Lp Inc Fisiologi

BAB I

LAPORAN PENDAHULUANINTRANATAL CARE

1. PENGERTIAN INTRAPARTUM

Intrapartal / Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.

Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan lahir secara spontan.

2. ETIOLOGIPada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :

A. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus

1) Rasio Estrogen Terhadap Progesteron

Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan.

Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.

2) Pengaruh oksitosin pada uterus

Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :

a) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.

b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.

c) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

3) Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus

Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

B. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus

1) Regangan otot-otot uterus

Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.

2) Regangan atau iritasi serviks

Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.3.JENIS-JENIS PERSALINAN1. Persalinan spontan

Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir

2. Persalinan buatan

Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan operasi cesarean.

3. Persalinan anjuran

Bila persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione

Berhubungan dengan tuanya umur kehamilan dan berat badan bayi dilahirkan dikenal beberapa istilah :

Abortus (keguguran) adalah terghentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viables), berat janin > 100g, tua kehamilan > 28 minggu.

Partus Prematuras adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan antara 28 36 minggu, janin dapat hidup tetapi premature, berat janin antara 1000 2500gr

Partus matures atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37 40 minggu janin matur, berat badan diatas 2500 gram.

Partus postmatur (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.

Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas kendaraan, dll.

Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tenaga ada atau tidaknya disproporsi sepalopelvik.

Istilah-Istilah Yang berhubungan Dengan Kehamilan dan Persalinan

Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil

Primigravida adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).

Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.

Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali.

Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi hidup beberapa kali (5 kali)

Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup/mati.

Tanda-tanda Permulaan Persalinan

Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.

Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun

Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuri) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin.

Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor paints.

Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah. Tanda-tanda In Partu

Rasa sakit oleh adanya his datang lebih kuat, sering dan teratur.

Keluar lender bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.

Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan selesai

4. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN 1.Kekuatan mendorong janin keluar (power)

His (kontraksi uterus)

Kontraksi otot-otot dinding perut

Kontraksi diafragma

2. Faktor janin

3. Faktor jalan lahir

Untuk Menerangkan Persalinan akan akibat berturut-turut :

1. Tenaga yang mendorong anak keluar

a. His

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncuk sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong amnion kea rah segmen bawah rahim dan serviks

Sifat-sifat His :

Kontraksi simetris dan terkoordinasi

Fundus dominant kemudian diikuti relaksasi

Involunter, intermitten

Terasa sakit dan kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.

Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His :

Frekuensi : obat dan jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit atau permenit

Amplitude atau intensitas : batasan kekuatan his dikukur dalam mmHg

Aktivitas His : adalah frekuensi dan amplitude dengan unit motexido.

Durasi His : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik

Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur atau tidak

Perubahan-perubahan akibat His :

Pada uterus dan serviks

Uterus teraba keras, padat karena kontraksi hidrostatik air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar dan terbuka.

Pada ibu

Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim, juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah

Pada janin

Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero placenta kurang, maka timbul hipoksia janin, djj lambat dan kurang jelas didengar adanya iskemia fisiologis.

Pembagian dan sifat-sifat His :

His pendahuluan

a. His tidak kuat, tidak teratur

b. Menyebabkan show

His pembukaan

a. His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 mm

b. Mulai kuat teratur dan sakit

His pengeluaran/his mengedan (kala II)

a. Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama

b. His untuk pengeluaran janin

c. Koordinasi bersama antara his kontraksi, otot perut, kontraksi diafragma dan ligamen

His pelepasan urin (Kala III)

Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta

His pengiring (Kala IV)

Kontraksi lemah, masih relative nyeri, pengecilan dalam beberapa jam/hari

b. Tenaga mengejan

Setelah pembukaan lengkapdan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar setelah his,terutama disebabkan oleh otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdomen, pada saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap

c. Perubahan-perubahan pada Uterus dan Jalan Lahir Dalam Persalinan

1. Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri atas 2 bagian

Segmen atas rahim diberntuk oleh korpus uterus, berperanaktif dalam kontraksi dan dindingnya tebal dengan mulainya persalinan untuk mendorong anak keluar

Segmen bawah rahim terjadi dari isthmus uteri, berperan pasif dan makin tipis dengan mulainya persalinan karena diregang mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran tipis

2. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang

Karena ukuran melintang berkurang maka lingkaran tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian katub atas anak tertekan pada fundus sedangkan katub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul

Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang dan menarik pada SBR dan serviks

3. Faal ligament rotundum dalam persalinan

Ligament rotundum mengandung otot polos dan kalau uterus berkontraksi otot ligament rotundum ikut berkontraksi hingga ligament menjadi pendek

Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut ke depan.

Fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas

4. Perubahan pada serviks

Pendataran serviks

Ialah pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya 1 -2 cm menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis

Pembukaan serviks

Ialah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu tulang dengan diameter beberapa mm menjadi lubang yang dilalui anak kira-kira 10 cm

Factor-faktor yang menyebabkan pembukaan serviks :

Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks

Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas canalis servikalis menonjol ke dalam canalis servikalis dan membukanya.

Mungkin otot-otot serviks menarik pada pingir ostium dan membesarkannya

5. Perubahan pada vaginan dan dasar panggul

Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis oleh bagian depan anak.

Saat kepala sampai di vulva, lubang vagina menghadap ke depan atas, dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus membuka2. Sifat-sifat His

Kontraksi simetris dan terkoordinasi

Fundus dominan kemudian diikuti dengan relaksasi

Involunter, intermitten

Terasa sakit, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His :

Frekuensi : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit

Amplitudo/intensitas : adalah kekuatan his diukur dalam satuan mmHg

Aktivitas his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik.

Durasi his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik

Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur dan tidak

Interval : adalah masa relaksasi5.GERAKAN-GERAKAN ANAK PADA PERSALINANA. Turunnya kepala

Synclitismus : sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah dalam lahir, ialah tepat diantara symphisis dan promontorium, os parietal dan belakang sama tingginya.

Asyncltitismus : sutura sagitalis anak ke depan mendekati symphisis atau agak kebelakang mendekati promontorium

Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati sympisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

Asynclitismus anterior : sutura sagitalis menedekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

B. Masuknya kepala

Ini terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan bersamaan dengan gerakan fleksi, putaran paksa dalam dan ekstensi

Yang menyebabkan masuknya kepala :

Tekanan cairan intra uterin dan tekanan langsung oleh fundus pada bokong

Kekuatan mengejan dan melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

C. Fleksi

Dengan masuknya kepala biasanya juga fleksi bertambah sehingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari UUB ini disebabkan karena anak di dorong ibunya dan sebaliknya mendapat tekanan dari pinggir PAP, serviks, dinding panggul atau dasar panggul

Keuntungan fleksi : ukuran kepala lebih kecil melalui jalan lahir diameter sub occipitus brognalitika (95 cm) menggantikan diameter sub occipitalis frontal (11 cm)

D. Putaran paksi dalam

Ialah pemutaran dari bagian dalam sedemikian rupa sehingga bagian terendah bagian depan memutar ke depan kebawah symphisis

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala.

Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat meatus genitalia.

Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter antero posterior6.TANDA-TANDA PERSALINANA. Kala I Pengertian

Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah, karena serviks mulai membuka, dilatasi dan mendatar. Persalinan kala I dimulai setelah his adekuat dan serviks membuka lengkap 10 cm.

Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan membuk Tanda dan gejala :

His sudah Adekuat

Penipisan dan pembukaan serviks sekurang kurangnya 3 cm

Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

His dianggap Adekuat bila :

His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40 detik

Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari

Serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

b) Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigrafida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.D. Periode dilatasi

Perubahan fisiologi

Semakin kuat dan teratur, interval maksimal 3 menit

Serviks terbuka 4 9 cm selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat

Perubahan psikologis

Cemas meningkat, nampak gelisah

His kencang

Menginginkan dukungan dan pengobatan, respon menurun

Nyeri semakin bertambah

E. Periode deselerasi

Perubahan fisiologi

His semakin kencang, tekanan 50 100 mmHg, lamanya 60 90 detik, interval 2 3 menit, seakan-akan tidak ada interval

Pembukaan serviks 9 10 cm, berlangsung lambat selama 2 jam

Perubahan psikologis

Mudah tersinggung, putus asa, kadang minta pulang

Berkeringat, menggigil, ingin mengedan.B. Kala IIPersalinan kala II dinilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin

Tanda dan gejala :

Ibu ingin meneran

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 60 menit, dan multipara 15-30 menit.

C. Kala III

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Tanda dan gejala : 1) Bentuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.

Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

2) Tali pusat memanjang

Semburan darah yamg tiba tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.

3) Semburan darah tiba tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.

D. Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE

A. KALA I

1. PENGKAJIAN KALA I

Integritas Ego.

Dapat senang atau cemas

Nyeri/Ketidanyamanan

Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

Keamanan

Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi janin )

Seksualitas

Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir

Prioritas keperawatan

1. Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap persalinan.

2. Meningkatkan kemajuan persalinan

3. Mendukung kemampuan koping klien / pasangan

4. Mencegah komplikasi maternal / bayi.

Secara Khusus :

1. Memeriksa tanda t-tanda vital.

2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus :

Frekwensi

Internal

Intensitas

Durasi

Tonus istirat

3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin.

6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.

Tes diagnostik dan laboratorium

Spesimen urin dan tes darah.

Ruptur membran.

Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Fase Laten

1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.

Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.

IntervensiRasional

1. Menggunakan tehnik pernapasan

2. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol terhadap nyeri)

3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah.

4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen.

Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri

Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan .

Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2) Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

IntervensiRasional

1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport

2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal

3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )

Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .

Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang

Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut

b. Fase aktif

1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuatTujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat

IntervensiRasional

1. Pertahankan kalori dan elekrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah

3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL) Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi

Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit

2) Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

IntervensiRasional

1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih

2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam

3. Kolaborasi pemasangfan kateter

Frekuensi lebih sering selama proses persalinan

Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.

Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi

IntervensiRasional

1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan

2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan

Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami

Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

4) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif

IntervensiRasional

1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan

2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi

3. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril

Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi

Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan

Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting

5) Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya

IntervensiRasional

1. Lakukan pendekatan pada klien

2. Bantu klien dakam pengenalan lingkungan

3. Jelaskan semua prosedur proses persalinan Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien

Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan

Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan

6) Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan

Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan

IntervensiRasional

1. Lakukan teknik effluerage

2. Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman

3. Anjurkan klien untuk beristirahat

4. Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri

5. Berikan support dalam melakukan perawatan diri

Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan

Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan

Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat

Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu merawat istrinya

Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya

B. KALA II1. PENGKAJIAN KALA II

a. Tanda yang menyertai kala II

Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva

b. Melakukan monitoring terhadap :

His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

c. Durasi kala II kemajuan pada kala II :

Primigravida berlangsung 45 60 menit , multipara berlangsung 15 30 menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineumTujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman

IntervensiRasional

1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri

2. Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong

3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering

4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin

5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting

6. Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung

7. Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting )

8. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin

Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehingga sirkulasi lancar

Meningkatkan rasa nyaman ibu

Ibu merasa segar dan nyaman

Ibu mengerti dan kooperatif

Nafas dalam untuk mengisi paru-paru

Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral

Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri

b) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BABTujuan :

Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif

Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan

Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal

IntervensiRasional

1. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan

2. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan

Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja

Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

c) Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolongTujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin

IntervensiRasional

1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.

2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah

3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi

4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks

5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan

6. Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril

7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan :

Melahirkan kepala

Periksa lilitan tali pusat pada leher

Melahirkan bahu depan dan belakang

Melahirkan badan bayi

Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut

Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu

Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain

Injeksi oksitoksin

Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.

Untuk mengetahui keadaan umum ibu

Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal

Ibu tenang dan tetap koopretif

Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan

Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme

C. KALA III 1. PENGKAJIAN KALA IIIa) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

1) Adanya kontraksi yang kuat

2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah

3) Keluarnya darah hitam dari introuterus

4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.

5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)

b) Status Fisik mental

Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:

Suhu, nadi, dan pernafasan

Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darahc) Tanda-tanda masalah potensial

Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan

2. DIAGNOSA PERAWATAN

a) Koping individu tidak efektif b/d selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan

Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta

IntervensiRasional

1. Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan

2. Pertahankan posisi ibu

3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus Untuk mendapatkan kerja sama

Untuk memudahkan lahirnya plasenta

Mengikuti kebiasan budaya tertentu

b) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : Energi ibu pulih kembali

IntervensiRasional

1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir

Untuk memastikan pemulihan energi

c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan

Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

IntervensiRasional

1. Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan

2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter

3. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta

4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter Untuk menilai status hidrasi.

Untuk mempertahankan hidrasi Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut Untuk membantu kontraksi uterus

D. KALA IV

Pemeriksaan pada kala IV

1. Tanda tanada vital

Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.

Pada kala IV observasi vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

3. Kandung kemih

Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.

4. Lochia

Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

5. Perineum

Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.

6. Temperatur

Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.

7 Kenyamanan

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

Tanda-tanda potensial masalah

Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi

DIAGNOSA . KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah melahirkan

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang

IntervensiRasional

Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus

Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus

Kaji distansia kandung kemih Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post partum

Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas

Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus

Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang

IntervensiRasional

Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu

Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi

Pemberian analgetik sesuai program dokter

Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri

Untuk meningkatkan kenyamanan

Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri

Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik

IntervensiRasional

Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusia yang baik

Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage

Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin

Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan

Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariola Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini

TINJAUAN KASUS

A. Data Umum

Inisial klien

: Ny N

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: I s l a m

Suku bangsa

: B u g i s

Status perkawinan: Kawin

Perkawinan ke

: I

Lama perkawinan: 13 bln.

Pendidikan terakhir: Sarjana ( S1 )

Alamat

: Perumnas Antang Blok B/32.

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami

: Tn D

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: wira swasta

Agama

: I s l a m

Alamat

: Perumnas Antang Blok B/32.

Pendidikan terakhir

: SMA ( T )

B. Data Umum Kesehatan

Tinggi badan / berat badan

: 153 cm / 56 kg

BB sebelum hamil

: 47 kg

Masalah kesehatan khusus

: tidak ada

Obat obatan

: Tidak ada

Alergi (obat/mkn/bhn tertentu): tidak ada

Diet khusus

: tidak ada

Menggunakan

: kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).

Lain lain sebutkan

: tidak ada

Frekwensi BAK

: 5 6 kali / 24 jam

Masalah

: tidak ada

Frekwensi BAB

: 1 x/hari

Masalah

: tidak ada

Kebiasaan waktu tidur

: Siang : kadang-kadang ( tidak rutin )

Malam jam 22.00 05.00

C. Data Umum Kebidanan

Kehamilan sekarang direncanakan

Status obstetrikus: G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 minggu

HPHT = tanggal 28 7 2002, TP : tanggal 5 5 2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram

Belum punya anak sebelumnya

Tidak Mengikuti kelas prenatal

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali ( 3 kali di puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS

Belum pernah hamil sebelumnya

Tidak ada masalah kehamilan sekarang

Belum ada rencana KB

Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .

Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30

Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit ( ( 20

Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.

1. Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg

TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 C ( rectal ).

Kepala: rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.

Mata

: konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata

Hidung: simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainan

Telingan: Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda kelainanMulut

: mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada. leher

: tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.

Jantung: BJ I/II murni.

Paru paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak.

2. Pemeriksaan obstetric

Leopold I : TFU 3 jari bawah pusatLeopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises

Refleks KPR/APR positif.

Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr. Mursyid Achmad

Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .

Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )

Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.

Hb = 11, gr%

( 12-14 gr % )

Trombosit =195. 100 / mm3( 150-400. 000 mm 3 )

Leukosit= 9, 100

( 5-10. 000 )

CT

= 7 15

( 9 - 15 /mnt )

BT

= 1 30

( 1 - 4 / mnt.

E. Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. 500.000,-

Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang pertama, laki laki perempuan sama saja

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..

I. KALA PERSALINAN

Kala I

1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.

3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,

P = 24 /mnt,

S = 37 C.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00

Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit

6. Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya.

7. Kebutuhan khusus klien tidak ada

8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

9. Pengobatan tidak ada

10. Lain lain

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

KLASIFIKASI DATA KALA I

I. DATA SUBYEKTIFII. DATA OBJEKTIF

Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

Klien sering bertanya tentang kelahiran anaknya.

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

Klien mengatakan perasaan ingin BAK

Klien mengatakan tegang pada kandung kencing

Kontraksi uterus 2x /10 lamanya 40-45

G 1 . P 1 A 0

Ekspresi wajah meringis .

Abdomen tampak tegang saat his.

Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His

Klien tampak berkeringat banyak

Klien tampak lemah

Klien Tampak menahan rasa sakit

Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan

Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.

Klien sering memegang kandung kencingnya.

Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya.

Bibir tampak kering

Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.

Hasil palpasi :

Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Hasil pemeriksaan dalam

Portio lunak tebal

Pembukaan 1 cm

Ketuban (- )

Presentasi Kepala UUK

Penurunan HI,

Pelepasan air + darah

Kesan panggul normal

Tanda tanda vital :

T : 130/90 mmHg

N : 92 x/mnt

P : 20 x/mnt

S : 36,5 C

I. ANALISA DATA KALA I

NO.DATA

II. SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G IM A S A L A H

1.

2.

3.

4.

DS :


DO :

Kontraksi uterus 2x /10 lamanya 40-45

Ekspresi wajah meringis


Klien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakitan.

Abdomen tampak tegang saat his.



Portio lunak tebal

Pembukaan 1 cm

Ketuban (-)

Penurunan HI,

Pelepasan air + darah

Presentasi kepala UUK

DS :

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.

DO :


Klien tampak lemah

T : 130/90 mmHg

N : 92 x/mnt

P : 20 x/mnt

S : 36,5 C

DS :



DO :

Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.

Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya.

G 1 P 0 A 0

DS :

Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir.

DO :

Klien tampak gelisah

Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya

Kontraksi uterus

Penurunan bagian bawah janin

Penambahan dilatasi serviks

Peregangan otot polos

Menekan ujung saraf sensoris dan saraf simpatis

Transmisi

Transduksi

ModulasiDipersepsikan sebagai nyeri

Proses persalinan kala I

Kontraksi uterus

Met. tubuh meningkat

berkeringat banyak

meningkatnya kehilangan cairan tubuh

Risiko defisist volume cairan

Persalinan kala I

Turunnya kepala keBAP

Tekanan mekanik dari bagian presentasi

mempressing vesika urinarius

desakan isi dari vesika urinarius

merangsang pembukaan spinkter

frekuensi miksi meningkat

Proses persalinan pertama

Belum ada pengalaman sebelumnya

Merupakan stressor

Mekanisme koping

Tidak efektif

Cemas

Nyeri

Risiko Defisit volume cairan

Perubahan pola eliminasi BAK

Cemas

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

III. NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanIV. TujuanIntervensiRasionalisasi

1.

2.

3.

4.Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan :

DS :


DO :

Kontraksi uterus 2x/10 lamanya 40- 45


Abdomen tampak tegang saat his



Klien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakaitan


Portio lunak tebal

Pembukaan 1 cm

Ketuban (-)

Penurunan H I

Pelepasan lendir + darah

Presentasi kepala UUK

Risiko defisit volume cairan b / d peningkatan metablisme tubuh, yang ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..

DO :


Klien tampak lemah

TD 130/90mmHg, N 92 /m, P 20x/m, S 36,5 C

Perubahan pola eliminasi BAK b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan :

DS :



DO :

Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter.

Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya.

G 1, P 0, A 0

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan :

DS :

Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir.

DO :

Klien tampak gelisah

Klien tampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya

Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria :

Keluhan secara verbal berkurang

Klien dapat menahan nyerinya

Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi muncul

.Tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria :

Klien mampu minum secara adekuat.

Turgor kulit baik.

Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh.

Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria :

Frekuensi berkemih 6-7 kali/hari

Kateter tidak terpasang

Vesika urinaria tidak penuh

Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria :

Kegelisahan klien berkurang

Klien dapat meng ikuti proses persalinan dengan baik.

Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.

1. Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

2. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi

3. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu

4. Ajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong dan teknik relaksasi pada pasien

5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada.

6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal.

1. Pertahankan kalori dan elektrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan.

3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara rutin .

1. Observasi dan catat frekuensi berkemih.

2. Pasang keteter , bila kandung kencing terlihat penuh

3. Catat jumlah urine.

1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

2. Beri dukungan moril

3. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.

4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi

1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya.

2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan janin serta keadaan ibu.

3. Memberikan dukungan moril

4. Massage pada bokong dan teknik relaksasi akan menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke hipotalamus (korteks cerebri).

5. Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu.

6. Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.

1. Kalori yang dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi.

2. Cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cairan tubuh.

3. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat.

1. Frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang.

2. Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala.

3. Untuk mengetahui out put melalui urine.

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu diberikan.

2. Klien akan mengalami peningkatan cemas / kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.

3. Informasi yang jelas memudahkan ibu untuk memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

4. Kelainan posisi akan memperlambat proses persalinan.

V. IMPLEMENTASI KALA I

VI. TanggalKode DXJ a mVII. Tindakan Keperawatan

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

Selasa

20- 05- 03

Selasa

20-05-03

1

2

3

4

09.00

11.00

11.30

12.00

12.30

13.00

09.30

10.00

10. 30

10.15

12. 15

08.30

09.25

10.00

10.15

10.45

1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

2. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV

Hasil :

2 x 10 ( 25 30 T : 110/80 mmHg

2 x 10 ( 40 45 T : 110/90 mmHg

3 x 10 ( 40 50 T : 110/80 mmHg

4 x 10 ( 45 55 T : 110/80 mmHg

4 x 10 ( 50 55 T : 110/80 mmHg ( = 10 cm

DJJ : 144 x/mnt

Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran.

TTV :

T : 120/80 mmHg

N : 84 x/I

P : 24 x/I

S : 37C

3. Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.

Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

4. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his.

Hasil : Klien mengikuti anjuran.

Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong

Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi

5. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.

Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan.

1. Mempertahankan kalori dan elektrolit

Hasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

2. Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.

Hasilnya :

jam 09. 00 ( 150 ml.

jam 10. 00 ( 100 ml,

jam 10. 30 ( 120 ml

jam 11. 30 ( 150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena.

Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 28 tetes /mnt. Botol II

1. Mengobservasi keadaan kandung kemih dan frekwensi berkemih

Hasil : Kandung kemih distensi , klien mengatakan perasaan ingin BAK

2. Memasang keteter dengan menggunakan poliketeter

Hasilnya : Urine keluar 200 cc

3. Hasil Palpasi L IV hasilnya 0/5

1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME.

Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam proses persalinan yang normal.

Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :

Hasil : Janin turun secara spontan

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No.Hari/TglDx. KepJamE v a l u a s i

1.

2.

3.

4.

Selasa

20-05-03

Selasa

20 05-03

Selasa

20 05-03

Selasa

20 -05 -03

IV. 1

2

3

4

13.00

13.00

12.45

12.00S :

Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

O :

Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran

His : 4 x/10mnt ( 50 55

DJJ : 144 x/mnt

Hasil VT pembukaan lengkap

Ketuban -

Portio tidak teraba, Penurunan H IV

TTV :

T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.

P : 24 / mnt S : 37. oC

A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan

P : Lanjutkan intervensi

S :

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..

O :


Klien tampak lemah

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Infus terpasang Rl Kolf II 28 tts/m

A : peningkatan Asupan cairan

P : -

S :


O :

Hasil pemeriksaan L IV 0/5

A : Masalah teratasi

P :

S : -

O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses persalinan.

A : Masalah teratasi

P : -

KLASIFIKASI DATA KALA II

IX. DATA SUBYEKTIFX. DATA OBJEKTIF


Klien kadang mengeran kesakitan

Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah

Tampak perineum menipis dan menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran.

His : 4 x/10mnt ( 50 55

DJJ : 144 x/1

Hasil VT Pembukaan lengkap 10 cm

Ketuban ( - )

Portio tidak teraba , Penurunan H . IV

TTV :

T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt

P : 24 x/ mnt S : 37 oC

TBJ = 35 x99 = 3465 gram

Bentuk perinium letak tinggi dan tipis

G 1 P 0 A 0

V. ANALISA DATA KALA II

NO.DATA

VI. SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G IM A S A L A H

1.

2.

DS :


DO :





His : 4 x/10mnt ( 50 55

DJJ : 144 x/mnt

Pembukaan lengkap 10 cm

Ketuban -

Portio tidak teraba , Penurunan H IV

TTV :

T : 120/80 mmHg N : 84 x/mnt

P : 24 x/mnt S : 37 oC

DS : -

DO : -

Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka


TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

G 1 P 0 A 0

His : 4 x/10mnt ( 50 55

Proses persalinan kala II

Kontraksi uterus

Dilatasi serviks optimal

Bagian terendah turun dan masuk PAP

Menekan perinium, perinum menonjol, vulva terbuka

Tekanan pada saraf gangglion yang mengelilingi uterus dan vagina

Melalui proses hantaran nyeri meliputi transmisi, tranduksi, modulasi

Nyeri dipersepsikan dikorteks cerebri

VII. Nyeri

Proses persalinan kala II

Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus meningkat

Dorongan kepala ke arah luar

Regangan perineum

Menimbulkan laserasi / ruptur perineum

Nyeri

Resiko

ruptur perineum

VIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

XI. NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanXII. TujuanXIII. IntervensiRasionalisasi

1.

2.

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan :

DS :


DO :





His : 4 x/10mnt ( 50 55

DJJ : 144 / mnt

Pembukaan lengkap 10 cm

Ketuban [-]

Portio tidak teraba , penurunan H IV

TTV :

T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt

P : 24 / mnt S : 37 oC

Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan :

DS : -

DO :-



TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

His 4 x 10 (50-55)

G 1 P 0 A 0

Nyeri dapat teratasi dengan criteria :

Ibu dpt mengontrol rasa nyeri yang dihadapinya

Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri.

Ibu tidak terlalu kesakitan.

Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria :

Ruptur perineum tidak terjadi

1. Kaji tingkat nyeri

2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat

3. Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk mengejan, selama kontraksi

4. Bimbing klien saat mengedan

5. Observasi DJJ dan pelepasan

1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus

2. Letakkan duk steril pada perineum

3. Siapkan partus set

4. Pakai handscoen pada kedua tangan

5. Bantu melahirkan kepala bila sudah nampak kurang lebih 1/3 pada vulva.

6. Bersihkan muka, mata dan mulut bayi. dari lendir, darah dan air ketuban

7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin

8. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

9. Lahirkan bahu depan dan belakang.

10. Sangga kepala , leher dan bahu janin bagian anterior dan posterior

11. Susuri punggung ke arah belakang dan tungkai

12. Potong dan rawat tali pusat

13. Lakukan Bonding attecement

14. Periksa keadaan bayi APGAR Skor secara lengkap

15. Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda tanda vital.Periksa kandung kemih dan keadaan perinium

1. Mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterine

3. Memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin

4. Cara mengejan yang benar akan membantu ibu dalam proses kelahiran

5. mengetahui keadaan janin dalam kandungan

1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina

2. Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat menahan perineum

3. Siap untuk melakukan tindakan pertolongan

4. Menghindari penularan

5. Menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur

6. Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas

7. Menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin.

8. Putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan

9. Melahirkan trokanter dan belakang

10. Melahirkan badan

11. Melahirkan bayi secara keseluruhan bayi ( badan dan kaki )

12. Memantau kondisi ibu.

13. Mestimulasi kasih sayang antara ibu dan bayinya

14. Mengetahui keadaan janin saat lahir sehingga dapat menentukan langkah interveni selanjutnya

15. Kondisi ibu yang normal/ abnoormal akan menentukan intervensi lanjut yang lebih spisifik

Melancarkan pengeluaran plasenta

IMPLEMENTASI KALA II

XIV. TanggalKode DXJamXV. Tindakan Keperawatan

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

1

2

10.05

12.20

1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil Nyeri bawah perut tembus ke belakang

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat.

Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi

Hasil : Klien mengejan bila ada his dan mengatur nafas bila tidak his

4. Mengajarkan cara mengejan kepada ibu

Hasil : Bila ada his ibu mengejan dengan mengangkat sedikit kepala , tangan memegang/menarik paha, bokong tidak diangkat.

5. Mengobservasi DJJ dan pelepasan

Hasil : DJJ 144 x/m, ada pelepasan lendir bercampur darah

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat

Hasil : Klien melakukan anjuran .

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu

3. Membuka tutup partus set yang telah disiapkan

4. Memakai celemek dan sarung tangan

5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala

Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban

7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil tdk ada lilitan.

8. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir lahir bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan jalan lahir.

10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi seluruhnya secara spontan LBK

12. Memotong tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3cm dari pangkal tali pusat , melakukan pemijatan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri dan dengan perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong tali pusat diantara kedua klem.

13. Melakukan bonding attacement yaitu dengan membungkus bayi dengan kain /handuk lembut kemudian meletak bayi ditas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah selanjutnya merujuk bayi ke kamar bayi

14. Menilai apgar skor: A/S 8/10

15. Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing kosong, uterus terasa keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu mengeluh nyeri pada daerah pertonium

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No.Hari/TglDx. KepJamE v a l u a s I

1.

2.Selasa

20 05-2003

Selasa

20 05-2003

IX. 1

213.00

05.55S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 4200 gram, PB : 50 cm A/S : 8/10

A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

P : Lanjutkan intervensi kela III

S : Klien mengeluh nyeri pada daerah perinium

O : Ada robekan pada perineum

Bayi Perempuan telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram

Ada perdarahan : 100 cc

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing kosong

Uterus bulat dan keras

Placenta belum lahir

adanya robekan perineum derajat III

VS : TD 110/80, N 84, P 24 s 37 C

A : ruptur perinium

P : Lanjutkan intervensi

Klasifikasi Data Kala III

DATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF

Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

Ibu mengeluh nyeri pada perineum Ada robekan perineum

Plasenta belum lahir

BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan 100 cc

TFU : Setinggi pusat

Uterus teraba bulat dan keras.

Tampak klien ingin meneran

Kontraksi uterus baik

Klien masih meringis kesakitan

Tanda-tanda Vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

ANALISA DATA KALA III

NODATAETIOLOGIMASALAH

1.

2.DS :


Ibu mengeluh nyeri pada perineum

DO :

Ada robekan perineum


BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan 100 cc




Tanda-tanda Vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

DS :

Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir

DO :



BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan 100 cc




Tanda-tanda Vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

Bayi lahir

BBL : 4200 gr Kontraksi uterus

Iskemia otot-otot

Perineum uterus

tinggi

Cavum uteri mengecil

(involusio uterus )

Ruptur

Perineum Plasenta terlepas

Luka bekas

inflantasiplasenta

Pelepasan mediator kimia

Merangsan syaraf sensorik

Melalui proses hantaran nyeri

Transmisi

Transduksi

Modulasi

Dipersepsikan di cortek cerebri

Nyeri BBL : 4200 gr Proses persalinan

kala III

Perineum

tinggi Kontraksi uterus

Iskemia otot-otot

Ruptur uterus

Perineum

Cavum uterus mengecil

(involusi uterus)

Terputusnya

kontinuitas

jaringan Plasenta terlepas

Pembuluh Luka bekas

darah terputus inflantasi plasenta

Resiko Perdarahan

Gangguan rasa nyaman (nyeri )

Resiko Perdarahan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari/Tgl

Dx KepTujuanIntervensiRasional

1.

2.Selasa,

20-05-03

Selasa,

20-05-03Gangguan rasa nyaman (nyeri ) b/d terlepasnya plasenta, rupture peri-neum ditandai dengan :

DS :



DO :



BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan 100cc




Tanda-tanda vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

Resiko perdarahan b/d pelepasan plasenta, rupture perineum ditandai dengan :

DS :


DO :



BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan 100 cc




Tanda-tanda vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

Klien mampu beradaptasi ter-hadap nyeri / nyeri berkurang dengan criteria :

Klien akan menunjukkan sikap yang lebih tenang

Klien dapat ber partisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta

Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria :

Perdarahan tidak lebih dari 500 cc

Plasenta lahir secara spontan dan utuh

Waktu melahir-kan plasenta tidak lebih dari 30 menit

2. Kaji derajat ketidak nya-manan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri

3. Lakukan management kala III aktif

4. Periksa kelengkapan pla-senta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan.

5. Observasi kandung kemih

6. Observasi Tinggi Fundus Uteri

7. Observasi kontraksi uterus

8. Bersihkan ibu dan tempat tidur serta ganti pakaian dan linen yang basah

9. Observasi tanda-tanda vital

1. Observasi his dan pengeluaran plasenta

2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

4. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan

5. Observasi dan catat jumlah perdarahan

6. Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri


1. Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.

2. Meningkatkan kontraksi dan mengeluarkan plasenta

3. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.

4. Kandung kemih yang penuh akan menghalangi keluarnya plasenta

5. Untuk mengetahui letak dan posisi fundus uteri

6. Kontraksi uterus yang baik akan mempercepat proses pengeluaran plasenta

7. Meningkatkan kenyamanan, kehangatan dan kebersihan

8. Nyeri akan disertai dengan peningkatan denyut nadi dan frekwensi pernapasan

a. Mengetahui perkembangan keadaan klien sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.

b. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil yang lembut

c. Pelepasan plasenta terjadi 5 menit setelah kelahir an. Lebih banyak waktu yang diperlukan utunk pelepasan plasenta lebih banyak pula waktu bagi miometrium rileks, lebih banyak perdarahan.

d. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.

e. Mengtahui derajat perdarahan dan menentukan intervensi untuk klien

f. Kontraksi uterus yang baik akan memperkecil perdarahan

g. Perdarahan dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih dari 500 cc dapat dimanipestasikan oleh peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

HARI/

TGLNO

DX JAMIMPLEMENTASI DAN HASIL

Selasa,

20-05-03

Selasa,

20-05- 03

1.

2.2. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir

3. Melakukan managemen kala III aktif

a. Memberitahu ibu untuk disuntik.

Hasil : ibu mengatakan ya

b. Menyuntikan piton s 10 unit IM

Hasil : ibu disuntik pada bagian paha

c. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 10 cm dari vulva

Hasil : klem dipindahkan 7 cm dari vulva

d. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial

Hasil : ada kemajuan kelahiran placenta terlihat dari bertambah panjang tali pusat.

e. Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.

Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva

f. Saat placenta tampak pada vulva, pegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketuban

Hasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta 50 cm , 2 arteri 1 vena

4. Mengobservasi tinggi fundus uteri

Hasil : 2 jari bawah pusat

5. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras

6. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.

Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan benar

7. Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah dan mengganti pakaian serta linen yang basah.

Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu diganti, tempat tidur bersih dan rapih.

8. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

1. Mengobservasi His dan pengeluaran plasenta

Hasil : His kuat plasenta lahir

2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

Hasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai

3. memperhatikan waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Hasil : Pelepasan plasenta 5 menit dengan cara dorso cranial

4. Memriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta.

Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat 50 cm , 2 arteri 1 vena

5. Mengobservasi dan mencatat jumlah perdarahan

Hasil : perdarahan 200 cc

6. Mengobservasi kontraksi dan tinggi fundus uteri

Hasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat.

7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

HARI/TGLNO DXJ A MEVALUASI

Selasa

20-05-03

Selasa

20-05-031.

2.

S :

Ibu mengatakan nyeri pada perineum

O :


Nampak rupture perineum derajat III

Perdarahan 200 cc

Tanda-tanda vital :

T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,

P : 24 x/menit dan S : 37oC

A :

Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkat

P :

Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses persalinan kala IV

S :

O :

Perdarahan 200 cc

TFU : 2 jari bawah pusat


Uterus teraba keras

Tanda-tanda vital :

T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,

P : 24 x/menit dan S : 37oC

A :

Resiko perdarahan tidak terjadi

P : -

KLASIFIKASI DATA KALA IV

XVII. Data Subyektif

XVIII. Data Obyektif

Ibu mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir Ekspresi wajah masih meringis

Perdarahan 100 cc

TFU : 2 jpst


Uterus teraba keras

Tampak robekan perineum derajat II

Tampak ibu basah oleh darah

XIX. ANALISA DATA KALA IV

NoDataEtiologiMasalah

1

2.

3.DS :

Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir

DO :

Ekspresi wajah masih meringis

Tampak robekan perineum djt II

Uterus teraba keras

DS : -

DO :

Perdarahan 100 cc


TFU 2 jbps

Tampak robekan peri neum derajat II

Ibu nampak basah oleh darah

DS : -

DO :

Perdarahan 100 cc


Tampak robekan peri neum derajat II

Ibu nampak basah oleh darahTerputusnya kontinuitas jaringan karena robekan

jalan lahir

Merusak syaraf-syaraf ferifer

pengeluaran zat kimia

Spinal cord

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

XX. Nyeri

Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum

Kontraksi uterus lemah

perdarahan

XXI. Risiko komplikasi

Kehamilan primipara

Proses pemukaan lambat

Bayi lahir besar

Robekan pada perineum

Menjahit perineum

Risiko infeksi

Gangguan rasa Nyaman (Nyeri)

Risiko terjadinya komplikasi

Risiko terjadinya infeksi

XXII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

XXIII. NoHari/TglDx Kep.TujuanInterensiRasional

1.

2.

3.Rabu

2-4-03

Rabu

2-4-03

Rabu

2-4-03

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d trauma ( robekan ) perineum ditandai dengan :

DS :

Ibu mengatakan ma sih nyeri di daerah jalan lahir

DO :

Ekspresi wajah masih meringis

Tampak robekan perineum djt II

Uterus teraba keras

Risiko terjadi kompli-kasi b/d perdarahan ditandai dengan :

DS : -

DO :

Perdarahan 100 cc

TFU : 2 jbps




Risiko terjadinya Infeksi b/d Tindakan hecting akibat robekan perine um / jalan lahir

DS : -

DO :



Setelah dilakukan tindakan Klien akan menunjuk kan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria :

Ekspresi tenang

Klien dapat isti rahat dengan tenang

Klien mengata kan rasa nyeri berkurang

Tidak terjadinya komplikasi kala IV dgn criteria :

Perdaharan < 500 cc

Tanda-tanda vital normal

Ibu istirahat yang baik

Infeksi tidak ter-jadi dgn criteria :

Tdk ditemu kan tanda -tanda infeksi.

Tanda tanda vital dalam batas normal. 1. Beritahu penyebab rasa nyeri

2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam

3. Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya

4. Kolaborasi untuk penja hitan perineum & obat analgetik

1. Catat kehilangan darah pada kala IV

2. Lakukan hecting secepat mungkin

3. Periksa keadaan uterus


5. Pantau isi vesika urinaria

6. Beri ibu minum susu

1. Gunakan sarung tangan steril

2. Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril.

3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah

4. Kaji tanda tanda infeksi

5. Kolaborasi untuk meberian antibiotik spectrum luas1. Meningkatkan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri.

3. Memberi rasa nyaman dan segar

4. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi.

& mengurangi rasa nyeri

1. Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat menyebabkan syok haemoragic.

2. tindakan yang lama dapat menyebabkan hilangnya darah yang lebih banyak

3. Kontraksi uterus yang tidak baik dapat menimbulkan perdarahan

4. Perubahan TTV menunjukkan adanya gangguan

5. Penekanan vesika urinaria pada porsio dapat menimbulkan perdarahan

6. Mengganti cairan dan sebagai sumber energi

1. Menurunkan kemungkinan infeksi pasca melahirkan

2. Menurunkan kemungkinan kontamisi

3. Mengangkat media yang dapat mendukung pertumbuhan patogen

4. Kaji adanya tanda tanda infeksi

5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai pengobatan terhadap infeksi.

XXIV. IMPLEMENTASI KALA IV

XXV. TanggalKode DXXXVI. JamXXVII. Tindakan Keperawatan

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-031

2

3

06.25

06.27

06.30

06.35

07.10

07.15

07.20

07.15

07.25

07.301. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan berkurang. Klien memahami.

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan mengatakan rasa nyeri berkurang

3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih nyaman

4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn dokter untuk menghecting

1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 50 cc

2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.

3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU = 2 jrbps,

4. Mengobservasi tanda-tanda vital

T = 110/70 mmHg, N = 80 x/I, S = 37 C, P = 20 x/i

5. Memeriksa vesika urinaria

vesika masih kosong

6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu pada klien Keluarga membuatkan susu dan klien meminumnya

1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting )

2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah disterilkan

3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang bersih / kering

4. Kaji tanda tanda infeksi tidak ditemukan tanda tanda infeksi seperti, hemato

5. Melakukan kolaborasi pemberian obat antibiotik Tiwimox 3 x 500 mg.

XXVIII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

TanggalKode DXJamEvaluasi / SOAP

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-03

1

2

3.07.45

07.50

07.55

S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman setelah dibersihkan

O = Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri

P = Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat.

S = -

O =

Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar 150 cc


TTV normal : T = 110/70 mmHg, N=80 x/i, P=20 x/i,S=37C

TFU = 2 jbps

A = Masalah risiko perdahan dapat dicegah / tidak terjadi.

P = -

S = -

O = ( tanda tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilai )

A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilai

P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien

: NY N

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Perumnas Antang Blok B./32.

Ruang rawat

: Intra Natal

Tanggal masuk RS

: 20 mei 2003

Tanggal keluar

: 21 mei 2003

1. Masalah keperawatan saat pasien di rawat :

Kala I

Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi

Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat.

Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika urinaria.

Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II

Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.

Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III

Nyeri b/d iskemik otot otot uterus.

Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV

Nyeri b/d ruptur perineum.

Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).

Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

2. Tindakan keperawatan selama di rawat :

Kala I

Mengkaji derajat nyeri

Melakukan massage pada area nyeri

Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi.

Menganjurkan makan dan minum

Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter sementara.

Kala II

Mengajarkan teknik distraksi

Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.

Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan

Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.

Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III

Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .

Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan

Hecting perineum .

Kala IV

Observasi jumlah perdrahan.

Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam

Mengkaji tanda-tanda vital

Mengkaji tanda-tanda infeksi

Kolaborasi pemberian obat obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B

3. Evaluasi :

Nyeri berkurang

Defisit voluem cairan teratasi

Pola eliminasi BAK teratasi

Perdarahan tidak terjadi

Syok hipovolemik tidak terjadi

Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.

Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang :

Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK.

Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat.

Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif

Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis.

Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB

Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian.

BAB IV

PEMBAHASAN

Persalinan merupakan serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Untuk menghindari terjadinya penyulit persalinan, maka penolong persalinan harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan Asuhan Persalinan dengan cara mengawasi kondisi I

Lp Inc Fisiologi

Documents

Transcript of Lp Inc Fisiologi