STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. Definisi

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro

Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan

suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner &

Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara

fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis

pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah

otak (Doengoes, 2000: 290).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba

defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari

otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya

sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari

tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur

arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

CVA merupakan gangguan sirkulasi cerebral dan sebagai salah

satu manifestasi neurologi yang umum dan timbul secara mendadak

sebagai akibat adanya gangguan suplay dalam ke otak (Depkes RI

1996, hal 149)

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

B. Anatomi Fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh

kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar

UMM PROFESI NERS

yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem

(batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus

frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung

jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang

berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi

sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang

merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus

oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima

informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi

oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya

adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus

gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata

merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,

vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air

liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang

penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer

serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari

batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut

saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran

dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima

dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya

belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus

akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki

UMM PROFESI NERS

atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus

berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.

Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem

susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan

emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme

aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri

karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,

keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem

anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria

karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis

interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi

kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri

serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti

nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus

kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan

parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.

Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis,

parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia

sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui

foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata.

Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris

terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang

menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-

cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak

tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-

cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus

UMM PROFESI NERS

oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ

vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok

vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus

rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan

hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior

dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena

jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar

dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri

serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior

dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini

memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer

yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan

sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh

mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

C. Etiologi

a. Thrombosis Otak. Thrombosis merupakan penyebab yang paling

umum ari CVA dan yang paling sering menyebabkan thrombosis

otak adalah atherosklerosis. Penyakit tambahan yang paling sering

kali dijumpai pada trombosis hipotensi da tipe lain-lain cidera

vaskuler seperti arteritis.

b. Emboli Serebral. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak,

oleh bekuan darah atau lemak, udara pada umumnya emboli

berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat

sistem nyeri serebral. Emboli serebral pada umumnya berlangsung

cepat dan gejala yang timbul kurang dari 10 - 30 detik.

c. Perdarahan Intraserebral. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah

otak, hal ini terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Keadaan

UMM PROFESI NERS

ini pada umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun sehingga

akibat pecahnya pembuluh darah arteri otak.

d. Ruptura Aneurisma Sekuler (Gerry). Merupakan lepuhan yang

lemah dan berdinding tipis yang menonjol pada tempat yang

lemah.

D. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kadar hematokrit tinggi

d. DM (peningkatan anterogenesis)

e. Pemakaian kontrasepsi oral

f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi

i. Usia > 35 tahun

j. Penyalahgunaan obat

k. Gangguan aliran darah otak sepintas

l. Hyperkolesterolemia

m. Infeksi

n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda

paksa)

o. Lansia

p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

q. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

E. Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,

yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

UMM PROFESI NERS

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak

pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan

aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.

Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang

terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,

disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan

kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama

karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam

jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak

dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi

cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena

herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan

karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia,

Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry

atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh

darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di

luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan

keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK

meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan

vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium

UMM PROFESI NERS

Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf

Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang

subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul

nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan

tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam

TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan

subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan

subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh

darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-

9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya

vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang

berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang

subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa

otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf

hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya

cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak

walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar

metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %

dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar

glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

UMM PROFESI NERS

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan

Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf

otak

Dalam 1

jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun

sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi

hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai

berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat

“serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Sub akut/kurang

mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

Sangat

akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

UMM PROFESI NERS

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

-

-

Kadang sedikit

+

+

+++

Koma/kesadaran

menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

Tekanan

Warna

Eritrosit

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya

aterosklerosis di

retina, koroner,

perifer. Emboli pada

ke-lainan katub,

fibrilasi, bising

karotis

-

+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu

hypertensi,

aterosklerosis,

HHD

+

Kemungkinan

pergeseran

glandula pineal

Aneurisma. AVM.

massa intra

hemisfer/ vaso-

spasme.

Massa intrakranial

densitas

bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina

atau corpus

UMM PROFESI NERS

Arteriografi

EEG

< 250/mm3

oklusi

di tengah

vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b)Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

serangan TIA berulang.

F. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:

Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat

stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian

besar pada hemisfer serebri)UMM PROFESI NERS

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada

setengah bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi

superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap

proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal

terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan

unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-

obyek dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan

melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau

tempat

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-

pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan

menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan -

mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan

tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak

mampu berkomunikasi pada setiap tingkat

UMM PROFESI NERS

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide

dalam tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu

situasi ke situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau

berpikir secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau

tidak tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan

kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami

berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi

kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian

atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

UMM PROFESI NERS

Konstipasi dann pengerasan feses

UMM PROFESI NERS

Aliran darah

Obstruksi vena Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Stagnasi darah

Edema interstitial

Adesi & penimbunan trombosit

Diapedesis

Infark hemoragik Gel fibrin

Jendalan darah

tek.pulsasi & aliran darah

Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis

Iskemia

Endotelium

Edema seluler

Pelepasan prostasiklin

Diapedesis & penurunan resistensi

sawar darah otak

Edema interstitial

Aliran kolateral

Otak

Edema astrositik

Edema neuronal

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,

inhibisi divisi mikotik

Mati

G. Patofisiologi

Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

UMM PROFESI NERS

Pembuluh darah

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hypoxia

Metabolisme anaerob

Asam laktat

Aktifitas elektrolit terganggu

Na & K pump gagal

Na & K influk

Retensi cairan

ODEMA SEREBRAL

Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)

Infark

Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan, afasia

Hypertensi/aterosklerosis

PD lunak Mendesak arteriol

Herniasi/pecahnya tunika intima

Aneurisma PD pecah

Perdarahan

OksipitalSsefalgia mata ipsilateral, hemianopia

Temporalis kiriNyeri telinga homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopia

Parietalis Nyeri homolateral, defisit sensorik kontralateral, hemipares ringan

Frontal Hemiparese kontralateral, sefalgia bifrontal

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara, ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit, Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

UMM PROFESI NERS

Perdarahan

Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecilReaksi terhadap cahaya lambat

Hemisfer dominanAfasia anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayanHemisfer non dominanAnosognosiaKapsula internaHemiparesehemiplegia kontralateral substansia albahemianopiaKapsula internaHemiparesehemiplegia kontralateral

substansia albahemianopia

Subtalamik diensefalonBola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidung

PonsNyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia kontralateralParalisis fasia homolateralDefiasi mata

Putamen Hemiplegia SefalgiaMuntahKedasaran Defek hemisensorikGg.Grk bola mata

Koma mendadak

Mati

MesensefalonParalisis okulomorius ipsilateral KomaTIK

Medula oblongataGg. JantungGg. PernafasanRefleks telan MuntahHypersalivasiGg. Sistem syaraf simpatis

Hemisfer

FrontalisGg. motorik

ParietalisGg. proses & integrasi informasi sensorik

TemporalisGg. pendengaran

OksipitalisGg. penglihatan & sensori warna

Serebelum Gg. OkulomotorGg. KeseimbanganNistagmusMuntah terus-menerusSingultus

TIK

gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi aktivitas, konsep diri, ketergan-tungan, dll

gg. rasa nyaman (nyeri)gg. Istirahat/tidurkejangresiko injurygg. Perfusi jaringankebutuhan oksigenintegritas kulitmobilitas fisikperawatan diriintoleransi aktifitasgg. Sensori persepsi

Gg. sensori penglihatan

TIK gg. perfusi jaringangg. Sirkulasibersihan jalan nafas tidak efektifresti aspirasigg. Eliminasi uri & alvigg. Pola nafas tak efektifgg. Nutrisi kurang dari kebutuhanrasa nyamankebersihan mulut, dll

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

UMM PROFESI NERS

Thalamus

UMM PROFESI NERS

H. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,

1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000:

292)

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau

membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau

ruptur (Doengoes, 2000: 292)

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang

merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan

yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan

normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan

tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah

menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus

trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,

2000: 292)

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach,

1999)

UMM PROFESI NERS

Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah

itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

I. Komplikasi dan Pencegahan Stroke.

Aspirasi.

Paralitic illeus.

Atrial fibrilasi.

Diabetus insipidus.

Peningkatan TIK.

Hidrochepalus.

J. Pencegahan

Kontrol teratur tekanan darah.

Menghentikanmerokok.

Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

Mempertahankan kadar gula normal.

Mencegah minum alkohol.

Latihan fisik teratur.

Cegah obesitas.

Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

K. Pengobatan

1. Konservatif.

a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b. Mengurangi edema post iskemik

Gliserol

Diberikan dalam larutan NaCl atau D5% dengan konsentrasi

10% (500ml/hari), diberikan perinfus selama 8 jam (tetesan

maksimal 90 tetes/menit) selama 5 hari, setelah itu diberikan

gliserol per oral selama 2 minggu/lebih dengan dosis 4x30

ml/hari

Manitol

Diberikan sebagai pengganti gliserol

UMM PROFESI NERS

2. Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu

dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial

yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

Terapi wicara.

Terapi fisik.

Stoking anti embolisme.

L. Pengkajian

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses

keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah

kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga

kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan

perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang

status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis,

sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status

ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.

Doenges et al, 1998)

(a)Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),

jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

(b)Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf

Misbach, 1999)

(c) Riwayat penyakit sekarang

UMM PROFESI NERS

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat

atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak

muntah, kesadaran masih baik.

(d)Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit

jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,

obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

(e)Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi

ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya

untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat

mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini

dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan

keluarga.(Harsono, 1996)

(g)Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol,

penggunaan obat kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada

fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,

tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan,

obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

UMM PROFESI NERS

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih

seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen

(distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik),

pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot

(flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan

umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran

(Doengoes, 1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat

karena kejang otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan

bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah

marah, tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan

menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola

kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir.

Pola reproduksi seksual

UMM PROFESI NERS

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari

beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti

hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan

masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan

berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus

asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk

marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri

(Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah

laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah

satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

(h) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di

samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karena klien

stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

UMM PROFESI NERS

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah

satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas

terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan,

pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan

menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan

faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest

yang lama, dan kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat

gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan

menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan

penciuman, paralisis atau parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan,

kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon

melemah secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi,

hilangnya rangsang sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.

UMM PROFESI NERS

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status

mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif

seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia,

kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999,

Doengoes, 2000: 291).

M.Masalah Keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral

2. Penurunan curah jantung

3. Nyeri akut

4. Ketidakefektifan pola nafas

5. Hambatan mobilitas fisik

6. Kerusakan Memori

7. Defisit Perawatan Diri Mandi

UMM PROFESI NERS

N

o

Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC

1. Risiko

ketidakefektifan

Perfusi jaringan

serebral b/d

□ Masa tromboplastin

parsial abnormal

□ Masa protombin

abnormal

□ Segmen ventrikel

kiri akinetik

□ Aterosklerosis

aortik

□ Diseksi arteri

□ Fibrilasi atrium

□ Miksoma atrium

□ Tumor otak

NOC :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan perfusi

jaringan serebral adekuat

dengan kriteria hasil :

□ Fungsi neurologis normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tekanan intra kranial dalam

batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat nyeri kepala

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat cartid bruit

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat kegelisahan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat lesu

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring

(Monitor tekanan intrakranial)

□ Berikan informasi kepada keluarga

□ Monitor tekanan perfusi serebral

□ Catat respon pasien terhadap stimuli

□ Monitor tekanan intrakranial pasien dan

respon neurology terhadap aktivitas

□ Monitor jumlah drainage cairan

serebrospinal

□ Monitor intake dan output cairan

□ Restrain pasien jika perlu

□ Monitor suhu dan angka WBC

□ Kolaborasi pemberian antibiotik

□ Posisikan pasien pada posisi semifowler

UMM PROFESI NERS

□ Stenosis karotid

□ Aneurosis serebri

□ Koagulopati

□ Kardiomiopati

dilatasi

□ Koagulopati

intravaskuler

diseminata

□ Embolisme

□ Trauma kepala

□ Hiperkolesterolemi

a

□ Hipertensi

□ Endokarditis

inefektif

□ Katup prostetik

inefektif

□ Katup prostetik

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat kecemasan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak ada agitasi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat muntah

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak pingsan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Minimalkan stimuli dari lingkungan

Cerebral Perfussion Promotion

□ Kolaborasi dengan dokter untuk

menentukan parameter hemodinamik yang

diperlukan,

□ pertahankan posisi kepala pasien lebih

tinggi 15 derajat

□ hindari aktivitas secara tiba-tiba

□ pertahankan serum glukosa pada rentang

normal

□ monitor tanda-tanda perdarahan

□ monitor status neurologi

UMM PROFESI NERS

mekanis

□ Stenosis mitral

□ Neoplasma otak

□ Baru terjadi infark

miokardium

□ Sindrom sick sinus

□ Penyalahgunaan

zat

□ Terapi trombolitik

□ Efek samping

terkait terapi

2. Penurunan curah

jantung b/d

□ Perubahan

afterload

□ Perubahan

kontraktilitas

NOC :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pompa jantung

efektif dengan kriteria hasil:

□ Tekanan darah dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Cardiac Care :

□ Evaluasi adanya nyeri dada

( intensitas,lokasi, durasi)

□ Catat adanya disritmia jantung

□ Monitor status kardiovaskuler

□ Monitor status pernafasan yang

UMM PROFESI NERS

□ Perubahan

frekuensi jantung

□ Perubahan preload

□ Perubahan irama

□ Perubahan volume

sekuncup

□ Nadi dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Toleransi terhadap aktivitas

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Ukuran jantung normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ JVP normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat kelemahan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ EKG dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan status sirkulasi

adekuat dengan kriteria hasil:

menandakan gagal jantung

□ Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

□ Monitor adanya perubahan tekanan darah

□ Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

□ Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

□ Monitor toleransi aktivitas pasien

□ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu

dan ortopneu

□ Anjurkan untuk menurunkan stress

□ Catat tanda dan gejala dari penurunan

curah jantung.

□ Monitor EKG

□ Monitor status pernafasan

□ Monitor keseimbangan cairan (intake dan

output)

UMM PROFESI NERS

□ RR dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tekanan darah systole dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tekanan darah diastole dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Nadi dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat anemia

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Balance cairan :

- wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam

- IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam

- Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam

- Feses : 200ml/24 jam

Kesimpulan : Total : input-output

□ Kolaborasi dengan dokter dan apoteker

untuk pemberian medikasi

□ Pantau respon pasien terhadap obat yang

diberikan.

□ Monitor adanya dypnea

□ Monitor adanya kelemahan.

□ Kontrol MAP (mean arterial pressure)

Fluid / Electrolyte Management :

□ Monitor tanda-tanda vital.

□ Monitor pemberian cairan dan elektrolit

sesuai program

□ Kolaborasi pemberian cairan infus sesuai

UMM PROFESI NERS

kebutuhan

□ Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai

kebutuhan

□ Monitor pemberian transfusi darah dan

adanya reaksi tranfusi.

□ Pantau respon pasien.

Vital Sign Monitoring

□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

□ Monitor kualitas dari nadi

□ Monitor adanya pulsus paradoksus

□ Monitor adanya pulsus alterans

UMM PROFESI NERS

□ Monitor jumlah dan irama jantung

□ Monitor bunyi jantung

□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan

□ Monitor suara paru

□ Monitor pola pernapasan abnormal

□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

□ Monitor sianosis perifer

□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan

sistolik)

□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign

3. Nyeri akut

berhubungan dengan

□ agen cedera

biologis

□ agen cedera fisik

NOC :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan Nyeri

terkontrol dengan kriteria

hasil :

□ Mengenali faktor penyebab

Manajemen nyeri (Pain Management) :

□ Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

□ Kaji nyeri secara komprehensif meliputi

(lokasi, karakteristik, dan onset, durasi,

UMM PROFESI NERS

□ agen cedera

psikologis

□ agen cedera zat

kimia

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengenali onset (lamanya

sakit)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menggunakan metode

pencegahan untuk

mengurangi nyeri

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menggunakan metode

nonanalgetik untuk

mengurangi nyeri

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengunakan analgesik

sesuai dengan kebutuhan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mencari bantuan tenaga

kesehatan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Melaporkan gejala pada

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)

□ Kaji skala nyeri

□ Gunakan komunikasi terapeutik agar klien

dapat mengekspresikan nyeri

□ Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri

timbul

□ Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat

□ Control  lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri

□ Monitor tanda tanda vital

□ Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

(relaksasi) untuk mengurangi nyeri

□ Jelaskan factor factor yang dapat

mempengaruhi nyeri

□ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat

UMM PROFESI NERS

petugas kesehatan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengenali gejala gejala

nyeri

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Melaporkan nyeri  yang

sudah terkontrol

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Analgesic Administration

□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

□ Cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi

□ Cek riwayat alergi

□ Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lebih dari satu

□ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

dan beratnya nyeri

□ Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

□ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

□ Berikan analgesik tepat waktu terutama

UMM PROFESI NERS

saat nyeri hebat

□ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

4. Ketidakefektifan

pola nafas

berhubungan dengan

□ Ansietas

□ Posisi tubuh

□ Deformitas tulang

□ Deformitas dinding

dada

□ Keletihan

□ Hiperventilasi

□ Sindrom

hipoventilasi

□ Gangguan

muskuloskeletal

□ Kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan menunjukkan

status pernapasan :

ventilasi adekuat :

□ RR dbn (dalam batas

normal) <16-24 x/mnt

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Irama nafas dalam batas

normal.

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ inspirasi dalam batas

normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat pernafasan

mulut (lips breathing)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Oxygen Therapy :

□ Jaga kepatenan jalan nafas.

□ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim

medis: (vol tidalxBBxRR/ 1000)

□ Siapkan peralatan oksigenasi.

□ Cek secara rutin pemberian aliran

oksigenasasi dan konsentrasi berapa x/mnt.

□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

□ Observasi adanya hypoventilasi.

□ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.

□ Monitor keselamatan pasien selama

membutuhkan oksigenasi

Respiratory Monitoring :

□ Monitor rata-rata pernafasan, ritme,

UMM PROFESI NERS

neurologis

□ Imaturitas

neurologis

□ Disfungsi

neuromuskular

□ Obesitas

□ Nyeri

□ Keletihan otot

pernafasan

□ Cedera medula

spinalis

□ Tidak terdapat dyspnea

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat ortopnea

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

kedalaman dan kesulitan bernafas

□ Catat adanya retraksi dada

□ Monitor pola nafas

□ monitor adanya kelelahan otot-otot diafragma

□ auskultasi suara nafas

□ monitor adanya kecemasan pada pasien

□ catat nilai BGA

□ monitor adanya dipsneu

□ monitor hasil pemeriksaan X-Ray

Anxiety Reduction :

□ Jelaskan bahwa kita memahami kecemasan

yang dialami pasien

□ Berada didekat pasien dan yakinkan akan

UMM PROFESI NERS

keamanan pasien

□ Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien

□ Komunikasi secara terapeutik dengan pasien

□ Dengarkan segala keluhan pasien

□ Berikan support pada pasien

□ Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik

relaksasi

5. Hambatan mobilitas

fisik b/d

Intoleransi aktivitas

Ansietas

Gangguan kognitif

Kontraktur

Penurunan

ketahanan tubuh

Penurunan kendali

otot

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …... jam

level mobilitas adekuat

adekuat dengan kriteria hasil :

Pergerakan Otot

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Pergerakan sendi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Penampilan postur tubuh

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Terapi Pergerakan Sendi

Menentukan batasan pergerakan sendi

Latih ROM aktif dan pasif klien

Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

Identifikasi lokasi nyeri sebelum melakukan

ROM aktif atau pasif

Motivasi klien dan keluarga untuk tetap

melaksanakan ROM aktif dan pasif secara

mandiri

UMM PROFESI NERS

Penurunan massa

otot

Penurunan

kekuatan otot

Keterlambatan

perkembangan

Ketidaknyamanan

Kaku sendi

Kurang dukungan

lingkungan(mis:

fisik/sosial)

Keterbatasan

ketahanan

kardiovascular

Kerusakan

integritas struktur

tulang

Malnutrisi

Gangguan

musculoskeletal

Gangguan

Kemampuan Berpindah

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Motivasi klien untuk membuat jadwal latihan

ROM secara rutin.

UMM PROFESI NERS

neuromuscular

Nyeri

Program

pembatasan gerak

6. Kerusakan Memori

b.d Gangguan

Neurologis

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam

Kerusakan Memori teratasi

dengan kriteria hasil :

□ Mengingat dengan segera

informasi yang tepat

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengingat informasi yang

baru saja disampaikan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengingat informasi yang

telah lalu

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Latihan daya ingat

□ Diskusikan dengan pasien dan keluarga

tentang beberapa masalah ingatan

□ Merangsang dengan mengulang pemikiran

pasien kemarin dengan cepat

□ Mengingat tentang pengalaman di masa lalu

dengan pasien

□ Lakukan teknik memori yang tepat seperti

imajinasi visual, peralatan yang membantu

ingatan, permainan memori, isyarat memori,

teknik gabungan, membuat daftar,

menggunakan komputer, menggunakan label

UMM PROFESI NERS

nama atau melatih ulang informasi

□ Bantu dalam meninjau tugas pembelajaran,

seperti praktek belajar dan mengingat

informasi lisan dan bergambar yang disajikan

□ Berikan pelatihan untuk orientasi seperti

pasien berlatih informasi pribadi dan tanggal

yang sesuai

□ Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi

seperti sebuah permainan pertandingan

pasang kartu

□ Berikan kesempatan menggunakan ingatan

untuk beberapa peristiwa seperti

menanyakan kepada pasien tentang ingatan

yang baru-baru ini

□ Panduan untuk pembelajaran baru seperti

menemukan letak geografis di peta

□ Sediakan gambaran ingatan yang dikenali

□ Bentuk metode pengajaran yang sesuai untuk

UMM PROFESI NERS

mengorganisasi informasi pasien

□ Mengacu pada terapi kerja yang sesuai

□ Anjurkan pasien untuk berpartisipasi di

dalam group program pelatihan memori yang

sesuai

□ Pantau tingkah laku atau perilaku pasien

selama terapi

□ Identifikasi dan memperbaiki kesalahan

pasien dalam orientasi

□ Pantau perubahan dalam memori selama

pelatihan

Orientasi Kenyataan

□ Menyapa pasien menurut namanya ketika

berinteraksi

□ Pendekatan perlahan pada pasien dan

berhadapan

□ Gunakan pendekatan yang tenang dan tidak

terburu-buru ketika berinteraksi dengan

UMM PROFESI NERS

pasien

□ Gunakan pendekatan yang konsisten (seperti

ketegasan, keramahan yang aktif, keramahan

yang pasif, hal yang sesuai dengan fakta, dan

tidak menuntut) itu menggambarkan

kebutuhan khusus dan kemampuan dari

pasien

□ Bicara dalam cara yang berbeda dengan

kecepatan yang tepat, suara dan nada suara

□ Berikan arahan tahap demi tahap, satu untuk

satu waktu

□ Berikan intruksi sesuai kapasitas pasien

□ Informasikan kepada pasien tempat dan

waktu yang diperlukan

□ Berikan kata-kata yang bermartabat dalam

berbicara dengan pasien (misalnya

memberikan penjelasan alternatif,

menghindari pembalahan, dan menghindari

percobaan untuk meyakinkan pasien)

UMM PROFESI NERS

□ Minta pasien untuk mengulangi pikiran

terakhir yang sesuai

□ Menyela dengan mengubah subjek atau

menanggapi hal itu untuk merasakan motif,

lebih konsen kepada perkataan

□ Beri satu petunjuk sederhana setiap waktu

□ Gunakan gerakan dan objek untuk

memperluas pemahaman komunikasi verbal

□ Gunakan pasien dalam dasar “di sini dan

sekarang” di aktifitas (misalnya : ADL) yang

fokus dan konkrit

□ Berikan peningkatan psiko dan sikap

(misalnya : Pasien yang bergerak melalui

gerakan tangan yang di perlukan untuk sikat

gigi) yang di perlukan untuk penyelesaian

tugas

□ Minta penggunaan bantuan masukan sensori

(misalnya : Kaca mata, pendengaran dan gigi

palsu)

UMM PROFESI NERS

□ Anjurkan pasien untuk memakai pakaian

pribadi dengan bantuan yang dibutuhkan

□ Sediakan benda-benda yang melambangkan

identitas kelamin/gender (misalnya : tas dan

topi)

□ Gunakan isyarat gambar untuk

mempromosikan sesuai penggunaan item

□ Hindari situasi yang tidak begitu dikenali

□ Siapkan pasien untuk perubahan akan

lingkungan rutinitas biasanya, sebelum

kejadiannya

□ Berikan istirahat dan tidur yang cukup,

termasuk jangka pendek waktu tidur siang

□ Berikan pelayanan perawatan yang sangat

akrab dengan pasien

□ Minta keluarga untuk berpartisipasi di dalam

perawatan pada kemampuan, kebutuhan dan

pilihan

□ Berikan sebuah konsekuensi lingkungan fisik

UMM PROFESI NERS

dan kegiatan setiap hari

□ Berikan akses untuk objek yang dikenal

dengan tepat, ketika mungkin

□ Label berita di lingkungan untuk memajukan

pengenalan

□ Atur manusia dan rangsangan sensori

lingkungan

□ (misalnya : Mengunjungi sesi, Pemandangan,

Suara, Cahaya, Penciuman, dan sesuatu yang

dapat di rasakan ) berdasarkan yang pasien

butuhkan

□ Gunakan isyarat lingkungan (misalnya:

tanda, gambar, jam,kalender, dan warna

lingkungan) untuk merangsang memori,

reorient, dan meningkatkan tindakan yang

tepat

□ Hilangkan rangsangan, bila mungkin

membuat salah persepsi dalam keterangan-

keterangan pasien (misalnya gambar pada

UMM PROFESI NERS

dinding dan televisi)

□ Berikan akses untuk berita peristiwa yang

sedang beredar (misalnya televisi, surat

kabar, radio dan laporan lisan) pada saat

yang tepat

□ Libatkan diri pasien di sebuah orientasi

realita kelompok ketika tepat pada waktunya

dan tersedia.

□ Berikan pendidikan jiwa untuk keluarga dan

orang lain mengenai promosi untuk orientasi

kenyatan.

□ Pantau perubahan dalam orientasi, kognitiv

dan fungsi perilaku dan kualitas hidup.

7. Defisit Perawatan

Diri Mandi b/d

Ketidakmampuan

merasakan bagian

tubuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan kepada pasien

selama 3 X 24 jam maka pasien

dapat melakukan perawatan

diri mandi secara baik dan

benar dengan kriteria hasil :

BATHING

□ membantu dengan kursi mandi, bak mandi,

mandi di samping tempat tidur, shower

berdiri, atau Sitz Mandi, selama cocok atau

diinginkan

UMM PROFESI NERS

□ Masuk dan keluar kamar

mandi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ dapat menyediakan mandi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ memperoleh air untuk

mandi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ menyalakan air

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mengatur suhu air

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mengatur aliran air

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mandi di wastafel

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mandi di bak mand

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mencuci rambut, jika dibutuhkan atau

diinginkan

□ memandikan dengan air yang hangat

□ membantu perawatan perineum, jika

diperlukan

□ membantu dengan penambah kebersihan (ex.

Deodorant atu parfum)

□ mencukur pasien, sesuai indikasi

□ memakaikan hand and body untuk daerah kulit

yang kering

□ menganjurkan cuci tangan setelah dari kamar

mandi atau sebelum makan

□ monitori kondisi kulit setelah mandi

Ear Care

□ Bersihkan telinga bagian luar dengan kain

pencuci di bungkuskan ke jari

UMM PROFESI NERS

□ mandi di shower

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ mencuci wajah

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ membersihkan tubuh atas

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ membersihkan tubuh bawah

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ membersihkan daerah

perineum

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengeringkan Tubuh

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Instruksi pasien bagaimana cara

membersihkan telinga

□ Instruksi ke pasien untuk tidak menggunakan

benda yang kecil atau ujung jari ( contoh:

cotton bad, jepitan rambut, tusuk gigi,dan

benda lain) untuk bersihkan serumen.

Self-care Assistance: BATHING/HYGIENE

□ memepertimbangkan budaya pasien ketika

mempromosikan aktifitas perawatan diri

□ mempertimbangkan umur pasien ketika

mempromosikan aktifitas perawatan diri

□ menentukan kwantitas dan tipe bantuan yang

dibutuhkan)

□ taruh handuk, sabun, deodorant, peralatan

cukur, dan peralatan lain disamping atau

didalam kamar mandi

□ menyediakan barang yang diinginkan pasien

(deodorant, sikat gigi, sambun mandi, losion,

UMM PROFESI NERS

dan produk aroma terapi)

□ menyediakan lingkungan yang terapeutik

dengan memastikan kehangatan, relaksasi,

privasi, dan pengalaman seseorang

□ fasilitasi pasien menyikat gigi, disesuaikan

□ fasilitasi pasien mandi sendiri, disesuaikan

□ monitori kebersihan kuku, berdasarkan

kemampuan perawatan diri pasien

□ monitori integritas kulit pasien

□ memelihara ritual kebersihan

□ menyediakan bantuan sampai pasien benar-

benar bisa untukmengasumsi perawatan diri

K et erangan Penilaian NOC :

Score

Keterangan

UMM PROFESI NERS

1 sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan

2 banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/ jarang menunjukkan

3 cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup adekuat/kadang-kadang menunjukkan

4 membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering menunjukkan

5 kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

UMM PROFESI NERS