LP Halusinasi

47
STASE KEPERAWATAN JIWA KLINIK LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN PADA Ny.T DI RUANG SEMBODRO RSJ GHRASIA YOGYAKARTA DISUSUN OLEH : ANDI HARTONO 3215001 PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2015 1

description

halusinasi

Transcript of LP Halusinasi

Page 1: LP Halusinasi

STASE KEPERAWATAN JIWA KLINIK

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN PADA

Ny.T DI RUANG SEMBODRO RSJ GHRASIA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

ANDI HARTONO

3215001

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2015

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200

1

Page 2: LP Halusinasi

LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh :

Andi Hartono 3215001

Telah disetujui pada

Hari :

Tangggal :

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Ayunita P, S.ST) (Andi Hartono,.S.Kep)

Pembimbing Akademik Perceptor

(Rizqi Wahyu H, S.Kep,.Ns) (Hajar Rohmadi, S.Kep,.Ns)

2

Page 3: LP Halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa

adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana

terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan

tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari

dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang

tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan

(Nasution, 2003).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca

indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu

persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,

2005).

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien

merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun

tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,

2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah

(Stuart, 2007).

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya

rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health

Nursing, 1987).

B. Jenis- Jenis Halusinasi

Menurut Depkes (1983) halusinasi dapat terjadi pada seseorang dengan

gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik) atau gangguan

jiwa (psikosis atau histeria). Halusinasi yang sering didapatkan adalah :

a. Halusinasi dengar (akustik, auditirik). Individu itu mendengar suara yang

membicarakan, mengejek , menertawakan atau mengancam padahal tidak

ada suara disekitarnya.

3

Page 4: LP Halusinasi

b. Halusinasi lihat (visual),. Individu melihat pemandangan orang binatang

atau sesuatu yang tidak ada

c. Halusinasi bau/ hirup (olfaktori) halusinasi ini jarang didapatkan. Individu

yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bungam bau

kemenyan, bau mayat yang tidak ada sumbernya.

d. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi

bau/ hirup. Individu itu merasa (mengecap) suatu rasa dimulutnya.

e. Halusinasi singgungan (taktil, kinestetik). Individu yang bersangkutan

merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaan ini

merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi haptik..

Sedangkan Stuart dan Sunden (1998) membagi jenis halusinasi seperti yang

tertulis dibawah ini :

a. Pendengaran/ auditori

Karakteristik, mendengar suara, paling sering suara oramg.suara dapat

berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai

pasien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang

orang yang sedang berhalusinasi. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat

didengar yaitu pasien mendengar suara orang sedang membicarakan apa

yang sedang dipikirkan oleh pasien dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu, kadang-kadang melakukan hal-hal yang berbahaya.

Perilaku pasien yang teramati, melirikkan mata kekiri dan ke kanan

seperti mencari apa atau siapa yang sedang berbicara, mendengarkan dengan

penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau kepada

benda mati seperti mebel,terlibat percakapan dengan benda mati atau

seseorang yang sedang tidak tampak, mengerak-gerakkan mulut seperti

sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

b. Penglihatan/ visual

Karakteristik, stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,

gambar geometrik, gambar karton, dan/ atau panorama yang luas dan

kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang

menakutkan seperti monster

4

Page 5: LP Halusinasi

Perilaku pasien yang teramati, tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan

atau ditakuti oleh orang lain, benda lain atau stimulus yang tidak terlihat,

tiba-tiba berlari keruangan lain.

c. Penghidu/ olfaktori

Karakteristik, bau busuk, amis dan bau yang menjijikan seperti

darah,urin, atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Halusinasi

penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan

demensia.

Perilaku yang teramati, hidung yang dikerutkan seperti menghidu bau

yang sedang tidak enak, menghidu bau tubuh, menghidu bau udara ketika

sedang berjalan kearah orang lain, berespon terhadap bau dengan panik,

seperti menghidu bau api atau darah, melempar selimut atau menuang air

pada orang lain seakan sedang memadamkan api.

d. Pengecap/ gustatory

Karakteristik, merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan

seperti rasa darah,urin, atau feses.

Perilaku yang teramati, meludahkan makanan atau minuman,menolak

untuk makan, minum, atau minum obat,tiba-tiba meninggalkan meja makan.

e. Peraba/ taktik

Karakteristik, mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus

yang terlihat,merasakan sensasi listrik datang dari tanah,benda mati atau

orang lain.

Perilaku yang teramati,menampar diri sendiri seakan sedang

memadamkan api, melompat-lompat dilantai seperti menghindari nyeri atau

stimulus lain pada kaki.

f. Senestetik

Karakteristik, merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui

venadan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urin.

Perilaku yang teramati, memverbalisasi dan/ atau obsesi terhadap proses

tubuh, menolak untuk menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh

pasienyang diyakini klien tidak berfungsi.

5

Page 6: LP Halusinasi

C. Rentang respon halusinasi

Gejala psikosis menyebar dalam lima kategori utama fungsi otak kognisi,

persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi yang juga saling berhubungan.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran

Gangguan pikir/delusi

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi

Dengan pengalaman atau kurang Perilaku disorganisasi

Perilaku sesuai Perilaku aneh atau tidak biasa Isolasi sosial

Berhubungan social Menarik diri

Gb 1. Rentang respons neurobiologis (Stuart & Sudden, 1998)

D. Faktor Predisposisi

Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik

internal maupun eksternal yang terdiri dari :

1) Faktor perkembangan

Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal

yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang dapat berakhir dengan

gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga

pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.

2) Faktor sosial budaya

Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau

kesepian, yang selnjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat

seperti delusi dan halusinasi.

6

Page 7: LP Halusinasi

3) Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang

bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang berakhir dengan

pengingkaran terhadap kenyataan.

4) Faktor biologis

Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi

realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel perubahan besar

dalam bentuk sel kortikal dan limbik.

5) Faktor genetik

Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien skizofrenia.

Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang anggota keluarga

nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih tinggi jika kedua orang

tua menderita skizofrenia.

E. Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri

dari :

1) Faktor sosial budaya

Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas

keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari

kelompok.

2) Faktor biokimia

Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin, zat

halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.

3) Faktor psikologis

Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya

kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkaembangnya

gangguan orientasi realitas.Pasien mengembangkan koping untuk

menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

7

Page 8: LP Halusinasi

Harga diri rendah

Sindrom defisitPerawatan diri :

Mandi / kebersihanBerpakaian / berhias

Resiko tinggi kekerasan

4) Perilaku

Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas

berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi, motorik, dan

sosial.

F. Pohon Masalah Halusinasi

Gambar pohon masalah berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan pada pohon masalah diangkat

menjadi permasalahan dalam diagnosa keperawatan, maka seluruh pernyataan

dituliskan (Keliat,1998).

Pohon Masalah Halusinasi:Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Akibat

Masalah utama

Penyebab

G. Fase- Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan

keparahannya. Stuart dan Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam empat

fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien

8

Perubahan sensori-Perseptual: halusinasi

pengelihatanMasalah utama

Kerusakan interaksi

sosial :

menarik diri

Intoleransi aktivitas

Faktor pesdiposisi Faktor prespitasi

Page 9: LP Halusinasi

mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat

mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya (dikutip dari

diktat Pelatiahan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional Jiwa Dan

Komunikasi Terapeutik Kepera-watan).

Tabel 1.Fase-fase Halusinasi menurut Stuart ( 2007) antara lain yaitu:

Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien

Fase I : Comforting Ansietas Sedang Halusinasi menyenangkan

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani. Nonpsikotik

Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai Menggerakakan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepatRespon verbal yang lambat jika sedang asyikDiam dan asyik sendiri.

Fase II : CondemingAnsietas beratHalusinasi menjijikan

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain. Psikotik ringan

Meningkatnya tanda-tanda system syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.Rentang perhatian menyempit Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita

Fase III : ControlingAnsietas berat Pengalaman sensori menjadi biasa

Klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusunasi tersebut. Isi dari halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhentiPsikotik

Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikutiKesuksesan berhubungan dengan orang lainRentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.Ada tanda-tanda fisik ansietas berat: berkeringat, tremor,tidak mampu mematuhi perintah.

Fase IV : ConqueringPanikUmumnya menjadi

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari

Perilaku teror akibat panikPotensi kuat suicide atau homicideAktivitas fisik merefleksikan

9

Page 10: LP Halusinasi

melebur menjadi dalam halusinasinya

beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terpeutik.Psikotik Berat.

isi halusinasi seperti perilaku kekerasan,agitasi, menarik diri atau katatoniaTidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek.Tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

H. Tanda dan Gejala Halusinasi

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapattkan

duduk terpaku dengan pandangan mata arah tertentu, tersenyum atau berbicara

sendiri, secara tiba-tiba marah atau merangsang orang lain , gelisah, melakukan

gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri

tentang halusinasi yang dialaminya yaitu apa yang dilihat, didengar, atau

dirasakan (Depkes, 2005).

I. Akibat Yang Ditimbulkan

Pasien mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko

mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai

merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai atau

membahayakan diri dan orang lain serta lingkungan.

J. Proses terjadinya halusinasi

Sering beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari

lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah keutuhan

perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan

dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orangyang

dicintai, tidak dapat mengendalikan dapat merupakan penyebab terjadinya

halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan

kecemasan, kemampuan untuk kemisahkan dan mengatur persepsi, mengenal

perbedaan antar apa yang dipikirkan dengan perasaan diri menurun, sehingga

segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal

ini mengakibatkan lebih sukar lagi membedakan mana rangsangan yang berasal

dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungannya (Depkes,1983).

10

Page 11: LP Halusinasi

K. Penatalaksanaan Medis Halusinasi

Obat-obatan yang sering digunakan dalam penanganan gangguan jiwa menurut

Rasmun (2005) antara lain:

a. Clorpromazine (CPZ)

Indikasi :

Untuk sidrom psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai

realitas, kesadaran diari terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri

terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental: waham,

halusinasi,gangguan perasaan dan perilaku yang aneh dan tidak terkendali,

berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja,

hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Meknisme kerja

Memblokade dopamin pada reseptor pasca sinap diotak khususnya system

ekstra piramidal.

Efek samping:

1. Sedasi

2. Gangguan otonomi

(hipotensi,antikolinergik/parasimpatik,mulut kering,kesulitan dalam

miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler

meninggi, gangguan irama jantung).

3. Gangguan ekstra piramidal (distonia akut,

akatshia, sindroma Parkinsontremor, bradikinesia rigiditas)

4. Gangguan endokrin (amenorrhea, ginekomastia).

5. Metabolik (jaundice).

6. Hematologik, agranulosis, biasanya untuk

pemakaian jangka panjang.

Kontra indikasi:

Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris,

ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran disebabkan CNS

depresan.

b. Haloperidol (HP)

Indikasi:

11

Page 12: LP Halusinasi

Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta

dalam fungsi kehidupan sehari-hari.

Mekanisme kerja:

Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor paska

sinaptik neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstra piramidal.

Efek sampig:

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor

2. Gangguan otonomik (hipotensi,

antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi,

hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler mneninggi, gangguan

irama jatung)

kontra indikasi:

Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris,

ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran.

c. Trihexyphenidil (THP)

Indikasi:

Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik,

sindrom Parkinson akibat obat misalnya rserpina dan fenotiazine.

Mekanisme kerja:

Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik

lainnya.

Efek samping:

Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,

konstipasi, takikardi. Dilatasi, ginjal, retensi urin.

Kontra indikasi:

Hipersensitifitas terhadap trihexyphenidyl, glaucoma sudut sempit,psikosis

berat, psikoneurosis, hipertropi prostate, dan obstruksi saluran cerna.

Sedangkan Ingram (1993) menambahkan Trifluoperazin (stelazine)

dimana indikasi sama dengan chlorpromazine namun lebih kuat dan kurang

sedative. Efek samping pada dosis rekomendasi atau pada dosis yang lebih

tinggi, sering ada gejala ekstra piramidalis dan perlu diterapi.

12

Page 13: LP Halusinasi

L. Diagnosis Keperawatan Halusinasi

Menurut Maslim (2005)

a. Penentuannya mengikuti diagnosis multiaksial yang terdiri

dari lima aksis

Aksis I : Gangguan klinis

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

Aksis II : Gangguan kepribadian

Retardasi mental

Aksis III : Kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Keterangan :

1. Antara aksis I, II, III tidak selalu harus

ada hubungan etiologi atau patogenesis.

2. Hubungan antara aksis I, II,III,dan

aksis IVdapat timbal balik dan saling mempengaruhi.

b. Tujuan dari diagnosis multiaksial:

1. Mencakup informasi yang

komprehensif ( gangguan jiwa kondisi medik umum, masalah psikososial

dan lingkungan, taraf fungsi secara global), sehingga dapat membantu

dalam :

a) Perencanaan terapi.

b) Meramalkan outcome atau prognosis.

2. Format yang mudah dan sistematik,

sehingga dapat membantu dalam :

a) Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis.

b) Menangkap kompleksitas situasi klinis.

c) Menggambarkan heterogenitas individual

dengan diagnosis klinis yang sama.

13

Page 14: LP Halusinasi

d) Memacu penggunan model biopsikososial

dalam klinis, pendidikan dan penelitian.

M. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Halusunasi

1. Pengertian

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik

tersebut proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu

perawat dalam melakukan praktik keperawatan., menyelesaikan masalah

keperawatan klien dan atau mmenuhi kebutuhan klien secara ilmiah, logis

sistematis, dan terorganisasi. Pada dasarnya proses keperawatan merupakan

salah satu teknik penyelesaian masalah/problem solving (Keliat, 1998).

Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan

terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien,

namun merupakan suatu metode pemecahan masalah (problem solving) baik

secara episodik maupun linier sehingga masalah dapat teridentifikasi dengan

baik dan tepat dengan cara pengkajian, kemudian dapat dirumuskan diagnosa

keperawatannya, dan cara pemecahan masalah, oleh karena itu proses

keperawatannya selalu diikuti dengan pemecahan masalah (Fortinash dalam

Nurjanah, 2004).

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa

merupakan tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak

dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan

gejala yang berbeda dan memperoleh muncul oleh berbagai penyebab. Kejadian

masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala

yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat

menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dari

kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah

juga bervariasi (Keliat,1998)

14

Page 15: LP Halusinasi

2. Tahapan dalam proses keperawatan

Menurut Keliat (1998) tahap dari proses keperawatan meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan pelaksanaan dan evaluasi.

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan

perumusan kebutuhan atau masalah klien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan

spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula

berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor,

sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan

Sundeen), cara ini yang akan dicapai pada uraian berikut, cara pengkajian

lain berfokus pada 5 (lima) dimensi yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial,

dan spiritual.

Dalam diktat Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa

dan Komunikasi Terapeutik Keperawatan (2002) data pengkajian meliputi :

1) Faktor predisposisi

Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik

internal maupun eksternal yang terdiri dari :

a) Faktor perkembangan

Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan

interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang

dapat berakhir dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan

perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak

efektif.

b) Faktor sosisl budaya

15

Page 16: LP Halusinasi

Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang

disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi

sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.

c) Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau

peran yang bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang

berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.

d) Faktor biologis

Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan

orientasi realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel

perubahan besar dalam bentuk sel kortikal dan limbik.

e) Faktor genetic

Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien

skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang

anggota keluarga nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih

tinggi jika kedua orang tua menderita skizofrenia.

2) Faktor presipitasi

Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang

terdiri dari :

a) Faktor sosial budaya.

Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan

stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau

diasingkan dari kelompok.

b) Faktor biokimia.

Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin,

zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.

c) Faktor psikologis.

Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai

terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan

16

Page 17: LP Halusinasi

berkaembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan

koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

d) Perilaku

Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi

realitas berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi,

motorik, dan sosial.

3) Sumber- sumber koping

Sumber koping individual harus dikaji dengan pema-haman terhadap

gangguan otak terhadap perilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti modal

intelegensia atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif

mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan koping

karena mereka biasa-nya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber

keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang

cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberi-

kan dukungan secara berkesinambungan.

4) Mekanisme koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologist

termasuk :

a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi

dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit

energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.

b) Proyeksi sebgai upaya untuk menjelaskan kerancuan

persepsi dan

c) Menarik diri: tidak mempercayai orang lain dan asik

dengan stimulus internal.

b. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan

halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:

a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan

dengan halusinasi pendengaran.

17

Page 18: LP Halusinasi

b. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan

menarik diri.

c. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan isolasi sosial.

c. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain, dan

lingkungan berhubungan

dengan halusinasi

pendengaran.

Tujuan umum:

Tidak terjadi

perilaku kekerasan

yang diarahkan

kepada diri sendiri,

orang lain dan

lingkungan.

Tujuan khusus:

TUK 1:

Klien dapat

membina hubungan

saling percaya

KH : Ekspresi wajah

bersahabat, klien

nampak tenang, mau

berjabat tangan,

membalas salam,

mau duduk dekat

perawat.

TUK 2:

Klien dapat

mengenal

1.1 Bina hubungan

saling percaya

dengan klien dengan

menggunakan/

komunikasi

terapeutik yaitu sapa

klien dengan ramah,

baik secara verbal

maupun non verbal,

perkenalkan nama

perawat, tanyakan

nama lengkap klien

dan panggilan yang

disukai, jelaskan

tujuan pertemuan,

jujur dan menepati

janji, bersikap

empati dan

menerima klien apa

adanya.

1.2 Dorong klien

mengungkapkan

- Hubungan saling

percaya sebagai

dasar interaksi

perawat dan klien.

- Mengetahui

masalah yang

dialami oleh klien.

- Agar klien merasa

diperhatikan.

- Menghindari waktu

kosong yang dapat

menyebabkan

timbulnya

halusinasi.

- Halusinasi harus

kenal terlebih

dahulu agar

intervensi efektif

- Meningkatkan

realita klien dan

rasa percaya klien.

- Peran serta aktif

18

Page 19: LP Halusinasi

halusinasinya.

KH : klien dpat

menyebutkan waktu,

timbulnya

halusinasi,

mengidentifikasi

kapan frekuensi

situasu saat terjadi

halusinasi, dan

mengungkapkan

perasaanya saat

muncul halusinasi

TUK 3:

Klien dapat

mengontrol

halusinasi.

KH : Klien dapat

menyebutkan

tindakan yang dapat

dilakukan apabila

halusinasinya

timbul, klien dapat

menunjukkan cara

baru untuk

mengontrol

halusinasi

TUK 4:

Klien mendapat

sistem pendukung

keluarga dalam

mengontrol

halusinasinya. KH :

perasaannya.

1.3 Dengarkan

klien dengan penuh

perhatian dan

empati.

2.1 Adakan kontak

sering dan singkat.

2.2 Observasi segala

perilaku klien

verbal dan non

verbal yang

berhubungan

dengan halusinasi.

2.3 Terima halusinasi

klien sebagai hal

yang nyata bagi

klien, tapi tidak

nyata bagi perawat.

2.4 Diskusikan dengan

klien situasi yang

menimbulkan dan

tidak menimbulkan

situasi.

2.5 Diskusikan dengan

klien faktor

predisposisi

terjadinya

halusinasi.

1.1 Diskusikan dengan

klien tentang

tindakan yang

dilakukan bila

klien membantu

dalam melakukan

intervensi

keperawatan.

- Dengan

diketahuinya faktor

predisposisi

membantu dalam

mengontrol

halusinasi.

- Mengetahui

tindakan yang

dilakukan dalam

mengontrol

halusinasinya.

- Meningkatkan

pengetahuan klien

tentang cara

memutuskan

halusinasi.

- hasil diskusi sebagai

bukti dari perhatian

klien atas apa yg

dijelaskan.

- Meningkatkan harga

diri klien.

- Meningkatkan

pengetahuan klien

tentang fungsi obat

yang diminum agar

klien mau minum

obat secara teratur.

19

Page 20: LP Halusinasi

Klien mendapat

sistem pendukung

keluarga

TUK 5:

Klien dapat

memanfaatkan obat

dalam mengontrol

halusinanya.

KH : Keluarga dapat

membina hubungan

saling percaya

dengan perawat,

halusinasinya

timbul.

1.2 Berikan

reinforcement

positif atas

keberhasilan klien

menyebutkan

kembali cara

memutuskan

halusinasinya.

1.3 Diskusikan dengan

klien tentang cara

memutuskan

halusinasinya.

1.4 Dorong klien

menyebutkan

kembali cara

memutuskan

halusinasi.

1.5 Berikan

reinforcement

positif atas

keberhasilan klien

menyebutkan

kembali cara

memutuskan

halusinasinya.

1.1 Kaji kemampuan

keluarga tentang

tindakan yg

dilakukan dalam

merawat klien bila

- Mengetahui

tindakan yang

dilakukan oleh

keluarga dalam

merawat klien.

- Meningkatkan

pengetahuan

keluarga tentang

cara merawat klien.

20

Page 21: LP Halusinasi

halusinasinya

timbul.

1.2 Diskusikan juga

dengan keluarga

tentang cara

merawat klien yaitu

jangan biarkan

klien menyendiri,

selalu berinteraksi

dengan klien,

anjurkan kepada

klien untuk rajin

minum obat, setelah

pulang kontrol 1 x

dalam sebulan.

1.3 Diskusikan juga

dengan keluarga

tentang cara

merawat klien yaitu

jangan biarkan

klien menyendiri,

selalu berinteraksi

dengan klien,

anjurkan kepada

klien untuk rajin

minum obat, setelah

pulang kontrol 1 x

dalam sebulan

5.1 Diskusikan dengan

klien tentang obat

untuk mengontrol

halusinasinya.

21

Page 22: LP Halusinasi

Perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri.

Tujuan umum:Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi.Tujuan khusus:TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya. Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.TUK 2:Klien dapat mengenal penyebab menarik diri. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.TUK 3:Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain. Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.TUK 4:Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Klien dapat

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati

2.1 Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.

2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri.

2.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan

- Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

- Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

- Agar klien merasa diperhatikan.

- Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri.

- Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakan intervensi selanjutnya.

- Meningkatkan harga diri klien.

- Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

- Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.

- Meningkatkan harga diri klien.

- Mencegah timbulnya halusinasi.

- Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan

22

Page 23: LP Halusinasi

menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.TUK 5 :Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.TUK 6:Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga. Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri.

penyebab menarik diri.

1.1 Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain.

1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.

1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain

1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.

1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan.

5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.

5.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

5.3 Berikan reinforcement positif atas

dengan orang lain.- Meningkatkan harga

diri klien.- Untuk mengetahui

perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain.

- Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

- Meningkatkan harga diri klien.

- Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.

- Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.

- Agar klien merasa diperhatikan.

23

Page 24: LP Halusinasi

kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan orang lain.

6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri dab cara keluarga menghadapi klien.

6.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x seminggu).

Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

Tujuan umum:Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.2). Tujuan khusus:TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya. Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.TUK 2 :Klien dapat

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan

- Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

- Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

- Agar klien merasa diperhatikan.

- Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien.

- Membantu klien membentuk harapan yang realitas.

- Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal.

24

Page 25: LP Halusinasi

mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki. Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya.TUK 3:Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya. Klien dapat mengevaluasi dirinya.TUK 4:Klien dapat membuat rencana yang realistis. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.TUK 5:Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga. Keluarga memberi dukungan dan ujian.

menerima klien apa adanya.

1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

2.1 Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan apa yg menjadi cita-citanya.

2.2 Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya.

3.1 Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya.

3.2 Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya.

3.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya

3.4 Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai.

4.1 Bantu klien merumuskan tujuan

- Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya

- Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien.

- Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya.

- Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan.

- Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien.

- Meningkatkan harga diri.

- Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

- Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

25

Page 26: LP Halusinasi

yang ingin di capai.Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.

4.2 Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.

4.3 Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan.

5.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga diri rendah.

5.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

5.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.

Tujuan umum:Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri.2). Tujuan khusus:TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya. Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam,

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan

- Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

- Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

- Agar klien merasa diperhatikan.

- Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.

- Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan diri.

26

Page 27: LP Halusinasi

mau duduk dekat perawat.Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri.2.1 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri yaitu badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek.TUK 3:Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat.3.1 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri.TUK 4:Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri. Klien selalu rapi dan bersih.TUK 5:Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.

tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

2.1 Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang aarti bersih dan tanda-tanda bersih.

2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.

2.3 Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.

2.4 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri, memberi rasa segar, mencegah penyakit mulut dan memberikan rasa nyaman

- Meningkatkan harga diri klien.

- Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.

- Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan.

- Agar klien melaksanakan kebersihan diri.

- Memberikan kesegaran.

- Meningkatkan harga diri sendiri.

- Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien.

- Klien dapat mengetahui tentang tindakan perawatan diri yang mampu dilakukan oleh klien.

27

Page 28: LP Halusinasi

2.5 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri.

2.6 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan perawatan diri.

3.1 Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri.

3.2 Anjurkan untuk mengganti baju.

3.3 Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.

3.4 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.

3.5 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan.

28

Page 29: LP Halusinasi

DAFTAR PUSTAKA

Tim MPKP Keperawatan Jiwa RS. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, 2006,

Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa dan komunikasi

Terapeutik Keperawatan, Program Studi Ilmu Keperawatan, FKUI.

Brawijaya, Malang.

Komite Medik RS. Grhasia Propinsi DIY. 2005. Buku Standar Pelayanan Medik.

Yogyakarta.

Maramis, W.F., 1995, Catatan Umum Kedokteran Jiwa, Airlangga university Press,

Surabaya

Maslim, R., 2002, Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III,

Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Depkes RI, Jakarta.

Nurjannah, I, 2008, Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa : Manajemen

Proses Keperawatan Dan Hubungan Terapeutik Perawat- Klien. Cetakan

Pertama, Penerbit Mocomedia, Yogyakarta.

Nursalam, 2008, Proses Keperawatan Konsep dan Praktik. Ed 1, Salemba Medika,

Jakarta

Rasmun, 2005, Keperawatan Kesehatah Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan

Keluarga, Ed.1, Fajar Interpratama, Jakarta.

Stuart,G.W. and Sundeen., 2007, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Ed.III, EGC,

Jakarta.

29

Page 30: LP Halusinasi

30