Liken Simpleks Kronik

24
PRESENTASI KASUS LIKEN SIMPLEKS KRONIS Disusun Untuk Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Di RSUD Tidar Magelang Diajukan Kepada : dr. Susilowati Sp.KK Disusun Oleh : Kurniati Hatmi Nim : 2009.031.0168 FAKULTAS KEDOKTERAN

description

Presus

Transcript of Liken Simpleks Kronik

PRESENTASI KASUS

LIKEN SIMPLEKS KRONIS

Disusun Untuk Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Di RSUD Tidar Magelang

Diajukan Kepada :

dr. Susilowati Sp.KK

Disusun Oleh :

Kurniati Hatmi

Nim : 2009.031.0168

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Liken simplek kronik dikenal juga dengan neurodermatitis sirkumskripta, atau Liken

Vidal. Liken simpleks kronik bukan merupakan proses primer. Liken simplek kronik adalah

peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit

yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik terjadi akibat garukan

atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan

gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun.

Liken simplek kronik merupakan penyakit yang sering ditemui pada masyarakat umum

terutama pada usia dewasa, dan puncak insidennya antara 30-50 tahun. Keluhan utama yang

dirasakan pasien dapat berupa gatal yang bersifat paroksismal, dan dirasakan pasien terutama

jika tidak beraktivitas. Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi dapat

juga dijumpai pada beberapa tempat.

LAPORAN PRESENTASI KASUS

A. Identitas

Nama : Nn. R

Tanggal lahir : 17 April 1992

Usia : 23 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Wirobrajan

Agama : Islam

B. Anamnesis

RPS: Keluhan gatal pada kaki sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering menggaruk bagian

yang gatal tersebut sehingga kemudian timbul bercak kemerahan disertai sisik halus berwarna

putih. Beberapa minggu kemudian gatal juga dirasakan pada siku tangan kanan. Pasien

sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien membeli salep di apotek, namun

keluhan masih menetap.

RPD : Riwayat alergi (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

RPK: Riwayat alergi dalam keluarga (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan : baik

Vital sign : TD :120/70, nadi : 80x / menit, RR: 20x / menit Suhu :36,5 celcius

Lesi :

1. Regio cubitalis posterior dextra:

UKK: Plak eritem disertai likenifikasi dan skuamasi. Plak bentuk bulat, ukuran 3

cm, susunan soliter.

2. Regio dorsum pedis sinistra:

UKK: Plak eritem ditutupi likenifikasi dan skuamasi, serta terdapat ekskoriasi

multipel berwarna merah di sekitarnya. Plak bentuk irreguler, ukuran plakat, susunan

soliter.

D. Diagnosis Banding

1. Psoriasis

2. Dermatitis numularis

E. Diagnosis kerja

Liken simpleks kronis

F. Penatalaksanaan

R/ Cetirizine tab 5 mg no v

S 1 dd 1 HS

R/ Betamethasone cream 0,05% tube no I

S 2 dd ue

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip,

yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks

kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan

pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga

bertahun-tahun.

Liken simpleks kronis ditemukan pada kulit di daerah yang mudah terjangkau oleh

tangan. Keinginan untuk menggaruk kadang muncul dari hal-hal yang sepele seperti luka,

gigitan serangga, kulit kering, pakaian, luka bakar, bintil-bintil atau jerawat, atau dermatitis

atopik. Pada awalnya merupakan hal yang normal, karena adanya gatal sehingga terjadi

garukan yang berulang. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi, seperti kulit

yang cenderung kearah eksematous (yaitu dermatitis atopik, diastesis atopik).

B. Epidemiologi

Liken simpleks kronis biasanya terjadi pada orang dewasa. Puncak insidennya antara 30

sampai 50 tahun. Wanita lebih sering menderita dari pada pria dan penyakit ini jarang

dijumpai pada anak-anak. Penyakit ini sering muncul pada usia dewasa, terutama usia 30

hingga 50 tahun. 12% dari populasi orang dewasa dengan keluhan kulit gatal menderita liken

simplek kronik. Pasien dengan koeksistensi dermatitis atopi cenderung memiliki onset umur

yang lebih muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa atopi (rata-rata 48

tahun). Tidak ada perbedaan insiden yang dilaporkan dalam hubungan dengan ras, meskipun

liken simpleks kronis lebih sering di Asia, Afrika-Amerika.The result is a very itchy patch of

skin, often located on the nape of the neck, the scalp, the shoulder, the wrist, or the ankle.

Secara umum frekuensi penyakit ini tidak diketahui. Tidak ada kematian yang disebabkan

liken simpleks kronis, tapi dapat menyebabkan morbiditas langsung. Terdapat pasien yang

melaporkan mengalami kurang tidur atau gangguan tidur yang mempengaruhi fungsi motorik

dan mental akibat dari rasa gatal yang timbul pada saat istirahat. Liken simpleks kronis dapat

disertai dengan infeksi sekunder.

Liken simpleks kronis yang menyeluruh seringkali timbul selama musim dingin pada

pasien yang berusia lanjut dan mempunyai kulit yang kering dan pruritik. Pada pasien dengan

dermatitis atopik maka onset dini timbul 19 tahun, tetapi jika Prurigo nodularis tanpa

dermatitis atopik, maka onset lambat 48 tahun.

C. Etiologi

Liken simpleks kronik diakibatkan oleh gesekan dan garukan yang awalnya berasal

dari gatal. Ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada liken simplek

kronis, tetapi tidak semuanya dimengerti dengan benar. Faktor penyebab dari liken simplek

kronik dapat dibagi menjadi dua yaitu:

1. Faktor Eksterna

a. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam

menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahakn

pasien untuk berkeringat sehingga dapat mencetus terjadinya gatal. Hal ini biasanya

menyebabkan LSK anogenital. Menurut penelitian Ising H, et al, anak yang terekspos

terhadap hasil pembuangan kendaraan bermotor dalam jangka waktu yang lama, dapat

mengakibatkan berbagai penyakit kulit, yang salah satunya adalah LSK.

b. Gigitan serangga

Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan

rasa gatal.

2. Faktor interna

a. Dermatitis Atopik

Asosiasi antara liken simplek kronik dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan.

Sekitar 26% hingga 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena liken simplek

kronik.

b. Faktor psikologis

Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi yang tinggi mengakibatkan LKS.

Neurodermatitis adalah istilah lain dari LSK, yang menunjukan peran dari anxietas

atau obsesi sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Dalam

sebuah studi pasien didapatkan bahwa skor depresi pada pasien dengan LSK adalah

tinggi. Kemungkinan apakah faktor emosional ini merupakan akibat sekunder

terhadap penyakit dermatologis awalnya, atau apakah apakah penyakit psikologis ini

merupakan sebab utama dari terubahnya persepsi gatal, masih belum jelas. Telah

dirumuskan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamin,

serotonin, atau peptida opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui jalur spinal yang

menurun. Gangguan obsesif kompulsif telah dihubungkan dengan perilaku menarik

pada gangguan ini.

c. Litium

Litium telah dihubungkan dengan liken simplek kronik pada satu kasus yang

dilaporkan. LSK terjadi akibat administrasi dari litium dengan bukti dari observasi

dimana LSK membaik setelah penghentian pengobatan dan kambuh ketika

pengobatan dimulai lagi.

d. Dermatitis Kontak

Sebuah studi sederhana mengenai hubungan antara LSK dengan penggunaan gel

rambut yang mengandung PPD (paraphenylenediamine)memperlihatkan perbaikan

dari gejala LSK setelah penggunaan dari gel rambut. Hal ini membuktikan adanya

peran dari dermatitis kontak dan sensitisasi pada liken simpleks kronis.

D. Patofisiologi

Liken simpleks kronik ditemukan pada kulit daerah yang mudah diakses untuk digaruk.

Pruritus memprovokasi garukan dan gosokan yang menghasilkan lesi klinis, tetapi

patofisiologi yang mendasari tidak diketahui. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap

likenifikasi seperti kulit dengan dermatitis atopik dan diatesis atopik. Suatu hubungan antara

kemungkinan keterlibatan jaringan saraf pusat dan perifer dan keluarnya produk inflamasi

akibat adanya persepsi gatal. Ketegangan emosional pada penderita cenderung mungkin

memainkan peran kunci dalam mendorong sensasi pruritus sehingga mengarahkan untuk

menggaruk yang dapat menjadi refleks dan kebiasaan.

Interaksi di antara lesi primer, faktor psikis, dan intensitas pruritus mempengaruhi

tingkat dan keparahan dari liken simpleks kronis. Faktor psikologis memegang peranan

penting dalam pengembangan atau eksaserbasi liken simpleks kronis. Pada suatu penelitian

didapatkan pasien dengan liken simpleks kronis memiliki tingkat depresi yang tinggi.

Beberapa neurotransmitter mempengaruhi suasana hati, seperti dopamine, serotonin atau

peptide opioid yang mempengaruhi persepsi melalui spinal pathway. Kecemasan atau obsesi

juga berperan dalam proses patologis dari lesi.

E. Manifestasi Klinis

Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Rasa gatal dapat timbul berkala,

terus menerus, atau tak tentu. Parahnya gatal diperburuk dengan keringat, panas, iritasi

pakaian, dan dapat juga diperburuk oleh kondisi psikologis pasien.

Lesi yang muncul biasanya tunggal dan bermula sebagai plak eritema dengan sedikit edema

yang kemudian karena garukan yang berulang-ulang bagian tengah lesi akan menebal, kering,

dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Likenifikasi dan ekskoriasi dengan

sekeliling yang hiperpigmentasi muncul seiring dengan menebalnya kulit dan batas menjadi

tidak tegas.

Gambaran klinis juga dipengaruhi oleh lokasi dan lamanya lesi. Lesi dapat timbul

dimana saja, namun tempat yang sering adalah di tengkuk, leher, pubis, vulva, skrotum, peri-

anal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan

punggung kaki. Skuama pada penyakit ini dapat menyerupai skuama pada psoriasis. Variasi

klinis dari liken simplek kronik dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan

tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk

kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, yang lambat laun akan

menjadi keras dan berwarna lebih gelak. Lesi biasanya multiple, dan tempat predileksi di

ekstrimitas, dengan ukuran lesi beberapa millimeter hingga 2 cm.

Dari uraian tersebut, kita dapat menyimpulkan bahwa dalam pemeriksaan fisik kita dapat

menemukan:

- Plak eritematosa soliter atau multipel berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama

- Perubahan pigmentasi, terutama hiperpigmentasi

- Penggarukan yang menyebabkan ekskoriasi

- Pertumbuhan tanduk keratin

Gambar 1: Plak dari liken simpleks kronis.

-

Gambar 2: Liken simpleks kronis.

Gambar 3: liken simpleks kronis

F. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tehadap yang spesifik untuk liken

simplek kronis. Tetapi, studi mengemukakan bahwa 25% pasien dengan liken

simpleks kronis positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis

fungiodes bisa terjadi likenifikasi generalisata, oleh sebab itu merupakan indikasi

dilakukannya patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang

diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka

pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati,

tiroid, tes kemampuan pengikatan zat besi, dan foto dada. Kadar immunoglobulin E

dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada

neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hidroksida

pada pasien liken simpleks genital untuk mengeliminasi tinea cruris.

b. Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis liken simpleks kronis

menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang

cukup besar, serta dapat ditemukan hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis

dengan pemanjangan rete ridges yang irreguler, hipergranulosis, dan perluasan dari papilo

dermis. Spongiosis dapar ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Eksoriasi, dimana

ditemukan garis ulserasi puctata karena adanya jaringan nekrotik bagian superfisial papillary

dermis.

Gambar 4: hiperkeratosis,hipergranulosis, parakeratosis stratum korneum.

G. Penegakkan Diagnosis

Diagnosis liken simpleks kronis didasarkan dari gambaran klinis dan biasanya tidak sulit.

Namun perlu dipikirkan penyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken

planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu

daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi.

Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut,

pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat

pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul

intermiten.

Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi

likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.

Gambaran histopatologis liken simpleks kronis berupa ortokeratosis, hipergranulasis,

akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Sebukan sel radang limfosit dan histiosit di

sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah

lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel schwan berpoliferasi, dan terlihat

hiperplasi neural. Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.

H. Diagnosis Banding

1. PsoriasisPsoriasis merupakan penyakit inflamasi yang kompleks, kronik, dan multifaktorial

yang melibatkan hiperproliferasi keratinosit epidermis dengan peningkatan turnover

rate sel epidermal. Predileksinya adalah pada siku, lutut, lumbosakral, intergluteal,

serta glans penis. Penyebabnya dapat berupa faktor lingkungan (trauma, infeksi,

alkohol, obat-obatan), faktor genetik, serta faktor imunologik.7

Tanda dan gejala pada psoriasis yaitu:7

Eritroskuamosa kronik

Infeksi streptococcus, virus, imunisasi, penggunaan obat antimalaria, trauma

Nyeri, terutama pada psoriasis eritrodermik atau artritis psoriatik

Pruritus

Afebril

Distrofi kuku

Nyeri sendi

Konjungtivitis atau blefaritis

2. Dermatitis numularis

Dermatitis numularis adalah dermatitis yang berupa lesi berbentuk mata uang atau

agak lonjong yang berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel dan biasanya

mudah pecah sehingga basah (oozing). Nama lainnya adalah ekzem numular, ekzem

diskoid, dan neurodermatitis numular.

Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Lesi akutnya berupa vesikel

dan papulovesikel yang membesar dan meluas dengan cara berkonfluensi atau meluas ke

samping membentuk satu lesi karaktersitik seperti uang logam, eritematosa, sedikit

edematosa, dan berbatas tegas. Vesikel pecah dapat terjadi eksudasi dan mengering

sampai muncul krusta kekuningan. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan

menyerupai lesi dermatomikosis. Pada lesi yang lama berupa likenifikasi dan skuama.

Jumlah lesi bervariasi dari satu sampai banyak tersebar, bilateral, dan simetris.

Ukuran juga bervariasi mulai miliar dan numular bahkan sampai plakat. Tempat

predileksi di tungkai bawah, badan, lengan, dan punggung.

Gambar 5: dermatitis numularis

3. Dermatitis atopik

Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis

dan residif, disertai gatal, yang berhubungan

dengan atopi.

Gambaran klinis :

Gejala utama dermatitis atopik ialah gatal (pruritus). Akibat garukan akan terjadi

kelainan kulit yang bermacam-macam, misalnya papul, likenifikasi dan lesi

ekzematosa berupa eritema, papulo-vesikel, erosi, ekskoriasi dan krusta. Dermatitis

atopik dapat terjadi pada bayi (infantile), anak, maupun remaja dan dewasa.

Pada bentuk anak dan dewasa dibedakan dengan neurodermatitis sirkumskripta atau

yang lazim disebut liken simpleks kronis.

Kedua-duanya gatal dan terdapat likenifikasi. Lokasi lesi pada dermatitis atopik di

lipat siku dan lipat lutut (fleksor), sedangkan pada liken simpleks kronis di siku dan

punggung kaki (ekstensor); ada pula tempat predileksi yang sama yaitu di tengkuk.

Dermatitis atopik biasanya sembuh setelah usia 30 tahun, sedangkan neurodermatitis

sirkumskripta dapat berlanjut sampai tua. Pemeriksaan pembantu yang menyokong

dermatitis atopik memberikan hasil negative pada neurodermatitis.

Gambar 6: dermatitis atopik

I. Penatalaksanaan

Pengobatan ditujukan untuk mengurangi dan meminimalkan gatal yang ada karena akibat

dari menggosok dan menggaruk menyebabkan liken simpleks kronis sehingga perlu

dijelaskan kepada pasien untuk sebisa mungkin menghindari menggaruk lesi karena garukan

akan memperburuk penyakitnya. Lingkaran setan dari gatal-garuk-likenifikasi harus

dihentikan. Untuk penatalaksanaan medikamentosa antara lain:

a. Steroid topikal

Steroid topikal merupakan pilihan saat ini karena dapat mengurangi peradangan dan

gatal-gatal, secara bersamaan dapat mengatasi hiperkeratosis. Pengobatan dilakukan seumur

hidup karena lesi kronis. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum,

axilla, dan wajah). Salep kortikosteroid dapat pula dikombinasi dengan tar yang mempunyai

efek anti-inflamasi. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya, bila memang

ada juga harus di obati. Tar dan ekstrak tar mempunyai efek antiinflamasi yang poten,

walaupun kerjanya lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Penggunaan tar harus

dikombinasikan dengan emolien, karena apabila digunakan sendiri dapat mengakibatkan kulit

kering. Efek samping dari penggunaan tar adalah folikulitis, fotosensitasi, dermatitis kontak.

Kombinasi terapi tar, steroid, dan dihidohydroksiquin dapat digunakan untuk pengobatan

penyakit iniContoh steroid topikal yang dapat digunakan adalah:

- Clobetasol

- Betamethasone dipropionate cream 0,05%

- Triamcinolone 0,0225%, 0,1%, 0,5%, atau ointment

- Fluocinolone cream 0,1%

b. Antihistamin oral

Dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen.

dengan efek sedatif, Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek

sedatif (contohnya: hidroksizin 25-100 mg/hari, difenhidramin 25-50 mg 3-4x/hari,

prometazin) atau tranquilizer..

c. Antihistamin topikal.

Obat topikal dapat menstabilisasi membran neuron dan mencegah inisiasi dan

transmisi impuls saraf sehingga memberi aksi anastesi lokal. Contoh dari bentuk ini

yang dapat diberikan yaitu krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8

hari). Doxepine atau amitriptilin dapat juga digunakan dalam dosis tunggal atau dalam

dosis yang terbagi

d. Immunomodulator

Berasal dari ascomycioscopicus yang merupakan suatu bahan alami yang diproduksi

oleh jamur streptomyces hygrodan yang bekerja menghambat produksi pelepasan

sitokin inflamasi dari sel T secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin

sitosolik makrofilin 12.

J. Prognosis

Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurensi lesi. Eksaserbasi dapat

terjadi sebagai respon stres emosional. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus

(penyakit yang mendasari) dan status psikologik penderita.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

B. Kesimpulan

1. Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip,

yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken

simpleks kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena

berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu

hitungan minggu hingga bertahun-tahun.

2. Penatalaksanaan utama liken simpleks kronis adalah menghindarkan pasien dari

kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus menerus dan terapi farmakologis

berupa steroid oral, sistemik, antihistamin, dan immunomodulator.

C. Saran

1. Pada dekade selanjutnya, diharapkan terdapat penelitian-penelitian yang meneliti

tentang penatalaksanaan liken simpleks kronis secara holistik sehingga dapat

menolong memperbaiki kualitas hidup para penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sularsito SA, Suria D. Dermatitis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2010. p. 129-53.

2. Hogan DJ, Elston DM. Lichen simplex chronicus. Medscape; 2012 [cited 11 May

2013 11:00 WIB]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1123423-

overview .

3. Burgin S. Nummular eczema and lichen simplex chronicus/prurigo nodularis. In:

Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.

Fitspatricks’s Dermatology In General Medicine. 7th ed. New York: The McGraw-

Hill Companies, Inc.; 2008. p. 158-62.

4. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2000.

p.89.

5. NHS. PUVA treatment. Oxford University Hospitals; 2011 [cited 11 May 2013 12:00

WIB]. Available from:http://www.ouh.nhs.uk/patient - guide/leaflets/files

%5C120719puva.pdf .

6. Halpern SM, et al. Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the British

Photodermatology Group. British Journal of Dermatology 2000; 142: 22-31.

7. Meffert J, O’Connor RE. Psoriasis. Medscape; 2013 [cited 15 May 2013 22:00 WIB].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview#showall

8. BAD. Psoriasis-an overview. London: British Association of Dermatologists; 2012

[cited 15 May 2013 22:20 WIB]. Available from:

http://www.bad.org.uk/site/864/default.aspx

9. Ference JD, Last AR. Choosing topical corticosteroid. Am Fam Physician 2009;79(2):

135-140.