LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. DefinisiMenurut WHO (1978) batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau di atas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah di atas normal yaitu bila tekanan sistolik (atas) 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic (bawah) 90 mmHg atau lebih.Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan diastoliknya diatas 90 mmHg (Smeltzer & Bare,2001). Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasinya dengan derajat keparahannya. Mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna (Doengoes,2000). Hipertensi adalah tekanan darah sistolik kurang lebih 140 mmHg dan tekanan darah diastolic kurang lebih 90 mmHg atau bila pasien memakai obat anti hipertensi (Arief Mansjoer,2000).2. Etiologi/Penyebab

Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu

a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak di ketahui penyebabnya disebut juga hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhi seperti genetic, lingkungan hiperaktifitas susunan saraf simpatis, system rennin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca interseluler dan factor factor yang risiko seperti obesitas, alcohol, merokok.b. Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90% penderita hipertensi, sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut:1) Faktor keturunanDari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi2) Ciri perseoranganCiri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan) dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)3) Kebiasaan hidupKebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress dan pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)c. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan ekstrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hipertensi aldosteronisme primer, dan sindrom chusing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan (Mansjoer, Arief dkk, 2001) Hipertensi pada orang dewasa dibedakan atas :

1) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg atau tekanan diastoliknya sama atu lebih besar dari 90 mmHg

2) Hipetensi sistolik terisolasi dimana tekanan lebih besar atau dari 160 mmHg dan tekanan diastoliknya lebih rendah dari 90 mmHg

Penyebab hipertensi pada orang dengan usia lanjut dengan terjadinya perubahan- perubahan pada :

a) Elastisitas dinding aorta menurun

b) Katup jantung menebal menjadi kaku

c) Kemampuan jantung memompa darah menurun

1% setiap tahunsesuadah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa menurin menyenbabkan kontraksi volumenya

d) Kehilangan elastisitas pembuluh darah

Hal ini karena kurangnya efektifitas pembuluh darag perifer untuk oksigenasi

e) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

3. Pohon Masalah (Pathway)

4. Klasifikasi

Menurut the seventh report of the Join National Committee on prevention, detection, evaluasian, and treatment of high blood pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa dibagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1, dan derajat 2 (Aru. W. Sudoyo,2006)

Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa menurut JNC VII

KategoriTekanan Darah SistolikTekanan Darah Diastolik

Normal< 120 mmHg(dan) < 80 mmHg

Pre-hipertensi120-139 mmHg(atau) 80-89 mmHg

Stadium 1140-159 mmHg(atau) 90-99 mmHg

Stadium 2>= 160 mmHg(atau) >= 100 mmHg

5. Manifestasi KlinisPeningkatan tekanan darah kadang kadang merupakan satu satunya gejala. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otot, dan jantung. Gejala lain yang bisa di temukan adalah sakit kepala, epistaksis, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur dan mata berkunang kunang dan pusing (Mansjoer, Arief dkk, 2001).

Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak di jumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula di temukan perubahan pada retina, sepeti perdarahan eksudat (kumpulan cairan) penyempitan pembuluh darah dan kasus berat edema pupil. (Smeltzer & Bare,2001). Gejala yang lazim pada pasien hipertensi :a. Mengeluh sakit kepala. Pusing

b. Lemas, kelelahan

c. Sesak napas

d. Gelisah

e. Mual

f. Muntahg. Epistaksis

h. Kesadaran menurun6. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan laboratorium1) Hemoglobin/hematokrit: bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume caian-cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.2) BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal3) Glukosa: hiperglikemia4) Kalium serum: hypokalemia

5) Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium 6) Kolesterol dan trigeliselida serum mengalami peningkatan7) Kadar aldosteron urin/serum8) Urinalisa: darah, protein, glukosa9) Asam urat : hiperurisemiab. EKGKemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri. Adanya penyakit jantung koroner atau aritmia.c. Ekokardiogram

Tampak penebalan dinding ventrikel kiri, kemungkinan juga sudah terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.d. Foto rontgenKemungkinan ditemukan pembesaran jantung vaskularisasi atau corta yang lebar.

e. CT Scan

Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati7. Penatalaksanaan MedisPenanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis

1) Penatalaksanaan Non Farmakologisa) DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

b) Aktivitas

Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.

2) Penatalaksanaan Farmakologis

Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

a)Mempunyai efektivitas yang tinggi.

b)Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.

c)Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

d)Tidak menimbulakn intoleransi.

e)Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

f) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.(Tabel 1.1. Jenis Obat-obatan untuk Terapi Farmakologi)ObatKerja UtamaKelebihanKontraindikasiEfek dan Pendekatan Keperawatan

Diuretik dan Obat Sejenis

Diuretik Thlazide

Chlorthalidone ( Hygroton)

Diuretika loop

Furosemide (lasix)

Diuretik Penggantian kalium

Spironolactone (Aldactone)

Diuretik dan Obat Sejenis

Triamterene

(Dyenium)

Penurunan volume darah, aliran darah ginjal, dan curah jantung.

Kehilangan cairan ekstra sel.

Keseimbangan natrium negatif (akibat natriuresis), Hipokalemia ringan.

Berpengaruh langsung terhadap otot polos pembuluh darah.

Volume menurun.

Menghambat reabsorbsi natrium dan air dalam ginjal.

Antagonis terhadap aldosterone.

Inhibisi Kompetitif aldosterone

Bekrja pada tubulus distal, tidak tergantung aldosterone.Efektif diberikan per oral.

Efektif untuk pemberian jangka lama.

Efek samping ringan.

Melawan efek retensi natrium obat anti hipertensi lainnya.

Kerja cepat.

Kuat.

Hanya digunakan bila thiazide tidak berhasil.

Sprinonolactone efektif untuk menangani hipertensi yang menyertai aldosteronisme primer.

Spironalactone maupun triamterene mengakibatkan retensi kalium.Gout.

Diketahui sensitif terhadap obat turunan sulfonamid.

Gangguan fungsi ginjal berat.

Sama dengan thiazide.

Penyakit ginjal Azotemia Penyakit hepar berat.

Mulut kering, haus, kelemahan, pusing, letargi, nyeri otot, kelemahan otot, takikardi, gangguan gastrointestinal.

Hipotensi postural dapat diperkuat oleh alkohol, barbiturat, atau narkotika.

Karena thiazide mengakibatkan kehilangan natrium, pasien diintruksikan untuk berhati-hati akan terjadi hipotensi postural pada cuaca panas (makan asinan pada cuaca panas dapat membantu).

Berikan tambahan kalium.

Pertimbangan Gerontologis :

Resiko Hipotrnsi postural sangat penting akibat volume; ukuran tekanan darah dalam tiga posisi; peringkat pasien untuk bangkit pelan-pelan.

Kehilangan cairan terjadi sangat cepat-diuresis dalam terjadi.

Kehilangan elektrolit-perlu penggantian

Haus, mual, muntah, kulit, kemerahan, hipotensi postural.

Rasa manis, rasa terbakar dimulut dan lambung.

Pertimbangan Gerontologis :

Sama dengan thiazide

Pusing, letargi, sakit kepala-turunkan dosis.

Diare dan gejala GI yang lain- berikan obat setelah makan.

Erupsi kulit, urikaria.

Konfusi mental, ataksia-dosis harus dikurangi.

Ginekomastia (tidak untuk tramterene)

Inhibitor Adrennergik

Reserpine (alkaloid Rauwolfia Serpentina)

Methyldopa (Aldomet)

Propranolol (Inderal)Mengganggu sintesis dan uptake norepinefrin.

Dopa-Penghambat decarboxylase; mengganti norepinefrin dari tempat penyimpanan.

Menyekat sistem saraf simpatik (-adrenergik reseptor) khususnya saraf simpatis ke jantung, menghasilkan kecepatan jantung yang lebih lambat dan tekanan darah yang lebih rendah.Memperlambat denyut, yang melawan takikardia akibat akibat hydralazine

Efektif pada pasien yang tidak terkontrol dengan thizide-reserpine dan (dengan atau tanpa hydralizine)

Beruna pada pasien dengan gagal ginjal.

Tidak menyebabkan oliguria.

Menurunkan denyut nadi pada pasien takikardi dan tekanan darah tinggi serta berguna sebagai pelengkap bersama obat yang bekerja pada neuroefektor pembuluh darah.Riwayat depresi.

Psikosis.

Sinusitis kronis.

Ulkus peptik.

Penyakit Hepar.

Asma bronkhial

Rinitis alergik

Gagal Ventrikel kanan akibat hipertensi paru.

Gagal jantung kongestif.Dapat menyebabkan depresi berat; laporkan adanya manifestasi yang ditemukan, sehingga kalau perlu obat harus dihentikan.

Hidung buntu, yang memerlukan vasokonstrikor nasal.

Meningkatkan selera makan-akibat sulit mengontrol berat badan.

Ulkus peptik berulang.

Berikan bersama makanan atau susu.

Pertimbangan Gerontologis :

Depresi dan hipotensi postural sering terjadi pada manusia.

Mengamuk, pusing.

Mulut kering; hidung buntu (sangat mengganggu pada awal tetapi kemudian cendering hilang)

Anemia hemolitik (reaksi hipersensitif)-test Coomb Positif.

Pertimbangan Gerontologis :

Dapat menyebabkan perubahan mental dan tingkah laku pada manula.

Depresi mental yang termanifestasi dengan insomnia, malas, lemah, dan kelemahan.

Kepala ringan dan kadang mual, muntah, dan distres lambung.

Diskrasia darah seperti agranulositosis dan purpura trombositopeni, namun hal ini jarang.

Pertimbangan Gerontologis :

Resiko keracunan meningkat pada manula dengan penurunan fungsi hati dan ginja. Ukuran tekanan darah dengan tiga posisi dan perhatikan adanya hipotensi.

Vasodilator

Hydralazine hydrochloride

(Apresoline)

Minoxidil

Penghambat Ensim Pengubah Angiotensin (Angiotensin-Coverting Enzyme Inhibitor)

Captropil

(Capoten)Menurunkan tekanan perifer namun secara berlawanan meningkatkan curah jantung.

Bekerja langsung pada otot polos pemuluh darah.

Menyebabkan vasodilatasi langsung pada pembuluh anteriol, mengakibatkan penurunan tekanan vaskuler; menurunkan tekanan sistolik dan diastolik.

Menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II

Menurunkan tekanan perifer total.Dipakai sebagai obat pilihan ketiga apabila pasien tidak berespons terhadap thiazide reserpire, thiazide-metydopa, atau thiazide-guanethidine.

Efek hipotensi lebih keras dibanding hydralazide.

Tidak ada efek pada refleks vasomotor; jadi tidak menyebabkan hipotensi postural.

Efek samping kardiovaskuler lebih sedikit.

Dapat digunakan dengan diuretik thizide dan digitalis

Hipotensi dapat diatasi dengan pemberian cairan.

Angina atau penyakit koronar.

Gagal jantung kongesif.

Hipersensitivitas

Feokromositma.

Gagal Ginjal Dapat terjadi sakit kepala, takikardi, kemerahan dan dispnu-dapat dicegah dengan pengobatan pendahuluan reserpine.

Edema perifer memerlukan diuretik.

Dapat menyebabkan sindrom seperti lupus eritematosus.

Takikardi, angina pektoris, perubahan Ekg, edema, ukur tekanan darah dan denyut apikal sebelum minum I & O dan timbang berat badan setiap hari.

Pertimbangan Gerontologis :

Perlu menurunkan dosis dan menunda diuretik apabila ada gangguan ginjal.

Antagonis Kalsium

Diyiazem hydrochloride (cardizem)

Nifedipine (Procardea: Adalat)

Verapamil (calan, Isoptin)Menghambat pemasukan ion kalsium ke dalam sel.

Menurunkan afterioad jantung

Menghambat masuknya ion kalsium ke dalam sel melalui membran.

Efek asodilatasi pada arteriol koroner dan perifer.

Menurunkan kerja jantung dan konsumsi energi, meningkatkan pengiriman oksigen ke jantung.

Menghambat aliran masuk ion kalsium ke dalam sel

Memperlambat kecepatan hantaran impuls jantung.Menghambat spasme arteri koronaria yang tidak dapat dikontrol dengan penyekat- atau nitrat.

Kerja cepat

Efektif melalui rute oral dan sublingual.

Tidak ada kecendrungan memperlambat aktivitas nodus SA atau memperpanjang konduksi nodus AV.

Antidisritmia yang efektif

Awitan IV cepat.

Menyekat jalur nodus SA dan AVSindrom sick sinus; derajat dua atau tiga; hipotensi, gagal jantung kongestif.

Tidak ada

Penyakit nodus sinus atau AV; gagal jantung berat.

Hipotensi berat.Jangan dihentikan secara mendadak.

Observasi adanya hipotensi.

Laporkan apabila ada denyut jantung yang tidak teratur, pusing, edema.

Intruksikan untuk melakukan perawatan gigi secara taratur karena potensi terjadi gingivitis.

Berikan pada saat

perut kosong.

Gunakan dengan hati-hati pada

pasien diabetes.

Makan sedikit

tetapi sering tetapi sering apabila mengeluh mual

Kram otot, kaku sendi, gangguan seksual dapat hilang akibat dosis yang diturunkan.

Laporkan apabila terdapat denyut jantung yang tidak teratu, konstipasi, nafas pendek, edema.

Dapat menimbulkan pusing.

Berikan pada saat perut kosong sebelum makan.

Jangan hentikan secara mendadak.

Depresi dapat hilang apabila obat dihentikan.

Untuk sakit kepala; kurangi kegaduhan, monitor elektrolit

Turunkan dosis untuk gagal hati atau ginjal.

Pertimbangan Gerontologis :

Memerlukan penggunaan dosis

3) Penatalaksanaan non medisMemberikan HE kepada pasien :a) Mengurangi mengonsumsi garam dapur dalam masakan b) Mengurangi makan-makanan yang mengandung lemak seperti jeroanc) Hindari makanan seperti daging kambing, ikan asind) Perbanyak untuk makan buah-buahan dan sayurane) Meningkatkan aktivitas fisik ringan seperti : berjalan8. Komplikasi1) Penurunan fungsi penglihatan akibat kerusakan hipersensitif pada retina.2) Stroke

3) Penurunan fungsi ginjal

4) Kelainan jantungB. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANPengkajian1. Data Subjektif a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, no registrasi, dan diagnose medis

b. Keluhan Utama

Sering menjadi alas an klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah sakit kepala disertai rasa berat ditengkuk, sakit kepala berdenyut

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada sebagain besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala. Gejala yang dimaksud adalah sakit dikepala , pendarahan dihidung, pusing, wajah kemerahanan, dan kelelahan yang bisa saja terjadi pada penderita hipertensi. Jika hipertensi berat atau menahun dan tidak diobat, bisa timbl sakit kepala, kelelahan, muntah, sesak napas, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan otak, mata jantung, dan ginjal. Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran atau koma

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya, DM, penyakit ginjal, obesitas, hiperkolesterol, adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan obat kontrasepsi oral dll.e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.2. Data ObjektifPemeriksaan Fisika. Aktivitas/ Istirahat

1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

2) Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.b. Sirkulasi1) Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi, perspirasi.

2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.

c. Integritas Ego

1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).

2) Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

d. Eliminasi

1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).e. Makanan/Cairan

1) Gejala : Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun) Riwayat penggunaan diuretik

2) Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.f. Neurosensori

1) Gejala : Keluhan pening/pusing, sakit kepala, subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur, epistakis).

2) Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek, proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.

g. Nyeri/ketidaknyamanan

1) Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), sakit kepala.h. Pernafasan

1) Gejala : Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja takipnea, ortopnea, dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

2) Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.

i. Keamanan

1) Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi posturalDiagnosa Keperawatan (NANDA)1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokontriksi, hipertrofi/ rigiditas ventrikuler, iskemia miokard2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natriumPerencanaan (NIC, NOC)NoDiagnose KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokontriksi, hipertrofi/ rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

DS:

1. Kelelahan

2. Nafas pendek/ sesak nafas

3. Kecemasan

DO :

1. Aritmia,takikardia, bradikardia

2. Palpitasi, edema

3. Peningkatan/penurunan JVP

4. Distensi vena jugularis

5. Kulit dingin dan lembab

6. Penurunan denyut nadi perifer

7. Oliguria, kaplari refill lambat

8. Perubahan warna kulit

9. Batuk, bunyi jantung S3/S4NOC : Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Tissue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selamapenurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites4. Tidak ada penurunan kesadaran

NIC :

Cardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada 2. Catat adanya disritmia jantung

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

4. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung5. Monitor balance cairan

6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia7. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan8. Monitor toleransi aktivitas pasien

9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu10. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital sign Monitoring

11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR12. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri13. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas15. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung16. Monitor frekuensi dan irama pernapasan17. Monitor pola pernapasan abnormal

18. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit19. Monitor sianosis perifer

20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign22. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen23. Sediakan informasi untuk mengurangi stress24. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung25. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer26. Minimalkan stress lingkungan

2. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

DS:

1. Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.2. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

1. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

2. Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : v Self Care : ADLsActivity toleranceEnergy conservation

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis, psikososial, dan social

4. Bantu mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk melakukan aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien membuat jadwal latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/ keluarga untuk mebgidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan posistif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien mengembangkan motivasi

11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

12. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC :Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Kelebihan volume cairan Berhubungan dengan : Gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, keliebihan asupan natrium DS : -Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas

DO:1. Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria 2. BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal 3. Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) 4. Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) 5. Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC : Electrolit and acid base balanceFluid balance

hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, klien dapat :1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara

2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan6. Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat3. Pasang urin kateter jika diperlukan4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP6. Monitor vital sign7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)8. Kaji lokasi dan luas edema9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian10. Monitor status nutrisi11. Berikan diuretik sesuai interuksi12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)3. Monitor berat badan4. Monitor serum dan elektrolit urine5. Monitor serum dan osmilalitas urine6. Monitor BP, HR, dan RR7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung8. Monitor parameter hemodinamik infasif9. Catat secara akurat intake dan output10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB11. Monitor tanda dan gejala dari edema

DAFTAR PUSTAKADoengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000Gunawan. 2013. Askep Hipertensi. Dalam (http://askep2013.blogspot.com/2013/04/askep-hipertensi.html) diakses melalui internet pada tanggal 11 September 2014 pukul 14.00 witaNANDA NIC NOC Internasional. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasar Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGCSukanta, wayan. 2012. Askep Hipertensi dalam (http://wayansukanta.blogdetik.com/askep-hipertensi/) diakses melalui internet pada tanggal 11 September 2014 pukul 14.00 witaSmeltzer, Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta : EGCHasan, Fadli. 2012. Asuhan Keperawatan Hipertensi Aplikasi dalam (http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/01/asuhan-keperawatan-hipertensi-aplikasi.html) diakses melalui internet pada tanggal 11 September 2014 pukul 14.00 witaImpuls saraf simpatis

Hyperlipidemia, merokok, obesitas, gaya hidup dan faktor emosional

Ganglia simpatis, neuron perganglion melepaskan asetilkolin

Merangsang serabut saraf ganglion ke pembuluh darah

Kelebihan volume cairan

Retensi Na+H2O

Merangsang sekresi aldosteron dan kortekadrenal

Kelemahan fisik

Tubuh kekurangan kalori

Nausea, vomitos

Respon GI tract

Peningkatan tekanan darah

Tahanan perifer meningkat

Vasokonstriksi pembuluh darah

Norepineprin dilepaskan

Pengaktifan sistem renin angiotensin

Penurunan aliran darah ke ginjal

Resiko penurunan curah jantung

Nyeri Akut

Gangguan pemenuhan nutrisi

Intoleransi aktivitas