Long Case Jose Blm Revisi

download Long Case Jose Blm Revisi

of 29

  • date post

    10-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Long Case Jose Blm Revisi

Transcript of Long Case Jose Blm Revisi

4

Laporan Kepaniteraan Kedokteran KeluargaDemam Berdarah Dengue

OlehSeptina Yosephine G1A21152

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKATJURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2012

I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga: Tn. Rudianto (Tn.R)Alamat Lengkap: Klapa Gading Kulon Rt 02/ Rw 06 Kecamatan WangonBentuk Keluarga: Keluarga inti (Nuclear family)

Tabel. 1.1 Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumahNamaKedudukan dalam KeluargaL/PUsiaPendidikanTerakhirPekerjaanKet

Tn. Rudianto

Kepala keluargaL43 thSDSopir angkut barang

Ny. JumirahIsteriP42 thSDIRTPasien Demam berdarah

NandyAnak kandungL18 thSMAPelajar

HalvinAnak kandungL10 thSDPelajar

EvataAnak kandungP5 thBelum bersekolah

Kesimpulan : 1. Data demografi intrinsik pasien Dalam keluarga Ny. J yang berbentuk nuclear family (keluarga inti) didapatkan ny. J berusia 42 tahun menderita Demam berdarah2. Data demografi ekstrinsik pasienNy. J merupakan ibu rumah tangga dimana daerah sekitar rumahnya masih banyak kaleng-kaleng berserakan.II. STATUS PENDERITA

A. Identitas PenderitaNama: JumirahUsia: 42 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: KristenSuku bangsa: JawaKewarganegaraan: IndonesiaPendidikan terakhir: Tamat Sekolah DasarB. AnamnesisTanggal dan waktu anamnesis : Kamis, 26 April 2012Anamnesis diambil secara auto anamnesisKeluhan UtamaDemam sejak 1 minggu yang lalu a. Keluhan Tambahan : mual, lemasb. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu. Demamnya berlangsung sepanjang hari. Ia mengaku tidak menggigil. Ia mengaku sudah berobat ke dokter, lalu dirujuk ke puskesmas. Ia merasa mual tetapi tidak muntah. Karena merasa mual nafsu makannya menurun sehingga badannya lemas. c. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kencing manis : disangkalRiwayat darah tinggi : (+)Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit serupa: (-)Riwayat keluarga alergi obat/makanan: (-)Riwayat Hipertensi : (+) Ibu dari Ny. Jumirah yaitu Ny. Aswen Riwayat Diabetes mellitus: (-)e. Riwayat Sosial dan Exposure CommunityPasien tinggal di daerah yang cukup padat, rata-rata dengan ekonomi menengah ke bawah. Di daerah sekitar rumah pasien banyak kaleng-kaleng berserakan. HomeRumah keluarga Ny. J sudah permanen, dengan luas bangunan seluruhnya adalah 120 m2. Rumah terdiri dari 5 ruangan. Terdiri dari 2 kamar tidur (kamar tidur utama dan kamar tidur anak) berukuran 2,5 m x 2,5 m , 1 ruang tamu berukuran 5 m x 3 m, 1 ruang keluarga yang berukuran 5m x 3m, 1 dapur berukuran 5 m x 1,5 m. Sumber air diambil dari sumur yang terletak dibelakang rumah. Terdapat kamar mandi. Terdapat WC disamping sumur dengan jarak 1 meter yang hanya dihalangi oleh bambu. Tidak terdapat septiktank. Tidak semua ruangan terdapat ventilasi. Di ruang tamu terdapat 3 jendela kaca berukuran 1,5 m x 0,5 m, ruang keluarga terdapat 1 jendela kayu berukuran 1 m x 0,5 m, kamar tidur anak terdapat 1 ventilasi yang berukuran 0,5 m x 0,5 m yang jarang dibuka, kamar tidur utama tidak terdapat ventilasi di dapur tidak terdapat ventilasi. Pancahayaan lampu kalau malam kurang. Sehingga secara umum rumah ini belum dikatakan sehat. Occupational Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Diet dan Personal HabitPasien suka mengkonsumsi makanan yang asin. DrugBiasa mengkonsumsi obat warung.Sosial ekonomiPasien menggunakan Umum untuk biaya pengobatan dan penghasilan suami pasien perbulan Rp 1.000.000 perbulanf. Kesimpulan Anamnesis Keadaan umum : Pasien tampak sakit, lemah.Pasien mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu.Demam semakin memberat dan keluhan dirasakan pasien sedikit membaik setelah meminum obat. Pasien mengeluh mual dan lemas.Demam berlangsung sepanjang hari dan tidak menggigil. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan UmumTampak sakit, lemah.2. Tanda VitalTanda VitalTekanan darah : 140/80 mmhgNadi: 80 x/menit, reguler, isi cukup, simetrisPernafasan : 24 x/menitSuhu : 38 oC 3. KulitWarna:Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)4. KepalaBentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut5. MataConjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), radang/conjunctivitis (-/-)6. HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-)7. MulutBibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-) . tremor (-)8. TelingaSekret (-), pendengaran berkurang (-)9. TenggorokanTonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)10. LeherTrakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe leher (-)11. ThoraksSimetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)CorI:ictus cordis tak tampak P:ictus cordis tak kuat angkat P: batas kiri atas di SIC II LPSSbatas kanan atas di SIC II LPSDbatas kiri bawah di SIC VI LPSSbatas kanan bawah di SIC IV LPSDbatas jantung kesan tidak melebarA:Suara jantung S1>S2, regular, bising (-)

Pulmo:Statis (depan dan belakang)I:pengembangan dada kanan = kiriP:fremitus raba kanan = kiri P :sonor di seluruh lapangan paruA:suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan RBK (+/+), wheezing (-/-)Dinamis (depan dan belakang)AbdomenI: dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak terabaP: timpani seluruh lapang perut A: peristaltik (+) normal

12. Sistem genetalia: tidak dilakukan13. Anorektal : tidak dilakukan14. Ektremitas: palmar eritema (-/-)akral dinginoedem- -- -- -- -15. Status lokalis : dalam batas normal16. Status neurologis :Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif: dalam batas normalFungsi Sensorik: dalam batas normalFungsi motorik: K 5 5 T N N RF + + RP - - - 5 5 N N + + - - -Hasil laboratorium

C. Resume Hasil Pemeriksaan

ProblemNumberApprox.Date of onsetDate ProblemRecordedActive ProblemsInaktive/ResolvedProblemsDateResolved

1. 10-05-2011Demam berdarah--

D. AssessmentDiagnosis Holistik1. Reason for encounter: pasien datang dengan keluhan demam.Idea: pasien memiliki asumsi bahwa keluhannya ini akibat di gigit nyamuk demam berdarah.Concern: pasien lebih memperhatikan keluhan demam yang semakin memberat.Anxiety: pasien cemas karena keluhan bertambah berat dan khawatir tidak dapat melakukan aktivitas normal kembali sebagai ibu rumah tangga.Expectation: pasien berharap dapat sembuh dengan melakukan pengobatan ke dokter..2. Aspek klinisDiagnosis kerja : Demam berdarah dengueDiagnosis Banding: Thyphoid Malaria 3. Aspek faktor risiko intrinsik individua. Pasien memiliki imunitas rendahb. Pasien tidak segera mencari pelayanan kesehatan ketika sakit.c. Pasien tidak memakai kelambu saat tidur.d. Pasien berpendidikan SD dan relatif tidak banyak mengetahui tentang hal hal yang dapat menyebabkan penyakitnya.e. Pasien suka memakan makanan yang asinf. Pasien jarang berolahraga4. Aspek faktor resiko eksternala. Tempat tinggal pasien banyak kaleng-kaleng berserakan.b. Sosial ekonomi pasien merupakan keluarga pra sejahterac. Menu makanan keluarga yang tidak sesuai dengan kebutuhan gizi yang baik.d. Layanan kesehatan yang tidak komprehensif (hanya kuratif)e. Ventilasi yang tidak memadaif. Pencahayaan kurang5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Pasien mempunyai aspek skala penilaian 2, pasien masih mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari didalam dan luar rumah. E. Penatalaksanaan :Personal Care :a. Aspek Kurative :1. Terapi maintenanceResusitasi cairan IVFD Rl 20 tpm 30 tpm

2. Terapi causative Antibiotik Injeksi vicillin 3x1 gr Antibiotik Cefadroxil 2x1 caps3. Terapi simptomatis Antacid syr 3x1 cthCarniq 1x1 tabPemeriksaan Laboratorium : 1. Pemeriksaan Darah Lengkap2. Tes widal3. Pemeriksaan stick dengue

b. Aspek Promotif : Penyuluhan kepada pasien dan keluarga untuklebih aktif membersihkan lingkungan sekitar mengajukan fogging ke puskesmas. c. Aspek Preventif:1) Menggunakan kelambu saat tidur2) Membubuhkan bubuk abate ke bak di rumah3) Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa diet karbohidrat dan protein untuk meningkatkan imunitas. 4) Berolahraga secara teratur.d. Aspek Rehabilitatif : Evaluasi trombosit sampai benar-benar normal kembali.

Edukasi Keluarga Pasien :1. Edukasi keluarga mengenai rumah sehat.2. Rumah harus rutin dibersihkan supaya tidak ada kaleng-kaleng yang berserakan.3. Ventilasi diusahakan terbuka setiap hari.4. Setiap malam rumah disemprot menggunakan obat pembasmi nyamuk.

Edukasi Lingkungan:1. Diusahakan agar melakukan kerja bakti untuk membersihkan lingkungan secara rutin.

F. Flow Sheet (Catatan Kemajuan)Hari/ TanggalSubjektifObjektifAssessmentPlan

kamis/26 -04- 2012DemamMualLemasPusingKU: tampak lemahTD : 140/80 mmhgSuhu: 38C

Demam berdarah dengueIVFD RL 20tpm -> 30tpmInjeksi vicillin 3x1 grCefadroxil 2x1 capsPlantacyd 3x1 cthCarniq 1x1 tab

Jumat/ 27-04- 2012MualLemasSedikit pusing

KU: tampak lemahTD : 130/80 mmhgSuhu: 37C

Demam berdarah dengueIVFD RL 20tpm -> 30tpmInjeksi vicillin 3x1 grCefadroxil 2x1 capsPlantacyd 3x1 cthCarniq 1x1 tab

III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Holistik1. Fungsi BiologisKeluarga terdiri dari penderita (Ny. J ,42 tahun), suami (Tn. R,30 tahun) serta ketiga anaknya-anaknya yaitu N, 18 tahun, H 10 tahun, dan E 5 tahun. Penderita tinggal serumah dengan suami serta ketiga anaknya. Jadi 1 rumah terdiri dari 5 orang.Awalnya Ny. J menganggap bahwa dia hanya demam tapi karena merasa tidak sembuh-sembuh setelah diobati, maka J disarankan oleh dokter untuk dirujuk ke puskesma.2. Fungs