LEUKIMIA MIELOBLASTIK AKUT KRONIK, POLISITEMIA

VERAAGGI FITIYANINGSIH

14.120

LEUKIMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA)

DEFINISIAdalah suatu penyakit yang ditandai dengan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid.

Epidemiologi 1. Dinegara maju 32% dari seluruh kasus

leukimia2. lebih sering pada dewasa (85%) daripada anak-

anak (15%)3. Insidens meningkat seiring meningkatnya usia

Etiologisebagian besar tidak diketahui. namun beberapa faktor dapat menyebabkan LMA pada posisi tertentu. contoh:

1. Benzene, suatu senyawa kimia yg banyak digunakan pd industri merupakan zat leukomogenik untuk LMA

2. Radiasi ionik3. Trisomi kromoson 21 pada sindrom down yg

mempunyai resiko 10-18x khususnya LMA M7

Klasifikasi morfologik French-American-British (FAB) Classification of AML :

Gejala Klinis• Demam dan infeksi karena neutropenia, infeksi

rongga mulut, tenggorok, kulit• Lemah dan fatigue, pucat karena anemia• Cenderung pendarahan karena trombositopenia

biasanya berupa purpura atau ptekie di eksterimitas bawah, dapat juga epistaksis, perdarahan gusi

• Gejala tambahan karena proliferasi sel leukemia didalam organ: pembesaran hati dan limpa, hiperplasia gusi, nyeri tulang

• Pd angka leukosit yg sangat tinggi >100rb/mm3 sering terjadi leukostatis (gangg.kesadaran, sesak napas)

Patogenesis Adanya blokade maturitas

Proses diferensiasi sel2 seri mieLoid terhenti pd sel2 muda (blast)

akumulasi blast di sumsum tulang

Gg. Hematopoesis normal

Sindrom kegagalan sumsum tulang

kegagalan sumsum tuLang

tanda sitopenia

Anemia Leukopenia Trombositopenia

Mudah Lelah Rentan Infeksi Perdarahan

Sel-sel blast yg terbentuk mempunyai kemampuan keluar sumsum tulang & berinfiltrasi ke organ lain merusak organ tersebut

Diagnosa Tahap :1. Pemeriksaan fisik• adanya gejala gagal sumsum tulang: anemia,

perdarahan, dan infeksi.• adanya organomegali

2. Darah tepi pada sumsum tulang• blast dalam darah >5%• blast dalam sumsum tulang >30%

3. menentukan jenisnyamenentukan jenisnya, ditegakkan berdasarkan pengecetan sitokimia.

berdasarkan morfologi sel & pengecatan sitokimia, klasifikasi LMA terdiri dari 8 subtipe (M0 sampai M7). Klasifikasi ini menjadi diagnosis dasar untuk LMA.

Pegecatan yg penting adalah Sudan Black B (SBB) dan mieloperoksidase. keduanya akan positif pada LMA tipe M1.M2,M3,M4, dan M6

• PEMERIKSAAN LAINNYA1. Immunophenotyping, suatu pengecatan modern

yang dikembangkan berdasarkan reaksi antigen & antibodi. Identifikasi ini akan diberi label CD (cluster of differentiation). Teknik ini juga mempunyai nilai prognostik & terapi.

2. Analisis sitogenik (kromosom)

Terapi digolongkan menjadi 2:1. terapi spesifik: dalam bentuk kemoterapi2. terapi suportif: untuk mengatasi kegagalam

sumsum tulang baik karena proses leukimia sendiri atau akibat kemoterapi.

Tahap kemoterapi1. fase induksi remisi: yaitu suatu keadaan dimana

gejala klinis menghilang, disertai blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. obat yg digunakan: daunorubicin (gol.antibiotik antrasiklin)

2. fase postremisi: mempertahankan remisi selama mungkin yg pd akhirnya akan menuju kesembuhan. dicapai dengan

• kemoterapi lanjutan: yaitu terapi konsolidasi, terapi pemeliharaan

• transplantasi sumsum tulang : memberikan penyembuhan permanen pd sebagian penderita, terutama yg berusia dibawah 40tahun.

terapi suportif:1. terapi untuk anemia: transfusi PRC2. terapi untuk perdarahan: transfusi konsentrat

trombosit3. terapi untuk infeksi:

o antibiotika adekuato transfusi konsentrat granulosito hemopoietic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

Jika untuk tujuan kuratif, maka yg dilakukan:1. Pertama dilakukan skrinning terlebih dahulu,

yaitu adanya infeksi, gangguan fungsi jantung, dan adanya koagulopati

2. Untuk mecapai hasil pengobatan harus dilakukan eradikasi sel-sel klonal leukemik & memulihkan hematopoesis normal didalam sumsum tulang.

LEUKIMIA MIELOBLASTI

K KRONIS (LMK)

Definisi Kelainan klonal dr transformasi sel induk myeloid. Terjadinya proliferasi seri granulosit tanpa gangguan differensiasi shg mudah ditemukan semua tingkatan differensiasi seri granulosit.

Klasifikasi:• CML, Ph + • CML, Ph –• Juvenile CML• Chronic netrophilic leukimia• Eosinophilic leukimia• Chronic myelomonocytic leukimia

Etiologi : translokasi kromosom (9;22)

Epidemiologi • CML sering ditemukan di Indonesia • Bisa mengenai semua usia. Umumnya terjadi pd

usia pertengahan dgn puncak pd umur 40-50 thn. • Pada anak ditemui jenis juvenile CML• Bersifat progresif bila terjadi di usia muda• CML yg paling sering terjadi jenis CML Ph + (95%)

Fase perjalanan penyakit

Perjalanan penyakit CML trdiri dr2 fase, yaitu :1. Fase kronik: Fase ini berjalan selama 2 – 5 tahun

dan responsif terhadap kemoterapi.2. Fase akselerasi atau transformasi akut:

a. Pada fase ini gejala mirip leukemia akut.b. Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk kedalam “blast crisis” atau krisis blastik.c. Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri myeloid, sedangkan 1/3 menunjukkan seri limfoid

Gejala klinisFase Transformasi Akut:1. Perubahan terjadi pelan dg

predormal slm 6 bl (Fase Akselerasi). Timbul kluhan baru: demam, lelah, nyeri tulang (sternum) yg smkn progresif. Respon thdp kemo mnrun, leukositosis mngkat dan trombosit menurun – menunjukkan gamb leukimia akut.

2. Sktr 1/3 penderita, perubahan terjadi mendadak, tanpa masa predormal (Krisis Blastik). Tanpa pengobatan adekuat pasien sering meninggal dlm 1-2 bln

Fase Kronik:

1. Gejala hiperkatabolik akibat proliferasi sel-sel leukimia: BB menurun, lemah, anoreksia, keringat malam

2. Splenomegali (mrs sering cepat kenyang, nyeri perut atas kanan) hampir sll ada dan srg masif

3. Hepatomegali lbh jarang dan lebih ringan

4. Gejala Gout (gang ginjal krn hiperurikemia akbt pemecahan purin yg berlebihan)

5. Gang penglihatan, priapismus

6. Anemia ringan

7. Kadang asimptomatik

Kelainan lab1. Darah Tepi- Leukositosis berat :

awal : 20.000-50.000/mm3lanjutan >100.000/mm3

- Meningkatnya jumlah basofil dalam darah.- Apusan darah tepi : menunjukkan spektrum lengkap seri

granulosit mulai dari mieloblast sampai netrofil, dengan komponen paling menonjol ialah segmen netrofil dan mielosit.- Anemia mula – mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut, bersifat normokromik normositer.- Trombosit bisa meningkat, normal, atau menurun. Pada fase

awal lebih sering meningkat.- Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase [NAP] score) selalu rendah

2. Sumsum Tulang.Hiperseluler dengan sistem granulosit dominan. Gambarannya mirip dengan apusan darah tepi. Menunjukkan spectrum lengkap seri myeloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit. Sel blast kurang dari 30%. Megakariosit pada fase kronik normal atau meningkat. Pewarnaan retikulin tampak stroma SST fibrosis

3. Sitogenik: dijumpai adanya Philadelphia (Ph1) chromosome pada kasus 95% kasus.

4. Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat.

5. Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi adanya chimeric protein bcr – abl pada 99% kasus.

6. Kadar asam urat serum meningkat.

Gambar SADT

Pengobatan Fase kronik :a. Busulpan (Myleran), dosis : 0,1 – 0,2 mg/kgBB/hari. Leukosit

diperiksa tiap minggu. Dosis diturunkan setengahnya jika leukosit turun setengahnya. Obat dihentikan jika leukosit 20.000/mm3. Terapi dimulai jika leukosit naik menjadi 50.000/mm3. Efek samping dapat berupa aplasia sumsum tulang berkepanjangan, fibrosis paru, bahaya timbulnya leukemia akut.KI: wanita hamil

b. Kemoterapi Hydroxiurea bersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dan mempertahankan hitung leukosit yang normal pada fase kronik, tetapi biasanya perlu diberikan seumur hidup dan memerlukan pengaturan dosis lebih sering, tetapi efek samping minimal. Dosis mulai dititrasi dari 500 mg – 2000 mg. Kemudian diberikan dosis pemeliharaan untuk mencapai leukosit 10.000 – 15.000/mm3. Efek samping lebih sedikit dan bahaya, keganasan sekunder hampir tidak ada.

c. Inhibitor tirosin kinase. Obat ini sekarang sedang diteliti dalam percobaan klinis dan tampaknya hasilnya menjanjikan. Zat STI 571 adalah suatu inhibitor spesifik terhadap protein ABL yaitu tirosin kinase dan mampu menghasilkan respons hematologik yang lengkap pada hampir semua pasien yang berada dalam fase kronik dengan tingkat konversi sumsum tulang yang tinggi dari Ph+ menjadi Ph-

d. Interferon alfa biasanya diberikan setelah jumlah leukosit terkontrol oleh hidroksiurea. Pada CML fase kronik interferon dapat memberikan remisi hetologik pada 80% kasus, tetapi remisi sitogenetik hanya tercapai pada 5 – 10% kasus. Dosis 3-9 Mega Unit, 3-7x/mgg s.k untuk menjaga leukosit ttp rendah.Komp:anoreksia, depresi, sitopenia

Fase akselerasi :- Kemoterapi : = terapi leukemia akut, tp respon sangat rendah. - Transplantasi sumsum tulang: memberikan harapan penyembuhan jangka panjang terutama untuk penderita yang berumur <40 tahun. Sekarang yang umum diberikan adalah allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. terapi ini merupakan satu – satunya yang dapat memberikan kesembuhan total.

Prognosis • Kelangsungan hidup rata-rata 5-6 thn• Hanya 20% s.d 10 thn / >• Kematian terjadi karena transformasi akut

terminal/ diselingi perdarahan/infeksi

• buruk jikao usia lanjut, keadaan umum memburuk, disertai bb turun, demamo lab: anemia berat, trombositopenia, kromosom Ph (-)

POLISITEMIA VERA

Definisi• Polisitemia vera, merupakan suatu penyakit atau kelainan pada

sistem mieloproliferatif yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulang.

Epidemiologi • lebih sering terjadi pada umur 40 - 60 tahun• Pria : Wanita = 2:1• insidens 2,3 per 100.000 populasi per tahun

Etiologi • tidak diketahui, namun terdapat pendekatan

penelitian yang mendefinisikan adanya kelainan molekul.

• Penelitian sitogenetika memperlihatkan kariotype abnormal di sel induk hemopoiesiso Deletion 20q (8,4 %), 13 q (3%), 5q (3%) 7q (1%)o Trisomi 8 (7%), 9 (7%), 1q (4%)o Monosomi 5 (3%), 7 (1%)

Gejala klinis• Gejala awal

o Sakit kepala

o Telinga brdenging

o Mudah lelah

o Gangguan daya ingat

o Susah bernafas

o Darah tinggi

o Gangg. Penglihatan

o Rasa panas di tangan & kaki

o Gatal

o Perdarahan hidung

o Perdarahan lambung

o Sakit tulang

• gejala akhir & komplikasio progresif perdarahan/trombosiso Peningkatan asam urat dalam darah sekitar 10

% berkembang menjadi Gouto Peningkatan resiko ulkus pepticum (10%)

• Fase splenomegalio 30% gejala akhir memasuki fase splenomegalio Pd fase ini terjadi kegagalan sumsum tulang

anemia berat kebutuhan transfusi meningkat liver, limpa membesar

Pemeriksaan lab• Eritosit

o wanita= >5,5jt/ml , Pria = >6 jt/mlo Hapusan : normokrom, normositik (kecuali defisiensi besi),

• Granulosito meningkat sekitar 12-25rb/mL bisa sampe 60 rb /mL pd 2/3 kasuso terdapat basofilia

• Trombosito Meningkat 450-800rb/ml bisa sampe 1jt/ml

• B12 serumo = 35 %o = 30 %

Pemeriksaan sumsum tulang

• tidak dianjurkan, kecuali mencurigai mieloproliferatif lain

• Sitologi selularitas normoblastik berupa hiperplasi triliner dari seri eritrosit, megakariosit, mielosit

• Histopatologi terdapat morfologi megakariosit yg patologis & sedikit fibrosis

Diagnosis • International Polycythemia Study Group

membagi menjadi 2 kategori.

Kategori A

1. Peningkatan massa eritosit > 25 % diatas angka normal/ packed cell volume wanita ≥ 0,56 , pria ≥0,6

2. tidak ada etiologi polisitemia sekunder

3. Splenomegali teraba

4. Petanda klon Abnormal (kariotipe abnormal)

Kategori B

1. Trombositosis > 400rb/ml

2. Neutrofil > 10 x 109/L, perokok > 12,5 x 109/L

3. Splenomegali pada pemeriksaan radioisotop/ultrasonografi

4. Penurunan serum erithropoietin/BFU-E growth yang karakteristik

Prinsip pengobatan

Media pengobatan

• FLEBOTOMI

Adekuat dan dianjurkan

Tujuan: mempertahankan Ht wanita ≤ 42 % pria ≤ 47 %, mencegah timbulnya hiperviskositas & pe shear rate

Indikasi:o pd semua pasien pd permulaan penyakit & usia suburo Polisitemia Sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% (target ≤ 55

%)o Polisitemia sekunder non fisiologis tergantung derajat beratnya gejala yg

ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate/ sbg talak terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik

• Prosedur:a. Permulaan: 250-500 cc dgn blood donor collection

set standart setiap 2 hro usia > 55 thn/ dgn aterosklerotik hanya boleh pake prinsip isovolemik

b. ± 200 mg besi dikeluarkan pd tiap 500 cc (normal body iron ± 5g)

• Fosfor Radioaktif (P32)

• efektif, mudah, murah• Awal 3-4 mg

o dosis 2-3 mCi/m2 ivo oral: dosis dinaikkan 25 %

• Hasil:o berhasil re-evaluasi 10-12 mg. jika diperlukan bisa di ulango tidak dosis dinaikkan 25 %, 10-12 mg

• Kemoterapi Sitotika• tujuan: sitoreduksi• Menggunakan: Hidroksiurea (antimetabolik),

Chlorambucil, Busulfan• Indikasi:

o Polisitemia vera primero Flebotomi sbg pemeliharaan butuh > 2 kali/bulano Trombositosis yg terbukti menimbulkan trombosiso Urtikaria berat yg tidak dpt diatasi antihistamino Splenomegali simptomatik.

• Kemoterapi biologi (Sitokin)• tujuan: mengontrol trombositemia ( hit.trombosit

> 800rb/ml)• Produk yg digunakan: interferon a.• dosis 2 jt Iu/m2 s.c atau i.m, 3xseminggu• dikombinasikan dgn sitostika siklofosfamid dosis

100 mg/m2/hari, 10-14 hr atau sampai target.• Dosis pemeliharaan: 100 mg/m2/ 1-2 x seminggu

• Terapi supportif• hiperuriseia: alopurinol 100-600 mg/hari oral• Pruritus & urtikaria: antihistamin. • Gastritis/ulkus peptikum: penghambat reseptor

H2

• Antiagregasi terombosit analgrelide turunan dr Quinazolin, disebutkan dpt menekan trombopoiesis

Prognosis• Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik,

kecuali apabila sering terjadi komplikasi trombosis.

• Sekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis, yang biasanya mempengaruhi otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai 15% lagi meninggal karena berbagai komplikasi perdarahan