LHKPN JALAL

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : √ Pusat Daerah Tingkat : √ Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

...................,........................ ...................,........................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

PENGADILAN AGAMA LUWUK PENGADILAN AGAMA LUWUK

(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Muhammad Jalaluddin S.Ag

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

HAKIM PRATAMA HAKIM PRATAMA

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan

........................ Hakim ........................ Hakim

........................ ........................ ........................ ........................

Muhammad Jalaluddin S.Ag

0461-21268 0461-21268

Jl. G. Julutumpu Jl. G. Julutumpu

Kab. Banggai Kab. Banggai

Sulteng 94714 Sulteng 94714

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN

MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun

1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau

Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan

kekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan

Harta Kekayaannya

Halaman ii

DAFTAR ISI i

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2 1

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 1

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 2

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 1

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 2

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 1

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 1

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 7

III.3. SURAT BERHARGA 10 1

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 1

III.5. PIUTANG 12 1

III.6. HUTANG 13 1

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 1

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 1

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 1

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 1

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 1

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 1

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 1

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 1

VII. PENGELUARAN 17 1

VIII. SURAT PERNYATAAN 18 1

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 1

X. SURAT KUASA 20 1

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 1

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 1

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 1

Halaman Jumlah

NOPEG

NIP

NRP

NRK

LAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

4x6

Berwarna

Pas Foto

1

terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER : 1 2

Tgl. Bln. Thn.

0 0 5 2 0

Nama : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 197512312009041006

Jabatan : HAKIM PRATAMA

Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA LUWUK

Lembaga : MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

NOPEG

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.

2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP.

3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

085338838300

/ 31 12

89.205.449.5-911.000

BANGGAI SULAWESI TENGAH

94714

1975

G. JULUTUMPU RT/RW

G. JULUTUMPU 15

INDONESIAKode Pos

I. DATA PRIBADI

I.1. DATA PRIBADI

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

5201083112750054

-

- INDONESIAKode Pos

DASAN ESOT

94714

BARU LUWUK

BANGGAI SULAWESI TENGAH

0204

0461-21268

0461 - 324949 [email protected]

LHKPN MODEL KPK-A


29 1 29 11

Tgl Bln Tgl Bln

30 11 Sekarang

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :

Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode Jabatan

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

1 2 3 4 5 6

2010 2011

Thn Thn

STAF MEJA 1 dan (Pemegang

Buku Register Perkara Banding)PENGADILAN AGAMA SELONG W.22.A4/188/KU.02.1/I/2010

3.

2011

Thn Thn

HAKIM PRATAMA PENGADILAN AGAMA LUWUK 2426/DjA/KP.04.6/SK/X/20112.

Thn Thn

5.

Thn Thn

4.

Thn Thn

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No. 15

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

7 2 18 9

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan

**) Coret yang tidak perlu

Tempat / Tanggal Nikah

(Tgl-Bln-Thn)Alamat Rumah

1

SITI AISAH, S.Pd

No. PekerjaanNama Istri/Suami dan FotoTempat / Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn)

1 2

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)

1 orang ***)

DASAN GERES DASAN GERES

5 63 4

G.Julutumpu

04 02

Foto

2005

PNS

2 x 3

Foto

2 x 3 1976

Baru

Luwuk

Sulawesi Tengah

Indonesia

94714

Banggai

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 14 8 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

27 7 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

2 orang **)

No.Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama & Alamat Sekolah / Perguruan

TinggiAlamat Rumah

Status (Tgl-Bln-Thn)

1 2 3 4 5

Foto

2 x 3

GERUNG

G.Julutumpu No.15

04 02

Indonesia

Baru

Sulawesi Tengah

G. Julutumpu No. 15

04

94714

Banggai

1

SYAKIRA AULIYA HUMAIRA'

2

MEDINA YUSRO LANA

KEDIRI

-

2006

Sulawesi Tengah

Luwuk

94714

02

Baru

LuwukFoto

2 x 3 2007Banggai

Indonesia

LHKPN MODEL KPK-A

Wanita

Kandung

Wanita

Kandung


Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 19 5 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

1 orang **)

No.Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir

Nama & Alamat Kantor Alamat RumahStatus (Tgl-Bln-Thn)

1 2 3 4 5

Foto

2 x 3

MATARAM

G. Julutumpu

04 02

Indonesia

Baru

94174

Banggai

3

AMIRA SHOFIE

2009

Sulawesi Tengah

Luwuk

Foto

2 x 3

LHKPN MODEL KPK-A

Wanita

Kandung

Pria

Kandung


RT/RW /

(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami

3. Anak

4. Lainnya

………………………………… (M2)

1 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2)

Rp. Rp.

(M2)

Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

Keterangan :1)

Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara2)

Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

Nilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2)

Perolehan

Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / Alamat

Luas Tanah / Atas Nama/

Luas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah

6 7 8

JalanSATURNUS III Tanah

1 2 3 4

02 02

s.d

Dari

5

MUHAMMAD

JALALUDDIN, S.Ag

Kec. LABUAPIBangunan

Kel./DesaTELAGAWARU

Dari

2005

ProvinsiNUSA TENGGARA

BARAT No. Surat Tanah s.d

Kab./KotaLOMBOK BARAT BTN, 1.4

75.000.000.00,

INDONESIA2007

2Jalan

65.000.000.00,

Kel./Desas.d

Tanah Dari

Kec.Bangunan

36Kab./Kota

Dari

ProvinsiNo. Surat Tanah

s.d

Sub Total / Total Rp.

LHKPN MODEL KPK-A

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1)

: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

4 1 Rp. Rp.

ThnThn

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami

3. Anak Rp. Rp.4. Lainnya

………………………………… ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Keterangan :1)

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)

Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode

Jenis1)

Atas Nama / Hubungan

Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model /

Tahun PembuatanNilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

7 8

Tahun PerolehanNo.

1 2 3 4 5 6

4.500.000,00,

2010

2012 4.500.000,00

1 DN 3960 CR

HONDA/SPD MOTOR

/DWT 0.00

0.00 0.00

0.00

0.00/DWT

Sub Total / Total

0.00

Rp. #VALUE!

0.00 0.00/DWT

LHKPN MODEL KPK-A

4. Lainnya

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1)

: 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan :2)

Status Lahan3)


Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


Nama Jenis Lokasi/Negara

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No.Kode

Jenis1)

Status Lahan /

Tempat usaha

Atas Nama /

Hubungan

Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3) Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

Jumlah /

Satuan

s.d.

10

Tahun Perolehan

2 3 4 5 6

Dari

7 8 9

Dari

s.d.

s.d.

s.d.

Dari

Sub Total / Total Rp. 0.00

Dari

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Milik

1. Milik

1. Milik

1. Milik


Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

1

1 Rp. Rp.

2

3 Rp. Rp.

3

1 Rp. Rp.

Keterangan :1)


Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


1.2 s.d.Gelang

2 3 4 5 6 7

SITI AISAH, S.Pd

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta

Kekayaan


Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)

Jumlah /

Satuan

Tahun

Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

200,000.00 100,000.00

8 9

gram

1,550,000.00 1,000,000.00

5Dari

/2007

2Dari

1.2 s.d.Cincin /

SITI AISAH, S.Pd

2012

gram

4.2 s.d.TV 17 INCI

MUH. JALALUDDIN1

2006

700.000,00,

buah

Sub Total / Total Rp. 1.800.000.00,

700.000,00

Dari

/

LHKPN MODEL KPK-A

2.Isteri/Suami

2.Isteri/Suami

1.Yg Bersangkutan








1

4

1 Rp. Rp.

5

1 Rp. Rp.

6

Rp. Rp.

Keterangan :1)


Asal Usul kekayaan





4.2 s.d.

MAGIC COM

(MASPION)

2 3 4 5 6 7

M. JALALUDDIN, S.Ag



Kekayaan


Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)

Jumlah /

Satuan

Tahun


100.000.00, 75.000.00,

8 9

buah

250.000.00, 200.000.00,

1Dari

/2012

1Dari

4.2 s.d.

SETRIKA

(MASPION)/

M. JALALUDDIN, S.Ag

buah

s.d.

2012

buah

Sub Total / Total Rp. 275.000.00,

Dari

/

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan








1

7

1 Rp. Rp.

8

1 Rp. Rp.

9

1 Rp. Rp.

Keterangan :1)


Asal Usul kekayaan





650.000.00, 500,000.00

Sub Total / Total Rp. 1.400.000.00,

600,000.00 400,000.00

4.1 s.d.

4.2 s.d.

2011

buah

buah

Lemari

Pakaian

M. JALALUDDIN1

Dari

/2011

HP NEXIAN

650

SITI AISAH, S.Pd1

Dari

/

550.000.00, 500.000.00,

8 9

4.2 s.d.HP ASIAFONE

M. JALALUDDIN, S.Pd1

Dari

/2011

buah

2 3 4 5 6 7



Kekayaan


Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)

Jumlah /

Satuan

Tahun


LHKPN MODEL KPK-A

2.Isteri/Suami

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan


Kode Jenis1)

: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan :4)

Asal Usul kekayaan5)

Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

Tahun Investasi

Jumlah

Lembar / %

kepemilikan

Nama Perusahaan /

Custodian

10 116 7 92 3 4 5

III.3. SURAT BERHARGA

No.Kode

Jenis1)


Keluarga3)

Asal Usul

Kekayaan4)

Lokasi Penyimpanan

Negara

Nilai Jual Pada Saat

Pelaporan 5)

No. Kode

PenempatanTempat2)

8

Dari

Dari

Dari

s.d.

s.d.

0.00Sub Total / Total

0.00

Dari

s.d.

s.d.

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah


-A


Kode Jenis1)

: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

1

4 1 2011

2

4 1 2009

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

3

4 1 2010

4

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan :2)

Tempat Penyimpanan3)

Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara4)

Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


5) Isilah salah satu (Rp / US$)

2 3 - 4 5 6

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No.Kode

Jenis1)

Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan

Keluarga3) Saldo Saat Pelaporan

5)Tahun Buka

Rekening

Asal Usul

Kekayaan4)

Nama Bank / Lembaga

penyimpananNegara - Tempat

2)

100.000.00,

US$

7

200.000.00.

10

Rp.

BANK BNI CAB.

MATARAM

US$

Rp.

Nomor Rekening

700.000.00,

US$

8 9

212390045

MATARAM MUHAMMAD JALALUDDINBANK BRI CAB.

MATARAM5.20105E+12

MUHAMMAD JALALUDDIN,

S.Ag

MATARAM

US$

Rp.

MATARAM SITI AISAH, S.PdBANK BNI CAB.

MATARAM190289241

Rp.

US$

Rp.

#VALUE!

0.00

Rp.

US$

LHKPN MODEL KPK-A

2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan

2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan

2. Bank/Deposit Box 2.Isteri/Suami

2. Bank/Deposit Box 2.Isteri/Suami

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan


1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan :2)

Bentuk Piutang3)


1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

6 72 3 4 5

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)

Tanggal Transaksi (Tgl-

Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan

5)

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total

0.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


1

Rp.

1 1 2 1 2

Rp.

1 1 2 1 2

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan :2)

Bentuk Hutang3)


1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

6 72 3 4 5

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang1)

Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu KreditNilai Hutang Saat Pelaporan

5)

1 SITI AISAHSertifikat Rumah dan SK

PNS

90.000.000.00,

2010 2019 US$

MUHAMMAD JALALUDDIN,

S.AgSK PNS

52.000.000.00,

2011 2018US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total

#VALUE!

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


Posisi Per Tanggal : - -

1 2 3

Tgl Bln Thn

TOTAL HARTA

(Rp./US$)

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1 5 2012

Rp.3.475.000.00,

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

Rp.75.000.000.00,

III.3. SURAT BERHARGARp.

4.000.000.00,

US$

III.2. HARTA BERGERAK

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.

1.000.000.00,

US$

III.5. PIUTANGRp.

US$

Rp.#VALUE!

SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00

III.6 HUTANG (-)Rp.

140.000.000.00,

US$

Rp.#VALUE!

TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00

LHKPN MODEL KPK-A


1

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1)

: 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1)

: 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 6 7=(3+4+5)-(6)

Pengadilan agama Luwuk Rp. 2,063,800.00 Rp.

53 4

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan BersihHonorarium / Tunjangan

Lain

0.00

1.311.834.00, Rp. 4.341.966.00,

Rp.

2,940,000.00 Rp.650,000.00 Rp.

Rp.Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.Rp. Rp.

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1)

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan PenghasilanNama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp.

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0.00

#VALUE!

1 1

2 2

Rp.

2 2

1 1

Rp.

2 2

1 1

0.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0.00

LHKPN MODEL KPK-A


1

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1)

: 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan JabatanHonorarium / Tunjangan

Lain

5

300.000.00, Rp.

4

Penghasilan Bersih

Kementrian Agama Rp. 2.300.000.00, Rp. Rp.

6

Rp.

Potongan-potongan

7=(3+4+5)-(6)

Rp. 0.00

Rp. 1.350.000.00,1.250.000.00,

Rp.

Rp. 0.00Rp.

Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp.

0.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

#VALUE!

Total Penghasilan Bersih

2 3 4

LHKPN MODEL KPK-A


No.

1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

Kebutuhan pokok keluarga

2 3

6,830,000.00

26,800,000.00

VII. PENGELUARAN *)

Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

Darat, Laut dan Udara

4

2,000,000,00,-

-

3,000,000.00

500,000.00

5,000,000.00

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT/ 31 DESEMBER 1975

Pekerjaan : HAKIM

Nomor KTP/Passport : 5201083112750054

NPWP : 89.205.449.5-911.000

Alamat : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI

Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),

sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi, Undang-Undang Nomor 12

Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon

Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------

a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------

b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan

perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------

LUWUK, 01 AGUSTUS 2010LUWUK, 01 MEI 2012

Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

Materai

Secukupnya

Materai

Secukupnya


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975

Jabatan : HAKIM


NPWP : 89.205.449.5-911.000


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-

pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815

dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan

tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LUWUK, 01 APRIL 2012LUWUK, 01 MEI 2012MEI 2012

Pemberi Kuasa,




IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai

Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975

Pekerjaan : HAKIM


NPWP : 89.205.449.5-911.000


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------

data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang

berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815

dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan

tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LUWUK, 01 AGUSTUS 2010LUWUK, 01 MEI 2012

Pemberi Kuasa,




X. SURAT KUASA *)

Materai

Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Materai

Secukupnya


Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................01 MEI 2012

LUWUK., 01 MEI 2012

Pemberi Kuasa,

SITI AISAH. S.Pd

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4

1

1

BANK BNI CAB. MATARAM 190289241

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No.NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-

LAINNO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

Materai

Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **)

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------

data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***)

yang bernama : ----------------------------------------

.....................................................................................................................................................................................****)

----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....

Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara

***) Coret yang tidak perlu ...........................................

****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA

(JOINT ACCOUNT) *)

Materai

Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami

3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Jenis dan Jumlah Harta

KekayaanNilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Keterangan / PenjelasanHubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn

7 862 3 4 5

Pemberi Kuasa

Meterai

LHKPN MODEL KPK-A

LHKPN JALAL

Documents

Transcript of LHKPN JALAL