Localized Scleroderma
description
Transcript of Localized Scleroderma
TUGAS BACA JURNAL
Hari/ Tanggal : Sabtu, 18 September 2015
Penyaji : Sigid Haryo Suseno, S.Ked
Pembimbing : dr Fitri Yanti, Sp.KK
Scleroderma lokal : spektrum klinis dan terapi pembaruan *
Mariana Figueiroa Careta1, Ricardo Romiti1
1University dari São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
ABSTRAK
Scleroderma adalah penyakit jaringan ikat langka yang dimanifestasikan oleh sclerosis kulit
dan variabel keterlibatan sistemik. Dikenal dua kategori scleroderma : sclerosis sistemik,
ditandai dengan sclerosis kulit dan keterlibatan visceral, dan skleroderma lokal atau morphea
yang klasik menyajikan evolusi jinak dan diri terbatas dan hanya terbatas pada kulit dan
jaringan di bawahnya. Scleroderma lokal adalah penyakit langka dengan etiologi tidak
diketahui. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bentuk lokal dapat mempengaruhi organ
internal dan memiliki variabel morbiditas. Pengobatan harus dimulai sangat awal, sebelum
komplikasi terjadi karena morbiditas tinggi dari scleroderma lokal. Dalam ulasan ini, kami
melaporkan aspek yang paling penting dan khusus dalam pengobatan pasien yang didiagnosis
dengan scleroderma lokal.
Kata kunci: Penyakit autoimun; Penyakit kolagen; Sistem kekebalan tubuh Penyakit;
Epidemiologi; Localized scleroderma; Tanda dan gejala
1
PENGANTAR
Dua kategori scleroderma dikenal: sclerosis sistemik (SSC), yang ditandai dengan
sclerosis kulit dan keterlibatan visceral (terutama kerongkongan, paru-paru dan sistem
vaskular); dan scleroderma lokal (LoS), yang klasik menyajikan evolusi jinak dan self-
terbatas dan hanya terbatas pada kulit dan / atau jaringan di bawahnya. Scleroderma lokal
atau morphea adalah penyakit jaringan ikat kronis dengan etiology diketahui. Beberapa jenis
morphea eksis dan masing-masing memiliki manifestasi klinis yang berbeda dan tingkat
keterlibatan jaringan ikat (Bagan 1). Morphea ditandai dengan penebalan kulit dengan
peningkatan jumlah kolagen dalam lesi indurated.2 kesatuan ini dibagi menjadi skleroderma
linier, plak morphea, morphea dalam, morphea bulosa, dan general morphea.3,4,5Setiap salah
satu dari subtipe ini dapat mempengaruhi wajah dengan intensitas bervariasi. LoS adalah
subtipe yang paling umum dari skleroderma di masa kanak-kanak. Kategori LoS tidak saling
eksklusif, karena subtipe yang berbeda mungkin terjadi terkait pada pasien yang sama.
LoS adalah penyakit langka dengan kejadian sekitar 0,3-3 kasus per 100.000
penduduk / tahun. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita Kaukasia, dengan rasio
2-4 perempuan untuk 1 orang. Prevalensi pada anak-anak dan orang dewasa sama . 6-9 Insiden
puncak terjadi pada dekade kelima kehidupan pada orang dewasa, sedangkan 90% dari anak-
anak yang didiagnosis antara 2 dan 14 tahun. 8-11
Literatur menunjukkan bahwa kerugian bukan merupakan penyakit eksklusif kulit. 12
Ada bukti keterlibatan organ internal, terkait dengan penyakit jaringan ikat lainnya dan
bentuk-bentuk transisi yang luar biasa untuk SSC, terutama pada orang dewasa dengan
bentuk lokal dari penyakit.13,14
KLASIFIKASI
Klasifikasi yang paling banyak digunakan dalam literatur adalah Klasifikasi Klinik
Mayo (dalam bentuk yang disederhanakan), karena objektivitas dan komprehensif - ness.15
Menurut klasifikasi ini, ada lima kelompok LoS, yaitu:
1. Plaque Morphea,
2. Generalized Morphea
3. Bullous Morphea
4. Linear scleroderma - termasuk subtipe yang melibatkan kepala dan wajah, linear
skleroderma 'en coup de saber' (LSCs) dan hemiatrofi wajah progresif (PFH).
5. Deep. Morphea
2
SUBTIPE – LOCALIZED SCLERODERMA
Plak Morphea
Bentuk yang paling sering LoS pada orang dewasa adalah morphea plak, yang baik -
dibatasi dan biasanya terbatas pada dermis.7,15,16,17 Hal ini ditandai dengan terbatas, bulat atau
oval daerah berbentuk kulit keras dan mengkilap, dan mempengaruhi satu atau lebih daerah
anatomi, paling sering badan dan ekstremitas proksimal (Gambar 1). Dalam fase awal,
karakteristik lingkaran ungu dapat dilihat di sekitar plak ("cincin ungu"); ini sesuai dengan
fase inflamasi dari morphea.
Morphea Bulosa
Morphea bulosa adalah bentuk yang jarang dari morphea ditandai dengan munculnya
bula atau erosi pada morphea plaques.18
Depp Morphea
Subtipe diklasifikasikan sebagai 'morphea mendalam biasanya memanifestasikan
dirinya sebagai lesi tunggal pada badan atas, dekat tulang belakang.19,20,21
Kulit di atasnya mungkin memiliki penampilan yang normal, penampilan atrofi atau
dikeraskan, dan akan hampir selalu tertekan atau di ikuti bagian dalam. Hal ini biasanya tanpa
gejala dan tidak terkait dengan keterlibatan visceral.22,23 Deep morphea biasanya tidak
didahului dengan bukti klinis peradangan, perubahan warna kulit atau sclerosis (Gambar 2).
Beberapa penulis menyimpulkan bahwa PHF mungkin dianggap berbagai skleroderma linier
dalam.22,24 Beberapa kasus deep morphea terisolasi atau cedera serupa yang terkait dengan
pemberian vaksin injeksi intramuskular vitamin K dijelaskan. 25,26
3
Generalized morphea
General morphea didefinisikan sebagai plak morphea melibatkan lebih dari 2 bagian
tubuh. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita, dan latihan fisik telah dimasukan sebagai
faktor pemicu. Plak yang sedikit meradang, berpigmen, tidak jelas, menebal, menempel di
bagian dalam , fasia dan otot, dan paling umum pada tubuh dan ekstremitas. Sclerosis onset
bertahap dan relatif cepat selama periode bulan. Tanda-tanda peradangan akut seperti edema
dan eritema juga mungkin tidak ada. 27
Tinjauan literatur Komprehensif memungkinkan untuk memverifikasi bahwa
gambaran klinis mirip dengan kondisi klinis yang dijelaskan di atas disebut tak jelas sebagai
general morphea dan deep morphea. 28,29,30 Kedua istilah yang digunakan untuk
menggambarkan situasi klinis yang sama di mana proses sklerotik fundamental
mempengaruhi dermis dan jaringan adiposa, tetapi juga fasia dan otot superfisial secara luas.
Istilah 'morphea umum' mengacu pada ekstensi yang fibrosis dapat mencapai, sementara
istilah 'morphea dalam' dimaksudkan untuk menggambarkan temuan histological otot
dangkal, fasia, jaringan adiposa dan keterlibatan dermis mendalam dengan cara klinis lokal.
Generalized morphea berbeda dari SSc. Pasien dapat mengembangkan sclerosis dari
jari-jari, tetapi biasanya tidak ulserasi hadir, phalanx resorpsi, perubahan kapiler lipatan kuku
atau fenomena Raynaud, yang terjadi di SSc. wajah umumnya terhindar. Selain itu,
kehadiran kontraktur fleksi sendi dan otot-manifestasi sendi common.30 paru, esofagus,
ginjal, atau anomali jantung yang kadang-kadang documented.7,9,11,12,30
4
Linear scleroderma
Scleroderma linear ditandai oleh satu atau lebih garis-garis linear indurasi kulit yang
mungkin melibatkan dermis, jaringan subkutan, otot dan tulang yang mendasarinya.
Scleroderma linear sering diamati pada anak-anak dan remaja, dan merupakan bentuk yang
paling sering skleroderma di masa kanak-kanak, mempengaruhi 40-70% dari
anak-anak belajar. 8,9,11 Sekitar 67% pasien dengan skleroderma linier didiagnosis sebelum
usia 18 tahun. 6 Hal ini biasanya satu, lesi unilateral distribusi linear dan melibatkan
ekstremitas, wajah atau kulit kepala. Lesi sering mengikuti garis Blaschko (Gambar 3).
Linear scleroderma dapat mempengaruhi otot-otot dan tulang yang mendasari,
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan ankylosis.31,32 Anak-anak lebih sering terkena dari
pada orang dewasa, tetapi kedua jenis kelamin sama. Sekitar 50% pasien dengan skleroderma
linier telah dikaitkan skleroderma plak. 33 "Mixed" bentuk seperti skleroderma lokal dari
wajah (LoSS) terkait dengan morphea plak dan skleroderma linier di daerah lain (paling
sering di tubuh) adalah bentuk yang aneh ditemukan pada anak-anak dan jarang terlihat pada
orang dewasa. 7 Durasi penyakit ini dua kali lebih lama ketika LoS memiliki onset di masa
kecil, dan kambuh dan aktivitas penyakit kronis lebih sering dilaporkan dalam kasus ini. 7
LSF tidak sering. Jablonski et al. melakukan studi 20 tahun dari pasien dari Institut
Nasional Mexico City dan menemukan 30 pasien yang didiagnosis dengan LSsc dan 9
dengan PFH. 34
Ketika berada di kulit kepala, hal itu menyebabkan plak alopecia distribusi linear.
Plak sering atrofi dan sedikit tertekan, dan kulitnya mulus, mengkilap, keras dan kadang-
kadang berpigmen. Hal ini biasanya unilateral, yang mempengaruhi daerah parietal, dan
cenderung merusak tulang, menyebabkan lesi tertekan digambarkan sebagai LSsc. Ini
mungkin meluas ke daerah malar dan hidung, dan bibir atas.
Ketika gangguan sepenuhnya mempengaruhi setengah dari wajah, itu diklasifikasikan
sebagai PDF atau Parry-Romberg syn-drome.35,36,37 Proses menyebabkan atrofi seluruh yang
jaringan adiposa, dan otot dan deformitas tulang, dengan tidak ada perubahan jelas dalam
kulit. Onset penyakit biasanya terjadi pada usia rata-rata 11 tahun. Kursus
5
evolusi penyakit berlangsung dalam beberapa tahun dan kemudian stabilisasi. sangat
dominan pada wanita (2-3: 1). Tinggi keparahan didefinisikan sebagai presentasi dengan
pansclerotic atau umum morphea, roti dan subtipe dengan bukti morbiditas tinggi (misalnya:
keterlibatan sistem saraf pusat, ekstremitas shortening, contracture bersama). Keparahan
moderat didefinisikan sebagai dibatasi morphea dalam atau skleroderma linier dari batang
atau ekstremitas tanpa bukti morbiditas tinggi. Pasien rendah keparahan adalah mereka
dengan dangkal dibatasi morphea (lesi plak).
Skleroderma linier "en coup de saber" (LSCs)
LSCs adalah bentuk yang jarang dan menarik dari LoS, yang pertama kali dijelaskan
oleh Addison pada tahun 1.854,39 Ini memiliki perjalanan progresif yang lambat dan
umumnya terbatas pada satu sisi wajah. LSCs lesi sering mulai dengan kontraksi dan
kekakuan daerah yang terkena, membentuk alur tertekan pada daerah parietal dan meluas ke
kulit kepala, mengembangkan area alopecia linear (Gambar 4). Alur dapat meluas ke daerah
hidung, bibir atas dan, kadang-kadang sampai ke gingiva. Lidah ipsilateral dapat atrofi dan
jarak dan arah gigi dapat berubah. Rahang mungkin terlibat dan tulang tengkorak mungkin
akan terpengaruh. Dalam kasus cacat rahang, dapat menyebabkan oklusi gigi yang buruk,
implantasi gigi yang buruk, akar gigi atrofi dan terlambatnya kemunculan gigi. 37
Ini mempengaruhi terutama anak-anak dan lebih dominan pada wanita dibandingkan
laki-laki (3: 1). Ada lebih tinggi incidence di menarke . Rata-rata usia onset adalah sekitar 13
tahun dan fase aktivitas lesi kulit biasanya berlangsung 2-5 tahun. 10,32,40 Sangat sedikit yang
diketahui tentang patogenesisnya. Akibatnya, terapi yang efektif belum ditemukan.
LSCs jarang dikaitkan dengan gejala neurologis dan oftalmologi. 41,42 Namun, populasi
anak menyajikan lebih pada perubahan Extracutaneous (terutama ortopedi, mata dan saraf)
dari populasi orang dewasa. 8
6
LSCs biasanya unilateral, tetapi kasus-kasus yang jarang terjadi bilateral telah
dilaporkan.4
Parry-Romberg Syndrome atau Progressive hemiatrofi wajah
The hemiatrofi wajah progresif (PFH), juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg
(PRS), pertama kali dijelaskan oleh Parry pada tahun 1825 dan Romberg pada tahun 1846. Ini
adalah gangguan langka asal tidak diketahui yang biasanya berkembang antara dekade
pertama dan dekade kedua dari kehidupan . 46,47 Penyakit ini sedikit, memiliki kemajuan
terbatas dan biasanya berlangsung selama 2 sampai 20 tahun sampai menjadi stasioner. Hal
ini ditandai dengan atrofi unilateral dari kulit, jaringan subkutan, otot dan struktur tulang di
bawahnya, paling sering mempengaruhi dermatom dari satu atau beberapa cabang saraf
trigeminal. Atrofi dapat didahului oleh indurasi kulit dan perubahan warna kulit yang terkena,
seperti depigmentasi atau hiperpigmentasi dan alopecia cicatricial dapat diamati di daerah
yang terkena kulit kepala. Dalam kebanyakan kasus, peradangan kulit, indurasi dan
kepatuhan yang absen atau minimal. 48,49,50 Keterlibatan daerah di bawah daerah mata lebih
sering (Gambar 5).
PFH mungkin secara klinis sangat mirip dengan LSsc, dan mereka dapat timbul
bersamaan di sekitar 20-37% pasien, yang membuatnya sulit untuk dibedakan.51,52 ini
persentase koeksistensi jauh lebih tinggi dari yang disajikan oleh LSsc dengan bentuk-bentuk
lain LS. 37,49 Namun, PFH tidak selalu ada disetiap tingkatannya. 46,47 Beberapa penulis telah
menjelaskan pasien dengan Lssc berubah menjadi PFH dalam beberapa waktu. 50,53-56 Usia
pada saat diagnosis signifikan ketika diagnosis LSsc atau PFH. Banyak penulis menganggap
LSsc dan PFH menjadi spektrum penyakit yang sama. 45,57
Wartenberg menjelaskan LSsc sebagai bentuk gagal dari PFH, sedangkan Wolf dan
Ehrenclou percaya bahwa PFH bukanlah penyakit yang berbeda tetapi sindrom yang
mungkin hidup berdampingan dengan linear scleroderma atau terjadi sebagai sequela
7
berbagai kondisi. 58,59 Kriteria histopatologi untuk membedakan kedua bentuk tidak ada. 45
Kedua LSsc dan PFH hanya dapat mempengaruhi jaringan subkutan (paling sering pada
wajah) atau mempengaruhi kulit pertama dan kemudian jaringan lain dalam.
Kasus PFH yang disampaikan tampaknya terkait dengan keterlibatan SSP yang
relevan, yang diamati pada pasien dengan onset awal penyakit atau riwayat trauma
sebelumnya lesi.24,36
Sekitar 30-40% pasien dengan PFH perubahan ini khas morphea atau skleroderma
linier dari area wajah. 35,36,45,49
Frekuensi komplikasi neurologis adalah sekitar 20% dan frekuensi komplikasi adalah sekitar 15%. (Bagan 2). 8,36,37,6
ETIOLOGI
Patogenesis LSsc, PFH, LoS dan SSC tampak serupa. Terdapat referensi yang
menunjukkan bahwa hal ini dipicu oleh infeksi virus atau bakteri, seperti
B. burgdorferi. 56,62,63 Studi lain menyangkal hubungan ini. 60,64
Faktor genetik ikut terlibat.56 Namun, tampaknya tidak konsisten, karena
kecocokannya hanya 4,7% antara kembar telah diamati dan studi keluarga terungkap hanya
1,6% frekuensi antara kerabat tingkat pertama. 65-67
Kelainan pembuluh darah di scleroderma juga telah dilaporkan. 52 Beberapa penelitian
percaya bahwa kalsifikasi serebral berhubungan dengan skleroderma wajah merupakan
kalsifikasi hemangioma. 68 Munculnya neurovasculitis diidentifikasi dalam studi yang
berbeda. 24,69-73
Trauma dilaporkan bertindak sebagai pencetus atau inisiator PFH. 24,74-77 Beberapa
penelitian, bagaimanapun, tidak percaya trauma adalah pemicu atau prediktor keparahan di
8
PFH. 60 Adanya bias tidak dapat dikesampingkan karena pertanyaan tentang faktor pemicu
untuk pasien.
Sejak LSsc dan PFH melibatkan jaringan wajah dan parenkim otak ipsilateral, yang
memiliki pangsa sel progenitor umum, muncul hipotesis disgenesis kortikal, malformasi yang
mempengaruhi satu sisi tabung saraf rostral. 78,79,80 Beberapa ciri sindrom neurokutaneus di
mana manifestasi kulit yang disebabkan oleh malformations otak primer.54,55,70 sebuah klon
dari sel-sel rentan akan mengembangkan lesi berikut garis Blaschko. Dengan demikian,
beberapa spekulasi tentang kemungkinan mosaicism genetik menjadi faktor penentu untuk
distribusi linear dari proses sclerosis. 81 Teori ini akan menjelaskan bagaimana beberapa lesi
frontoparietal mungkin terjadi.82
Karena deskripsi lesi kulit yang melibatkan daerah sesuai dengan cabang saraf
trigeminal, Romberg menyarankan gangguan serat simpatik mungkin sebagai etiologi. 50
Bukti patologis peradangan intraserebral telah diilustrasikan dalam laporan kasus
dengan biopsy otak.42,69,77,79,83
Beberapa perubahan yang menyarankan proses autoimun yang digambarkan sebagai:
elevasi antinuclear antibody; hubungan dengan penyakit seperti LES, rheumatoid arthritis
(RA) dan SSC; hubungan dengan mielitis transversa; dan adanya band oligoclonal di CSF,
dengan kejang dan magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan lesi otak. 84-87 Resolusi
dan perbaikan dengan terapi imunosupresif juga mendukung teori ini. 69,88,89
Setelah tinjauan literatur yang luas, proses inflamasi dengan substrat autoimun dan
asal embriologi dari penyakit, seperti mosaicism genetik, tampaknya lebih jelas terkait
dengan patogenesis pada pasien dengan LoAF. Data yang tersedia menunjukkan bahwa
mekanisme patogenesis scleroderma adalah kompleks. Pembuluh darah, sistem kekebalan
tubuh dan matriks ekstraselular yang terkena dampak dan dapat berkontribusi terhadap
perkembangan penyakit.
MANIFESTASI EXTRACUTANEOUS
Keterlibatan Extracutaneous di LoS dianggap sangat tidak biasa oleh banyak penulis. 12,13,32,56,57,90,91 Pengembangan penyakit kulit biasanya mendahului manifestasi sistemik, yang
biasanya terjadi beberapa bulan setelah onset LoS.69,70 Gejala sistemik dan tanda-tanda tidak
mungkin terjadi secara paralel dengan aktivitas penyakit kulit. 70 Keterlibatan Extracutaneous
9
berikut dijelaskan pada pasien dengan LoS: arthritis dan keterbatasan sendi lainnya,
keterlibatan okular, keterlibatan neurologis, rambut rontok lokal di lokasi yang terkena
dampak, fenomena, fasia atau otot keterlibatan Raynaud (didokumentasikan dengan biopsi
atau pencitraan), gastroesophageal reflux (GERD), esofagitis (didokumentasikan dengan
endoskopi saluran cerna atas), tes fungsi paru tidak normal (PFP), penyakit paru-paru
restriktif, batuk atau dyspnea, kelainan spesifik pada computed tomography (CT) atau dada
X-ray (CXR), vaskulitis, aritmia, keterlibatan mendalam dari jaringan payudara dan lain-
lain.7,44,92-94
Perubahan gigi dijelaskan dalam LSsc dan PFH, dan menunjukan saya maloklusi
serta atrophy lidah.7,44,93 Lebih dari 20% pasien dengan LoS terjadi manifestasi
Extracutaneous seperti radang sendi, kejang, dan uveitis. 11,17 komplikasi neurologis adalah
asosiasi yang paling umum manifestasi sistemik di LSsc.7
Keterlibatan neurologis yang paling sering dikaitkan dengan scleroderma adalah
kejang parsial kompleks. Dalam 16% kasus gejala neurologis mendahului manifestasi kulit
dan, tampaknya, tidak ada korelasi dengan tingkat keparahan perubahan otak dan kondisi
kulit. 95,96,97 Meskipun kelainan otak terdeteksi pada pencitraan, pasien neurologis tanpa gejala
dijelaskan. Kelainan otak biasanya ditemukan ipsilateral dengan lesi kulit. 71,72,88,89,95
Prevalensi sebenarnya kelainan neuroimaging belum ditentukan. Pemeriksaan pencitraan
neurologis biasanya hanya dilakukan pada pasien bergejala dan manifestasi subklinis sering
tidak terdiagnosis.
Sebuah studi yang dilakukan di Department of Dermatology of the Hospital das
Clinicas, University of São Paulo, dinilai perubahan otak radiologi pada 12 pasien dengan
skleroderma lokal wajah dengan melakukan magnetic resonance imaging (MRI) tengkorak,
sebelum dan setelah 3 tahun follow up. Perubahan otak ditemukan pada 75% kasus dievaluasi
dan tidak ada perubahan atau kemajuan dalam gambar radiologi setelah 3 tahun masa follow
up . 98
Kelainan okular dilaporkan dalam literatur dibagi menjadi: keterlibatan struktur
adneksa, keterlibatan segmen anterior, keterlibatan segmen posterior, dan keterlibatan okular
SSP. 36, 61,73,99,100 keterlibatan okuler tidak umum pada anak-anak dengan LoS, terdapat sekitar
3,2% pada anak-anak dan 10% orang dewasa. Prevalensi keterlibatan okular 14% di LSCs,
yang mempengaruhi segmen kepala, dan sepertiga pada pasien dengan PFH. Manifestasi ini
biasanya memiliki onset awal. 61 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Christianson HB et
10
al., Artralgia dilaporkan di 44% dari 191 pasien dengan plak morphea dan di 40% dari 44
pasien dengan general morphea. 101 Beberapa penyakit dermatologis, termasuk lichen planus,
vitiligo dan alopecia areata telah dikaitkan dengan morphea. 8
Karena onset awal dini dan persisten LoS selama bertahun-tahun, morbiditas mungkin
substansial. Anak-anak dengan LoS memiliki risiko lebih tinggi dari gangguan pertumbuhan,
termasuk perbedaan panjang ekstremitas, kontraktur sendi dan atrofi wajah. Dalam sebuah
studi tindak lanjut dari pasien LoS dengan onset masa kanak-kanak, 25% melaporkan ringan
sampai sedang cacat setelah 20 years.6 Studi lain dari orang dewasa dengan onset masa
kanak-kanak LoS, lebih dari 50% dari pasien melaporkan gejala sisa permanen, termasuk
jangkauan terbatas gerak , dalam atrofi jaringan dan perbedaan panjang ekstremitas. 102
Oleh karena itu, komplikasi ortopedi yang mengganggu mobilitas atau menyebabkan
kontraktur sendi yang parah di scleroderma linear melibatkan anggota badan, terutama pada
anak-anak. Ini jarang diamati ketika penyakit dimulai di usia dewasa. 7 Secara umum,
semakin besar perluasan dan kedalaman proses sclerodermiform, semakin besar
kemungkinan memiliki anomali visceral yang terkait. Hal ini terjadi terutama pada subtipe:
skleroderma linier, morphea general dan depp morphea.
Fenomena Raynaud biasanya berhubungan dengan capillaroscopy kuku yang
abnormal, yang menunjukkan penyakit jaringan ikat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh
Marzano et al. dengan 113 pasien dewasa dengan LoS, fenomena Raynaud ditemukan di 7%
dari subyek. 87,5% pasien memiliki faktor antinuclear positif (ANF) dan 50% memiliki
antibodi anticentromere (ACA). Prevalensi di 126 anak yang diteliti ditemukan 2%. 7
Fenomena Raynaud dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit
sistemik. Oleh karena itu, tindak lanjut dari pasien ini wajib hati-hati. 7
Kejadian penyakit autoimun dan prevalensi autoantibodi yang meningkat pada pasien
dengan skleroderma linier, bila dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. 17 Kasus
diabetes mellitus tergantung insulin (DM), tiroiditis Hashimoto, penyakit Graves dan kolitis
ulserativa telah dijelaskan. 8,103-105 hal ini telah dilaporkan bahwa pasien dengan morphea
meningkatkan risiko keluarga terhadap penyakit autoimun. 8,9
Dalam sebuah penelitian kohort dilakukan oleh Julian dkk. gabungan manifestasi
yang paling sering dari Extracutaneous adalah: sendi / neurologis, mata / neuro-logis dan
11
Raynaud fenomena / sendi. Para penulis merekomendasikan perhatian khusus dalam
mengevaluasi keterlibatan sendi, mata dan sistem saraf pusat pada pasien dengan LoS. 17
Temuan dari lebih dari satu manifestasi Extracutaneous tampaknya tidak mewakili
risiko untuk pengembangan SSC. Prevalensi evolusi scleroderma linier untuk SSC adalah
sekitar 0,9-1,3%. 12.106 Namun, penyakit ini tampaknya lebih agresif pada pasien dengan
keterlibatan Extracutaneous dibandingkan pada mereka dengan keterlibatan kulit saja,
berdasarkan adanya peradangan sistemik dan lebih sering membutuhkan terapi
imunosupresif. Pada pasien ini, keterlibatan organ lebih ringan dari pada pasien SSC dan
tidak menimbulkan risiko bagi kehidupan.
PERUBAHAN LABORATORIUM
Meski pada SSC terjadi perubahan serum tertentu (seperti adanya SCL-70) dianggap
penanda penyakit, perubahan laboratorium variabel di LoS dan hubungan mereka dengan
penyakit yang mendasarinya dipertanyakan. Topoisomerase 1 antibodi, yang disebut SCL-70,
dianggap penanda serologi dari SSC. 7
ACA (antibodi anti-sentromer) dianggap sebagai penanda sindrom CREST, ditandai
dengan calcinosis, fenomena Raynaud, dismotilitas esofagus, sclerodactyly, dan
telangiectasia. 7
Tingkat jumlah eosinofil dan Laju endap darah (LED) yang ditemukan meningkat
dalam hal aktivitas penyakit atau kambuh. 7
Hal ini diyakini bahwa ANF positif pada pasien dengan bentuk campuran. Ketika
terdapat dalam LoSF, itu akan menunjukkan bentuk yang lebih lama dengan perjalanan yang
rumit, tetapi tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit. 7 ANF dengan pola homogen dan
berbintik-bintik positif di 37-50% pasien dengan skleroderma linier. 6,32,56
Oleh karena itu, kehadiran penanda sistemik seperti ANF, ACA dan SCL-70 tidak
selalu merupakan tanda penyakit sistemik. 7,91 Antibodi seperti sentromer, Rola, RNP dan
SCL-70 mungkin mendahului perkembangan penyakit sistemik, dan pasien dengan
perubahan ini harus ditindaklanjuti selama bertahun-tahun. 56
Temuan faktor reumatoid (RF) merupakan faktor risiko untuk infeksi sendi pada
pasien dengan LoS. Kasus RF positif harus dipantau. 17
12
Eosinofilia perifer umumnya ditemukan pada pasien dengan skleroderma umum, yang
mungkin sangat penting. Peningkatan gamma globulin atau perubahan imunologi (seperti
adanya ANF, anti-DNA rantai tunggal), dan penurunan komplemen atau
antibodi antifosfolipid juga dapat ditemukan. 30,33 antibodi Anti Histon dan peningkatan jenis
prokolagen III tingkat serum telah diusulkan sebagai indikator keparahan di LoS. Hal ini
tidak biasa untuk mendeteksi anomali dalam bentuk yang luas dan dalam dari morphea. 107-109
PATOLOGI ANATOMI PERUBAHAN KULIT
Histologi scleroderma tergantung pada dua faktor: tahap penyakit dan dalam dan
luasnya penyakit. Dalam kebanyakan situasi, perubahan morfologi yang terbaik dilihat di
daerah transisi antara dermis dan jaringan subkutan. Dengan demikian, sampel kulit harus
berisi jaringan subkutan.
Pada fase inflamasi atau lesi awal, yang secara klinis menunjukkan komponen
eritematosus, histologi bukan karakteristik skleroderma, dan sulit membuat diagnosis
definitif. Pada fase ini, terlihat padat, kolagen homogen yang sedikit lebih eosinophilic,
terutama di sekitar pembuluh darah dan adneksa yang diamati. Infiltrat inflamasi
lymphohistiocytic dengan fibroblas adalah periadnexal dan perivaskular, dan bantal lemak
periadnexal menghilang atau berkurang. Tali colagen yang baru terbentuk kolagen mungkin
sudah terlihat menyerang jaringan adiposa sebagai pseudopodia, dan bisa disertai dengan
infiltrasi inflamasi. Kedua dermis dan hipodermis kapal dapat menunjukkan endothelium
tumefied dengan penurunan lumen.1
Lesi selanjutnya, scleroderma diinstal dan tidak ada bukti klinis peradangan. Hal ini
ditandai dengan fibrosis intens dalam dermis, yang semakin menggantikan malai adiposa.
Sebuah diagnosis histologis definitif adalah mungkin. Pada tahap ini, kolagen dermal
sklerotik, yaitu, eosinofilik, homogen dan padat, dan infiltrasi inflamasi tidak terlihat atau
terbatas sekitar adneksa yang sudah menunjukkan atrofi. Dengan evolusi penyakit,
kecenderungannya adalah bahwa adneksa akan digantikan oleh fibrosis (Gambar 6).
Pembuluh dari hipodermis menunjukkan dinding menebal dan secara signifikan ukuran
lumen menurun. Penggantian jaringan adiposa oleh sclerotik kolagen terbaik dinilai bila
dibandingkan dengan fragmen dari kulit normal kontralateral. Penghancuran jaringan adiposa
secara klinis terbukti dengan depresi dari permukaan kulit. 2
13
kesimpulanya, lesi scleroderma ditandai oleh tahap inflamasi awal yang diikuti
dengan tahap fibrosis dan hasil dalam penggantian dermis dan hipodermis struktur yang
abnormal dari kolagen.10
TERAPI
Pengelolaan LoS masih tidak memuaskan dan ada sedikit studi terapi acak dan
terkontrol. 45 modalitas terapi yang berbeda telah diusulkan, termasuk penggunaan obat
topikal, agen farmakologis imunosupresif, terapi fisik dan fototerapi. 110
Pengobatan harus dimulai pada tahap awal sebelum komplikasi terjadi karena
morbiditas tinggi dari scleroderma lokal, yang mengarah ke keterbatasan gerak dan cacat.
Untuk memulai atau menunjukkan satu modalitas pengobatan, kita harus mempertimbangkan
ada atau tidak adanya aktivitas penyakit.
Kriteria aktivitas penyakit antara lain:
Munculnya lesi baru dalam 3 bulan terakhir (didokumentasikan oleh dokter);
meluasnya lesi yang sudah ada dalam tiga bulan terakhir (didokumentasikan oleh
dokter);
Sedang atau berat eritema atau kulit lesi dengan batas eritematosa;
Lesi lembayung atau perbatasan lesi;Dokumentasi aktivitas penyakit atau progresi ke
jaringan dalam oleh dokter (oleh fotografi, MRI atau ultrasonografi (US);
Peningkatan indurasi perbatasan lesi;
Memburuknya rambut rontok pada kulit kepala, alis atau bulu mata
(didokumentasikan oleh dokter);
14
Peningkatan creatine kinase (CK) dengan tidak adanya perubahan lain;
Biopsi kulit menunjukkan penyakit aktif.
Parameter berikut menunjukkan kerusakan klinis:
Atrofi dermis;
Atrofi jaringan subkutan;
Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi lesi;
Pusat lesi dengan peningkatan ketebalan kulit.
Beberapa metode penilaian klinis telah diterbitkan, seperti depigmentasi, indurasi,
eritema, dan skor telangiectasia; dimodifikasi Rata kulit Rodnan (SPM); dan Localized
scleroderma Kulit Indeks Keparahan (Lossi). 111-113 Semua metode ini menilai aktivitas dan
kerusakan bersama-sama, berdasarkan parameter klinis yang terbatas. Kurangnya validasi
kriteria respon pengobatan membatasi kemampuan dokter untuk menilai efektivitas
pengobatan.
Saat ini, tidak ada konsensus pada pengobatan LoS dan berbagai strategi terapi telah
diusulkan. Sebagian besar studi seri kasus. Ada sangat sedikit studi banding atau plasebo
terkontrol. 114-116 Menurut sebuah studi yang dilakukan oleh Li et al, di Amerika Serikat dan
Kanada pada tahun 2012, rheumatologist pediatrik menggunakan MTX atau kortikosteroid
sistemik untuk mengobati superficial, dibatasi morphea dan plak; dermatologists, di sisi lain,
biasanya meresepkan agen topikal dan fototerapi untuk pasien. 38,115,117-120
Beberapa pilihan terapi yang diusulkan untuk pengobatan LoS: D-penisilamin topikal
atau oral ,vitamin D, psoralen-UVA photochemotherapy, fenitoin, kortikosteroid,
metotreksat, siklosporin dan interferon. 121-124 Beberapa pilihan yang tersedia untuk
pengobatan topikal, yang harus dibatasi untuk bentuk yang lebih dangkal dan terbatas
morphea, seperti plak morphea. Di awal, fase lebih inflamasi, penggunaan potensi tinggi
kortikosteroid topikal dianjurkan. Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan khasiat
nyata dari perawatan ini. 115
Satu contoh penelitian terkontrol dengan tacrolimus topikal dan termasuk 10 pasien
dengan plak morphea telah menunjukkan khasiat. 125 Penggunaan imiquimod topikal 3 kali
seminggu telah terbukti efektif dalam mengurangi eritema dan indurasi plak morphea dalam
studi dengan 12 pasien dan dari 2 laporan kasus. 111.126 Kombinasi kalsipotriol dengan
15
betametason topikal telah dibuktikan efektif dalam studi prospektif dari 6 pasien dengan plak
morphea. 127
Li dkk. menyelenggarakan program pengobatan konsensus (CTPs) untuk 12 bulan
pertama aktivitas sedang- berat untuk LoS. Berdasarkan bukti ilmiah, rencana hanya
menentukan penggunaan MTX atau kortikosteroid diberikan IV atau oral. Mycophenolate
mofetil (MMF) disarankan sebagai pilihan untuk pasien yang tidak toleran untuk MTX atau
yang tidak respon MTX. 129 Konsensus ini didasarkan pada indeks aktivitas, kerusakan dan
efektivitas pengobatan, dan dipandu oleh anggota Carra (Childhood Arthritis dan Rematologi
Penelitian Alliance). 92 Skema ditunjukkan pada grafik 3. 127-136
Dengan demikian, MTX dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan
corticotherapy.117,119,125,130-133 dosis oral atau injeksi yang dianjurkan adalah 1 mg / kg /
minggu, subkutan, dan dosis maksimum yang disarankan adalah 25mg / minggu. 0,4-1 mg /
hari atau 5mg / minggu asam folat harus dilengkapi untuk diet. 38
Kebanyakan penelitian melaporkan peningkatan 80% dengan regimen terapi ini.130,131
Hasil serupa pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid dan MTX, bila dibandingkan
dengan mereka yang diobati dengan MTX saja. Penggunaan kortikosteroid saja efektif, tetapi
risiko kambuh lebih tinggi. 134
Tingkat kekambuhan berkisar 28-44% di 16-20 bulan setelah penghentian MTX. Pada
orang dewasa dengan onset pada usia anak , tingkat kekambuhan ini adalah sekitar 59%. 102.117.135 penyakit Terus aktif dilaporkan di 30% dari orang dewasa dengan onset masa kanak-
kanak LoS 102 dan di 20% dari pasien dengan onset LoS setelah 20 tahun.
Berdasarkan penggunaannya dalam pengobatan LoS, imunosupresan lain digunakan
dalam pengobatan morphea, seperti D-penisilamin, yang sedikit dianjurkan karena profil
keamanan yang jelek .Cyclosporine dan extracorporeal photopheresis yang telah diisolasi
laporan. 136-138 perbaikan signifikan dalam kasus umum morphea telah dilaporkan dengan
penggunaan infliximab (anti-TNF alpha antibodi) dan imatinib (tyrosine kinase inhibitor). 139,14
Pilihan lain terapi adalah penggunaan bedah plastik dan physiatry teknik. Terapi fisik
digunakan pada pasien dengan gejala sisa dari morphea (mobilitas terbatas ekstremitas dan
kontraktur sendi). Tidak ada studi menunjukkan kegunaan yang sebenarnya. Dalam kasus
16
apapun, tampaknya tidak memperburuk penyakit, oleh karena itu, bisa dimanfaatkan dalam
yang ini.115
Pengelolaan atrofi wajah, bagaimanapun, menantang. Operasi rekonstruksi paliatif
berpotensi bermanfaat bagi pasien dengan atrofi wajah yang cacat. Penggunaan gambar tiga
dimensi mungkin berguna dalam periode pra operasi bedah rekonstruksi tulang. 141
Radiasi ultraviolet merupakan pilihan yang dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
morphea. Kemungkinan pilihan adalah: broadband sinar ultraviolet A (UVA dikombinasikan
atau tidak dengan psoralen, narrowband UVA1 dan UVB Mekanisme yang dapat
menyebabkan manfaat dalam pengelolaan morphea tidak diketahui .142,143 Pengalaman dengan
UVA broadband, terkait atau tidak dengan psoralens , jauh lebih kecil. Sebuah perbaikan
klinis dari 80% pada pasien yang diobati telah dilaporkan.143-145 Beberapa penulis berpendapat
bahwa pengobatan dengan PUVA (psoralen topikal dan cahaya UVA) mungkin berguna
dalam tahap inflamasi awal morphea. 146 Ada kurang pengalaman adalah dengan narrowband
UVB. efektivitasnya yang paling sering disebut dalam kasus-kasus yang terisolasi dan ada
beberapa studi terkontrol. 147
Morphea dapat kecenderungan progresif dan kambuh kembali, terutama ketika
timbulnya penyakit terjadi pada masa kanak-kanak. 102 Namun demikian, LoS klasik
menyajikan kursus diri terbatas dengan kecenderungan untuk regresi spontan setelah 3
sampai 5 tahun. 101 morphea Plak jarang berkembang menjadi bentuk umum atau
melemahkan. Namun, ketidak pastian tentang sejauh mana keterlibatan dan perkembangan
17
lesi scleroderma pada wajah memerlukan intervensi terapeutik yang cepat dengan adanya lesi
di tempat ini, untuk mencegah kerusakan organ atau struktur internal dan penurunan nilai
estetika yang serius. 148 Demikian juga, ELGS dan HFP harus selalu diobati dini dan intensif
untuk meminimalkan gejala sisa masa. Penggunaan berbagai pilihan terapi pada pasien yang
sama sepanjang waktu hidupnya tidak jarang.149
KESIMPULAN
LoS tampaknya tidak menjadi penyakit kulit yang khusus. Ketika penyakit ini didiagnosis,
perhatian khusus harus diambil untuk keterlibatan organ internal, hubungan dengan penyakit
lain jaringan ikat dan, lebih jarang, bentuk-bentuk transisi SSC. Pengobatan menantang dan
sulit untuk mengevaluasi regresi spontan dari lesi sklerotik harus selalu dipertimbangkan.
18