1

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis :

Kedatangan Ke : 1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 21 Oktober 2015 Diisi oleh : Handini Rahmi Dewi NIM: 1061050128

Pasien Keterangan

Nama Lia Amelia

Umur 32 tahun

Alamat Jl. Masjid Al-Wustho No. 5a

Rt 09/07 Kel. Pondok Bambu

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan D3

Status Perkawinan Sudah menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Alergi obat Disangkal

Sistem pembayaran Pribadi

Data pelayanan

2

Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )

A. Keluhan Utama

Batuk lama

B. Keluhan Tambahan

Berat badan menurun drastis, keringat malam

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk yang

dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan

dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah. Menurut pasien, keluhan ini

muncul secara tiba-tiba, namun memang adik pasien memiliki keluhan serupa dengan

pasien. Pasien belum pernah ke dokter namun sudah mencoba minum obat batuk yang

dibelinya di warung namun tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin

berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 47 ke 42 dalam satu

bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan

timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa

demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien

menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi

BCG waktu bayi.

D. Riwayat penyakit dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak

pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu.

E. Riwayat penyakit keluarga

Adik pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien, adik pasien

dinyatakan terkena TBC dan sudah melakukan pengobatan dan setelah 6 bulan

dinyatan sembuh namun tak berapa lama adik pasien tersebut dating berobat kembali

dan dinyatakan TBC nya kambuh kemudian mendapat pengobatan di RS

Persahabatan setelah menjalani pengobatan adik pasien mengalami komplikasi lain

gangguan saluran pencernaan sehingga adik pasien meninggal pada bulan Juli 2015.

3

Pasien sangat dekat dengan adiknya sering berkontak langsung dan tinggal satu

rumah.

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi,

kencing manis maupun kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Ibu, Ayah,

Suami, Anak dan Adik pasien.

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Meninggal

F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan

4

Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman

alcohol. Pasien tidak terlalu banyak makan, memang dari dulu agak sulit untuk

makan. Pasien merasa tidurnya cukup karena terbantu dari tidur siang, tidur malam

pasien terbangun-bangun karena pasien memiliki bayi. Pasien sering merasa stress

jika mengingat adiknya yang sudah meninggal. Pasien jarang berolahraga.

G. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan Ibu, Ayah, Suami, Anak dan Adiknya. Suami

pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ayah pasien sendiri sudah tidak bekerja,

sedangkan Adik pasien karyawan swasta. Saat ini pasien memenuhi kebutuhan sehari-

harinya dari suaminya.

Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien sendiri.

Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar matahari yang cukup dan ventilasi yang

baik. Setiap kamar menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari

keramik. Sumber air yang digunakan adalah air dari PAM.

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan

tetangga rumah pasien.

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Umur StatusJenis

kelamin

Pendidikan

TerakhirPekerjaan

Riwayat

Penyakit

1. Ahmad 63tahun Ayah Laki-laki SMA - Sehat

2.Sri

Aryatun58 tahun Ibu Perempuan SMA

Ibu rumah

tanggaSehat

3. M. Ilham 34 tahun Suami Laki-laki S1 Wiraswasta Sehat

4. Ghani 9 bulanAnak

KandungLaki-laki - - Sehat

5

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 43 kg

IMT : BB/(TB)2 = 43 / (1,55)2 = 17,91

Status gizi : Kurang

Kriteria :

Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9

Lebih : > 23

Pra obes : 23-24,9

Obese Kelas I : 25-29,9

Obese Kelas II: >30

Tanda vital

o Tekanan darah : 100/70 mmHg

o Nadi : 82x/menit

o Pernapasan : 20x/menit

o Suhu : 36.8 0C

B. Status Generalis

Kepala :

Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut kuat, tebal, tidak

mudah dicabut

Mata :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex

cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3

mm, kedua lensa jernih, mata tidak cekung

Telinga :

Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), tidak terdapat merah, bengkak

dan nyeri tekan pada kedua telinga

6

Hidung :

Tidak terdapat deformitas, cavum nasi lapang, sekret (-/-), mukosa hidung merah

muda

Tenggorokan :

Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak

hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus,

membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.

Gigi dan mulut :

Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak

tampak hiperemis, lidah di tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan

sekitarnya.

KGB :

Preauricular (-/-)

Auricular posterior (-/-)

Oksipital (-/-)

Tonsilar (-/-)

Submandibular (-/-)

Submental (-/-)

Servical superficial (-/-)

Servical posterior (-/-)

Servical profunda (-/-)

Supraclavicular (-/-)

Paru :

o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, tidak

terdapat retraksi sela iga

o Palpasi : vokal fremitus teraba simetris

o Perkusi : paru kiri-kanan (sonor/sonor)

batas paru-hati ICS 6 linea midclavicula

dextra

batas paru-lambung ICS 7 linea axilaris

anterior sinistra

Tidak terdapat peranjakan paru

o Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

7

Jantung :

o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada

dinding dada

o Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra

o Perkusi : Batas jantung Kanan ICS 5 linea midsternalis. Batas jantung

kiri ICS 6 linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup

aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1

dan 2

Abdomen :

o Inspeksi :Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-),

perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).

o Auskultasi :Bising usus (+), 5x/menit

o Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen

o Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri

tekan lepas(-), Defence muscular (-)

Urologi :

o Inspeksi : Suprapubik tampak datar

o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-)

o Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)

Ekstremitas

o Atas : Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan

kelainan bentuk (-)

o Bawah : Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan

kelainan bentuk (-)

o Tulang belakang : tidak terdapat kelainan

o Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan

Refleks fisiologis ++/++

Refleks patologis -/-

Rangsang meningen -/-

Saraf kranial dan sesnorik normal

8

Kekuatan motorik

55555 55555

55555 55555

Kulit dan Kelamin :

o Kulit : Turgor baik

o Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi )

C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan sputum BTA

o Sewaktu (29-9-2015) : positif

o Pagi (30-10-2015) : positif

o Sewaktu (30-10-2015) : positif

Pemeriksaan darah rutin

Hb :

Eritrosit :

LED :

Trombosit :

Leukosit :

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnosis Holistik

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Batuk Lama

Kekhawatiran : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan

menularkan terutama ke anaknya

Harapan : pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat

kembali

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Tuberculosis Paru

Diagnosa banding : -

9

Status gizi : Gizi kurang

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien sulit makan

Pasien jarang berolahraga

Pasien mudah stress jika mengingat adiknya yang sudah meninggal

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar

kontrakan pasien

Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai menjadi salah satu factor

penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran

pada keluarga

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

10

No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

diharapkan

1. Aspek

Personal

Evaluasi:

Keluhan, kekhawatiran,

dan harapan pasien

Edukasi:

- Memberikan

informasi

mengenai

penyakit TB Paru

yang dialami

pasien, penyebab,

gejala klinis, dan

pengobatan yang

cukup lama,

prognosis dan

pencegahannya

- Memberi

informasi bahwa

kesembuhan

ditentukan dari

ketepatan dan

keteraturan

minum obat agar

tidak terjadi putus

obat ataupun

pengobatan yang

gagal

Pasien

dan

keluarga

- nya

30

menit

- Keluhan dan

kehawatiran

keluarga pasien

dapat

berkurang

- Pasien dan

keluarga

memahami dan

mengerti

tentang

penyakit

pasien, gejala,

pencegahan

dan

pengobatan

atas penyakit

yang dialami

oleh pasien

2 Aspek klinis

Tuberculosis

Paru

Evaluasi:

Pemeriksaan tanda vital

dan fisik umum. Pasien

telah diperiksa sputum

BTA dan hasilnya (+)

Pasien 60 hari - Pasien dapat

sadar betul

mengenai

penyakit serta

faktor

resikonya dan

11

Terapi:

Medikamentosa :

OAT- FDC kategori 1

2 (RHZE) / 4 R3H3

Non Medikamentosa

- Edukasi mengenai TB

Paru

- Memberi informasi

mengenai aturan dan

cara minum obat

- Edukasi untuk

menggunakan masker

setiap saat terutama

saat berkontak dengan

bayi nya

- Edukasi mengenai pola

makan yang teratur dan

memenuhi gizi

seimbang

mau berusaha

untuk minum

obat secara

teratur dan

benar-benar

menjalankan

terapinya

dengan baik

- Keluhan pasien

dapat

berkurang

3. Aspek Resiko

Internal

Pasien sulit

makan

Pasien

jarang

berolahraga

Pasien

jarang

menggunaka

n masker

Kurangnya

pengetahuan

pasien dan

Edukasi:

- Memberitahukan

kepada pasien bahwa

TB Paru menular

melalui udara sehingga

penggunaan masker

sangat penting

- Tidak membuang

dahak, batuk dan

bersih

- memberitahukan

kepada pasien agar

selalu menjalankan

pola hidup sehat,

Pasien

dan

keluarga

30

menit

- Pasien memiliki

kesadaran untuk

memperbaiki pola

makan pasien dan

gaya hidupnya

- Pasien dapat

mencegah kontak

dengan

penyebabnya

- Pasien dan

keluarga lebih

mengetahui dan

mengerti mengenai

penyakit,

12

keluarga

mengenai

TB Paru

makan yang teratur

dan bergizi seimbang

serta tidur yang cukup

- ditingkatkan seperti

jalan pagi minimal 30

menit, minimal 3 kali

seminggu

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit TB Paru

4. Aspek

psikososial,

keluarga, dan

lingkungan

pasien

Edukasi:

- Meminta keluarga

untuk memantau pola

makan pasien sehari-

hari

- Mengingatkan dan

mendukung pasien

untuk minum obat

yang teratur

- Mengedukasi pada

anggota keluarga

yang tinggal serumah

dengan pasien untuk

melalukan

pemeriksaan sputum

BTA terutama bila

sudah muncul gejala

seperti batuk

Pasien

dan

keluarga

pasien

1 bulan Hubungan pasien

dengan keluarga tetap

terjalin baik dan

harmonis.

Pasien dapat

bertambah nafsu

makannya dan dapat

beristirahat dengan

cukup.

13

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang di lakukan, diagnosis

holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1

Rabu, 21 Oktober 2015

Kedatangan pertama, dilakukan beberapa

hal, yaitu :

1. Memperkenalkan diri dan menjalin

hubungan yang baik dengan pasien

2. Melakukan anamnesis

3. Melakukan pemeriksaan fisik

4. Membuat diagnostic holistic

Intervensi yang dilakukan :

1. Memberi dukungan pada pasien

untuk melawan penyakitnya

2. Memberikan edukasi TB Paru

mengenai etiologi, factor resiko,

gejala klinis, pemeriksaan

penunjang, terapi, komplikasi,

prognosis dan pencegahannya

3. Edukasi agar pasien minum obat

14

secara teratur dan tidak terputus

4. Edukasi agar pasien selalu

menggunakan masker dan jangan

membuang dahak sembarangan

5. Memberi informasi mengenai

jadwal control ke Puskesmas lebih

baik sebelum obat habis

Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal : Batuk lama selama 1 bulan. Pasien khawatir akan

semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat

sembuh.

Aspek klinis : Tuberculosis Paru

Status gizi : Gizi Kurang

Aspek Resiko Internal : Pasien sulit makan dan sering lupa untuk

menggunakan masker

Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang

memadai, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah

harmonis dan baik.

Derajat fungsional : Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki ketrbatasan

beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker

15

Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah

kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman

Pasien sulit makan

Home visit Rabu, 21 Oktober 2015

Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan fisik

Lia Amelia Keluhan

batuk

sudah

berkuran

g

masih

berkeri

ngat

saat

malam

hari

Jarang

mengalami

keluhan

seperti ini

Tidak ada

keluhan

yang

sama di

keluarga

pasien

Pasien sudah

rajin untuk

menggunaka

n masker dan

sedikit-

sedikit porsi

makan sudah

ditambah

TD: 100/70 mmhg

N : 88x/menit

RR: 20x/menit

S: 36.2 0c

Keadaan umum:

compos mentis

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

16

Gigi dan mulut Dalam batas normal

Leher Dalam batas normal

KGB Dalam batas normal

Paru Dalam batas normal

SOSIAL

ASPEK Yang di

observasi

Baik Cukup Kurang Tida

k

baik

Tidak

bisa di

nilai

Keterangan

Sosial Hubungan

antar

keluarga

V Anggota keluarga

sering berkumpul

bersama-sama

Hubungan

dengan

tetangga

V Pasien dan anggota

keluarga memiliki

hubungan yang baik

dengan tetangga

Spiritual Melakukan

ibadah

V Pasien sering sholat

bersama dengan

anggota keluarga

Pergi ke

tempat

ibadah

V Setiap jumat pasien

sholat ke masjid

dengan anak

lelakinya

EKONOMI

Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Kepala keluarga bekerja V Kepala keluarga ( suami

pasien) berwiraswasta

Mempunyai kendaraan pribadi V Memiliki sebuah mobil

Tinggal di rumah pribadi V Pasien tinggal di kontrakan

17

Pendapatan perbulan V Pendapatan perbulan hasil

gaji dari suami pasien sendiri

Anak bisa sekolah Anak pasien masih bayi

Mempunyai alat elektronik

dirumah

V TV, Rice cooker, dispenser,

televisi, lampu, kipas angin,

DVD player, AC

Mempunyai alat komunikasi V Handphone.

EDUKASI

- Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian

dan berkontak dengan anaknya yang masih bayi

- Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan

- Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak

boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas

- Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami

pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah

- Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat,

teratur berolahraga

- Istirahat cukup