LI saraf lbm 1

download LI saraf lbm 1

of 35

Transcript of LI saraf lbm 1

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    1/35

    STEP 7 LBM 1 SARAF

    Anatomi yang berhubungan dengan skenario? Gambar.. (kepala)

    Embriogenesis sistem saraf

    - Forbrain ( telensefalon dan diensefalon )

    - Midbrain (mesenfalon)

    - Hindbrain (metesenfalon dan myelensefalon)

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    2/35

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    3/35

    L!"# L!"# $A%

    !erdasarkan A$L# (&'') anatomi yang bersangkutan pada trauma kapitis *

    +. %ulit %epala (#,alp)

    %ulit kepala terdiri dari lapisan yang disebut sebagai #AL/ yaitu *

    a. #kin atau kulit

    b. onne,ti0e $issue atau 1aringan penyambung

    ,. Aponeurosis atau galea aponeurotika

    d. Loose areolar tissue atau 1aringan penun1ang longgar

    e. /erikranium.

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    4/35

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    5/35

    CAIRAN SEREBROSPINAL

    2olume padaorangde3asa* +& -+'ml (setiapharidiproduksisebanyak''-

    ''m atau'.45 ml6menitl)

    Fungsi*

    (+) sho,k absorber7 mengapungkanotak

    (&) transport nutrisidanhormon

    (4) membuang limbah metabolit

    ARAH ALIRAN:

    Pro!"si i#$e"s!s%&oroie!s'(entri%!$!s$atera$is'foramen

    interventriculare'(entri%!$!sterti!s'aquaductus cerebri'(entri%!$!s)!art!s'

    aperturalateralisdanmedianacisternamagna'se#t!m s!bara%&noia$e'sin!ssagita$iss!#erior '(i$$igran!$atioara%&noia$es'mas!" (ena

    Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma)yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainanstruktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak

    Mengapa Terjadi Penurunan Kesadran

    - $rauma kapitis yang menimbulkan pngsan se1enak ( %omosio )

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    6/35

    8era1at %esadaran ditentukaan oleh integritas dari 9 di:use as,endingreti,ular system 9.!atang otak yang pada u1ung rostal bersambungdengan otak dan u1ung ,audalnya bersambung dengan medullaspinalis mudah terbentang dan teregang pada 3aktu kepalabergerak se,ara ,epat dan sekaligus se,ara mendadak . #e,ara ,epat

    danmendadak itu dinamakan akselerasi. /eregangan menurut porosbatang otak ini bisa menimbulkan blokade itu berlangsung otaktidak mendapatkan 9input 9aferen yang berarti bah3a kesadaranmenurun sampai dera1at yang rendahh ( pingsan ) . Hilangnyablokade terhadap lintasan as,endens itu akan disusul denganpulihnya kesadaran.;eurologi klinis 8asar

    !L%A8 Min?

    $ingkat G# Gambaran %linik $ - #,an

    Minimal + $idak pingsan tidakdi1umpai de0isitneurology

    ;ormal

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    7/35

    ingan

    #edang

    !erat

    +4-+

    @-+&

    4-

    /ingsan B +' menittidak di1umpai de0isitneurologist

    /ingsan C +' menit D 5

    1am di1umpai adanyade0isit neurologist

    /ingsan C 5 1amdi1umpai adanya de0isitneurologist

    ;ormal

    Abnormal

    Abnormal

    Me"anisme %eera ota"

    Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan

    langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal

    Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang

    ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan

    jaringan otak di tempat benturan yang disebut coup atau ditempat yang

    berseberangan dengan benturan contra coup!

    Lesi pada kepala dapat ter1adi pada 1aringan luar dan dalam rongga

    kepala . Lesi 1aringan luar ter1adi pada kulit kepala dan lesi bagian

    dalam ter1adi pada tengkorak pembuluh darah tengkorak maupun

    otak itu sendiri $er1adinya benturan pada kepala dapat ter1adi pada 4 1enis keadaan

    yaitu *

    +. %epala diam dibentur oleh benda yang bergerak

    &. %epala yang bergerak membentur benda yang diam dan

    4. %epala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda

    yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergen,et).

    $er1adinya lesi pada 1aringan otak dan selaput otak pada ,edera

    kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak

    deformasi tengkorak pergeseran otak dan rotasi otak.

    8alam mekanisme ,edera kepala dapat ter1adi peristi3a ,ontre ,oup

    dan ,oup. ontre ,oup dan ,oup pada ,edera kepala dapat ter1adi

    kapan sa1a pada orang-orang yang mengalami per,epatan

    pergerakan kepala. edera kepala pada ,oup disebabkan hantaman

    pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan ,ontre

    ,oup ter1adi pada sisi yang berla3anan dengan daerah benturan (&&).

    %e1adian ,oup dan ,ontre ,oup dapat ter1adi pada keadaan (&&).7

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    8/35

    Hematom e#i!ra$ an s!b!ra$ *#erara&an intra"rania$+

    "erdarahan #pidural $ematoma!

    "erdarahan jenis ini berhubungan erat dengan fraktur pada tulang tengkorak. %pabila

    fraktur mengenai jalinan pembuluh darah kecil yang dekat dengan bagian dalam

    tengkorak, umumnya arteri meningea media, dapat menyebabkan arteri terkoyak dan

    terjadi perdarahan yang cepat. Kumpulan darah akhirnya mendorong lapisan dura

    menjauh dari tengkorak dan ruang epidural menjadi lebih luas. %kibat dari lapisan

    dura yang terdorong ke dalam, otak mendapatkan kompresi atau tekanan yang

    akhirnya menimbulkan gejala-gejala seperti nyeri kepala, penurunan kesadaran

    bertahap mulai dari letargi, stupor dan akhirnya koma. Kematian akan terjadi bila

    tidak dilakukan terapi dekompresi segera. &aktu antara timbulnya cedera kepala

    sampai munculnya gejala-gejala yang diakibatkan perdarahan epidural disebut sebagai

    lucid interval

    "erdarahan 'ubdural $ematoma!

    "erdarahan ini timbul apabila terjadi bridging (ein yang pecah dan darah

    berkumpul di ruang subdural. "erdarahan ini juga dapat menyebabkan kompresi pada

    otak yang terletak di ba)ahnya. Karena perdarahan yang timbul berlangsungperlahan, maka lucid inter(al juga lebih lama dibandingkan perdarahan epidural,

    berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari. *umlah perdarahan pada ruang ini

    berkisar diba)ah + cc, sehingga tidak menyebabkan perdarahan subdural yang

    fatal.

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    9/35

    $anda9fraktur basis ,rania,Otorr&eaatau keluarnya ,airan otak melalui telinga menun1ukanter1adi fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory

    eksternal dan merobek membrane timpani mengakibatkan bo,ornya,airan otak atau darah terkumpul disamping membrane timpani(tidak robek)- Batt$e Sign (3arna kehitaman di belakang telinga) * Frakturmeluas ke posterior dan merusak sinus sigmoid.- Ra%oon ata! #anabear* fraktur dasar tengkorak dari bagiananterior menyebabkan darah bo,or masuk ke 1aringan periorbital.

    Fisio$ogi te"anan intra"rania$

    $ekanan intrakranial ($E%) dipengaruhi oleh (o$!me ara&

    intra"rania$- %airan se%ebros#ina$ an #aren"im ota". 8alam

    keadaan normal $E% orang de3asa dalam posisi terlentang sama

    dengan tekanan ## yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu D +'

    mmHg (). %enaikan $E% dapat menurunkan perfusi otak dan

    menyebabkan atau memperberat iskemia. /rognosis yang buruk

    ter1adi pada penderita dengan $E% lebih dari &' mmHg terutama

    bila menetap (4).

    /ada saat ,edera segera ter1adi massa seperti gumpalan darah

    dapat terus bertambah sementara $E% masih dalam keadaan

    normal. #aat pengaliran ## dan darah intra0askuler men,apai titik

    dekompensasi maka $E% se,ara ,epat akan meningkat. #ebuah

    konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika $E%.

    %onsep utamanya adalah bah3a 0olume intrakranial harus selalu

    konstan konsep ini dikenal dengan 8oktrin Monro-%ellie (4).

    tak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar ''ml6min

    atau +5 dari ,ardia, output untuk menyuplai oksigen dan glukosa

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    10/35

    yang ,ukup (). Aliran darah otak (A8) normal ke dalam otak pada

    orang de3asa antara '- ml per +'' gram 1aringan otak per

    menit. /ada anak A8 bisa lebih besar tergantung pada usainya(4+&). A8 dapat menurun ' dalam 5-+& 1am pertama se1ak

    ,edera pada keadaan ,edera otak berat dan koma. A8 akan

    meningkat dalam &-4 hari berikutnya tetapi pada penderita yang

    tetap koma A8 tetap di ba3ah normal sampai beberapa hari atau

    minggu setelah ,edera. Mempertahankan tekanan perfusi otak6$/

    (MA/-$E%) pada le0el 5'-' mmHg sangat rirekomendasikan untuk

    meningkatkan A8 (4).

    $H.adiologi?Ada /> Lain Lain $idak?8an Fungsinya?

    /ada trauma kapitis perlu dibuat foto rontgen kepala dankolumna 0ertebralis ser0ikalis. Film diletakkan pada sisi lesiakibat benturan. !ila lesi terdapat di daerah oksipital buatkan fotoanterior-posterior dan bila lesi pada kulit terdapat di daerah frontalbuatkan foto posterior-anterior. !ila lesi terdapat pada daerahtemporal pariental atau frontal lateral kiri lm diletakkan pada sisi kiridan dibuat foto lateral dari kanan ke kiri. %alau diduga ada frakturbasis kranii maka dibuatkan foto basis kranii dengan kepala

    menggantung dan sinar rontgen terarah tegak lurus pada garis antar

    angulus mandibularis (tulang rahang ba3ah). Foto kolumna 0ertebralisser0ikalis dibuat anterior-posterior dan lateral untuk melihatadanya fraktur atau dislokasi. /ada foto polos tengkorakmungkin dapat ditemukan garis fraktur atau fraktur impresi. $ekananintrakranial yang tinggi mungkin menimbulkan impressions digitae.

    &. ompute $omograk #,an ($-#,an)

    $-#,an di,iptakan oleh Hounseld dan Ambrose padatahun +@&. 8engan pemeriksaan ini kita dapat melihat ke

    dalam rongga tengkorak.Endikasi pemeriksaan $-#,an padapenderita trauma kapitis *

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    11/35

    +. #%G B + atau terdapat penurunan kesadaran

    &. $rauma kapitis ringan yang disertai dengan fraktur tulang tengkorak

    4. Adanya tanda klinis fraktur basis kranii

    . Adanya ke1ang

    . Adanya tanda neurologis fokal

    5. #akit kepala yang menetap

    4. ME (Magneti, esonan,e Emaging)

    ME dapat memberikan foto berbagai kelainan parenkim otak denganlebih 1elas.!eberapa keuntungan ME dibandingkan dengan $-#,anyaitu * lebih baik dalam menilai ,edera sub-akut termasuk kontusioshearing in1ury dan sub dural hematoma lebih baik dalammenilai dan melokalisir luasnya kontusio dan hematoma se,aralebih akurat karena mampu melakukan pen,itraan dari beberapaposisi dan lebih baik dalam pen,itraan ,edera batang otak. #edangkankerugian ME dibandingkan dengan $-#,an yaitu *membutuhkan 3aktu pemeriksaan lama sehingga membutuhkan

    alat monitoring khusus pada pasien trauma kapitis berat kurangsensitif dalam menilai perdarahan akut kurang baik dalam penilaianfraktur perdarahan subara,hnoid dan pneumosefalusminimal dapat terle3atkan .

    .II/ 0AMBARAN RAIOLO0I

    8engan $-s,an dan ME perdarahan intrakranial akibat trauma kepalalebih mudah dikenali. (&)

    Foto Po$os 2e#a$a

    /ada foto polos kepala kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagaiepidural hematoma. 8engan proyeksi Antero-/osterior (A-/) lateraldengan sisi yang mengalami trauma pada lm untuk men,ari adanyafraktur tulang yang memotong sul,us arteria meningea media. (+')

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    12/35

    Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal frontal dan temporal

    (8ikutip dari kepustakaan )

    Com#!te Tomogra#&3 *CT,S%an+

    /emeriksaan $-#,an dapat menun1ukkan lokasi 0olume efek danpotensi ,edara intra,ranial lainnya./ada epidural biasanya pada satubagian sa1a (single) tetapi dapat pula ter1adi pada kedua sisi (bilateral)berbentuk bikonfeks paling sering di daerah temporoparietal.8ensitasdarah yang homogen (hiperdens) berbatas tegas midline terdorong ke

    sisi kontralateral. $erdapat pula garis fraktur pada area epiduralhematoma 8ensitas yang tinggi pada stage yang akut ( 5' D @' H")ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. (5+5)

    Gambar +. Gambaran $-#,an Hematoma

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    13/35

    Gambar &. Gambaran $-#,an fraktur tulang frontal kanan di anteriorsutura ,oronalis (8i kutip dari kepustakaan @)

    Magneti% Resonan%e Imaging *MRI+

    ME akan menggambarkan massa hiperintens bikon0eks yang menggeserposisi duramater berada diantara tulang tengkorak dan duramater. ME1uga dapat menggambarkan batas fraktur yang ter1adi. ME merupakansalah satu 1enis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.(@+'+5)

    Gambar 4. Gambaran ME Hematoma

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    14/35

    sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkanbergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusaka. kortikalis. !iasanya di sertai dengan perdarahan 1aringan otak.Gambaran $-#,an hematoma subdural tampak penumpukan ,airanekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. (+')

    Hematoma #ubdural Akut

    (8ikutip dari kepustakaan )

    4 Hematoma S!bara%&noi

    /erdarahan subarakhnoid ter1adi karena robeknya pembuluh-pembuluhdarah di dalamnya.(+')

    %epala panah menun1ukkan hematoma subara,hnoid panah hitammenun1ukkan hematoma subdural dan panah putih menun1ukkanpergeseran garis tengah ke kanan

    (8i kutip dari kepustakaan )

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    15/35

    Te"anan Intra"rania$

    $ekanan intrakranial merupakan 1umlah total dari tek. 2olume 1aringanotak 0olume L# dan 0olume darah intrakranial. #ehingga ke 4komponen diatas harus dipertahankan 0olumenya masing&.

    Ada & ma,am tekanan pada intrakranial*

    +. tekanan positif ,ontohnya* deformasi lokal pergeseran otak karenadipukul atau 1atuh akselerasi (gerakan ,elpat yang ter1adi spontanpukulan dari belakang). Akibatnya kompresi terhadap 1aringan otak.

    &. tekanan negatif ,ontohnya* de-akselerasi (penghentian akselerasise,ara mendadak 1atuh terlentang). Akibtnya ter1adi penyedotan udara

    dari darah atau ,airan L#.

    ;eurologi %linis 8asar.

    H"/monroe ,"e$$ie

    $ekanan intrakranial merupakan 1umlah total dari tekanan 0olume 1aringanotak 0olume ,airan serebrospinal dan 0olum darah intrakranial. $ekananintrakranial yg merupakan suatu konstante (hukum Monroe-%ellie) itu pd3aktu-3aktu tertentu mengalami lon1akan karena peningkatan 0olumsalah satu unsur tersebut di atas.

    /ada trauma kapitis lon1akan pada tekanan intrakaranial ter1adi dalammilidetik sehingga mekanisme kompensasi untuk menurunkan tekananintrakranial belum sempat beker1a.Maka pada trauma kapitis bisa terdapattekanan positifdan negatifsetempat.%eadaan ini di1umpai pada traumakapitis yg menyebabkan indentasi yaitu dampak yg men1adi ,ekungse1enak untuk men1adi rata kembali seperti keadaan semula.Tekananpositifdapat mengakibatkan kompresi terhadap 1aringan otak.#edangkantekanan negatifbisa menyedot udara dari darah atau ,airanserebrospinal sehingga ter1adi gelembung& udara yg mengakibatkanter1adinya lubang& (,a0itasi) pada 1aringan otak.

    Mard1ono 8 Mahar. ;eurologi %linis 8asar. 8ian akyat. Iakarta. &'' hal&'

    $er1adinya benturan pada kepala dapat ter1adi pada 4 1enis keadaanyaitu (5)*+. %epala diam dibentur oleh benda yang bergerak&. %epala yang bergerak membentur benda yang diam dan4. %epala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda

    yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergen,et).

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    16/35

    $er1adinya lesi pada 1aringan otak dan selaput otak pada ,ederakepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otakdeformasi tengkorak pergeseran otak dan rotasi otak (5).8alam mekanisme ,edera kepala dapat ter1adi peristi3a ,ontre ,oupdan ,oup.ontre ,oup dan ,oup pada ,edera kepala dapat ter1adi

    kapan sa1a pada orang-orang yang mengalami per,epatanpergerakan kepala.edera kepala pada ,oup disebabkan hantamanpada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan ,ontre,oup ter1adi pada sisi yang berla3anan dengan daerah benturan (&&).%e1adian ,oup dan ,ontre ,oup dapat ter1adi pada keadaan (&&).7

    Hk.monroe kellie

    %M/;

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    17/35

    penurunan alirah darah ke otak dan pergeseran otak ke arahba3ah atau horisontal (bila E/ makin meningkat)

    apabila peningkatan E/ makin berat dan menetapmekanismekompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapatmenyebabkan kematian neuronal.

    Pato!siologi sylvia

    2olume intrakranial adalah tetap karena sifat dasar dari tulangtengkorangyang tidak elastik. 2olume intrakranial (2i,) adalah sama dengan1umlah total0olume komponen-komponennya yaitu 0olume 1aringan otak (2 br)0olume,airan serebrospinal (2 ,sf) dan 0olume darah (2bl).2i, J 2 brK 2 ,sf K 2 bl

    Pat&o5sio$ogi TI2

    Iika massa intrakranial membesar kompensasi a3al adalah pemindahan,airan serebrospinal ke kanal spinal.

    %emampuan otak beradaptasi terhadap meningkatnya tekanan tanpapeningkatan $E% dinamakan compliance.

    /erpindahan ,airan serebrospinal keluar dari kranial adalah mekanismekompensasi pertama dan utama tapi lengkung kranial dapatmengakomodasi peningkatan 0olume intrakranial hanya pada satu titik.%etika compliance

    otak berlebihan $E% meningkat timbul ge1ala klinis dan usahakompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai

    !la,kHa3ks &''

    %ompensasi kedua adalah menurunkan 0olume darah dalam otak.%etika 0olume darah diturunkan sampai '

    1aringan otak men1adi asidosis. %etika 5' darah otak hilang gambaran

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    18/35

    menimbulkan kematian dari kompresi batang otak. tak disokong dalamberbagai kompartemen intrakranial.

    %ompartemen supratentorial berisi semua 1aringan otak mulai dari atasotak tengah ke ba3ah. !agian ini terbagi

    dua kiri dan kanan yang dipisahkan oleh fal> serebri. #upratentorial daninfratentorial (berisi batang otak dan serebellum) oleh tentoriumserebri.tak dapat bergerak dalam semua kompartemen itu. $ekananyang meningkat pada satu kompartemen akan mempengaruhi areasekeliling yang tekanannya lebih rendah (!la,kHa3ks &'').

    Autoregulasi 1uga bentuk kompensasi berupa perubahan diameterpembuluh darah intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selamaperubahan tekana perfusi serebral. Autoregulasi hilang denganmeningkatnya$E%.

    /eningkatan 0olume otak sedikit sa1a dapat menyebabkan kenaikan $E%yang drastis dan memerlukan 3aktu yang lebih lama untuk kembali kebatas normal (!la,kHa3ks &'').

    Manifestasi klinik dari peningkatan $E% disebabkan oleh tarikanpembuluh darah dari 1aringan yang merenggang dan karenatekanan pada duramater yang sensitif dan berbagai struktur dalamotak. Endikasi peningkatan $E%

    berhubungan dengan lokasi dan penyebab naiknya tekanan danke,epatan serta perluasannya. Manifestasi klinis dari

    peningkatan $E% meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran sepertikelelahan iritabel confusion penurunan

    G# perubahan dalam berbi,ara reaktias pupil kemampuansensorik6motorik dan ritme6denyut 1antung. #akit

    kepala mual muntah penglihatan kabur sering ter1adi. /apiledema 1ugatanda ter1adinya peningkatan $E%."ushing

    triadyaitu peningkatan tekanan sistolik baradikardi dan melebarnyatekanan pulsasi adalah respon lan1utan dan

    menun1ukkan peningkatan $E% yang berat dengan hilangnya aoturegulasi(!la,kHa3ks &''). /erubahan pola

    nafas dari ,heyne-stokes ke hiper0entilasi neurogenik pusat ke

    pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik

    menun1ukkan kenaikan $E%. /embuktian adanya kenaikan $E%dibuktikan dengan pemeriksaan diagnostik seperti

    radiogra tengkorak $ s,an ME. Lumbal pungsi tidak

    direkomendasikan karena berisiko ter1adinya herniasi

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    19/35

    batang otak ketika tekanan ,airan serebrsopinal di spinal lebihrendah daripada di kranial. Lagipula tekanan ,airan

    serebrospinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratantekanan ,airan serebrospinal intrakranial

    (!la,kHa3ks &'').

    edera kepalafragmentasi 1aringan dan kontusiokerusakansa3ar darah otak0asodilatsi dan eksudasi ,airanedema(45-1am)peningkatan 0olume otakter1adi desakanruanganpeningkatan tekanan intrakranialdua unsur lain(darahdan L#) kompensasi dengan mengurangi 0olumepeningkatanaliran #F dlm kanalis spinalis dan penurunan aliran darah ke otak

    dan pergeseran otak ke arah ba3ah atauhorisontal(herniasi)hipoksiaiskemiamerangsang pusat0asomotor dan tekanan darah sistemik meningkatpusat inhibisi1antungbradikardi dan prnapasan lambat(kompensasi untukmempertahankan aliran darah)retensi & dan 0asodilatasiotaktekanan darah sistemik meningkat sebanding denganpeningkatan intrakranial1ika E/(tik) melebihi tekananarteriakematian otak

    Patofsiologi sylvia

    #agaimana Penanganan $i Pasien Tersebut

    /edoman resusitasi dan penilaian a3al

    o Air3aymenilai 1alan napaso !reathingmenilai pernapasano ir,ulationMenilai sirkulasi

    o bati ke1angmula& diberikan diaepam+'mg intra0enadan dapat diulangi 4kali bila masih ke1ang

    o Menilai tingkat keparahan edera kepala ringan

    a. skor G# +b. tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya

    konkusi),. tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarangd. pasien dapat mengeluh nyeri kepalae. pasien dapa menderita abrasi laserasi atau

    hematoma kulit kepalaf. tidak ada kriteria ,edera sedang-berat

    edera kepala sedang

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    20/35

    a. #kor G# @-+b. %onkusi,. Amnesia pas,a traumad. Muntahe. $anda kemungkinan fraktur kranium (tanda !attle

    mata rabun hemotimpanum otorea rinorea L#)f. %e1ang

    edera kepala berat

    a. #kor G# 4- (koma)b. /enurunan dera1at kesadaran se,ara progresif,. $anda neurologis fokald. edera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi

    kranium.%A/E$A #

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    21/35

    $rauma %apitis

    +. 8enisi$rauma kapitis adalah ,idera pada kepala yang dapat menyebabkankerusakan yang kompleks di kulit kepala tulang tempurung kepala

    selaput otak dan 1aringan otak itu sendiri.

    &.

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    22/35

    $rauma tembus (luka tembus peluru dan ,edera tembuslainnya)

    &) %eparahan ,ederaingan * #kala G# +-+#edang * G# @-+4

    !erat * G# 4-4) Morfologi

    Fraktur tengkorak *%ranium * linear6stelatum7 depresi6non depresi7terbuka6tertutup

    !asis * dengan6tanpa kebo,oran ,airan serebrospinaldengan6tanpa kelumpuhan n.2EE

    Lesi intrakranial *Fokal * epidural subdural intraserebral

    a. perdarahan epidural

    perdarahan arteriil antara dura mater dan tabula internatulang tengkorak

    nyeri kepala hebat

    lusid inter0al * beberapa menit D beberapa 1am

    kesadaran menurun

    tanda $E% meningkat

    tanda lateralisasi

    b. perdarahan subdural

    perdarahan ter1adi antara duramater dengan arakhnoid

    akut ( sampai & 1am) subakut ( + D +' hari) kronik ( lebihdari +' hari)

    nyeri kepala

    mual

    muntah

    iritabel 6 gelisah

    kesadaran menurun

    desit neurologis,. perdarahan subarakhnoid

    nyeri kepala hebat

    kesadaran menurun

    tanda rangsang meningeal meningkat

    hemiparese hemianopsia parese saraf otak

    d. perdarahan intra serebri

    penurunan kesadaran yang lama

    ke1ang fokal

    desit neurologisakibat penekana bekuan darah

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    23/35

    tanda D tanda kenaikan $E%( /edoman /elayanan Medik dan #tandar $erapi /enyakit #yarafF% ";8E/)

    edera apitis

    +. klasikasi ,edera kepalai. !erdasarkan /atosiologi

    +. %omosio serebri* /ada keadaan ini tidak ada1aringan otak yang rusak tapi hanya kehilanganfungsi otak sesaat berupa pingsan kurang dari +'menit atau amnesia pas,a trauma.

    &. %ontusio serebri* %erusakan 1aringan otak dengandesit neurologik yang timbul setara dengankerusakan otak tersebut minimal pingsan C +'menit dan atau lesi neurologik yang 1elas.

    4. Laserasi serebri* %erusakan otak yang luas dan1aringan otak robek yang umumnya disertaifraktur tengkorak terbuka.

    ii. Lokasi lesi

    +. Lesi difus* %erusakan akibat proses traumaakselerasi6deselerasi yang merusak sebagianbesar akson di susunan saraf pusat akibat

    regangan.

    &. Lesi kerusakan 0askular otak disebabkan oleh lesisekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi danhipoksia yang dapat ter1adi pada 3aktu selamaper1alanan ke rumah sakit atau selama pera3atan.

    4. Lesi fokal*

    a. %ontusio dan laserasi serebri* 8isebutkontusio bila pia-subara,hnoid masih utuhdan 1ika robek dianggap laserasi.

    b. Hematoma intrakranial

    i. Hematoma ekstradural (hematomaepidural)6

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    24/35

    iii. %linis

    +. edera %ranioserebral ingan * #%G +4-+gambaran klinis pingsan tidak ada atau kurangdari +' menit desit neurologik (-) skening otak

    normal.

    &. edera %ranioserebral #edang * #%G @-+&gambaran klinis C+' menit s6d 5 1am terdapatdesit neurologik skening otak abnormal.

    4. edera %ranioserebral !erat * #%G 4- gambaranklinis terdapat pingsan C5 1am dan desitneurologik skening otak abnormal.

    !erdasarkan mekanisme* berdasarkan adanya penretrasi duameter*

    a. $rauma tumpul* ke,epatan tinggi( tabrakan otomobil)%e,epatan rendah

    (ter1atuhterpukul)

    b. $rauma tembus* (luka tembus peluru dan ,edera tembusyang lain)

    . manifestasi klinis

    $ingkat G# Gambaran %linik $ - #,an

    Minimal

    ingan

    #edang

    !erat

    +

    +4-+

    @-+&

    4-

    $idak pingsan tidakdi1umpai de0isitneurology

    /ingsan B +' menittidak di1umpai de0isit

    neurologist

    /ingsan C +' menit D 51am di1umpai adanyade0isit neurologist

    /ingsan C 5 1amdi1umpai adanya de0isitneurologist

    ;ormal

    ;ormal

    Abnormal

    Abnormal

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    25/35

    . penegakan diagnosis

    IA0NOSIS

    A/ Anamnesis

    8iagnosis ,edera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan * ri3ayatke,elakaan lalu lintas ke,elakaan ker1a atau perkelahian hampir selaluditemukan. /ada orang tua dengan ke,elakaan yang ter1adi di rumahmisalnya 1atuh dari tangga 1atuh di kamarmandi atau sehabis banguntidur harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak(stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutanke1adiannya * 1atuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebihdahulu sebelum 1atuh.

    Anamnesis yang lebih terperin,i meliputi *

    +. #ifat ke,elakaan.&. #aat ter1adinya beberapa 1am6hari sebelum diba3a ke rumah

    sakit.4. Ada tidaknya benturan kepala langsung.. %eadaan penderita saat ke,elakaan dan perubahan kesadaran

    sampai saat diperiksa. !ila si pasien dapat dia1ak berbi,aratanyakan urutan peristi3anya se1ak sebelum ter1adinyake,elakaan sampai saat tibadi rumah sakit untuk mengetahuikemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapatdisebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. /asien tidak

    selalu dalam keadaan pingsan (hilang6 turun kesadarannya) tapidapat kelihatan bingung6disorientasi (kesadaran berubah).B/ Ini"asi Pera6atan

    /asien sebaiknya dira3at di rumah sakit bila terdapat ge1ala atau tandasebagai berikut *

    +. /erubahan kesadaran saat diperiksa.&. Fraktur tulang tengkorak.4. $erdapat desit neurologik.. %esulitan menilai kesadaran pasien misalnya pada anak-anak

    ri3ayat minum alkohol pasien tidak kooperatif.. Adanya faktor sosial seperti *

    i. %urangnyapenga3asan orang tua6keluarga biladipulangkan.

    ii. %urangnya pendidikan orang tua6keluarga.iii. #ulitnya transportasi ke rumah sakit.

    /asien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera kembali kerumah sakit bila timbul ge1ala sebagai berikut *

    a. Mengantuk sulit dibangunkan.b. 8isorientasi ka,au.

    ,. ;yeri kepala yang hebat muntah demam.d. asa lemah kelumpuhan penglihatan kabur.

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    26/35

    e. %e1ang pingsan.f. %eluar darah6,airan dari hidung telinga

    A/ Pemeri"saan 5si"

    Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi 0ital dan statuskesadaran pasien. Eni tiaras dilakukan sesegera mungkin bahkanmendahului anamnesis yang teliti.

    &' tatus fungsi vital

    #eperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya hal terpenting yangdinilai ialah *

    a. Ialan nafas airayb. /ernafasan breathing,. ;adi ,lan tekanan darah cireulation

    Ialan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing lendir atau darahbila perlu segera dipasang pipa naso6orofaring7 diikuti dengan pemberianoksigen. Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada ri3ayat6dugaantrauma ser0ikal (hiplash injury)*1amb dengan kepala di ba3ah atautrauma tengkuk. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa *

    o /ernafasan heyne #tokes.o /ernafasan !iot6hiper0entilasi.o /ernafasan ataksik. yang menggambarkan makin

    memburuknya tingkat kesadaran.

    /emantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanyashock* terutama bila terdapat 1uga trauma di tempat lain misalnyatrauma thora> trauma abdomen fraktur ekstremitas. #elain itupeninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensinadi dapat merupakan ge1ala a3al peninggian tekanan intrakranial yangbiasanya dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural.

    +' tatus kesadaran

    se,ara kualitatif

    +. omposMentis (,ons,ious) yaitu kesadaran normal sadarsepenuhnyadapat men1a3ab semua pertanyaan tentang keadaansekelilingnya.&. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untukberhubungan dengansekitarnya sikapnya a,uh tak a,uh.4. 8elirium yaitu gelisah disorientasi (orang tempat 3aktu)memberontak berteriak-teriak berhalusinasi kadangberhayal.. #omnolen (btundasi Letargi) yaitu kesadaran menurunrespon

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    27/35

    psikomotor yang lambat mudah tertidur namun kesadarandapat pulih biladirangsang (mudah dibangunkan) tetapi 1atuh tertidur lagimampumemberi 1a3aban 0erbal.

    . #tupor (soporo koma) yaitu keadaan seperti tertidur lelaptetapi adarespon terhadap nyeri.5. oma (,omatose) yaitu tidak bisa dibangunkan tidak adarespon terhadaprangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reNekmuntahmungkin 1uga tidak ada respon pupil terhadap ,ahaya).

    #e,ara %uantitatif dengan 0CS * 0$asgo6 Coma S%a$e +

    +. Menilai respon membuka mata (tremitas atau tubuh men1auhi

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    28/35

    stimulus saat diberi rangsang nyeri)

    (4) * Ne>i abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada

    kaki e>tensi saat diberi rangsang nyeri).

    (&) * e>tensi abnormal (tangan satu atau keduanya e>tensi di sisi tubuh

    dengan 1ari mengepal kaki e>tensi saat diberi rangsang nyeri).

    (+) * tidak ada respon

    Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan G# disa1ikan dalam

    simbol

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    29/35

    rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut +4 dera1at maka dikatakankernig sign positif

    Penata$a"sanaan

    /

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    30/35

    /enggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya se1akbeberapa 3aktu yang lalu. /endapat akhir-akhir ini ,enderungmenyatakan bah3a kortikosteroid tidak6kurang bermanfaat pada kasus,edera kepala. /enggunaannya berdasarkan pada asumsi bah3a obat inimenstabilkan sa3ar darah otak.8osis parenteral yang pernah di,oba 1uga

    ber0ariasi * 8e>ametason pernah di,oba dengan dosis sampai +'' mgbolus yang diikuti dengan dd mg. #elain itu 1uga Metilprednisolonpernah digunakan dengan dosis 5 dd + mg dan $riamsinolon dengandosis 5 dd +' mg.

    d'#arbiturat

    8igunakan untuk memRbiusR pasien sehingga metabolisme otak dapatditekan serendah mungkin akibatnya kebutuhan oksigen 1uga akanmenurun7 karena kebutuhan yang rendah otak relatif lebih terlindung darikemungkinan kemsakan akibat hipoksi 3alaupun suplai oksigen

    berkurang. ara ini hanya dapat digunakan dengan penga3asan yangketat.

    e'"ara lain

    /ala & 1am pertama pemberian ,airan dibatasi sampai +''&'''ml6& 1am agar tidak memperberat edema 1aringan. Ada laporan yangmenyatakan bah3a posisi tidur dengan kepala (dan leher) yang diangkat4'S akan menurunkan tekanan intrakranial./osisi tidur yang dian1urkanterutama pada pasien yang berbaring lama ialah * kepala dan leherdiangkat 4'S.sendi lutut digan1al membentuk sudut +'S.telapak kaki

    digan1al membentuk sudut @'S dengan tungkai ba3ah.0ambar 4/ PosisI ti!r 3ang ian8!r"an

    9/ Obat,obat Nootro#i"

    8e3asa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu mengatasikesulitan6gangguan metabolisme otak termasuk pada keadaan koma.

    a' Piritinol

    /iritinol merupakan senya3a mirip piridoksin (0itamin !5) yang dikatakan

    mengakti0asi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsimembran sel. /ada fase akut diberikan dalam dosis ''-''' mg6harile3at infus. $idak dian1urkan pemberian intra0ena karena sifatnya asamsehingga mengiritasi 0ena.

    b'Piracetam

    /ira,etam merupakan senya3a mirip GA!A - suatu neurotransmitterpenting di otak. 8iberikan dalam dosis -+& gram6hari intra0ena.

    c'"iticholine

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    31/35

    8isebut sebagai koenim pembentukan le,ithin di otak.Le,ithin sendiridiperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalamotak. 8iberikan dalam dosis +'T'' mg6hari intra0ena.

    / Ha$,&a$ $ain

    /era3atan luka dan pen,egahan dekubitus harus mulai diperhatikan se1akdini7 tidak 1arang pasien trauma kepala 1uga menderita luka le,et6lukarobek di bagian tubuh lainnya. Antibiotika diberikan bila terdapat lukaterbuka yang luas trauma tembus kepala fraktur tengkorak yang antaralain dapat menyebabkan liquorrhoe' Luka le,et dan 1ahitan kulit hanyamemerlukan pera3atan lokal.Hemostatik tidak digunakan se,ara rutin7pasien trauma kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal./erdarahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya denganhemostatik.Antikon0ulsan diberikan bila pasien mengalami ke1ang ataupada trauma tembus kepala dan fraktur impresi7 preparat parenteral yang

    ada ialah fenitoin dapat diberikan dengan dosis a3a+&' mg intra0enadalam 3aktu +' menit diikuti dengan &'-'' mg fenitoin per infusselama 1am. #etelah itu diberikan 4 dd +'' mg6hari per oral atauintra0ena. 8iaepam +' mg i0diberikan bila ter1adi ke1ang. /henobarbitaltidak dian1urkan karena efek sampingnya berupa penurunan kesadarandan depresi pernapasan.

    "om#$i"asi

    E#i$e#si Pas%a Tra!ma

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    32/35

    Afasia

    Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karenater1adinya ,edera pada area bahasa di otak.

    /enderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata.!agian otak yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalissebelah kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. %erusakan padabagian manapun dari area tersebut karena stroke tumor ,edera kepalaatau infeksi akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi bahasa.

    Gangguan bahasa bisa berupa*-4leksia hilangnya kemampuan untuk memahami kata-kata yang tertulis-4nomia hilangnya kemampuan untuk mengingat atau mengu,apkannama-nama benda. !eberapa penderita anomia tidak dapat mengingatkata-kata yang tepat sedangkan penderita yang lainnya dapat mengingatkata-kata dalam kirannya tetapi tidak mampu mengu,apkannya.

    $isartriamerupakan ketidakmampuan untuk mengartikulasikan kata-katadengan tepat./enyebabnya adalah kerusakan pada bagian otak yang mengendalikanotot-otot yang digunakan untuk menghasilkan suara atau mengaturgerakan dari alat-alat 0okal.

    Afasia >ernickemerupakan suatu keadaan yang ter1adi setelah adanyakerusakan pada lobus temporalis./enderita tampaknya lan,ar berbi,ara tetapi kalimat yang keluar ka,au(disebut 1uga gado6gado kata)./enderita men1a3ab pertanyaan dengan ragu-ragu tetapi masuk akal./ertanyaan * Eni gambar apa? (an1ing mengonggong)Ia3aban * A-a-an-1-1- eh bukan a-a..aduh..b-b-bin ya binatangbinatang..b-b..berisik/ada afasia #roca(afasi ekspresif) penderita memahami arti kata-katadan mengetahui bagaimana mereka ingin memberikan 1a3aban tetapimengalami kesulitan dalam mengu,apkan kata-kata.

    %ata-kata keluar dengan perlahan dan diu,apkan sekuat tenagaseringkali diselingi oleh ungkapan yang tidak memiliki arti./enderita men1a3ab pertanyaan dengan lan,ar tetapi tidak masuk akal./ertanyaan * !agaimana kabarmu hari ini?Ia3aban * %apan? Mudah sekali untuk melakukannya tapi semua tidakter1adi ketika matahari terbenam.

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    33/35

    A#ra"sia

    Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang

    memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.

    %elainan ini 1arang ter1adi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan padalobus parietalis atau lobus frontalis.Engatan akan serangkaian gerakan yang diperlukan untuk melakukantugas yang rumit hilang7 lengan atau tungkai tidak memiliki kelainan sikyang bisa men1elaskan mengapa tugas tersebut tidak dapat dilakukan.

    /engobatan ditu1ukan kepada penyakit yang mendasarinya yang telahmenyebabkan kelainan fungsi otak.

    Agnosia

    Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat danmerasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya denganperan atau fungsi normal dari benda tersebut.

    /enderita tidak dapat mengenali 3a1ah-3a1ah yang dulu dikenalnyadengan baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil)meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-bendatersebut.

    /enyebabnya adalah kelainan fungsi pada lobus parietalis dan temporalisdimana ingatan akan benda-benda penting dan fungsinya disimpan.Agnosia seringkali ter1adi segera setelah ter1adinya ,edera kepala ataustroke.

    $idak ada pengobatan khusus beberapa penderita mengalami perbaikanse,ara spontan.

    Amnesia

    Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untukmengingat peristi3a yang baru sa1a ter1adi atau peristi3a yang sudah

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    34/35

    lama berlalu.

    /enyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti.edera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristi3ayang ter1adi sesaat sebelum ter1adinya ke,elakaan (amnesi retrograd)

    atau peristi3a yang ter1adi segera setelah ter1adinya ke,elakaan (amnesiapasca trauma).Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa1am (tergantung kepada beratnya ,edera) dan akan menghilang dengansendirinya. /ada ,edera otak yang hebat amnesi bisa bersifat menetap.Ienis ingatan yang bisa terkena amnesia*- Engatan segera * ingatan akan peristi3a yang ter1adi beberapa detiksebelumnya- Engatan menengah * ingatan akan peristi3a yang ter1adi beberapa detiksampai beberapa hari sebelumnya- Engatan 1angka pan1ang * ingatan akan peristi3a di masa lalu.Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembalidari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis lobus parietalisdan lobus temporalis.

    4mnesia menyeluruh sekejapmerupakan serangan lupa akan 3aktutempat dan orang yang ter1adi se,ara mendadak dan berat.#erangan bisa hanya ter1adi satu kali seumur hidup atau bisa 1ugaberulang.#erangan berlangsung selama 4' menit sampai +& 1am atau lebih.Arteri ke,il di otak mungkin mengalami penyumbatan sementara sebagai

    akibat dari aterosklerosis. /ada penderita muda sakit kepala migren(yang untuk sementara 3aktu menyebabkan berkurangnya aliran darahke otak) bisa menyebabkan anemia menyeluruh seke1ap. /eminum alkoholatau pemakai obat penenang dalam 1umlah yang berlebihan (misalnyabarbiturat dan benodiaepin) 1uga bisa mengalami serangan ini./enderita bisa mengalami kehilangan orientasi ruang dan 3aktu se,aratotal serta ingatan akan peristi3a yang ter1adi beberapa tahunsebelumnya.#etelah suatu serangan kebingungan biasanya akan segera menghilangdan penderita sembuh total.

    Alkoholik dan penderita kekurangan gii lainnya bisa mengalami amnesiayang disebut sindroma >ernicke6Korsako..#indroma ini terdiri dari kebingungan akut (se1enis ensefalopati) danamnesia yang berlangsung lama.%edua hal tersebut ter1adi karena kelainan fungsi otak akibat kekurang0itamin !+ (tiamin). Mengkonsumsi se1umlah besar alkohol tanpamemakan makanan yang mengandung tiamin menyebabkanberkurangnya pasokan 0itamin ini ke otak. /enderita kekurangan gii yangmengkonsumsi se1umlah besar ,airan lainnya atau se1umlah besar ,airaninfus setelah pembedahan 1uga bisa mengalami ensefalopati >ernicke.

    /enderita ensefalopai Uerni,ke akut mengalami kelainan mata (misalnyakelumpuhan pergerakan mata penglihatan ganda atau nistagmus)

  • 7/21/2019 LI saraf lbm 1

    35/35

    tatapan matanya kosong linglung dan mengantuk."ntuk mengatasi masalah ini biasanya diberikan infus tiamin.Iika tidak diobati bisa berakibat fatal.

    4mnesia Korsako.ter1adi bersamaan dengan ensefalopati Uerni,ke.

    Iika serangan ensefalopati ter1adi berulang dan berat atau 1ika ter1adige1ala putus alkohol maka amnesia %orsako: bisa bersifat menetap.Hilangnya ingatan yang berat disertai dengan agitasidan delirium./enderita mampu mengadakan interaksi sosial dan mengadakanperbin,angan yang masuk akal meskipun tidak mampu mengingatperisti3a yang ter1adi beberapa hari bulan atau tahun bahkan beberapamenit sebelumnya.

    Amnesia %orsako: 1uga bisa ter1adi setelah ,edera kepala yang hebatcardiac arrestatau ensefalitis akut./emberian tiamin kepada alkoholik kadang bisa memperbaiki ensefalopatiUerni,ke tetapi tidak selalu dapat memperbaiki amnesi %orsako:.Iika pemakaian alkohol dihentikan atau penyakit yang mendasarinyadiobati kadang kelainan ini menghilang dengan sendirinya.

    +. prognosisskor G# pada 3aktu masuk # memiliki nilai prognostik yang besar.

    #kor pasien 4- memiliki kemungkinan meninggal .

    #kor pasien +& atau lebih kemungkinan meninggal hanya -+'

    %A/E$A #