saat ambulasi

Page 25: Lp Mobilitas

c. mencegah terjadinya injuri, mempermudahpasien dan perawat

meningkatkan mobilisasi.

d. memberikan bentuk latihan.program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan

dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional

membantu meningkatkan kemandirian.

Diagnosa 5

NOC

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien

mampu:

1) Ambulation: walking dengan KH

a. berjalan dengan langkah efektif

b. berjalan dengan jarak yang dekat (<1 block), sedang (>1 block > 5 block),

jauh (5 block / > 5 blok)

c. berjalan dengan langkah truun/naik

d. berjalan dengan langkah yang cepat

2) Self care: activities of daily living (ADL) dengan KH:

a. makan

b. berpakaian

c. toileting

d. istirahat

e. berhias

f. ambulation: berjalan

NIC (Intervensi)

1) Exercise teraphy: ambulation

Page 26: Lp Mobilitas

a. bantu pasien menggunakan alas kaki yang memfasilitasi berjalan dan

mencegah injuri

b. monitor pasien menggunakan tongkat atau alat bantu lain

c. bantu pasien saat melawan ambulasi

d. konsultasikan pada terapi fisik untuk merencanakan ambulasi

Rasional

a. memberi kenyamanan mencegah injuri

b. meningkatkan kewaspadaan

c. mencegah cidera dan memberi keseimbangan pada pasien

d. memberikan bentuk latihan/program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan

dan kekuatan oindividu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional

membantu meningkatkan kemandirian terhadap pasien.

2) Self care asisten

a. monitor kemampuan pasien dalam perawatan diri

b. tingkatkan kemampuan klien dalam ADL

c. tentukan rutinitas aktifitas dalam perawatan diri

Rasional

a. mengetahui sejauh mana dapat melakukan perawatan diri

b. meningkatkan kemampuan ADL

c. memberikan terapi yang terprogram

B. Konsep asuhan keperawatan Dengan Klien Gangguan Mobilisasi

Page 27: Lp Mobilitas

Pengkajian menurut Carpenito dan Doenges sebagaimana dikutip oleh

Tarwoto-Wartonah (2004) :

a.Tingkat aktivitas

b.Pola aktivitas sehari-hari.

c.Jenis frekuensi dan lamanya latihan fisik.

d.Tingkat kelelahan.

e. Aktivitas yang membuat lelah.

f. Riwayat sesak nafas.

g. Ganguan pergerakan.

h. Penyebab gangguan pergerakan.

i. Tanda dan gejala

j. Efek dari gangguan pergerakan.

k.Pemeriksaan fisik.

l. Tingkat kesadaran.

m. Postur bentuk tubuh.

1. Skoliosis

2. Kiposis

3. Lordosis

4. Cara berjalan

n. Ekstermitas

1. Kelemahan

2. Gangguan sensorik

3. Tonus otot

4. Atropi

5. Tremor

6. Gerakan tak terkendali

7. Kekuatan otot

8. Kemampuan berjalan

9. Kemampuan duduk

Page 28: Lp Mobilitas

10. Kemampuan berdiri

11. Nyeri sendi

12. Kekuatan sendi

Doenges (1998) dalam pengkajiannya meliputi:

Subjektif : Keengganan untuk bergerak (keluhan nyeri/ rasa tidak nyaman)

Objektif :ketidak mampuan untuk bergerak dalam lingkungan fisik,termasuk

gerakan diatas tempat tidur,pindah dan berjalan.Koordinasi terganggu.rentang

gerak terbatas.Kekuatan otot,kendali dan atau massa menurun.Keterbatasan

gerakan termasuk protokol mekanik,medik.

O= mandiri penuh

1= memerlukan bantuan peralatan atau alat.

2= memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan atau

penyuluhan.

3= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan.

4= tergantung,tidak berpartisipasi dalam aktifitas(kode diadaptasi dari E.Jones et

al.November 1974).Patient classification for long-term care User’s

manual,HEW,publication No.HRA-74-3107)

Diagnosa Keperawatan

1.Intoleran aktivitas

Definisi:kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan

psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Kemungkinan penyebab:

a. Kelemahan umum.

b. Bedrest yang lama /immobilisasi

c. Motivasi yang kurang.

d. Pembatasan pergerakan.

e. Nyeri

Page 29: Lp Mobilitas

Kemungkinan ditemukan data :

a. Verbal mengatakan adanya kelemahan

b. Sesak nafas/pucat

c. Kesulitan dalam pergerakan

d. Abnormal nadi ,tekanan darah terhadap respon aktivitas

Kondisi klinis:

a. Anemia

b. Gagal ginjal kronis

c. Gangguan jantung

d. Kardiak aritma

e. COPD

f. Gangguan metabolisme

g. Gangguan musculuskeletal

Tujuan yang diharapkan:

a. Kelemahan yang berkurang

b. Berpartisipasi dalam perawatan dini

c. Mempertahankan kemampuanaktivitas seoptimal mungkin

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor keterbatasan

aktivitas,kelemahan saat aktivitas

2. Bantu pasien dalam melakukan

aktivitas sendiri

3. Catat tanda vital sebelum dan

sesudah aktivitas

4. Kolaborasi dengan dokter dan

fisioterapi dalam latihan aktivitas

5. Lakukan istirahat yang adekuat

setelah latihan dan aktivitas

1. Merencanakan intervensi dengan

tepat

2. Pasien dapat memilih dan

merencanakannya sendiri.

3. Mengkaji sejauh mana perbedaan

peningkatan selama aktivitas

4. Meningkatkan kerja sama tim dan

perawat holistik

5. Membantu mengembalikan energi

Page 30: Lp Mobilitas

6. Berikan diet yang adekuat dengan

kolaborasi ahli diet

7. Berikan pendidikan kesehatan

Tentang:

a. Perubahan gaya hidup untuk

menyimpan energi

b. Penggunaan alat bantu

pergerakan

6. Metabolisme membutuhkan energi

7. Meningkatkan pengetahuan dalam

perawatan diri

2. Gangguan mobilitas fisik

Definisi: kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara

mandiri.

Kemungkimam penyebab :

a.Gangguan persepsi kognitif

b. Imobilisasi

c.Gangguan neuro muskuler

d. Kelemahan/paralisis

e.Pasien dengan traksi

Kemungkinan ditemukan data:

a.Gangguan dalam pergerakan

b. Keterbatasan dalam pergerakan

c.Menurunkan kekuatan otot

d. Nyeri saat pergerakan

e.Kontraksi dan antropi otot

Kondisi klinis:

a.Fraktur,kasus dengan traksi

b. Rematik arthitis

c.Stroke

Page 31: Lp Mobilitas

d. Depresi

e.Gangguan neuromuskuler

Tujuan yang diharapkan:

a.Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas

b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktifitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Pertahankan body alignmen dan posisi

yang nyaman

2. Cegah pasien jatuh berikan pagar

pengaman pada tempat tidur

3. Lakukan latihan aktif maupun pasiff

4. Lakukan fisioterapi dada dan postural

drainase.

5. Monitor kulit yang tertekan ,amati

kemungkinan diabetes.

6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas

toleransi.

7. Berikan terapi jika ada indikasi nyeri

sebelum atau setelah latihan.

8. Pertahan nutrisi yang adekuat dengan

kolaborasi ahli diet.

9, Kolaborasi dengan fisioterapi dalam

program latihan.

10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang: a. Pencegahan konstipasi b. Body mechanic dan posisi c. Latihan dan istirahat11. Lakukan kerjasama dengan keluarga

dalam perawatan klien.

1. Mencegah iritasi dan mencegah

komplikasi.

2. Mempertatahankan keamanan pasien.

3. Meningkatkan sirkulasi dan

mencegah kontraktur .

4. Meningkat fungsi paru.

5. Memonitor gangguan integritas kulit.

6. Mempertahankan tonus otot.

7. Mengurangi rasa nyeri.

8. Nutrisi diperlukan untuk energi/

9. Kerjasama dalam perawatan holistik.

10. Memberikan pengetahuan dalam

perawatan dini.

11. Meneruskan perawatan setelah

pulang

Page 32: Lp Mobilitas

12. Bantu pasin dalam memutuskan

penggunaan alat bantu berjalan

13. Lakukan ambulasi sebanyak mungkin

jika memungkinkan

12. Menentukan pilihan yang tepat

dalam penggunaan alat.

13. Immobilisasi yang lama dapat

menimbulkan dekubitus

3. Keletihan

Definisi: kondisi dimana seseorang mengalami perasan letih yang berlebihan

secara terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak

dapat hilang dengan istirahat.

Kemungkinan penyebab:

a.Menurunnya produksi metabolisme.

b. Pembatasan diet.

c.Anemia.

d. Ketidak seimbangan glukosa dan elektrolit.

Kemungkinan ditemukan data:

a.Kekurangan energi.

b. Ketidak mampuan melakukan aktivitas.

c.Menurunnya penampilan

d. Lethargy.

Kondisi klinis:

a.Anemia.

b. Kanker

c.Depresi

d. Diabetes melitus

Tujuan yang diharapkan:

a. Pasien mengatakan keletihan berkurang.

b. Meningkatnya tingkat energi.

c. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya secara bertahap.

Page 33: Lp Mobilitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor keterbatasan aktifitas

kelemahan saat aktivitas.

2. Bantu pasien dalam melakukan

aktivitas sendiri.

3. Catat tanda vital sebelum dan

sesudah aktivitas.

4. Kolaborasi dengan dokter dan

fisioterapi dalam latihan aktivitas

5.Lakukan istirahat yang adekuat

setelah latihan dan aktivitas

6.Berikan diet yang adekuat dengan

kolaborasi ahli diet

7.Berikan pendidikan kesehatan

Tentang:

a. Perubahan gaya hidup untuk

menyimpan energi

b. Penggunaan alat bantu pergerakan

1. Merencanakan intervensi dengan tepat

2. Pasien dapat memilih dan

merencanakannya sendiri.

3. Mengkaji sejauh mana perbedaan

peningkatan selama aktivitas

4. Meningkatkan kerja sama tim dan

perawat holistik

5. Membantu mengembalikan energi

6. Metabolisme membutuhkan energi

7. Meningkatkan pengetahuan dalam

perawatan diri

4. Defisit perawatan diri:

Definisi: Kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh

aktivitas sehari-hari sendiri seperti :makan,berpakaian,mandi,dan lain-lain.

Kemungkinan penyebab:

a.Gangguan neuro muskuler

b. Menurunnya kekuatan otot

c.Menurunnya kontrol otot dan koordinasi

Page 34: Lp Mobilitas

d. Kerusakan persepsi koknitif

e.Depresi

f. Gangguan fisik

Kemungkinan ditemukan data:

a. Ketidak mampuan melakukan aktifitas

b. Frustasi

Kondisi klinis:

a. Gangguan serebralvaskuler

b. Trauma modulla spinalis

c. Dimensia

d. Depresi

e. Kekurangan energi

f. Gangguan otot

g. Kerusakan kaknitif

Tujuan yang diharapkan:

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman

INTERVENSI RASIONAL

1. Lakukan kajian kemampuan pasien

dalam perawatan diri terutama ADL

2. Jadwalkan jam kegiatan tertentu

untuk ADL

3. Jaga privasi dan keamanan pasien

selama memberikan perawatan

4. Berikan penjelasan sebelum

melakukan tindakan

5. Selama melakukan aktivitas

dberikan dukungan dan pujuan kepada

1. Memberikan informasi dasar dalam

menentukan rencana perawatan.

2. Perencanaan yang matang dalam

melakukan kegiatan sehari-hari

3. Memberikan keamanan

4. Meningkan self-esteem dan motifasi

5. Meningkatkan self-esteem

Page 35: Lp Mobilitas

pasien

6. Lakukan aktif dan pasif

7. Monitor tanda vital,tekanan darah

sebelum dan sesudah ADL

8. Berikan obat nyeri jika dalam

aktifitas terasa nyeri dengan

kolaborasi dokter.

9. Berikan diet tinggi protein

10. Monitor pergerakan usus dan

bladder.

11. Berikan pendidikan kesehatan:

a. Perawatan diri seperti mandi

b. Perawatan kuku,rambut dan lain-

lain

c. Latihan aktif dan pasif

d. Keamanan aktifitas dirumah

e. Komplikasi mungkin timbul

6. Meningkatkan sirkulasi darah

7. Mengecek perubahan keadaan pasien

8. Pasien lebih komperatif dalam

beraktifitas

9. Meningkatkan dan membantu

membangun jaringan tubuh

10. Mengetahui fungsi usus dan bladder

11.Meningkatkan pengetahuan dan

motifasi dalam perawatan diri

Capenito(1997) dalam diagnosanya:

5. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan kehilangan kontrol dan gangguan

yang berhubungan dengan pantangan gaya hidup

Kriteria pengkajian fokus:

a. Pemahaman tentang pembatasan aktifitas

b. Persepsi terhadap kontrol

c. Efek-efek pada gaya hidup

Makna klinis:

Page 36: Lp Mobilitas

Respon klien terhadap kehilangan kontrol tergantung pada makna pribadi dari

kehilangan pola koping individu karakteristik pribadi dan respon terhadap orzng

lain.

INTERVENSI RASIONAL

1.Berikan dorongan pada klien untuk

berbagi perasaannya dan rasa takut

berkenaan dengan pembatasan

pergerakan.

2. Tentukan respon lazim klien

terhadap masalah.

3. Anjurkan klien untuk menggunakan

baju daripada piyama dan

menggunakan perhiasan pribadi yang

paling disukai(mis,topi baseball,atau

kaos kaki berwarna-warni).

4. Rencanakan strategi untuk

menurunkan kemonotonan dari

immobilitas:

a. Variasikan rutinitas harian bila

mungkin.

b. Minta klien berpartisipaai dalam

rencana harian bila mungkin.

c. Coba untuk membuat rutinitas

1. Dialog terbuka meningkatkan rasa

berbagi dan rasa sejahtera.

2. Untuk merencanakan perawatan efektif

perawat harus menentukan apakah

biasanya klien mencari perubahan

perilaku mereka sendiri untuk mengontrol

masalah atau mengharapkan oranglain

atau faktor eksternal untuk mengontrol

masalah.

3. Pakaian sehari-hari memungkinkan

klien mengekspresikan individualitasnya

yang meningkatkan harga diri dan

menurunkan perasaan tak berdaya.

4. Tindakan ini dapat membantu

kemonotonan imbilitas dan

mengkompensasi efek-efek psikologis

immobilitas(mis,penurunan lapang

perhatian dan menurunkan motivasi)

Page 37: Lp Mobilitas

senormal mungkin (mis,biarkan klien

menggunakan pakaian sehari-hari

diinginkan)

d. Dorongan untuk pengunjung

e. Ubah lingkungan fisik bila

mungkin(mis,papan buletin

terbaru,ganti gambar pada

dinding,atau atur ulang perabotan)

f. Pertahankan lingkungan yang

nyaman dan ceria.Tempatkan klien

dekat jendela bila mungkin.Bila

diperbolehkan,tempatkan toples ikan

emas untuk variasi pemandangan.

g. Berikan banyak bahan bacaan (atau

buku dalam rekaman:bila kerusakan

menyebabkan kemampuan bacaan

terganggu )dan televisi atau radio.

Page 38: Lp Mobilitas

Daftar Pustaka

Johnson, marion,dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) second edition.

Missouri:Mosby

Me Closkey, Joanne C,dkk. 2000. Nursing Intervensi Classifcation (NIC) second

edition. Missouri:Mosby

NANDA Internasional.2005.Nursing Diagnosa Definition and Clasification

(NANDA) 2005-2006. Washington DC:Amerrican Nurses Association

Potter and Perry’s. 2001. Fundamental of Nursing. Australia : Mosby

Departemen Kesehatan RI. 1995. Penerappan Proses Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Muskuluskeletal.Jakarta