A. Tinjauan Teoritis Tentang Dispnea

1. Pengertian

Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. (Price dan Wilson, 2006).

Dispnea adalah keluhan yang sering memerlukan penanganan darurat tetapi intensitas dan tingkatannya sendiri dapat berupa rasa tidak nyaman di dada yang bisa membaik sendiri : yang membutuhkan bantuan napas yang serius sampai yang fatal. Pasien dengan sesak napas biasanya memiliki satu dari keadaan ini, yaitu : (1) penyakit kardiovaskuler, (2) emboli paru, (3) penyakit paru interstisial atau alveolar, (4) gangguan dinding dada atau otot – otot, (5) penyakit obstruktif paru, (6) kecemasan. Sumber penyebab Dispnea termasuk (1) reseptor mekanik pada otot pernapasan, paru, dinding dada, (2) kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2, (3) peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan rasa sesak, dan (4) ketidakseimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi. (Wilson, 2005; Amin, 2007).

Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernapas / napas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien.

Dispnea atau perasaan sulit bernapas, adalah manifestasi yang paling umum dari gagal jantung. Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja pernapasan akibat kongesti vaskuler paru – paru yang mengurangi kelenturan paru – paru. Menigkatnya tahanan aliran udara juga menimbulkan dispnea. (Carleton, P. F dan O’Donnell, M. M. 1995; Ignatavicius dan Bayne : 1997).

Sesak napas (Dispnea) adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “shortness of breath”.

2. Etiologi

Hal – hal yang bisa mengakibatkan sesak napas antara lain :

1. Faktor psikis.

2. Peningkatan kerja napas.

- peningkatan ventilasi (latihan jasmani, hiperkapnia, hipoksia, asidosis metabolik)

- sifat fisik yang berubah (tahanan elastis paru meningkat, tahanan elastis dinding thoraks meningkat, peningkatan tahanan bronkial)

3. Otot pernapasan yang abnormal.

- penyakit otot (kelemahan otot, kelumpuhan otot, distrofi)

- fungsi mekanis otot berkurang.

3. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Sistem Respirasi

Secara umum saluran udara pernapasan adalah sebagai berikut : dari nares anterior menuju ke cavitas nasalis choanal, nasopharynx, larynx, trachea, bronchus primarius, bronchus secundus, bronchus tertius, bronchiolus, bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, atrium

1

alveolaris, sacculus alveolaris, kemudian berakhir pada alveolus tempat terjadinya pertukaran udara. (Budiyanto, dkk : 2005).

Tractus respiratorius dibagi menjadi dua bagian : (1) zona konduks, dari lubang hidung sampai bronchiolus terminalis, (2) zona respiratorik, mulai dari bronchiolus respiratorius sampai alveolus. Zona konduksi berfungsi sebagai penghangat, pelembab, dan penyaring udara pernapasan. Zona respiratorik untuk pertukaran gas (Guyton, 1997).

Respirasi terdiri dari dua mekanisme, yaitu inspirasi dan ekspirasi. Pada saat inspirasi costa tertarik ke cranial dengan sumbu di articulatio costovertebrale, diafragma kontaksi turun ke caudal, sehingga rongga thoraks membesar, dan udara masuk karena tekanan dalam rongga thoraks yang membesar menjadi lebih rendah dari tekanan udara luar. Sedangakan ekspirasi adalah kebalikan dari inspirasi. (Ganong, 1999).

Secara histologi, saluran pernapasan tersusun dari epitel, sel goblet, kelenjar, kartilago, otot polos dan elastin. Epitel dari fossa nasalis sampai bronchus adalah bertingkat thoraks bersilia, sedangkan setelahnya adalah selapis kubis bersilia. Sel goblet banyak terdapat di fossa nasalis sampai bronchus besar, sedang setelahnya sedikit sampai tidak ada. Kartilago pada trakea berbentuk tapal kuda, pada bronchiolus tidak ditemukan dan banyak terdapat elastin. (Carlos Junqueiru, dkk, 1998).

4. Patofisilogi

Sesak napas merupakan keluhan subjektif dari seorang yang menderita penyakit paru. Keluhan ini mempunyai jangkauan yanga luas, sesuai dengan interpretasi seseorang mengenai arti sesak napas tadi. Pada dasarnya, sesak napas baru akan timbul bila kebutuhan ventilasi dapat meningkat pada beberapa keadaan seperti aktivitas jasmani yang bertambah atau panas badan yang meningkat. Patofisiologi sesak napas dibagi sebagai berikut :

- oksigenasi jaringan menurun

- kebutuhan oksigen meningkat

- kerja pernapasan meningkat

- rangsangan pada sistem saraf pusat

- penyakit neuromuskuler

kejadiaqn sesak napas tergantung dari tingkat keparahan dan sebabnya. Perasaan itu sendiri merupakan hasil dari kombinasi impuls ke otak dari saraf yang berakhir di paru – paru, tulang iga, otot dada atau diafragma, ditambah dengan persepsi dan interpretasi pasien. Pada bebrapa kasus, sesak napas diperhebat karena kegelisahan memikirkan penyebabnya. Pasien mendeskripsikan dyspnea dengan berbagai cara, sesak napas yang tidak menyenangkan, merasa sulit untuk menggerakkan otot dada, merasa tercekik, atau rasa kejang di otot dada.

Sesak napas (Dyspnea)

- Dyspnea Akut

Dyspnea akut dengan awal tiba – tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebabnya penyakit pernapasan, penyakit jantung atau trauma dada.

- Dyspnea Kronis

Dyspena kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru – paru, tumor atau kelainan pita suara.

2

5. Manifestasi Klinis

1. Manifestasi Pulmoner

Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung maupun akibat tidak langsung dari proses yang ada di paru. Manifestasi ini dapat berupa : (a) manifestasi pulmoner primer, merupakan tanda yang ditimbulkan langsung oleh proses setempat. (b) manifestasi pulmoner sekunder, merupakan perubahan akibat kelainan paru yang dapat menimbulkan gangguan dalam pertkaran gas dan penigkatan pembuluh darah.

2. Manifestasi Ekstrapulmoner

Berupa perubahan – perubahan atau kelainan yang terjadi di luar paru akibat dari penyakit yang ada di paru; (a) metastasis, merupakan penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya. (b) non metastasis, merupakan gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas, anorexia, rasa lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropi).

6. Komplikasi

Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. (Price dan Wilson, 2006)

Sesak napas dapat disebabkan oleh beberapa penyakit seperti asma, penggumpalan darah pada paru – paru sampai pneumonia. Sesak napas juga dapat disebabkan karena kehamilan.

Dalam bentuk kronisnya, sesak napas atau dispnea merupakan suatu gejala penyakit – penyakit seperti asma, emfisema, berupa penyakit paru – paru lain.

7. Prognosis

Sesak napas, hampir setiap orang pernah menderita sesak napas baik tua, muda, bahkan anak – anak. Penyebab sesak napas sangat beragam, dan bila tidak diatasi dengan segera akan menyebabkan ketidaknyamanan bahkan kematian.

Sesak napas / dispnea merupakan gejala penyakit kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru obstruktif dan restriktif, gangguan dinding dada, kecemasan. Pada penyakit obstruktif, dispnea terjadi karena terhalangnya udara saat masuk ke dalam paru akibat sempitnya jalan napas, begitu pun saat ekspirasi.

Serangan sesak napas merupakan salah satu kedaruratan yang dapat menyebabkan kematian. Dilaporkan mortalitasnya berkisar 1 – 3 %. Banyak faktor yang terlibat dalam terjadinya kematian, tetapi yang jelas 77 dari 90 kasus kematian karena sesak napas sebenarnya dapat dicegah.

8. Pemeriksaan Diagnostik

- Sinar X dada

- Tes Fungsi Paru : dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea

- TCL : peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang – kadang pada asma, penurunan emfisema.

- Kapasitas inspirasi : menurun pada emfisema.

3

- Volume residu : meningkat pada emfisema, bonkitis kronis, asma, dispnea

- FEV / FVC

- GDA : memperkirakan prognesi proses penyakit kronis.

- Bronkogram

- JDL dan Diferensial

- Kimia darah

- Sputum : kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen.

- EKG

- EKG latihan, tes stress

- Faal Paru : VEF1 menurun

- Uji Alergen

- Uji Profokasi Bronkus

9. Penatalaksaan Medis

Untuk mengatasi sesak napas, biasanya obat yang diberikan adalah obat – obatan yang melebarkan saluran pernapasan yang menyempit.

Untuk menghindari sesak napas terjadi secara berulang, perlu diketahui dan diobati penyebab terjadinya sesak napas, misal : obat TBC bila sesak napas karena penyakit TBC, dan obat asma bila karena penyakit asma.

Untuk keadaan darurat, yang paling utama adalah memberikan posisi senyaman mungkin pada klien agar membantu mempermudah proses pernapasan. Meninggikan bagian kepala hingga dada dalam posisi berbaring atau mendudukkan pasien dengan tegap dengan tahanan depan dan belakang.

Untuk mengatasi sesak napas pada wanita hamil disarankan untuk menjaga postur tubuh dengan benar, seperti duduk atau berdiri tegak, kurangi dan perlambat pergerakan, seperti berjalan dengan lebih lambat, seperti memberi sandaran pada tubuh bagian atas saat tidur.

4

B. Tinjauan Teoritis Keperawatan Dispnea

1. Pengkajian

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : keletihan, kelelahan, malaise. Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari karena sulit bernapas. Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

Tanda : keletihan, gelisah, insomnia. Kelemahan umum, kehilangan massa otot.

b. Sirkulasi

Gejala : pembengkakan pada ekstremitas bawah.

Tanda : peningkatan Tekanan Darah, peningkatan frekuensi jantung / takikardi, distensi vena leher, edema dependen, pucat.

c. Integritas Ego

Gejala : peningkatan faktor risiko, perubah.an pola hidup.

Tanda : ansietas, ketakutan, peka rangsang.

d. Makanan / Cairan

Gejala : mual / muntah, nafsu makan buruk / anorexia, ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan. Penurunan berat badan menetap, peningkatan berat badan menunjukkan edema.

Tanda : turgor kulit buruk. Edema dependen. Berkeringat. Penurunan berat badan, penurunan massa otot / lemak subkutan. Palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali.

e. Higiene

Gejala : penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari – hari.

Tanda : kebersihan buruk, bau badan.

f. Pernapasan

Gejala : napas pendek khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit napas, rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernapas. “lapar udara kronis” dan juga faktor keluarga dan keturunan.

Tanda : pernapasan biasanya cepat, dapat lambat, fase ekspirasi memanjang dengan mendengkur napas bibir. Penggunaan otot bantu pernapasan. Tabuh pada jari – jari (emfisema).

g. Keamanan

Gejala : riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat / faktor lingkungan. Adanya / berulangnya infeksi. Kemerahan / berkeringat.

h. Seksualitas

Gejala : penurunan libido

i. Interaksi Sosial

Gejala : hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, kegagalan dukungan dari / terhadap pasangan / orang terdekat. Penyakit lama tau ketidakmampuan membaik.

Tanda : ketidakmampuan untuk membuat / mempertahankan suara karena distres pernapasan. Keterbatasan mobilitas fisik. Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

5

j. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : penggunaan atau penyalahgunaan obat pernapasan. Kesulitan menghentikan merokok. Penggunaan alkohol secara teratur. Kegagalan untuk membaik.

DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 5,9 hari.

Pertimbangan Rencana Pemulangan :

Bantuan dalam berbelanja, transportasi, kebutuhan perawatan diri, perawatan rumah / mempertahankan tugas rumah. Perubahan pengobatan / program terapeutik.

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder akibat : sesak napas.

1.) mandiri

-kaji pola napas, irama, kedalaman napas klien.

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan.

-auskultasi bunyi napas.

Rasional : untuk mengetahui bunyi – bunyi yang tidak normal.

-ubah posisi klien.

Rasional : pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara.

-observasi pola batuk dan sekret.

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan.

-latih klien napas dalam.

Rasional : memperlancar dan mempermudah pernapasan klien.

-latih klien batuk efektif.

Rasional : membersihkan jalan napas.

2.) kolaborasi

-berikan oksigen tambahan.

Rasional : memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.

-berikan humidifikasi tambahan; nebuliser ultrasonik.

Rasional : memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.

b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan personal, lingkungan : imobilitas / posisi yang tidak tepat.

-kaji status nyeri klien.

Rasional : memudahkan perawat melakukan intervensi selanjutnya.

-anjurkan teknik relaksasi dengan cara menarik napas dalam.

Rasional : mengurangi rasa nyeri.

-atur posisi senyaman mungkin.

Rasional : posisi yang tepat mempengaruhi rasa nyaman.

-alihkan perhatian dengan diajak bicara.

Rasional : fokus klien pada nyeri teralihkan.

6

-anjurkan klien untuk banyak istirahat dan secara teratur.

Rasional : istirahat cukup dapat mempercepat proses penyembuhan.

-Observasi TTV.

Rasional : mengetahui keadaan umum klien.

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas.

-kaji penyebab gangguan pola tidur.

Rasional : untuk menentukan intervensi selanjutnya.

-ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : agar dapat beristirahat dengan baik.

-jelaskan tentang pentingnya tidur.

Rasional : memulihkan stamina tubuh.

-anjurkan klien untuk tidak memikirkan hal – hal lain.

Rasional : membuat klien menjadi lebih mudah dan nyaman untuk tidur.

-Observasi TTV.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

3. Evaluasi

Evaluasi tindakan keperawatannya adalah sebagai berikut :

a. Diagnosis I

-menunjukkan pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas / bersih.

-berpartisipasi dalam aktivitas / prilaku meningkatkan fungsi paru.

-menetapkan pola napas yang normal / efektif dan bebas dari sianosis atau tanda – tanda hipoksia lainnya.

b. Diagnosis II

-menyatakan nyeri hilang / terkontrol.

-menunjukkan rileks, istirahat / tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat.

-menunjukkan nyeri hilang / ketidaknyamanan dengan menurunnya tegangan dan rileks, tidur / istirahat dengan tepat.

c. Diagnosis III

-melaporkan perbaikan dalam pola tidur / istirahat.

-mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

-tidur 6 sampai 8 jam setiap hari.

-beristirahat minimal sesuai kebutuhan.

-mengutarakan perasaan segar pada waktu bangun.

7

Daftar Pustaka

Doengoes. Marilyn E, et al. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Pasien, Edisi 3 Terjemahan. Jakarta : EGC.

http://en.wikipedia.org/wiki/Dypsnea

http://febrianfn.wordpress.com/2008/12/14/batuk-dan-sesak-napas/

http://www.medicastore.com/neo-napacin/sesak_napas.htm

http://elakudo.blogspot.com/2008/12/gangguan_paru.html

http://kedokteran_febrian.blogspot.com/2009/02/batuk-dan-sesak-napas.html

http://id.wikipedia.org/wiki/sesak_nafas

http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/

8

Asuhan Keperawatan

I. Identitas Klien

a. Nama : Tn. A

b. Jenis kelamin : Laki – laki

c. Umur : 44 tahun

d. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

e. Pendidikan Terakhir : Tsanawiyah

f. Agama : Islam

g. Alamat : Alalak Berangas Rai 17 Rt. 3

h. Pekerjaan : Kaum Masjid

i. Tanggal MRS : 24-08-2009

j. No. Rekam Medik : -

k. Tanggal Pengkajian : 25-08-2009

l. Diagnosa Medis : Obs. Dispnea

II. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. H. B

b. Umur : 50 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki – laki

d. Pekerjaan : Swasta

e. Alamat : Handil Bhakti Indah

f Hubungan dengan Klien : Kakak Angkat

III. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan klien susah bernapas. Klien merasakan perut kencang dan napas jadi lebih pendek. Klien merasakan nyeri di perutnya.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan kemarin sehabis buka puasa (24-08-09) klien merasa susah bernapas. Klien meminum obat dari mantri tetapi tidak ada perubahan sehingga klien dibawa ke Rumah Sakit Ansari Saleh dan dirawat di Ruang Nilam pada tanggal 24-08-2009.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebulan yang lalu pernah dirawat di Rumah Sakit Ansari Saleh tepatnya di Ruang Nilam dengan keluhan Asma. Klien mengatakan juga memiliki riwayat penyakit jantung.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada dari keluarga klien yang menderita penyakit seperti ini. Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti hpertensi, stroke, TBC dan sebagainya.

9

IV. A. Keadaan Umum

a. Keadaan Umum

Klien terlihat nampak lemah. Kesadaran klien composmenthis (kesadaran penuh) dengan GCS : 4,5,6 dengan 4 (respon mata spontan), 5 (orientasi verbal baik), 6 (respon motorik baik, dapat mengikuti perintah).

Di dapat Tanda – Tanda Vital:

TD : 120 / 90 mmHg R : 28 x/m

N : 88 x/m T : 37 ‘C

Di dapat data Atropometrik:

BB : 56 kg LLA : 30 cm

TB : 153 cm BBI : 47,7 – 58,3 kg

Dengan :

BBI = (TB – 100) + 10 % (TB - 100)

(153 – 100) + 10 % (1153 – 100 )

(53 – 5,3) v (53 + 5,3)

47,7 – 58,3 kg

b. Kulit

Kebersihan kulit baik. Tidak ada lesi dan edema. Turgor kulit baik / normal. Warna kulit tidak jaundice. Kuku tidak sianosis dan CRT normal (kembali + 1 detik). Suhu tubuh teraba hangat dengan suhu 37 ‘C.

c. Kepala dan Leher

Sruktur kepala dan leher simetris. Warna rambut hitam dengan ditumbuhi cukup banyak uban. Kebersihan rambut baik. Tidak ada trauma di kepala. Tidak ada keterbatasan gerak leher dan kepala. Tidak ada nyeri pada kepala dan leher.

d. Penglihatan dan Mata

Struktur mata kanan dan kiri simetris. Penglihatan klien kurang baik. Klien menggunakan kacamata untuk membaca. Tidak ada sekret. Konjunctiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.

e. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tampak simetris. Kebersihan baik. Tidak ada perdarahan, peradangan dan nyeri. Fungsi penciuman baik.

f. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga tampak simetris. Kebersihan telinga klien baik. Tidak terdapat perdarahan serta nyeri. Fungsi pendengaran baik.

g. Mulut dan Gigi

Kebersihan mulut dan lidah klien cukup baik. Tidak ada perdarahan, peradangan maupun nyeri. Tidak ada lesi. Gigi tampak bersih. Klien tidak menggunakan gigi palsu. Fungsi mengunyah dan menelan klien baik.

h. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi

Struktur dada simetris / normal (menggunakan pengkajian diameter lateral berbanding diameter anteroposterior 2:1). Klien nampak susah bernapas. Klien nampak bernapas menggunakan pernapasan dada dengan frekuensi napas 28 x/m. Klien mengaku batuk kering tanpa sputum. Vocal premitus raba klien normal / seimbang antara kanan dan kiri. Terdengar bunyi weezing, tidak ada bunyi lain seperti ronhi dan lainnya.

10

i. Abdomen

Kebersihan abdomen klien baik. Tidak ada lesi maupun asites. Saat diperkusi terdengar bunyi hyperthimpany. Perut klien teraba kencang dan terdapat nyeri tekan di daerah epigastrik dengan skala 3 (berat). Nyeri datang tiba – tiba, nyeri terasa seperti terbelit atau terterkan, dengan waktu tidak menentu.

j. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki – laki. Klien sudah berkeluarga. Tidak terpasang kateter. Tidak ada keluhan nyeri pada bagian genitalia dan reproduksi ataupun saat BAB dan BAK.

k. Ekstermitas Atas dan Bawah

Struktur ekstremitas atas dan bawah simetris. Tidak terdapat kelainan pada tulang, otot, dan sendi. Tidak terdapat nyeri, tidak ada lesi maupun edema. Tidak terdapat keterbatasan gerak dengan skala kekuatan otot :

5 5 5 5 5 5 5 5 ket : 5 (dapat melawan gravitasi, tahanan dan5 5 5 5 5 5 5 5 beban).

Dengan skala aktivitas 0 (mandiri).

B. Kebutuhan Biopsikospiritual

a. Aktivitas dan Istirahat

Di Rumah : Klien bekerja sebagai kaum (penjaga masjid) di lingkungan masyarakat klien. Kadang – kadang klien tidur siang. Klien tidur malam + 6 -7 jam perhari. Tidak ada kesulitan menjelang tidur.

Di RS : Klien mengatakan susah tidur diakibatkan sesak napasnya. Di RS klien tidur siang + 1 – 2 jam. Tidur malam + 4 – 5 jam. Klien dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan keluarga. Skala aktivitasnya = 0 (mandiri)

b. Personal Hygiene

Di Rumah : Klien mengatakan mandi 2 x / hari. Klien gosok gigi sehabis makan dan bila dirasa perlu. Klien potong kuku atau keramas bila dirasa perlu.

Di RS : Personal hygiene klien baik. Klien dapat mandi dan gosok gigi sendiri tanpa bantuan.

c. Nutrisi

Di Rumah : Klien makan 3 x / hari. Nafsu makan klien baik dan tidak ada kesulitan dalam menelan.

Di RS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dengan makanan yang disediakan RS. Klien makan dengan membeli dari luaran. Klien makan dengan baik dan minum pun cukup.

d. Eliminasi

Di Rumah : Klien BAB teratur + 1 -2 x / hari, BAK pun teratur. Tidak mengalami nyeri saat BAB dan BAK.

Di RS : Klien mengaku BAB baru 2 x dan sedikit. BAK + 3 – 4 x, juga sedikit. Tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.

e. Seksualitas

Klien berjenis kelamin laki – laki, klien telah berkeluarga.

11

f. Psikososial

Hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dokter dan perawat baik. Klien bersikap ramah dan kooperatif. Klien dapat menerima tindakan atau terapi dari perawat dengan baik.

g. Spiritual

Klien beragama Islam. Klien mengatakan tidak dapat sholat dan berpuasa dikarenakan sakit yang dideritanya. Klien selalu berdoa dan juga yakin akan kesembuhannya.

V. Data Penunjang

- Hasil Laboratorium

(tidak ada)

- Hasil Rontgen

(tidak ada)

- Obat – obatan:

-Inj. Lasix 1 amp

-Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

-Trombo Aspilet 1 x 1

-ISDN 3 x 5 gr

-Inpepsa syrup 4 x 2 cth

Ket :

-Lasix : edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang.

-Ranitidine : pengobatan jangka pendek tukak duodenum aktif, tkak lambung aktif, mengurang gejala refluks esofagitis.

-Trombo Aspilet : pengobatan dan pencegahan proses pembekuan dalam pembuluh darah (agregasi platelet) seperti pada infark miokardia akut dan pasca stroke.

-Inpepsa : tukak duodenal dan lambung, gastritis kronis.

VI. Data Fokus

a. Data Subjektif

-klien mengatakan klien susah bernapas.

-klien mengatakan nyeri di perutnya.

-klien mengatakan susah tidur diakibatkan sesak napasnya.

b. Data Objektif

a. Inspeksi :

-klien nampak lemah.

-klien nampak susah bernapas.

-klien nampak bernapas menggunakan pernapasan dada.

-Respirasi : 28 x/m

b. Auskultasi :

-terdengar bunyi weezing.

-didapat tekanan darah klien : 120 / 90 mmHg.

12

c. Perkusi :

-terdengar bunyi hyperthimpany.

d. Palpasi :

-nadi klien teraba 88 x/m.

-suhu tubuh klien didapat 37 ‘C.

-perut klien teraba kencang.

Skala nyeri 3 (berat, dengan pemberian analgetik)

-di RS klien tidur siang + 1 – 2 jam, tidur malam + 4 – 5 jam

13

VII. Analisa Data

No.

1

Hari / Tgl

2

Data

3

Problem

4

Etiologi

5

1. Selasa,

25-08-2009

DS:

-klien mengatakan klien susah bernapas.

DO:

-klien nampak susah bernapas.

-klien nampak bernapas menggunakan pernapasan dada.

-terdengar bunyi weezing.

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

Pola napas tidak efektif Penurunan ekspansi paru sekunder akibat : sesak napas

2. Selasa,

25-08-2009

DS:

-klien mengatakan nyeri di perutnya.

DO:

-perut klien teraba kencang

-skala nyeri 3 (berat)

-terdengar bunyi hyperthimpany

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m -T : 37 ‘C

Gangguan rasa nyaman : nyeri

Personal, lingkungan : imobilitas / posisi yang tidak tepat

14

3. Selasa,

25-08-2009

DS:

-klien mengatakan susah tidur diakibatkan sesak napasnya.

DO:

-klien nampak lemah.

-di RS klien tidur siang + 1 – 2 jam, tidur malam + 4 – 5 jam.

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

Gangguan pola tidur Sesak napas

Proritas Masalah :

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder akibat : sesak napas.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan personal, lingkungan : imobilitas / posisi yang tidak tepat.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas.

15

VIII. Perencanaan

No.

1

Diagnosa Keperawatan

2

Tujuan

3

Intervensi

4

Rasional

5

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder akibat : sesak napas.

DS:

-klien mengatakan klien susah bernapas.

DO:

-klien nampak susah bernapas.

-klien nampak bernapas menggunakan pernapasan dada.

-terdengar bunyi weezing.

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

Pola napas efektif dalam 1 hari perawatan, dengan kriteria evaluasi :

-klien tidak susah bernapas lagi.

-klien nampak tidak susah bernapas lagi.

-tidak terdengar bunyi weezing.

1.Kaji pola napas, irama dan kedalaman napas klien.

2.Auskultasi bunyi napas.

3.Ubah posisi klien.

4.Observasi pola batuk dan sekret.

5.Latih klien napas dalam.

6.Latih pasien batuk efektif.

1.Untuk mengetahui adanya kelainan.

2.Untuk mengetahui bunyi – bunyi yang tidak normal.

3.Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara.

4.Untuk mengetahui adanya kelainan.

5.Memperlancar dan mempermudah pernapasan klien.

6.Membersikan jalan napas.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan personal, lingkungan : imobilitas / posisi yang tidak tepat.

DS:

-klien mengatakan nyeri di perutnya.

DO:

-perut klien teraba kencang

-skala nyeri 3 (berat)

Rasa nyaman klien terpenuhi dalam 1 hari perawatan dengan kriteria evaluasi :

-klien tidak merasa nyeri lagi.

-skala nyeri berkurang.

-TTV normal

1.Kaji status nyeri klien.

2.Anjurkan teknik relaksasi dengan cara menarik napas dalam.

3.Atur posisi senyaman mungkin.

4.Alihkan perhatian dengan diajak bicara.

1.Memudahkan perawat melakukan intervensi selanjutnya.

2.Mengurangi rasa nyeri.

3.Posisi yang tepat mempengaruhi rasa nyaman.

4.Fokus klien pada nyeri

16

-terdengar bunyi hyperthimpany

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

5.Anjurkan klien untuk banyak istirahat dan secara teratur.

6.Observasi TTV.

teralihkan.

5.Istirahat cukup dapat mempercepat proses penyembuhan.

6.Mengetahui keadaan umum klien.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas.

DS:

-klien mengatakan susah tidur diakibatkan sesak napasnya.

DO:

-klien nampak lemah.

-di RS klien tidur siang + 1 – 2 jam, tidur malam + 4 – 5 jam.

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

Pola tidur terpenuhi dalam 1 hari perawatan, dengan kriteria evaluasi :

-klien tidak susah tidur.

-klien tidak nampak lemah.

-pola tidur terpenuhi + 6 – 8 jam.

-TTV normal.

1.Kaji penyebab gangguan pola tidur.

2.Ciptakan lingkungan yang tenang.

3.Jelaskan tentang pentingnya tidur.

4.Anjurkan klien untuk tidak memikirkan hal – hal lain.

5.Observasi TTV

1.Untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2.Agar dapat istirahat dengan baik.

3.Memulihkan stamina tubuh.

4.Membuat klien menjadi lebih mudah dan nyaman untuk tidur.

5.Untuk mengetahui keadaan umum klien.

17

IX. Implementasi

No.

1

Hari / Tgl

2

No Dx.

3

Implementasi

4

Evaluasi Tindakan

5

Paraf

6

1. Selasa,

25-08-2009

I 1.Mengkaji pola napas, irama dan keadaan napas klien.

2.Mengauskultasi bunyi napas.

3.Mengubah posisi klien.

4.Melatih klien napas dalam.

1.Klien bernapas dengan frekuensi 28 x/m, cepat tapi pendek.

2.Terdengar bunyi weezing.

3.Mengubah posisi klien dari posisi berbaring telentang menjadi posisi fowler / semi fowler.

4.Klien mengerti dan dapat mengikuti tindakan yang diajarkan oleh perawat.

2. Selasa,

25-08-2009

II 1.Mengkaji status nyeri klien.

2.Menganjurkan klien napas dalam.

3.Mengatur posisi klien senyaman mungkin.

4. Menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan secara teratur.

5. Mengobservasi TTV

1. P: Nyeri datang tiba – tiba

Q: Nyeri seperti terbelit / tertekan

R: Nyeri terasa didaerah epigastrik

S: Skala nyeri 3 (berat)

T: Waktu tidak menentu.

2.Klien kooperatif.

3.Klien kooperatif.

4.Kilen paham dan mencoba untuk beristirahat.

5. -TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

18

3. Selasa,

25-08-2009

III 1.Mengkaji penyebab gangguan pola tidur.

2.Menjelaskan pentingnya tidur.

3.Menganjurkan klien untuk tidak memikirkan hal – hal lain.

4.Mengobservasi TTV.

1.Klien susah tidur dikarenakan kilen merasa sesak napas dan nyeri dibagian perutnya. Klien hanya dapat tidur + 4 – 5 jam pada malam hari dan pada siang harinya + 1 – 2 jam.

2.Klien mengerti tentang pentingnya tidur.

3.Klien mencoba untuk tidak memikirkan masalahnya sekarang.

4. -TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

19

X. Evaluasi

No.

1

Hari / Tgl

2

No Dx.

3

Evaluasi

4

Paraf

5

1. Selasa,

25-08-2009

I S : klien mengatakan klien masih susah bernapas, klien mengerti dan bisa melakukan latihan napas dalam.

O : -terdengar bunyi weezing.

-klien masih nampak susah bernapas.

-respirasi : 28 x/m.

A : masalah pola napas tidak efektif belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan (oleh perawat ruangan)

2. Selasa,

25-08-2009

II S : P : Nyeri datang tiba – tiba

Q : Nyeri seperti terbelit / tertekan

R : Nyeri terasa di daerah epigastrik

S : Skala nyeri 3 (berat)

T : Waktu tidak menentu

- Klien mengatakan nyeri masih ada.

O : -perut klien teraba kencang.

-terdengar bunyi hyperthimpany.

A : masalah gangguan rasa nyaman : nyeri belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan (oleh perawat ruangan)

20

3. Selasa,

25-08-2009

III S : klien mengatakan klien susah tidur diakibatkan sesak napasnya.

O : -klien nampak lemah.

-pola tidur klien di RS : tidur siang + 1 – 2 jam dan tidur malam + 4 – 5 jam.

-TD : 120 / 90 mmHg

-N : 88 x/m

-R : 28 x/m

-T : 37 ‘C

A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan (oleh perawat ruangan)

21

22