List Dokumen Akreditasi IGD

8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD

http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 1/31

IGD

No.

ELEMENPENILAIAN

POKJAAKREDITASI

MATERIKEBIJAKAN / SK

DIREKTURPEDOMAN /PANDUAN

SPODOKUMEN

IMPLEMENTASREKAMAN

APK 1.1.1

(Pasiendengan

kebutuhandarurat,

mendesak,atau segera

diberikanprioritas

untukasesmen danpengobatan)

• Pelaksanaan prosestriase berbasis buktiuntuk memprioritaskanpasien sesuai dengankegawatannya

• Pelatihan staf terkaittentang penggunaankriteria triase berbasisbukti

• Pelaksanaan

penanganan pasiensesuai prioritas urgensi

kebutuhannya• Pemeriksaan dan

stabilisasi pasienemergensi sesuaikemampuan rumahsakit sebelum pasienditransfer

1. SK Pengangkatan2. Hospital ylaws

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

1. SP$ !#%&'(%')

SP$ $bser*asiPasien di %'

• #ekam +edis• Sertikasi

Pelatihan !#%&'

APK 1.1.2

(Kebutuhan

pasien akanpelayananpre*entif,paliatif,

kuratif dan

• Pelaksanaan skrining

untuk membantu stafmengetahui kebutuhanpasien

• Pemilihan pelayanan

sesuai kebutuhanberdasarkan hasilskrining

• Penentuan prioritaskebutuhan pasien

----

Sasaran Sur*ei "

• !im okter dan okter 'igi

• Staf Keperawatan• Staf -aboraturium

• Staf %nst. Penunang

• Pasien

---- ---- ----



rehabilitatif diprioritaskanberdasarkan

kondisipasien padawaktu proses

admisi

sebagaipasien rawat

inap)

terkait pelayananpre*entif, kuratif,rehabilitatif, dan paliatif

APK 1.2

• Pemberian informasi

kepada pasien dankeluarganya saat admisi


kepada pasien dankeluarganya tentangpelayanan yangditawarkan


kepada pasien dankeluarganya tentanghasil pelayanan yangdiharapkan


kepada pasien dankeluarganya tentangestimasi biaya


yang memadai bagipasien dan keluarganya

untuk mengambilkeputusan se/ara benar

0. Kebiakan tentang PanduanKomunikasi fektif alamPemberian dukasi

%nformasi

Sasaran Sur*ei "

• Staf &dmission %#& dan

%#3&

• !im okter okter 'igi

• !im +edi/al %nformation

• Staf keperawatan

• Pasien

14. SP$ Pemberian%nformasi !entang "

• Pelayanan

yangdianurkan

• Hasil

pelayananyangdiharapkan

• Perkiraan

iaya

• #ekam +edis

• 5ebsite 6 rosu-ea7et

APK 1.3• %dentikasi hambatan 8. Kebiakan #S dalam 11. SP$ tentang



(#umah sakitberusaha

mengurangikendala sik,bahasa dan

budaya sertapenghalang

lainnya dalam

memberikanpelayanan)

yang ada pada pasien

• Penyusunan prosedur

untuk mengatasi ataumembatasi hambatansaat pasien men/aripelayanan

• Penyusunan prosedur

untuk mengurangidampak dari hambatandalam memberikanpelayanan

• Pelaksanaan prosedur

tersebut di atas

mengidentikasi hambatandalam populasi pasiennya

Sasaran Sur*ei "

• Staf &dmission %#& dan

%#3&


• !im +edi/al %nformation

• Staf keperawatan

• Pasien

mengatasihambatankomunikasi padapasien dengankendala sik

12. SP$ tentangmengatasi

hambatankomunikasikarena kendalabahasa.

APK 1.4

(Penerimaanatau transferpasien ke dan

dari unitpelayanan

intensif ataupelayanan

khususditentukan

dengan kriteriayang telahditetapkan)

• Penyusunan kriteriamasuk atau pindah daripelayanan intensif ataupelayanan khusustermasuk penelitian dan

program yang sesuaidengan kebutuhanpasien

• Penyusunan kriteria

se/ara tepat dandidasarkan padasiologi

• Pengembangan kriteriadenganmengikutsertakan staf

• Pelatihan staf untuk

melaksanakan kriteria

• Pemeriksaan rekammedis pasien yangditerima masuk unitpelayanan spesialistisatau intensif mengenaibukti9bukti yang

:. Kebiakan tentang !ransfer Pasien

Sasaran Sur*ei "

• Pimpinan #umah Sakit

• Staf &dmission %#& dan%#3&


• Staf Keperawatan

1;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke <S(<nitSpesialistik)

10. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %#&

18. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %P%(Perawtan%ntensif)

1:. SP$ tentang !ransfer pasien

dari %' ke <H(Hemodialisa)

1=. SP$ tentang !ransfer pasien



memenuhi kriteria yangtepat untuk pelayananyang dibutuhkan

• Pemeriksaan rekam

medis pasien yangdipindahkan atau keluardari unit pelayananspesialistis atau intensif

mengenai bukti9buktiyang menyatakanpasien tidak memenuhikriteria yang tepatuntuk unit tersebut

dari %' ke #+(#ehabilitasi+edik)

1>. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke #$(#uang $perasi)

1?. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %K$(Kemoterapi)

24. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke%#&.

21. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke <S(unitspesialistik)

22. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& ke <S(unitspesialistik)

2;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %K$



(Kemoterapi)

20. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %K$(Kemoterapi)

28. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%P% (Perawatan%ntensif)

2:. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%#&

2=. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& atau%P% (Perawatan%ntensif) ke <H(Hemodialisa)

2>. SP$ tentang !ransfer pasiendari <H(Hemodialisa) ke%#& atau %P%(Perawatan%ntensif)

2?. SP$ tentang !ransfer6Pemind



ahan pasien dari%#& ke #+(#ehabilitasi+edik)

;4. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$

(Kemoterapi) ke%#&

;1. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%#&

;2. SP$ tentang !ransfer pasiendari Poli 'igi ke%K$(Kemoterapi)

;;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %'

;0. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %#&

;8. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %nst.-ab #adiologi

;:. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& ke%nst. -ab



#adiologi

;=. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %nst.-ab #adiologi

;>. SP$ tentang !ransfer pasiendari <H(Hemodialisa) ke%nst. -ab #adiologi

;?. SP$ tentang !ransfer pasiendari %'(Hemodialisa) ke%nst. -ab

#adiologi

04. SP$ tentang !ransfer6Pemindahan pasiensehubungandengan reno*asiruangan

01. SP$ tentang !ransfer Pasiendalam kondisikritis

02. SP$ tentang !ransfer Pasiendari +@< ke Poli+ata



0;. SP$ tentang !ransfer PasienS5-

00. SP$ tentang !ransfer PasienH%A6&%S

08. SP$ tentang !ransfer Pasienedah 3antung6!indakan in*asif lain

0:. SP$ tentang !ransfer Pasienuntuk#adioterapi

0=. SP$ tentang

!ransfer PasienuntukPemeriksaanPenunang#adiologis

0>. SP$ tentang !ransfer Pasienuntukpemeriksaan+

APK 2. • Penetapan desain dan

pelaksanaan prosesyang mendukungkontinuitas pelayanandan koordinasi

Sasaran Sur*ei "• Pimpinan #umah Sakit



• #ekam +edis



pelayanan meliputisemua yang ter/antumdi atas

• Penyusunan kriteria dan

kebiakan tentang tata/ara transfer pasienyang tepat di rumahsakit

• Koordinasi danpelaksanaan se/araberkesinambunganmeliputi seluruh fasepelayanan pasien

• <mpan balik pasien dan

keluarganya

• Staf -aboraturium

• Staf %nst. Penunang

• !im @ostumer Ser*i/e, atau

yang terkait

• Pasien

APK 2.1

(alam semua

fasepelayanan,

ada staf yangberkompetensebagai orang

yangbertanggung

awabterhadap

pelayananpasien)

• Koordinasi staf yangbertanggung awabpelayanan selama

pasien dirawat• Pelatihan staf terkait

dalam pelayanan pasien

• Pengenalan staf terkaitoleh seluruh staf rumahsakit (gatheringB),penggunaan name tagB

• Proses melengkapi

dokumen ren/anapelayanan pasien dalamstatus pasien

Penyusunan kebiakantentang perpindahan

tanggung awab pelayananpasien dari staf yang satuke staf yang lain

Kebiakan tentang !ransferPasien (sama dengankebiakan pada &PK. 1.0)

+edi/al staC bylaws (tertera uga di dalam +edi/al staCbylaws)

1. Panduan tentangKoordinasiPelayanan,tentang PelayananP3P, <!5 (tektekbengek9nya,ambulan dll)

0?.SP$ tentangPenggunaaname !ag

84.SP$ tentangPenetapan P3Pdan !ata-aksananya

81.SP$ tentangPendelegasianAisite okter

• #ekam +edis



APK 3. • Proses meruuk atau

memulangkan pasienberdasarkan statuskesehatan dankebutuhan pelayananselanutnya

• Penyusunan kriteria

pasien yang siap

dipulangkan• Proses meruuk dan

memulangkan pasienmengikutsertakankeluarga dan bisadilakukan lebih awal ikadiperlukan

• Proses meruuk dan

memulangkan pasienberdasarkankebutuhannya

• Penyusunan kebiakan

yang mengatur ren/anapemulangan pasien

=. Kebiakan tentang ProsedurPemulangan Pasien,termasuk @uti (Discharge Planning List )

• #ekam +edis

APK 3.1 • Peren/anaan

pemulangan pasiendilakukan denganmempertimbangkanpelayanan penunangdan kelanutanpelayanan medis

• %dentikasi organisasi

dan indi*idu penyedia

layanan kesehatan dilingkungannya yangberkaitan dengan pasiendan pelayanan yang adadi rumah sakit

>. Kebiakan tentang prosedurruukan (pasien)

Sasaran Sur*ei "

• Pimpinan #umah Sakit

• !im okter dan okter 'igi


• #ekam +edis

• +o<



• Proses meruuk keluar

rumah sakit dituukankepada indi*idu ataubadan se/ara spesikbila memungkinkan

• Proses meruuk

dilakukan untukpelayanan penunang

bila memungkinkan

APK 3.5(#umah sakitmempunyaiproses untuk

penatalaksanaan dan tindak

lanut bagipasien yang

pulang karena

menolaknasehatmedis)

• &da proses untuk

penatalaksanaan dantindak lanut bagipasien rawat inap danpasien rawat alan yangpulang karena menolaknasehat medis (lihat uga HPK.2, P.1) danHPK.2.2, +aksud dan

!uuan).• &pabila diketahui ada

keluarganya yangdokter, kepadanyadiberitahu (lihat ugaHPK 2.2, P 1 dan 2).

• Proses dilaksanakan

sesuai dengan hukumdan peraturan yangberlaku.

?. #egulasi 6 SK tentangpenolakan pelayanan ataupengobatan

Sasaran Sur*ei"Pimpinan #umah Sakit !im okter dan okter'igiStaf Keperawatan

• #ekam +edis

APK 4.3 • Selama proses ruukan

se/ara langsung semuapasien selalu dimonitor.

• Kompetensi staf yang

melakukan monitorsesuai dengan kondisi

Kebiakan6SK tentang

ruukan pasien, termasukpendamping, <!59nya

Sasaran Sur*ei "

• !im okter dan okter

• #ekam medis



pasien.'igi


APK 5. • !erdapat penilaian

terhadap kebutuhantransportasi apabilapasien diruuk ke pusat

pelayanan yang lain,ditransfer ke penyediapelayanan yang lainatau siap pulang darirawat inap ataukunungan rawat alan.

• !ransportasi disediakan

atau diatur sesuaidengan kebutuhan danstatus pasien.

• Kendaraan transportasimilik rumah sakitmemenuhi hukum danperaturan yang berlakuberkenaan denganpengoperasian, kondisidan pemeliharaankendaraan.

• Pelayanan transportasi

dengan kontrakdisesuaikan dengankebutuhan rumah sakitdalam hal kualitas dankeamanan transportasi(lihat uga !KP.;.;.1,

+aksud dan !uuan).• Semua kendaraan yang

dipergunakan untuktransportasi, baikkontrak maupun milik

• #egulasi6Kebiakan6SK

tentang transportasiruukan, pemulangan

• ukti pemeliha

transportasi

• +o<



rumah sakit, dilengkapidengan peralatan yangmemadai, perbekalandan medikamentosasesuai dengankebutuhan pasien yangdibawa.

• &da proses untuk

memonitor kualitas dankeamanan transportasiyang disediakan ataudikelola rumah sakit,termasuk prosesmenanggapi keluhan(lihat uga !KP.;.;.1,+aksud dan !uuan).

TKP 3.3.1 – Maks! " T#a$ %+utu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan e*aluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan mekontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumluar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi mauformatnya. Para manaer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menamin bahwa lapodiintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat uga &PK.0.1, P 2, dan &PK.8, P 0 dan :)

TKP 3.3.1 • Kontrak dan peranian

lainnya die*aluasi,terkait sifat kontrak,sebagai bagian dariprogram peningkatan

mutu dan keselamatanpasien rumah sakit.(lihat uga &P.8.>, P :)

• %mplementasi e*aluasikontrak kera terkait

#egulasi "

;. Kebiakan monitoring klinik

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

• +anaer #S

Kepala unit kera

okumentasi "

• Sur*ei kepuas

• okumen kontdan e*aluasikinera



program peningkatanmutu dan keselamatanpasien rumah sakit

• Pimpinan klinis dan

manaerial terkaitberpartisipasi dalamprogram peningkatanmutu dalam analisis

informasi mutu dankeselamatan yangberasal dari kontrakdengan pihak luar.(lihat uga &P.8.>, P 8)

• %mplementasi e*aluasikontrak kera denganpihak luar terkaitprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien rumah sakit

• ila pelayanan yang

dikontrakkan tidak

memenuhi harapanmutu dan keselamatan,diambil tindakan.

• !indak lanut hasil

analisis dari kontrakkera tersebut

TKP 3.3.2. – Maks! " T#a$ %

#umah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakatau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, indi*idu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, dluar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi. ila pelayanan yang diberikanmenentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menalani proses kredensialing dan pemberian

kewenangan ( privileging) oleh rumah sakit.

TKP 3.3.2. • Pimpinan rumah sakit

menetapkan pelayanan

#egulasi "

0. SK ir yang menetapkan

okumentasi "

• aftar dokter



yang akan diberikanoleh praktisiindependen diluarrumah sakit

• %mplementasi

penetapanpelayananpelayanan yang akandiberikan oleh praktisi

independen diluarrumah sakit

• Seluruh pelayanandiagnostik, konsultasidan pengobatandiberikan oleh praktisiindependen diluarrumah sakit, termasuktelemedicine,teleradiologi daninterpretasi daridiagnostik lain, sepertiK', ', +' dan

seenis, diberikewenangan olehrumah sakit untukmemberikan pelayanantersebut. (lihat ugaKPS.? dan KPS.14)

• %mplementasi

pemberiankewenangan praktisiindependen diluarrumah sakit dalammemberikan pelayanan

• Praktisi independen

yang memberikanpelayanan pasien didalam rumah sakittetapi mereka bukan

enis pelayanan apa saayang diruuk

Kredensialing pelaksanaPraktik mandiri yangmenerima konsul dari #S

Sasaran !elusur "• Pimpinan #S

• +anaer #S

• Kepala unit kera

• Kepala unit S%#S

kera sama

• Kontrak kera

• okumen

kredensial

• &udit kinera



pegawai atau anggotastaf klinis yangdikredensial dandiberikan kewenanganyang dipersyaratkan diKPS.? sampai KPS.14

• %mplementasi

pemberian

kewenangan sesuaiyang dipersyaratkan

• +utu pelayanan olehpraktisi independen diluar rumah sakitdimonitor sebagaikomponen dariprogram peningkatanmutu rumah sakit.

• %mplementasi

monitoring kinerapraktisi independentersebut

TKP 3.4 – Maks! " T#a$ %

!uuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekera untuk meningkatkan hasil6out/ome asuhan pasien dari waktu kewaktu dengan /ara menerapkan prinsip peningkatan mutu. engan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumsakit perlu "D mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan mutuED se/ara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasienED memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinera profesional (lihat uga P+KP.0)

TKP 3.4 • Pimpinan medis,

keperawatan danpimpinan lainnya

sudah mendapatpendidikan atau sudahterbiasa dengankonsep dan metodepeningkatan mutu

#egulasi "

9 Program diklat

Sasaran !elusur "

okumentasi "

• ukti pelatihan

manaemen m• -aporan bulan

• ukti dokumen

penilaian kineprofesional



• %mplementasi pelatihan

manaemen mutu

• Pimpinan medis,

keperawatan danpimpinan lainnyaberpartisipasi dalamproses yang terkaitdengan peningkatan

mutu dan keselamatanpasien (lihat ugaP+KP.1.1, P 1 danP+KP.0, P 0)

• %mplementasi

partisipasi dalampeningkatan mutu dankeselamatan pasien

• Kinera para profesionaldiukur sebagai bagiandari peningkatankinera klinis. (lihat uga KPS.11, KPS.10,

dan KPS.1=)• %mplementasi penilaian

kinera profesional

• Pimpinan #S

• +anaer keperawatan

TKP 3.5 – Maks! " T#a$ %

Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dankompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat angka panang yang lebih be#etensi meningkat ika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanutan. engan demikian, pimpinanberkolaborasi dalam meren/anakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan danpendidikan berkelanutan untuk setiap enis6kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperdari 5orld Health $rganiFation (5H$), International Council of Nurses dan World Medical Association.

TKP 3.5• &da proses teren/ana

untuk melakukanrekruitmen staf (lihat uga KPS.2, P 1)E

#egulasi"

8. #egulasi6Kebiakan6SK #Stentang penerimaan staf

okumentasi "

• SK penunukan

• sertikt pelatih

• Program pelat



• %mplementasi regulasi

penerimaan staf

• &da proses teren/ana

untuk retensi stafE


untuk retensi staf

• &da proses teren/ana

untuk pengembangan

diri dan pendidikanberkelanutan bagi staf(lihat uga KPS.>)E


staf

• Peren/anaan dilakukandengan bekera samadan melibatkan semuadepartemen danpelayanan di rumahsakit


seluruh unit kera di #S

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

• Staf !erkait

seluruh unit

TKP 4. – Maks! " T#a$ %

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung awab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan iG mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesionalEG bekera sama meren/anakan dan mengembangkan kebiakan yang mengarahkan pelayanan klinisEG memberikan praktek etis profesi merekaEG mengawasi mutu asuhan pasienPimpinan staf medis dan keperawatan men/iptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menalankan tanggung awab ini. Struktur orgaini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung awab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, peradan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan %nternal (ylawperaturan perundang9undangan atau dapat diatur se/ara informal. Se/ara umum struktur yang dipilih "G meliputi semua staf klinis yang terkaitEG sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakitEG sesuai dengan kompleksitas dan umlah staf profesional rumah sakitEG efektif dalam melaksanakan tanggung awab yang di/antumkan diatas.



TKP 4.• &da struktur organisasi

yang efektif yangdigunakan olehpimpinan medis,keperawatan danpimpinan lainnyauntuk melaksanakan

tanggung awab dankewenangan mereka • Struktur organisasi #S

dan unit kera

• Struktur sesuai dengan

besaran dankompleksitas rumahsakit

• Struktur tersebutsesuai dengankompleksitas #S

• Struktur organisasi dan

tata laksananyamendukung adanyakomunikasi antarprofesi

• %mplementasi

dukungan komunikasiantar profesi


tata laksannayamendukungperen/anaan klinik danpengembangankebiakan

•%mplementasiperen/anaan klinik danpengembangankebiakan


Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S okumen%mplementasi "

D Struktur$rganisasi #S unit kera



tata laksananyamendukungpengawasan atasberbagai isu etikaprofesi

• %mplementasi

pengawasan isu etikaprofesi

•

Struktur organisasi dantata laksananyamendukungpengawasan atas mutupelayanan klinik

• %mplementasi

pengawasan mutupelayanan klinik

TKP 5. – Maks! " T#a$ %

&suhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manaemen pelayanan kesehatan se/ara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiataasuhan klinis dan manaemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinera dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhkan

kepemimpinan yang elas dari indi*idu yang kompeten. alam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. alam hini, tanggung awab dari setiap peran ditetapkan se/ara tertulis (lihat uga &PK.:.1, P 1E P&.2, P 2E &P.8.? terkait pimpinan pelayanan laboratoriumklinisE &P.:.= terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging +P$.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasianE dan P&terkait pelayanan anestesi).

TKP 5.• Setiap departemen6unit

atau pelayanan dirumah sakit dipimpinoleh seorang denganpelatihan, pendidikan,dan pengalaman yangsetara dengan

pelayanan yangdiberikan. (lihat uga&P.8.>, P1E &P.:.=, P1E dan +P$.1.1, P 1)

• Persyaratan abatan

#egulasi #S"9 #egulasi #S tentang

persyaratan abatan9 #egulasi #S tentang uraian

abatan

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• Sertikasi dan

dokumenpendukung



• ila lebih dari satu

orang memberikanarahan6petunuk, makatanggung awabmasing9masingdiabarkan se/aratertulis.

• Pendokumentasian

uraian abatan

TKP 5.1 " 5.1.1 – Maks! " T#a$ %

Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekera sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen peren/anaan departemenyang spesik. Se/ara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing9masing departemen klinis menetapkan tuuan, maupun mengidentikasi pelayansaat ini dan yang diren/anakan. Kebiakan dan prosedur di departemen men/erminkan tuuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan,keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai /ontoh, ada integrasi antapelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengandepartemen dan pelayanan yang lain. uplikasi pelayanan yang tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.

TKP 5.1• Pimpinan departemen

atau pelayananmemilih danmenggunakan formatdan isi yang seragamuntuk dokumenperen/anaan

• %mplementasi

keseragamanpendokumentasianprogram kera tiap unit

• okumen departemen

atau pelayanan

menguraikan tentangpelayanan saat ini danyang diren/anakanyang diberikan olehsetiap departemen

#egulasi "

:. Kebiakan6SK ttgormulir usuan obat,bahan habis pakai,peralatan, agar seragam

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

Prosedur

tentang ormuirusulan obat,bahan habispakai, peralatan,agar seragam

okumen

%mplementasi "

• Program ker

tiap unit

• #K&

• Pelatihan

penerapandalam SP$Pelayanan



atau pelayanan

• %si dokumen tersebut

menguraikanpelayanan saat ini danyang diren/anakan

• Kebiakan dan prosedur

dari setiap departemenatau pelayanan

mengarahkanpemberian pelayananyang ditetapkan


tiap unit kera

• Kebiakan dan prosedurdari setiap departemenatau pelayananmengatur pengetahuandan keterampilan stafyang diperlukan untukmelakukan asesmendan memenuhi

kebutuhan pasien.• %mplementasi pelatihan

staf

TKP 5.1.1• &da koordinasi dan

integrasi pelayanan disetiap departemenatau pelayanan

• %mplementasipengkoordinasianpelayanan tiapdepartemen atau

pelayanan• &da koordinasi dan

integrasi pelayanandengan departemen

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• #apat rutin

• #apat

koordinasi



dan pelayanan lain.

• %mplementasi

pengkoordinasianpelayanan antardepertemen ataupelayanan lain

TKP 5.2 – Maks! " T#a$ %

Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manaer senior rumah sakit. Hal inimembantu dalam menamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia se/ara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setsaat. 5alaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang9kadanberubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. 3adi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menamin pelayanan yaman dan efektif bagi semua pasien.

TKP 5.2• Pimpinan

merekomendasikanruangan yangdibutuhkan untukmemberikan pelayanan

• %mplmentasi standar

fasilitas dalampelayanan

• Pimpinan

merekomendasikankebutuhan peralatanyang dibutuhkan untukmemberikan pelayanan

• %mplementasi

pengadaan peralatanmedis yang dibutuhkandalam pelayanan

• Pimpinan

merekomendasikan umlah dan kualikasistaf yang dibutuhkanuntuk memberikan

• SK 6 #egulasi #S tentangstandar fasilitas

• SK 6 #egulasi #S tentang

standar ketenagaan

Sasaran !elusur "• Pimpinan #S



pelayanan (lihat uga&P.:.;, P 8)

• %mplementasi

penyediaan sumberdaya manusia yangmemberikan pelayanan

• Pimpinan

merekomendasikan

sumber daya khususlainnya yangdibutuhkan untukmemberikan pelayanan

• %mplementasi

penyediaan sumberdaya khusus yangmemberikan pelayanan

• Pimpinan memiliki

sebuah proses untukmenawab kekurangansumber daya.

•

!indak lanutkekurangan sumberdaya

TKP 5.3 – Maks! " T#a$ %

Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan diren/anakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahdan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang men/erminkanpertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin uga bisa bekera sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen laidalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.

TKP 5.3 • Pimpinan

mengembangkan

kriteria yang terkaitdengan pendidikan,keterampilan,pengetahuan danpengalaman yang

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• okumen

persyaratan abatan di tiapunit kera



dibutuhkan stafprofesional departemen

• Persyaratan abatan di

unit kera

• Pimpinanmenggunakan kriteriatersebut pada waktumelakukan seleksi staf

ataumerekomendasikan staf profesional

• %mplementasi seleksi

staf berdasarpersyaratan tersebut

TKP 5.4 – Maks! " T#a$ %

Pimpinan menamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung awab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihuntuk pegawai baru. $rientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, /akupan pelayanan yang diberikan, kebiakan danprosedur terkait dengan pemberian pelayanan. +isalnya, semua staf memahami tentang prosedur pen/egahan dan pengendalian infeksi dan prosedrumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. 3ika ada kebiakan atau prosedur baru atau yang dire*isi diterapkan, maka staf diberi pelatih

(lihat uga KPS.=, &P.8.1, P 8E &P.:.2, P :E PP%.11, P0)

TKP 5.4 • Pimpinan menetapkan

program orientasi bagistaf departemen yangdidokumentasikan.(lihat uga KPS.=E&P.8.1, P 8, dan&P.:.2, P :)

• Pendokumentasianorientasi staf

• Semua staf

departemen telah

selesai menalaniprogram tersebut. (lihat uga KPS.=E &P.8.1, P8E dan &P.:.2, P :)

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• Pelaksanaanorientasi

• Program $rien



• %mplementasi orientasi

tersebut

TKP 5.5 – Maks! " T#a$ %

Salah satu tanggung awab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh "a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayananEb. e*aluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk sur*ei dan keluhan pasienE

/. kebutuhan untuk memahami esiensi dan efekti*itas biaya (cost e!ectiveness) dari pelayanan yang diberikanEd. e*aluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat uga !KP.;.;)Pimpinan bertanggung awab menamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk menge*aluasi staf maupun proses pelayanannyengan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. ata dan informasi yang dihasilkan tidak hanya pentiuntuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi uga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(li uga P&.2, P =)

TKP 5.5 • Pimpinan

melaksanakanpengukuran mutu("ualit# measures) yang mengaturpelayanan yangdiberikan dalamdepartemen ataupelayanan termasukkriteria a) sampai d) di+aksud dan !uuanyang sesuai dengandepartemen pelayanantersebut

• Pimpinanmelaksanakanpengukuran mututerkait dengan kinera

staf dalammenalankan tanggung awab mereka didepartemen ataupelayanan

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• Program kera

• -aporan bulan

ttg indikator m

•

&nalisis terhad/apaian indikamutu

• !indak lanut ahasil analisis

• -aporan bulan



• %mplementasi e*aluasi

mutu dalam pelayanan

• %mplementasi e*aluasi

kinera staf #S

• Pimpinan

melaksanakan programpengendalian mutuapabila dibutuhkan

•

%mplementasi programpengendalian mutu

• Pimpinan departemen

atau pelayanandiberikan data daninformasi yangdibutuhkan untukmengelola danmeningkatkan asuhandan pelayanan

• !indak lanut atas hasil

/apaian indikator mutu

• Kegiatan pengukuran

dan peningkatan mutudi departemen dan dipelayanan dilaporkanse/ara berkala dalammekanismepengawasan mutu dirumah sakit.

• %mplementasipelaporan tentangindikator mutu

TKP &. Sa'(a) TKP &.2 – Maks! " T#a$ %Sebuah rumah sakit memiliki tanggung awab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung awab ini sepertiyang mereka terapkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit tersebut. !indakan9tindakan rumah sakit terkait insentif nansial6keuangan harupersis sama dengan nilai9nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk memberikan kerangka kera yang



konsisten dalam melaksanakan tanggung awab ini. 5aktu menyusun kerangka kera ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma9norma nasional dinternasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. $rganisasi rumah sakit beralan dalam kerangka kera ini untuk "G memberitahukan kepemilikan dan setiap kon7ik kepentinganEG menggambarkan se/ara uur pelayanan kepada paisenEG menenetapkan kebiakan yang elas tentang admisi6penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasienEG menagih se/ara akurat biaya pelayananE danG menyelesaikan kon7ik apabila penetapan insentif nansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien

Kerangka kera itu uga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya

keputusan tentang donor dan transplantasiE ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehatan merekmengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. ukungan ini siap tersedia.

TKP &. • Pimpinan rumah sakit

menetapkaan norma9norma etis dan hukumyang melindungi pasiendan hak mereka. (lihat uga HPK.1, P 1 dan 2)

• Penetapan tentang

perlindungan dan hakpasien

• Pimpinan menyusun

kerangka kera untukmengelola etika rumahsakit

• Penetapan program

kera untuk mengelolaetika rumah sakit

• Pimpinan

mempertimbangkannorma etis nasional daninternational dalammengembangkankerangka kera kode etik

rumah sakit• Pimpinan

mempertimbangkannorma etika nasionaldan international dalam

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• SK Panitia etik

• Program

Panitia tika #



mengembangkan etikarumah sakit

TKP &.1• #umah sakit

memberitahukankepemilikan dari rumahsakit. (lihat uga &P.8.1,P 8, dan &P.:.1. P 2)

• Pelaksanaanpemberitahuankepemilikan #S

• #umah sakit

menelaskan se/ara uurpelayanan bagi pasien

• Pelaksanaan pemberianpelayanan yang uurkepada pasien

• #umah sakit

menetapkan kebiakantentang penerimaan,

transfer danpemulangan pasien(lihat uga &PK.1.1, P 2E&PK.;, P 1, dan &PK.0,P 190)

• Penetapani regulasi #S

tentang penerimaan,transfer danpemulangan pasien

• #umah sakit se/ara teliti

membuat penagihanatas pelayanannya

• Pelaksanaan penagihan

biaya pelayanan yangteliti

• #umah sakit

memberitahukan,

okumentasi "

• SK iin #S

• okumen informasi

pelayanan #S 6 Prol #S

• SK tarif #S• #in/ian tagihan kepada

pasien

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S



menge*aluasi danmenyelesaikan kon7ikapabila insentif nansialdan pembayaranmerugikan asuhanpasien

• !indak lanut bila

terdapat kon7ik insentifnansial yang merugikanasuhan pasien

TKP &.2 • Kerangka kera rumahsakit untuk manaemenetis mendukung hal9halyangdikonfrontasi6diharapkan pada dilema etisdalam asuhan pasien

• &danya program kera

panitia etik #S dan subkomite etik dan disiplin

pada masalahpelanggaran etik dalamasuhan pasien

• Kerangka kera rumah

sakit untuk manaemenetis mendukung hal9halyang dikonfrontasikanpada dilema etis dalampelayanan non klinis

• &danya program kera

panitia etik #S dan subkomite etik dan disiplinpada masalah

pelanggaran etik dalampelayanan non klinis

• ukungan ini siap

tersedia

#egulasi #S"

• tika rumah sakit

• SK Panitia tik #umah Sakit

• SK Komite +edik

Sasaran !elusur "

• Pimpinan #S

okumentasi "

• Program kera

Panitia tik #uSakit

• Program kera Komite tik daisiplin

• otulen rapat

• -aporan



• %mplementasi

dukungan tersebut

• Kerangka kera rumah

sakit memperlengkapipelaporan yang amanbagi masalah etis danhukum 6 legal

• &danya

pendokumentasianlaporan yang amanmasalah etis danhukum6 legal

List Dokumen Akreditasi IGD

Documents

Transcript of List Dokumen Akreditasi IGD