LEARNING OBJECTIVE

1. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI SELAMA KEHAMILAN

a. Organ Reproduksi

Uterus

Pada wanita yang tidak hamil konsistensi uterus hamper padat dan beratnya

lebih kurang 70 gram sedangkan selama kehamilan terjadi perubahan menjadi

relative tipis dan berotot yang dapat menampung fetus, plasenta dan cairan

amnion. Beratnya pada saat trisemester khir bisa mencapai 1100 gram

Pembesaran uterus terdiri atas pemanjangan dan hipertrofi sel otot, disertai

juga dengan akumulasi jaringan fibrosa yang paling banyak terjadi di otot

eksternal, hipertrofi dan pemanjangan otot juga akumulasi jaringan fibrosa ini

bersama sama terjadi peningkatan yang cukup besar di jaringan elastic, sehingga

jaringan yang dibentuk menambah kekuatan dari diniding uterus.

Pembesarannya terbagi atas dua : aktif dan pasif. Aktif terjadi pada awal

kehamilah dimana distimulasi oleh hormo estrogen dan mungkin progesterone.

Pasif terjadi pada pertengahan kehamilan sampai akhir di akibatkan oleh

dorongan janin yang tumbuh dan berkembang sehingga membutuhkan ruang

yang lebih besar.

Serviks

1 bulan setelah konsepsi serviks mulai mengalami pelunakan dan sianosis.

Perubahan ini akibat peningkatan vaskularisasi dan edema di sekitar serviksa

tersebut dan bersamaan dengan hipertrofi dan hyperplasia dari kelenjar serviks.

Hal ini diakibatkan oleh induksi dari estrogen.

Serviks terdiri dari banyak jaringan kolagen (90%) dan 10%nya terdiri dari otot,

sehingga memudahkan proses melahirkan.

Segera setelah konsepsi kelenjar endoserviks menghasilkan mukus yang

menghambat kanal serviks. Mukus ini kaya akan immunoglobulin dan sitokin

yang berperan dalam barier imunologi untuk melindungi uterus dari infeksi.

Pada awal persalinan lendir ini dikeluarkan menghasilkan hal yang dinamakan

‘bloody show’

Ovarium

Ovulasi tidak terjadi selama kehamilan, yang terjadi adalah pematangan dari

folikel bari segera setelah konsepsi. Normalnya, hanya ada satu korpus luteum

yang ditemukan pada ibu hamil. Korpus luteum bertahan sampai minggu ke 16,

setelah plasenta terbentuk korpus luteum mengecil.

Tuba Falopi

Otot-otot dari tuba falopi mengalami sedikit hipertrofi selama kehamilan. Epitel

mukosa dari tuba menjadi agak pipih.

Vagina dan perineum

Selama kehamilan, terjadi peningkatan dan hyperemia di kulit dan otot dari

perineum dan vagina juga terjadi pelunakan dari jaringan ikat. Peningkatan ini

menyebabkan warna merah kebiru-biruan Chadwick sign

Dinding vagina mengalami perubahan yang mencolok untuk persiapan

persalinan.

Mammae

Membesar dan tegang o.k hormon somatoammotropin, estrogen dan

progesterone.

estrogen : hipertrofi sistem saluran

progesterone: menambah sel-sel asinus pd mammae

Glandula Montgomery jelas menonjol pd permukaan areola mammae.

Hamil 12 minggu ke atas dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih

agak jernih, disebut kolustrum, setelah partus agak kental dan agak kuning

b. Kulit

Aliran darah dikulit

Pada kehamilan terjadi peningkatan aliran darah dikulit yang berfungsi untuk

mengusir panas berlebih yang dihasilkan oleh metabolism yang meningkat.

Dinding Abdomen

Striae gravidum atau stretch marks muncul setelah minggu ke 4 atau 5

Linea alba berubah menjadi linea nigra

Hiperpegmentasi

Terdapat kloasma gravidum di daerah wajah dan leher yang disebabkan oleh

peningkatan Melanin Stimulating Hormon. Juga terjadi hiperpegmentasi di

aerola. Biasanya hiperpegmentasi ini akan menghilang atau menurun setelah

melahirkan.

Palmar eritem (angioma atau vascular spider) terjadi pada wanita hamil berkulit

putih

c. Perubahan Metabolisme

Pada trisemester ketiga maternal basal metabolic rate meningkat 10 sampai 20

persen dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.

Energy yang dibutuhkan wanita hamil diperkirakan mencapai 80.000 kalori atau

sekitar 300kcal/hari

BMR meningkat 10 -15 %, sistem endokrin juga tinggi. Na turun diikuti turunnya

plasma bikarbonat.

Penurunan dalam fraksi albumin dan sedikit penurunan gamma globulin.

Globulin alfa-1, alfa-2 dan beta dan fibrinogen meningkat.

BMR meningkat 10 -15 %, sistem endokrin juga tinggi.

Na turun diikuti turunnya plasma bikarbonat.

Penurunan dalam fraksi albumin dan sedikit penurunan gamma globulin.

Globulin alfa-1, alfa-2 dan beta dan fibrinogen meningkat.

Kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg.

Janin butuh 30-40 gr kalsium. Kadar kalsium serum memang lebih rendah

karena adanya hidremia tetapi masih cukup untuk menanggulangi adanya

tetani.

Fosfor, magnesium dan tembaga banyak tertahan dalam masa hamil daripada

tidak hamil.

d. Sirkulasi darah (kardiovaskuler)

Sirkulasi darah ibu bertambah secara fisiologik dg adanya pencairan darah yang

disebut hidremia.

Eritropoiesis meningkat,penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga

Hb jadi rendah.

Protein, albumin & gamma globulin menurun pd triwulan I dan meningkat pd

akhir kehamilan. LED umumnya meningkat.

e. Sistem Respirasi

Rasa sesak nafas pd kehamilan 32 minggu krn usus-usus tertekan oleh uterus

yang membesar kearah diafragma.

Kebutuhan O2 wanita hamil meningkat 20%

Kapasitas fungsi residu(FRC) dan volume udara mengalami penurunan karena

elevasi diafragma.

Konduktansi meningkat dan resistensi total paru berkurang, mungkin sebagai

akibat dari progesteron

f. Saluran Pencernaan

Pyrosis (nyeri di ulu hari seperti terbakar) adalah umum dan disebabkan oleh

refluks dari sekresi asam lambung ke bagian bawah esofagus dan

menurunannya peristaltik sfinkter

Tekanan intraesofagus rendah dan tekanan intralambung tinggi pada wanita

hamil

Penurunan sedikit dari sekresi asam lambung dan motilitas lambung berkurang

dalam mengosongkan isi lambung dan dapat menyebabkan mual.

Motilitas usus kecil berkurang menyebabkan meningkatkan waktu penyerapan

Pertumbuhan hasil konsepsi dan uterus menyebabkan peningkatan nafsu

makan dan rasa haus

g. Perubahan kantung empedu

Mengurangi kontraktilitas kandung empedu.

Progesteron mengganggu kontraksi kandung empedu dengan menghambat

stimulasi mediasi cholecystokinin (pengatur kontraksi kandung empedu)

terhadap otot polos.

Gangguan motilitas menyebabkan stasis, terkait dengan peningkatan saturasi

kolesterol pada kehamilan.

Kehamilan menyebabkan kolestasis intrahepatik dan pruritus gravidarum

dengan cara mempertahankan garam empedu.

Kolestasis pada kehamilan terkait dengan tingkat estrogen yang tinggi yang

menghambat transportasi transductal asam empedu.

Peningkatan progesteron & faktor genetik telah terlibat dalam patogenesis.

h. Sistem urinarius

Perubahan anatomi mencolok terlihat pada ginjal dan ureter

Meningkatnya frekuensi berkemih merupakan gejala umum dari awal kehamilan

dan saat aterm

i. Neurologi

Mereka menemukan bahwa aliran darah bilateral pada arteri serebral tengah

dan posterior menurun secara progresif dari 147 dan 56 ml / menit ketika

dibandingkan wanita tidak hamil yaitu 118 dan 44 ml/ menit di akhir trimester

ketiga, masing-masing.

Tidak diketahui bagaimana mekanisme dan klinis yang signifikan dari penurunan

ini, dan apakah itu berhubungan dengan berkurangnya memori telah diamati

selama kehamilan

j. Muskuloskletal

Lordosis Progresif mengkompensasi posisi anterior dari rahim yang membesar

Mobilitas sendi menyebabkan low back pain yang mengganggu pada akhir

kehamilan

k. Ophtalmic

Penurunan tekanan intraokular karena aliran vitreous meningkat.

Penurunan sensitivitas kornea terutama, pada akhir kehamilan.

Sedikit peningkatan ketebalan kornea diperkirakan akibat edema.

l. Dental

Gusi dapat menjadi hyperemic & lembut selama kehamilan dan dapat berdarah

jika mengalami trauma ringan seperti dengan sikat gigi.

2. ANTENATAL CARE

Tujuan utama tindakan ini adalah :

1. Menentukan status kesehatan ibu dan janin.

2. Menentukan usia gestasi janin.

3. Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetrik

4. memastikan keselamatan dan kesehatan kehamilan, baik ibu maupun bayi

5. merumuskan daftar faktor resiko

Kunjungan pertama

Anamnesis

1. Identitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama

alamat → identifikasi / mengenal pasien dan mengetahui status sosial ekonomi

untuk menentukan anjuran / pengobatan yang akan diberikan serta penentuan

prognosa kehamilan setelah mengetahui umur pasien

2. Keluhan – keluhan yang muncul pada pemeriksaan

3. Riwayat menstruasi

menarche, teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah,

nyeri +/- → menilai faal alat kandungan HPHT / hari pertama haid terakhir

4. Riwayat perkawinan → kawin / tidak, berapa kali, berapa lama (anak mahalkah?)

5. Riwayat kehamilan sebelumnya → perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/- →

prognosa

6. Riwayat persalinan sebelumnya → spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-,

siapa yang menolong → prognosa

7. Riwayat nifas sebelumnya → demam +/-, perdarahan +/-, laktasi ? → prognosa

a.Riwayat anak yang lahir → jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir

b.Riwayat kehamilan sekarang → kapan merasakan gerak anak, hamil muda

(mual, muntah, sakit kepala, perdarahan +/-), hamil tua (edema kaki / muka,

sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang)

c. Riwayat penyakit keluarga → penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik),

riwayat kembar, penyakit menular +/- (TBC)

d.Riwayat kontrasepsi → pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek

samping

Pemeriksaan Rutin

1. Pemeriksaan Fisik Umum

i. Tanda Vital

ii. Pemeriksaan fisik lengkap : Kepala – kaki

iii. status gizi

iv. tinggi dan berat badan

v. pemeriksaan tanda – tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan

genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul

2. Pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam

menggunakan speculum Serviks

mengidentifikasi kelainan sitologis Pap smear

pengambilan specimen mikroorganisme

duh tubuh : mukoid putih dalam jumlah sedang normal

cairan kuning berbusa Trichomonas

duh seperti kepala susu kandida.

Pemeriksaan dalam

• konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks

• bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan

• arsitektur tulang-tulang panggul dan pada semua anomaly vagina dan perineum,

termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau robek.

• rectal touché mengidentifikasi hemoroid

3. Hitung Darah Lengkap

4. Urinalisis :

a. Analisis adanya glukosa, keton, protein

b. pemeriksaan mikroskopik atas sedimen

c. Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria

5. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi

6. Penyaringan Glukosa

- Faktor resiko untuk Diabetes

Melitus :Umur 25 tahun atau lebih

Obesitas

Riwayat keluarga DM

Bayi yang sebelumnya berbobot >4000

mg

Bayi lahir mati yang sebelumnya

Bayi cacat bawaan yang sebelumnya

Polihidramnion

Riwayat aborsi berulang

7. Uji alfa-fetoprotein serum

meramalkan cacat tabung saraf terbuka

8. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)

9. Ultrasonografi

- usia kehamilan sejak usia 7 hari

- perkembangan janin

- kehamilan multiple

- komplikasi

- dll

Kunjungan berikutnya

• 15-20 minggu : Penapisan alfa-fetoprotein di serum ibu.

• 24-28 minggu : Penapisan untuk diabetes gestasional apabila ada indikasi

• 28 minggu : Pemeriksaan antibody pada wanita negatif-D (Rh-); pemberian globulin

imun anti-D apabila diindikasikan

Pemeriksaan Obstetrik

1.Inspeksi Umum

Muka → chloasma gravidarum, edema +/-

Mata → conjungtiva anemis +/-, sklera ikterik +/-

Mulut → gusi dan gigi

Leher → JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-,

Mammae → bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi,

vaskular ↑, hiperplasia jaringan kelenjar

Abdomen → membesar, pigmentasi linea alba dan striae, sikatriks +/-, terlihat gerak anak

+/-

Vulva → perineum, varices +/-, flour albus +/-

Anus → hemoroid +/-,

Tungkai → varices +/-, edema +/- (pretibial, ankle, punggung kaki), sikatriks +/-

2. Pemeriksaan Abdomen (Leopold)

Leopold 1 :

Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus.

Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi

uterus bawah denga meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan

kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis) Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang

memfiksasi uterus

bawah) kemudian atr posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian keapala ibu

Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi

yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak

tangan kiri dan kanan secara bergantian.

Leopold 2 :

Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan

pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. Mulai dari

bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan

kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan

memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (eksteremitas)

Leopold 3 :

Pemeriksa tetap menghadap ke muka pasien Gunakan tangan kanan untuk mempalpasi

bagian bawah rahim Dengan keempat jari dan ibu jari pegang bagian terbawah janin

(kepala) dan tentukan sudah terfiksir atau belum.

Leopold 4 :

Pemeriksa berganti menghadap kearah kaki pasien Letakkan ujung telapak tangan kiri dan

kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan

berada

pada tepi atas simfisis

Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang

meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan

(konvergen atau divergen).

3. Bunyi jantung janin

4. Pengukuran tinggi fundus

5. Pemeriksaan khusus

3. PENCITRAAN KEHAMILAN

Pencitraan sonografi merupakan teknik pencitraan yang perkiraannya akurat dan sudah dipakai

sejak lama. Tapi ini semua bergantung lagi pada faktor umur gestasi, kebiasaan dari ibu hami

tersebut, posisi dari janin dan kemampuan dari sonografer.

USG (Ultrasonografi)

Adalah suatu alat dalam dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang ultrasonik, yaitu

gelombang suara yang memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz - 2000 kHz) yang kemudian

hasilnya ditampilkan dalam layar monitor.

Prinsip USG

Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekwensi lebih tinggi daripada kemampuan

pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara

yang dapat didengar manusia mempunyai frekwensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per

detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini mengunakan frekwensi 1- 10 MHz ( 1-

10 juta Hz).

Gelombang suara frekwensi tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam

suatu alat yang disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal,

akan menimbulkan teganganlistrik. Fenomena ini disebut efek Piezo-electric, yang

merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila

dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya,

kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekwensi

tingi.

Jenis Pemeriksaan USG

a. USG 2 Dimensi

Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang

baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan. USG 2D hanya menggunakan

dimensi panjang dan lebar. Janin akan tampak samar-samar seperti bayangan tapi

gerakannya terpantau pada layar monitor. Untuk pemeriksaan awal biasanya dokter

menggunakan USG 2D. Jika ditemukan kelainan janin barulah digunakan USG 3D atau

4D.

USG 2D saja sebetulnya sudah sangat memadai untuk melakukan pemeriksaan

kehamilan. Kecuali dalam keadaan kelainan tertentu yang harus dilakukan

pemeriksaan 4D, seperti dicurigai adanya kelainan bawaan kecil-kecil. Kalau yang

besar2 seperti hidrosefalus (besar kepala), anensefali (nggak ada batok kepala), amelia

(tidak ada anggota gerak) dll masih bisa 'dilihat' dengan USG 2 D.

b. USG 3 Dimensi

Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal.

Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini

tubuh janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yang

berbeda. Ini dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang

diputar).

c. USG 4 Dimensi

Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak

(live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara pada USG 4

Dimensi, gambar janinnya dapat “bergerak”. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas dan

membayangkan keadaan janin di dalam rahim. USG 4D adalah hasil penyempurnaan

dari USG 3D. Menggunakan empat dimensi yakni lebar, panjang, kedalaman plus gerak

(dimensi waktu). Sehingga hasilnya lebih detail dan akurat, karena bisa melihat bentuk

janin secara yang nyata. Bahkan mancung atau peseknya hidung janin pun bisa

diketahui. Alat ini dikembangkan pada tahun 1992 oleh seorang peneliti, Kazunori

Baba dari Institute of Medical Electronics, Universitas Tokyo.

d. USG Doppler

Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali

pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Penilaian

kesejahteraan janin ini meliputi:

1) Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit).

2) Tonus (gerak janin).

3) Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).

4) Doppler arteri umbilikalis.

5) Reaktivitas denyut jantung janin.

Waktu yang tepat untuk pemeriksaan :

Pemeriksaan dengan USG wajib semasa kehamilan sebetulnya hanya dua kali, yaitu:

a. Saat pertama kali pemeriksaan kehamilan (usia kehamilan berapa pun namun biasanya

pada usia kehamilan 10-12 minggu). Pemeriksaan ini dilakukan sebagai skrining awal.

Gambaran janin yang masih sekitar 8 cm akan terlihat tampil secara utuh pada layar

monitor.

b. Usia kehamilan 20-24 minggu sebagai skrining lengkap. Setelah usia kehamilan lebih

dari 12 minggu gambaran janin pada layar monitor akan terlihat

sebagian-sebagian/tidak secara utuh. Karena alat scan USG punya area yang terbatas,

sementara ukuran besar janin sudah bertambah atau lebih dari 8 cm. Jadi, untuk

melihat kondisi janin dapat per bagian, misalnya detail muka, detail jantung, detail

kaki dan sebagainya.

Selain itu, penggunaan alat USG dapat dilakukan atas dasar indikasi yakni:

a. Pemeriksaan USG serial untuk mengukur pertumbuhan berat badan janin.

b. Bila perlu pada usia kehamilan 38-42 minggu untuk melihat bagaimana posisi bayi

apakah melintang, kepala turun, dan lainnya.

Persiapan Pasien :

Sebenarnya tidak diperlukan persiapan khusus. Walaupun demikian pada penderita

obstivasi, sebaiknya semalam sebelumnya diberikan laksansia. Untuk pemeriksaan alat-alat

rongga di perut bagian atas, sebaiknya dilakukan dalam keadaan puasa dan pagi hari

dilarang makan dan minum yang dapat menimbulkan gas dalam perut karena akan

mengaburkan gambar organ yang diperiksa. Untuk pemeriksaan kandung empedu

dianjurkan puasa sekurang-kurangnya 6 jam sebelum pemeriksaan, agar diperoleh dilatasi

pasif yang maksimal. Untuk pemeriksaan kebidanan dan daerah pelvis, buli-buli harus

penuh.

Cara Pemeriksaan :

Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

a. Pervaginam

1) Memasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam.

2) Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu.

3) Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing.

4) Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim.

5) Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi.

6) Tidak menyebabkan keguguran.

b. Perabdominan

1) Probe USG di atas perut.

2) Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu.

3) Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut, lemak

baru menembus rahim.

Manfaat USG dalam kehamilan;

a. Trimester I

1) Memastikan hamil atau tidak.

2) Mengetahui keadaan janin, lokasi hamil, jumlah janin dan tanda kehidupannya.

3) Mengetahui keadaan rahim dan organ sekitarnya.

4) Melakukan penapisan awal dengan mengukur ketebalan selaput lendir, denyut janin,

dan sebagainya.

b. Trimester II:

1) Melakukan penapisan secara menyeluruh.

2) Menentukan lokasi plasenta.

3) Mengukur panjang serviks.

c. Trimester III:

1) Menilai kesejahteraan janin.

2) Mengukur biometri janin untuk taksiran berat badan.

3) Melihat posisi janin dan tali pusat.

4) Menilai keadaan plasenta.

4. PROSES PERSALINAN

PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR UTAMA

1. Power :His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu.

2. Passage :Keadaan jalan lahir

3. Passanger: Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan

anatomik mayor)

Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal

diharapkan dapat berlangsung.

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN

Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)

Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)

Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)

Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi

Peristiwa yang terjadi pada persalinan kala 1

Keluar lendir bercampur darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)

yang selarna kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler

serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. Ostium

uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. Selaput ketuban

pecah spontan

Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan

pada multipara:

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan - pada

multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi

proses penipisan dan pembukaan

Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum.

(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada multipara,

ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk

seperti garis lebar)

periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14jam)

karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan

waktu lebih lama.

PERSALINAN KALA 2:

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap sampai pada saat bayi telah lahir lengkap.

His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru

pecah spontan pada awal kala 2.Peristiwa penting pada persalinan kala 2:

Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.

Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.

Perineum meregang dan anus membuka.

Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai

sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesarjalan lahir

(episiotomi). Lama kala 2 pada primigravida +/- 1.5 jam, multipara +/- 0.5 jam.

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala

1.Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas

panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus

anterior / posterior).

2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus

ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan

diafragma (mengejan), dan 4) badan janin tedadi ekstensi dan menegang.

3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter

oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun

kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia

interspinarum dengan diameter biparietalis.

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, tedadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah

simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi

tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis,

kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.

Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang,

tungkai dan kaki.

KALA 3:

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap sampai dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta:

lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Lepasnya plasenta dari insersinya :

Dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru.

Dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan,

Atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.

Jika lepasnya plasenta tedadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae -

keadaan gawat darurat obstetrik .

KALA 4:

Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Yang harus diperhatikan pada kala 4:

1.Kontraksi uterus harus baik,

2.Tidak ada perdarahan pervaginarn atau dari alat genital lain,

3.Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

4.Kandung kencing harus kosong,

5.Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

6.Resume keadaan umum bayi, dan

7. Resume keadaan umum ibu.

5. OBAT PADA KEHAMILAN DAN MASA NIFAS

Kelompok kehamilan, persalinan &nifas merupakan kelompok khusus dalam farmakoterapi

sehingga perlu beberapa penyesuaian seperti dosis & perhatian lebih besar pada kemungkinan

efek obat pada janin.

Hampir sebagian besar obat dapat melintasi sawar darah/plasenta, kemungkinan dapat

menimbulkan efek negatif pada janin.

Farmakokinetika obat selama kehamilan

1.Absorpsi

Pe ↓ sekresi asam lambung

Pe ↓ motilitas GI Tract

2.Distribusi

Volume plasma & cairan ekstrasel meningkat

Penurunan albumin serum

3.Metabolisme

↑ Aktivitas metabolisme obat

4.Eliminasi

Akhir kehamilan ↑ aliran darah ginjal

Faktor2 yang mempengaruhi masuknya obat ke plasenta:

1.Sifat fisikokimiawi obat

2.Kecepatan obat untuk melintasi plasenta & mencapai sirkulasi janin

3.Lamanya pemaparan terhadap obat

4.Distribusi obat ke jaringan yang berbeda pada janin

5.Periode perkembangan janin saat obat diberikan

6.Efek obat jika diberikan dalam bentuk kombinasi

6. NUTRISI PADA SAAT KEHAMILAN DAN MASA NIFAS

menurut Hytten and Leitch, untuk trimester pertama perlu tambahan energi sebanyak + 180

kcal/hari, sedangkan pada trimester kedua dan ketiga + 300 kcal/hari. Tapi menurut

rekomendasi WHO, tambahan cukup 300 kcal/hari saat trimester 2 dan 3 saja

Makronutrient :

Karbohidrat

o 50-60% total energi asalnya dari karbo

o Kalau untuk orang normal, kebutuhan karbo kira-kira 130 g/hari, tapi untuk ibu hamil jadi

175 g/hari

o Usahakan banyak mengandung serat, 10-14 g/1000 kcal dengan insoluble:soluble = 3:1

Protein

o Sebagai prekursor neurotransmitter

o Pada orang biasa, kebutuhan protein 0.8 g/kg BB/hari

o Penambahan protein:

Trimester 1: 1,3 g/hari

Trimester 2: 6,1 g/hari

Trimester 3: 10,7 g/hari

Lemak

o Yang penting adalah essential fatty acids (EFA) seperti asam linoleat dan linolenat. Selama

kehamilan, kebutuhan asam linolenat 5-10% total energi, sedangkan asam linolenat 0.6-

1,2% total energi.

o Asam eikosapentanoat (EPA) dan asam dokosaheksanoat (DHA) adalah dua turunan asam

α-linolenat yang berfungsi dalam kehamilan dan laktasi.

EPA: mengurangi inflamasi, dilatasi pembuluh darah, mengurangi bekuan darah

DHA: komponen penting membran sel dalam sistem saraf pusat, termasuk fotoreseptor

retina

Asupan EPA dan DHA selama kehamilan dan laktasi 300 mg/hari.

Mikronutrient :

a. Vitamin

Vitamin B

Berikut ini adalah table kebutuhan vitamin B untuk ibu hamil :

Nutrient Requirement Pregnancy

Vitamin B1 0.5 mg/1000 kcal,

min. 1 mg for

energy intake (2000

kcal)

+ 0.3 mg

Vitamin B2 1.3 mg + 0.3 mg

Niacin 14 mg + 4.0 mg

Vitamin B6 1.3 mg + 0.4 mg

Vitamin B12 2.4 μg + 0.2 μg

Folic acid 400 μg + 200 μg

Salah satu vitamin B yang terpenting untuk janin adalah asam folat, karena defisiensinya saat

kehamilan dapat berakibat neural tube defect (NTD) pada janin dan anemia megaloblastic pada

ibunya. Pada wanita dengan riwayat melahirkan bayi NTD, diperlukan suplementasi asam folat 4

g/hari.

Vitamin C

Pada saat kehamilan, diperlukan tambahan vitamin C sebanyak 10 mg. Hal ini dilakukan untuk

mencegah scurvy dan sebagai antioksidan.

Vitamin larut lemak

Di antara vitamin larut lemak, yang paling berguna adalah vitamin A dan E karena sifat

antioksidannya membantu perkembangan otak. Namun tambahan harus sangat dibatasi, karena

intake yang berlebihan justru akan menyebabkan malformasi dan aborsi.

b. Mineral

Berikut ini merupakan mineral yang dibutuhkan :

Nutrient Requirement Pregnancy

Iodine

Iron

Zinc

Selenium

150 Ug

26 mg/day

+ 9 mg/day

30 Ug

+ 50 Ug

1st trimester

2nd trimester + 9.0 mg

3rd trimester + 13.0 mg

1st trimester + 1.7 mg

2nd trimester + 4.2 mg

3rd trimester + 9.8 mg

+ 5 Ug

c. Iodine: berfungsi untuk sintesis T3 dan T4

d. Iron: produksi mielin

e. Zinc: komponen dari > 200 metallo-enzymes

f. Tembaga: komponen penting superoxide dysmutase dan cytochrome oxidase dalam otak

g. Air dan elektrolit

Kebutuhan air: untuk wanita hamil + 2,3 g/hari

h. Natrium: intake yang adekuat 1,5 g/hari, namun tidak boleh lebih dari 2,3 g/hari

Zat zat gizi untuk ibu yang menyusui :

a. Lemak

o EFA: komponen penting dalam pembentukan membran sel dan sebagai prekursor

prostanoid yang merupakan bioregulator penting.

o Polyunsaturated fatty acids (PUFA): AA dan DHA berperan penting dalam

perkembangan neural dan ketajaman penglihatan. Ada studi yang menyatakan bahwa

bayi yang diberi ASI punya perkembangan kognitif dan ketajaman mata yang lebih baik

dari bayi yang diberi susu formula, asupan DHA pada wanita menyusui sebaiknya 300

mg/hari.

o Komponen asam lemak dalam ASI tergantung sama asupan asam lemak ibu. Jadi

asupan lemak dalam diet ibu harus optimal

Karbohidrat: sebagai sumber energi dan protein sparing effect. Kebutuhannya 50-60%

dari total energi setiap hari.

b. Mineral

o Yang terpenting adalah kalsium, soalnya selama laktasi, setiap hari 200 g kalsium

kebuang ke ASI (lagi-lagi beda dengan slide sebelumnya yang bilang 300 g...saya

simpulkan ini rangenya aja ya).

o Asupan besi juga perlu diperhatikan soalnya selama kehamilan kan terjadi deplesi besi.

c. Vitamin

o Vitamin larut lemak harus adekuat

o Vitamin larut air kebutuhannya tergantung asupan energi ibu

d. Non-nutrien

o Taurin: berfungsi sebagai antioksidan serta untuk konjugasi asam dan garam

empedu.

o Nukleotida: esensial untuk sintesis protein, metabolisme energi, dan lain-lain.

Status Gizi dan Volume Susu

Pada wanita dengan gizi baik:

o Bulan 1: + 600 mL

o Bulan 3: 700-750 mL

o Bulan 6: 750-800 mL

Jumlahnya lama-lama akan berkurang sesuai dengan frekuensi menyusu bayi.

Pada wanita dengan gizi buruk:

o 6 bulan pertama: 500-700 mL

o 6 bulan kedua: 400-600 mL

o Tahun kedua: 300-500 mL

Kandungan vitamin larut air tergantung pada asupan ibu.

7. MASA NIFAS

Adalah masa persalinan selama dan setelah 6 minggu setelah kelahiran

a. Involusi Traktus genitalis dan urinarius

Involusi korpus uteri

Segera setelah pengeluaran plasenta fundus korpus uteri berkontraksi dan

terletak di antara SOS dan umbilicus

Karena pembuluh darah tertetekan oleh kontraksi miometrium, uterus nifas

pada potongan tampak iskemik kalau dibandingkan dengan organ hamil yang

merah keungu-unguan.

2 minggu kemudian sudah turun ke rongga panggul dan tidak dapat teraba

lagi di atas simfisis

Dalam waktu 4 minggu sudah normal

Regenerasi endometrium

Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal berdiferensiasi menjadi

dua lapisan :

a. Superficial nekrosi terkikis lokia

b. Basal berisi pundi pundi kelenjar endometrium pembentukan

endometrium baru

Proses regenerasinya berlangsung cepat kecuali di tempat plasenta

Pemulihan endometrium sudah lengkap pada hari ke 16 atau lebih

Involusi tempat plasenta

Ekstruksi tempat plasenta yang lengkap perlu waktu sampai 6 minggu

Involusi plasenta dipenaruhi oleh proses eksfoliasi yang sebagian besar

ditimbulkan oleh berkurangnya tempat implant karena pengaruh pertumbuhan

endometrium. Hal ini sebagian dipengaruhi oleh perluasan da pertumbuhan ke

bawah endometrium dari tepi-tepi tempat plasenta dan sebagian oleh

perkembangan jaringan endometrium dari kelenjar dan stroma yang tersisa di

bagian dalam desidua basalis setelah pelepasan plasenta.

Perubahan pada Pembuluh Darah Uterus

Pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh

darah yang lebih kecil tumbuh di tempat tersebut.

b. Perubahan pada saluran urinarius

Kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan

relative tidak senditif terhadap tekanan intravesika