Longcase Dads Egha

46
Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas Long Case DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI Pembimbing : Preeptor !akultas : dr" Agung Sapraset#a D$i L"% &"S" PH Preeptor Lapangan : dr" Sugeng Ra'adi Disusun (le' : Argarini Dian Pratama )*A+,-+.* KEPANITERAAN IL&U KED(KTERAN K(&UNITAS LA/(RAT(RIU& IL&U KESEHATAN &AS0ARAKAT !AKULTAS KED(KTERAN DAN IL&U1IL&U KESEHATAN UNI2ERSITAS 3ENDERAL S(EDIR&AN PUR4(KERT( 5+,*

description

laporan

Transcript of Longcase Dads Egha

Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga

Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran KomunitasLong Case

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Pembimbing :

Preceptor Fakultas : dr. Agung Saprasetya Dwi L., M.Sc. PH

Preceptor Lapangan : dr. Sugeng Rahadi

Disusun Oleh :

Argarini Dian Pratama

G4A013084

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2014

Halaman Pengesahan

Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran KomunitasLong Case

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan Masyarakat

Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Jenderal Soedirman

Disusun Oleh :

Argarini Dian Pratama

G4A013084

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan:

Hari:

Tanggal:

Preseptor Fakultas

dr. Agung S.D.L., M.Sc. PH

NIP. 19670905.200012.1.001dr. Preseptor Lapangan

dr. Sugeng Rahadi NIP.196010281 198912 1 001

I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga: Tn. HAlamat lengkap

: RT 04 RW 02 Kecamatan Sokaraja Wetan, Kabupaten Banyumas Prop. Jawa TengahBentuk Keluarga

: Extended family

Tabel 1.1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu Rumah

NoNamaStatusL/PUsiaPendidikanPekerjaanKet

1.Tn. HKKL62SMPBuruh

2.Ny. SIstriP57SDIRT

3.Nn.SrAnakP22SMAIRT

4An.BCucuL3--Responden

Sumber : Data Primer, Oktober 2014Kesimpulan :

Keluarga Tn. H merupakan keluarga inti Extended Family. An.B menderita diare akut tanpa dehidrasi.II. STATUS PENDERITA

Identitas PenderitaNama:An.BUmur:3 tahun

Jenis kelamin:Laki - lakiStatus: Belum menikahAgama: Islam

Suku :Jawa

Kewarganegaraan: IndonesiaPekerjaan:-Pendidikan: -Penghasilan per bulan: -

Alamat: RT 04 RW 02 Kecamatan Sokaraja Wetan, Kabupaten Banyumas Prop. Jawa Tengah

Tanggal periksa:28 Oktober 2014Pengantar: Nenek

Anamnesis

Anamnesis dilakukan hari Selasa, tanggal 28 Oktober 2014. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis oleh nenek pasien.Keluhan Utama:

BAB cair sebanyak 5 kali dalam sehari

Keluhan Tambahan :

Mual, muntah 2x isi makanan dengan volume 1/2 gelas belimbing, demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Puskesmas I Sokaraja dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Malam sebelum masuk IGD Puskesmas pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 5 kali. BAB cair disertai lendir, berbuih, berwarna kuning, lebih berbau daripada biasanya. Pasien merasakan rasa tidak nyaman pada perutnya, mengeluh mual dan disertai dengan muntah isi makanan dengan volume 1/2 gelas belimbing. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri kepala. Pasien tidak berselera makan dan nafsu minumnya biasa. Karena lemas pasien tidak beraktivitas dan hanya tiduran saja.

Nenek pasien mengatakan ini sudah ketiga kalinya pasien mengalami keluhan yang sama, keluhan tersebut sering timbul jika makan makanan pedas dan asam. Nenek pasien mengatakan bila terkadang pasien lupa untuk mencuci tangannya sebelum makan. Pasien merasa terganggu dengan keluhan tersebut karena nafsu makan pasien menjadi menurun dan pasien merasa lemas. Nenek pasien khawatir dengan penyakit tersebut karena sebelumnya pasien sering mengalami keluhan yang sama. Nenek pasien berharap penyakit pasien bisa segera disembuhkan sehingga pasien bisa melakukan kegiatan sehari-hari lagi. Nenek pasien takut penyakit yang di derita pasien semakin memburuk.

Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama: Riwayat sakit yang serupa, pernah mencret sebelumnya dan sembuh setelah diberi obat warung.Penyakit jantung: disangkal

Hipertensi

: disangkal

Diabetes

: disangkal

Asma

: disangkal

Riwayat operasi: disangkal

Riwayat mondok: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat pengobatan: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan yang sama: disangkal

Asma

: disangkal

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat diabetes: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Riwayat Sosial dan Exposure

CommunityPasien tinggal di daerah pemukiman penduduk pedesaan. Tidak terdapat pabrik atau industri di sekitar tempat tinggal pasien. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien kurang bersih. Di sekitar rumah pasien berupa rumah dan lahan kosong.

HomeRumah pasien berada di desa Sokaraja Wetan RT 04 RW 02 Sokaraja. Rumah dihuni oleh pasien, Kakek pasien, Nenek pasien dan Kakak dari Ibu pasien. Rumah tidak bertingkat, dinding terbuat dari bata, alas semen, dan sumber air sumur. Rumah pasien memiliki kamar mandi dan jamban, jarak septitenk dengan sumber air < 5 meter. Keluarga pasien memasak dengan menggunakan kompor minyak.HobbyPasien tidak memiliki hobi tertentu

OccupationPasien belum bekerja.

Personal HabbitPasien gemar makan makanan warung yang tidk tertutup dan suka makanan pedas.Drug-DietPasien makan 2-3 kali sehari dengan lauk seadanya yang dimasak oleh neneknya, nenek pasien mengakui seringkali tidak mencuci sayuran yang akan dimasak.Riwayat Psiko-Sosio-Ekonomi

Pasien merupakan anak balita yang aktif. Setiap harinya pasien melakukan kegiatan di dalam rumah yaitu mengaji bersama dengan kakeknya dan kegiatan di luar rumah yaitu bermain dengan teman-teman nya. Pasien merupaka anak pertama dari pernikahan ayah dan ibunya yang saat ini sudah bercerai, pasien dirawat oleh kakek dan neneknya dikarenakan ibunya bekerja di luar kota. Penghasilan utama keluarga pasien berasal dari kakek pasien yang bekerja sebagai buruh dan dirasa kurang dapat mencukupi kebutuhan keluarga selama ini. Riwayat GiziPasien biasa makan 2-3 kali dalam sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti tahu dan tempe. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak mencuci tangan dan gemar makan makanan pedas.

Anamnesis Sistemik

Keluhan Utama: BAB cair 5 kali

Kulit: sawo matang, capillary refill < 1 detik

Kepala: Bentuk normal, simetris

Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Mata cekung (-), Air mata (+)Hidung

: Cairan hidung (-)

Telinga: Telinga berdenging (-), pendengaran jelas, pengeluaran cairan (-)

Mulut:Bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-)

Pernafasan: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)

Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB cair lebih dari 3 kali sehari (+)

Sistem Muskuloskeletal:Lemas (-)

Sistem Genitourinaria: BAK (N)

Ekstremitas

: Atas

:Bengkak (-), luka (-)

Bawah:Bengkak (-), luka (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum

Tampak lemas

Tanda Vital Nadi

: 84 x /menit, regular

RR

: 22 x /menit

Suhu

: 37,3 oC

Status gizi

BB

: 13 kg

TB

: 87 cm

Kesan status gizi: BaikKulitWarna kulit: sawo matang, sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (< 1 detik), ikterik (-)

KepalaBentuk mesochepal, tidak terdapat luka, rambut tidak mudah dicabut

MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), warna kelopak coklat kehitaman, conjunctivitis (-/-)TelingaSekret (-/-), deformitas (-), pendengaran berkurang (-)

HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-), deformitas (-)

MulutBibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), tremor lidah (-)

TenggorokanTonsil membesar (-), Faring hiperemis (-)

Leherdeviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)Thoraxbentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung

Inspeksiictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasiictus cordis teraba SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusibatas kanan atas di SIC II LPSDbatas kiri atas di SIC II LPSS

batas kanan bawah di SIC IV LPSDbatas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCSbatas jantung kesan tidak melebar

AuskultasiSuara jantung S1>S2, regular, bising (-)

PulmoInspeksipengembangan dada kanan = kiriPalpasifremitus raba kanan = kiriPerkusisonor di seluruh lapang paruAuskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksiasites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-)Auskultasiperistaltik (+) meningkat.PalpasiSupel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit 250 ml/day), kemudian perlu juga ditentukan apakah terjadi steatore atau diare tanpa malabsorbsi lemak.

Mengukur Berat dan Kuantitatif fecal fat pada feses 24 jam

Jika berat feses >300/g24jam mengkonfirmasikan adanya diare. Berat lebih dari 1000-1500 gr mengesankan proses sekretori. Jika fecal fat lebih dari 10g/24h menunjukkan proses malabsorbstif.

Lemak Feses

Sekresi lemak feses harian < 6g/hari. Untuk menetapkan suatu steatore, lemak feses kualitatif dapat menolong yaitu >100 bercak merak orange per lapang pandang dari sample noda sudan adalah positif. False negatif dapat terjadi jika pasien diet rendah lemak. Test standard untuk mengumpulkan feses selama 72 jam biasanya dilakukan pada tahap akhir. Eksresi yang banyak dari lemak dapat disebabkan malabsorbsi mukosa intestinal sekunder atau insufisiensi pancreas.Osmolalitas Feses

Diperlukan dalam evaluasi untuk menentukan diare osmotic atau diare sekretori. Elekrolit feses Na,K dan Osmolalitas harus diperiksa. Osmolalitas feses normal adalah 290 mosm. Osmotic gap feses adalah 290 mosm dikurangi 2 kali konsentrasi elektrolit faeces (Na&K) dimana nilai normalnya