ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN:

1.1 Identitas

Nama : Ny.D..

Umur : 18 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.

Agama: Islam

Alamat : Belacah Bangil Pasuruan.

Tgl.MRS : 22 – 10 - 2002 jam 14.10

Tgl. Pengkajian : 22 Oktober 2002 jam 14.30

Diagnosa Medik : Odema Paru.HPP dengan Retensio Plasenta

1.2 Alasan MRS : Sesak napas , Edema

1.3 Riwayat penyakit dahulu:

Sebelum MRS Pasien Hemorragik Post Partum karena retensio plasenta, sesak,

lemah

1.4 Observasi dan pemeriksaan fisik:

Pernapasan

Klien sesak, Sekret banyak, kental, warna putih, klien tidak batuk. Bentuk dada

simetris, wheezing -/-, Ronchi +/+, RR 27 x/menit. Pada hidung terpasang oksigen

masker.

Kardiovaskuler/sirkulasi:

S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 150

x/menit, tekanan darah: 110/60 mmHg, suhu: 38,5 C

Persarafan/neurosensori

GCS: 4 –5– 6 , reaksi cahaya +/+

Perkemihan – Eliminasi uri

Terpasang Dower kateter produksi urine 50 ml/ jam warna kuning jernih

Pencernaan – Eliminasi alvi

Infus . D5 500/24 jam.RL 500cc/24 jam, bising usus (+), b.a.b (-).

6) Tulang – otot – integumen:

Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor baik, warna

kulit pucat. Akral kaki tangan dingin. Klien memerlukan bantuan untuk memenuhi

semua kebutuhan.

1.5 Pemeriksaan Lab. tanggal 22 Oktober 2002

Elektrolit : Kalium 3,75meq/L, Natrium 135 meq/L Glukosa Darah acak 221,

SGOT : 30, BUN : 15, KS : 0,62, HB 8,2; )Leuko 42,9, ; Trombo 287.:

Blood Gas:

PH : 7,445 PCO2 : 31,6 mmHG

PO2 : 58,2 mmHg HCO3 : 21,25 mmol/L

BE : -2,9 mmol/L SO2 : 91,6 %

Laboratorium tanggal 23 Oktober 2002

Leuko : 32,1; Ery 3,04; HB 8,6 ; PCU(HCT26,9; Trombo 332; MCV 86,5; MCH

28,3; Trombo 332; Diff (Seg 86; Limpo 14; ); LED 93, Kalium 4,6 Natrium 140

Serum Albumin 3,5; Gula Puasa 77

Foto Thoraks tanggal 22 Oktober 2002

Edema Paru

1.6 Terapi: D5 500ml /24 jam dan RL 500ml/24 jam

Cefotaxim 3 x 1gram IV

Dormicum 1mg/jam

Morfin 1mg/jam

Furosemid

Lasix 2 ampul

Oral Hygiene 2x/hari

Suction /3 jam sekali

Observasi TTV dan saturasi oksigen/jam

2. ANALISA DATA

DataKemungkinan penyebabMasalahDS: -

DO:

Klien menggunakan tracheostomy dan CPAP, tampak sesak.

Blood Gas:

PH: 7,445 PCO2: 31,6 PO2: 58,2

HCO321,2 BE-2,9 SO2 : 91,

Foto Thoraks:

Edema Paru Cairan masuk ke alveoli

Akumulasi protein dan cairan dalam intertitial/area alveolar

Kehilangan surfaktan

kolaps alveolar

Edema alveolaris

Pe hambatan difusi O2 - CO2

Hipoksemia

Gangguan pertukaran gasDS: Klien tidak mampu batuk.

DO:

Klien pakai endotracheal tube, Sekret banyak, kental, warna kekuningan.

Wheezing -/-, Ronchi +/+,

Peningkatan jumlah sekret paru dan ketidakmampuan batuk.Bersihan jalan napas

tidak efektif.DS:

DO:

Klien terpasang endotracheal tube.

Suhu 38,5c Nadi 150 x/m

Leko: 42,9

HB 8,2Tidak adekuatnya pembersihan jalan nafas oleh batukResiko tinggi terjadinya

infeksi DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam intertitial/area

alveolar, ditandai klien sesak, hasil blood gas PH: 7,445 PCO2: 31,7 PO2: 58,2

CtO2: 12,6 HCO3: 21,2 BE- 2,9 SO2 : 91,6

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas dan

peningkatan jumlah sekret paru ditandai dengan dispnea, Ronchi +/+, sekret banyak

dan kental.

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d Tidak adekuatnya pembersihan jalan nafas oleh batuk

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSATUJUANINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASIGangguan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam interstitial/ area

alveolar, .Ventilasi dan oksigenasi adekuat setelah dilakukan tindakan pemasangan ventilator.

Kriteria evaluasi:

Analisa gas darah dalam rentang normal

Tidak sesak, tidak sianosis.Siapkan/seting alat-alat untuk pemasangan ventilator.

Berikan oksigen yang dilembabkan dengan humidifier.

Pantau efek ventilator.

Kaji status pernapasan tiap jam, catat peningkatan frekuensi / upaya pernapasan atau perubahan pola napas.

Kaji dan catat adanya bunyi napas dan adanya bunyi tambahan.

Lakukan observasi hasil GDA

Ventilator digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

Ventilasi mekanis yang melewati jalan napas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk pelembaban dan pengahangatan.

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung ternhambat, venus return menurun maka cardiac out put juga menurun.

Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.

Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. Ronchi adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat

peningkatan permebilitas membran alveolar – kapiler. Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus dan atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan

mukus / edema.

Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan status asam / basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi .Jam

14.00

Menyiapkan seting ventilator, mengganti CPAP dengan ventilator Mode: SIMV FiO2: 50% EEP: 5 ETCO2: 60

Jam 14 30

Melakukan observasi: pernapasan, bunyi napas tambahan, nadi, tekanan darah, observasi dilakukan setiap jam dan mencatat hasil observasi pada lembar

observasi.

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas, peningkatan jumlah / viskositas sekret paru +/+, sekret banyak dan kental.Bersihan

jalan napas efektif setelah dilakukan fisio terapi napas dan penghisapan sekret.

Kriteria evaluasi:

Hilangnya dispnea

Bunyi napas bersih/ tidak ada ronkhi

Mengeluarkan sekrit tanpa kesulitan

Lakukan fisio terapi napas dan penghisapan sekret secara kontinu setiap 3 jam.

Berikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret.

Berikan oksigen yang dilembabkan

Kaji dan catat karakteristik sputum.

Catat perubahan upaya, pola bernapas dan karakteristik bunyi napas

Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/ peningkatan fremitus

Berikan obat sesuai program dokter: Dormicum 1mg/jam dan morfin 1mg/jamPengumpulan sekresi mengganggu ventilasi, dengan fisioterapi napas akan

melepaskan sekret dari dinding alveoli sehingga memudahkan untuk dilakukan penghisapan.

Untuk menambah cadangan oksigen sehinga pada saat dilakukan penghisapan sekret klien tidak mengalami kekurangan oksigen karena dengan menghisap

sekret oksigen juga ikut terhisap.

Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen.

Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan atau purulen.

Penggunaan otot interkostal / abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernapas. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui

trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain.

Ekspansi dada terbatas sehubungan dengan akumulasi cairan, edema dan sekrit dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan

fremitus.

Untuk menenangkan pasienJam 14.10

Melakukan fisioterapi napas dan menghisap sekret, dilakukan setiap 3 jam. Sebelum dilakukan penghisapan dilakukan oksigenasi dengan Bag And Mask

dengan oksigen 10 l..

Jam 14 30

Melakukan observasi perubahan upaya dan pola bernapas, bunyi napas setiap 1 jam. Mencatat hasil observasi pada lembar bservasi.

Mengubah posisi tidur smi fowler dan kaki di tinggikan

Resiko terjadinya infeksi b.d Tidak adekuatnya pembersihan jalan nasa oleh batuk Setelah 3 hari dilakukan terapi infeksi tidak terjadi

Kriteria evaluasi:

Tanda-tanda infeksi Leko < 10.

Suhu dalam batas normal. (36-37,5c)Lakukan perawatan luka secara aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan , catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil.

Berikan antibiotika sesuai program dokter: Cefotaxim 3 x 1gr iv.

Untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Digunakan untuk membunuh atau menekan berkembangnya kuman penyebab infeksi.Jam 14.30

Melakukan observasi suhu tubuh adanya demam atau menggigil, setiap jam dan mencatat pada lembar observasi.

Jam 16.00

Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gram IV.

PROGRESIVE NOTE

TGLDPPERKEMBANGANTT22/10/021S:

O: Masih memakai respirator, Mode: IPPV, FiO2: 60% SpO2: 91,6,

RR: 27 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.

Nadi 150x/menit, TD: 110/60

A: Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dilanjutkan

I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan, SpO2, perubahan

upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi

pada lembar observasi2S:

O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+. Wheezing : -/-

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

I:

Jam 14.10

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

mencatat hasil observasi pada lembar observasi.

Jam 17.00:

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

Jam 19.00:

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, 3S:

O : suhu 38,5, Nadi 150 x/m

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

I:

Jam 14.30:

Melakukan observasi suhu: 38, 5 C, mencatat hasil observasi pada lembar observasi.

Jam 16.00:

Memberikan obat Cefotaxim 1 gr iv.

TGLDPPERKEMBANGANTT23/10/021S:

O: Masih memakai respirator, Mode: ASB 10, FiO2: 60% PEEP: 10

SpO2: 91,6. RR: 18 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.

Nadi 150x/menit, TD: 110/70

A: Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dilanjutkan

I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan, SpO2, perubahan

upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi

pada lembar observasi.2S:

O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+. Wheezing : -/-

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

I:

Jam 14.10:

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

mencatat hasil observasi pada lembar observasi.

Jam 15.00

Melakukan oral hygiene

Jam 17.10:

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,

Jam 19.10:

Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan

penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, 3S:

O: Kulit panas

Leko: 32,1 Suhu 40c Nadi 150

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

I:

Jam 14.30:

Melakukan observasi suhu: 41C, mencatat hasil observasi pada lembar observasi.

Jam 16.00:

Memberikan obat Cefotaxim 1 gr iv. (stop)

Jam 18.30

Membantu mengatasi keadaan krisis nafas dan jantung dengan melakukan resusitasi

kardiopulmo, pemberian adrenalin 6 ampul diberikan 2 kali selang 5 menit

Mengobservasi VS : N72 Saturasi Oksigen 90 TD 140/30, R/R 28 x/m Suhu aksila

40,7