Lesi Intratestikular Benigna

Kista. Kista testis ditemukan secara kebetulan pada sonografi pada 8% hingga 10%

populasi. Lesi testis kistik tidak selalu jinak karena tumor testis (terutama NSGCT)

dapat mengalami degenerasi kistik akibat perdarahan atau nekrosis. Perbedaan antara

kista jinak dan neoplasma kistik paling penting secara klinis. Dari 34 massa testis

kistik yang ditemukan dengan sonografi oleh Hamm et al., 16 adalah neoplastik dan

semuanya memiliki gambaran sonografik kista yang rumit. NCGCT, terutama yang

dengan elemen teratoma, merupakan tumor yang paling umum mengandung

komponen solid dan kistik.

Kista tunika albuginea berlokasi dalam tunika, yang mengelilingi testis.

Ukurannya bervariasi dari 2 hingga 30 mm dan berbatas tegas. Biasanya soliter dan

unilokular tetapi dapat pula multiple atau multilokular. Usia rata-rata saat muncul

adalah 40 tahun tetapi pasien juga dapat menderita kista pada decade kelima dan

keenam. Kista mungkin asimptomatik, tetapi pasien sering datang dengan kista yang

teraba secara klinis, nodul skrotum keras. Secara histologis, merupakan jajaran kista

simpel dengan sel kolumner rendah atau kuboid dan terisi dengan cairan serous.

Kompleks kista tunika albuginea dapat mensimulasikan neoplasma testis. Skanning

yang cermat pada bidang multipel dapat membantu mengidentifikasi sifat jinak kista

tunika albuginea.

Kista tunika vaginalis jarang dan muncul dari lapisan visceral atau parietal

tunika vaginalis. Dapat single atau multipel. Secara sonografi biasanya tampak

anekoik tetapi mungkin terdapat septasi atau mungkin mengandung echo akibat

perdarahan.

Kista intratestikular merupakan kista simple berisi cairan serous jernih;

ukurannya bervariasi dari 2 hingga 18 mm. Secara sonografi lesi berbatas tegas,

anekoik dalam dinding tipis, halus dan posterior acoustic enhancement. Hamm et al.

melaporkan bahwa dalam semua 13 kasusnya, kista berlokasi dekat mediastinum

testis, mendukung teori bahwa mereka berasal dari rete testis, mungkin sekunder dari

paska trauma atau pembentukan striktur post inflamasi (lihat Gamb. 24-12D-F).

METASTASIS TESTIKULARLIMFOMAKebanyakan non-Hodgkin

LEUKEMIAPaling sering kedua64% leukemia akutSanctuary site

METASTASIS NONLIMFOMAPaling sering pulmo dan prostatGinjal, lambung, kolon, pankrean, melanoma

GAMBAR 24-12. Lesi kistik jinak testis. A, Kista tunika albuginea. Scan longitudinal

menunjukkan dua kista muncul dari tunika. Kista-kista tersebut biasanya teraba. B dan C,

Dilatasi kistik rete testis. Scan longitudinal dan transversal menunjukkan dilatasi tubulus

rete testis pada kedua testis. D, Kista intratestikular jinak berhubungan dengan dilatasi rete

testis pada scan longitudinal. E dan F, Longitudinal transversal. Kista intratestikular jinak

dengan septasi multipel. G, Kista epidermoid (jinak). Tampilan berulir yang khas. H,

Kista epidermoid. Kalsifikasi perifer yang khas. I, Kista epidermoid. Scan transversal

menunjukkan massa hipoekoik dengan kalsifikasi sentral mirip tumor lain pada gray-scale,

tetapi avaskular pada pemeriksaan Doppler.

Ektasia Tubular dari Rete Testis. Ektasia tubular dari rete testis bisa salah untuk

neoplasma testis. Ektasia tubular ini biasanya terkait dengan obstruksi epididimis

akibat inflamasi atau trauma. Berbagai ukuran lesi kistik terlihat pada regio

mediastinum testis tanpa terkait dengan abnormalitas jaringan lunak, dan tidak

tampak aliran pada gambaran Doppler aliran berwarna (lihat Gamb. 24-12B-D).

Sebagian besar lesi ini bilateral dan asimetris. Sering terdapat spermatokel yang

terkait. Karakteristik gambaran sonografik dan lokasi harus memungkinkan untuk

membedakan kondisi jinak ini dari keganasan, sehingga menghindari orchiektomi.

Temuan karakteristik pada magnetic resonance imaging (MRI) termasuk intensitas

sinyal abnormal intratestikular mirip dengan air pada regio mediatinum testis.

Displasia Kistik. Displasia kistik merupakan malformasi congenital yang sangat

jarang, biasanya terjadi pada bayi dan anak kecil, walaupun satu kasus dilaporkan

pada pria 30 tahun. Lesi ini diperkirakan berasal dari defek embriologis yang

mencegah hubungan tubulus rete testis dan duktus efferen. Secara patologis, lesi

terdiri dari kista interkoneksi, multipel dengan berbagai ukuran dan bentuk,

dipisahkan oleh septa fibrosa. Lesi ini berasal dari rete testis dan meluas ke dalam

parenkim terdekat, mengakibatkan atrofi tekanan pada parenkim testis terdekat. Kista

dilapisi oleh lapisan tunggal epitel pipih atau kuboid. Secara sonografi, tampilannya

mirip dilatasi kistik didapat dari rete testis. Agenesis ginjal atau displasia sering

berdampingan dengan displasia kistik testis.

Kista Epidermoid. Kista epidermoid merupakan tumor jinak, biasanya berbatas

tegas yang berasal dari sel germ, mewakili sekitar 1% dari semua tumor testis.

Tumor ini terjadi pada semua usia, namun paling sering terjadi selama decade kedua

hingga keempat. Pasien biasanya datang dengan nodul testis yang tidak nyeri;

sepertiga tumor ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik. Pembesaran

testis yang tidak nyeri, difus terjadi pada 10% kasus. Secara patologis, dinding tumor

tersusun dari jaringan fibrous dengan lapisan dalam epitel skuamosa. Kista berisi

keratin putih, seperti keju, berkeping-keping.

Histogenesis kista epidermoid masih kontroversi. Pendapat yang paling

disukai adalah bahwa sebagian besar kista epidermoid berasal dari sisa epithelial atau

inklusi dan tidak berpotensi keganasan. Juga telah didalilkan bahwa kista epidermoid

mungkin mewakili perkembangan monomorfik atau monodermal dari teratoma

sepanjang garis diferensiasi sel ektodermal. Lesi jinak ini dapat dibedakan dari

teratoma premaligna hanya dengan pemeriksaan histologik. Secara sonografi, kista

epidermoid umumnya merupakan massa avaskular, berbatas tegas yang dapat

multipel atau bilateral. Tampilan sonografiknya dapat bervariasi. Karakteristik

tampilan berulir, seperti lapisan kulit bawang, sesuai dengan lapisan keratin yang

dipadatkan dan deskuamasi sel skuamus tampak secara histologist (lihat Gamb. 24-

12G). Tampilan tipikal lain dari kista epidermoid adalah massa hipoekoik berbatas

tegas dengan kapsul ekogenik yang dapat berkalsifikasi (lihat Gamb. 24-12H).

Mungkin terdapat kalsifikasi sentral yang memberikan gambaran mata banteng atau

target (lihat Gamb. 24-12I). Kista epidermoid juga dapat memiliki tampilan

nonspesifik dari massa hipoekoik dengan atau tanpa kalsifikasi dan dapat

menyerupai tumor sel germ. Kunci diagnosisnya adalah avaskularitas. Jika tampilan

sonografi merupakan karakteristiknya, konfirmasi histologis masih diperoleh dari

pendekatan testis konservatif dengan eksisi local (enukleasi). Gambara MRI telah

digunakan untuk mendukung diagnosis sonografi kista epidermoid jika konfirmasi

lebih lanjut diperlukan sebelum pembedahan testis. Membedakan kista epidermoid

dari teratoma membutuhkan pemeriksaan patologis yang cermat pada dinding kista

dan testis yang berdekatan.

Abses. Abses testis biasanya merupakan komplikasi epididimo-orchitis; juga dapat

berasal dari torsio testis yang tidak terdiagnosa, tumor yang terinfeksi atau

gangrenous, atau orchitis piogenik primer. Penyebab infeksi umumnya pada

pembentukan abses adalah mumps, smallpox, demam scarlet, influenza, tifoid,

sinusitis, osteomielitis, dan apendiksitis. Abses testis dapat ruptur melalui tunika

vaginalis, menyebabkan pembentukan piokel atau fistula ke kulit.

Paling sering, sonografi menunjukkan pembesaran testis yang terutama

mengandung massa berisi cairan dengan area hipoekoik atau ekogenik campuran.

(Gamb. 24-13). Tampilan atipikal telah dideskripsikan dimana arsitektur testis

terganggu dengan goresan hiperekoik yang memisahkan ruang hipoekoik (lihat

Gamb. 24-13). Goresannya dianggap sebagai septa fibrous dalam parenkim testis

nekrotik, hipoekoik. Abses testis tidak memiliki ciri sonografi diagnostic, tetapi

sering dapat dibedakan dari tumor berdasarkan gejala klinis.

Pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi didapat, membedakan abses dari proses

neoplastik mungkin sulit pada pemeriksaan sonografi. Temuan klinis mungkin

membantu; bagaimanapun, orchiektomi sering diperlukan untuk mendapatkan

diagnosis histologis.

LESI KISTIK TESTIKULARBENIGNAKista tunika albugineaKista tunika vaginalisKista intratestikularEktasia tubular dari rete testisDisplasia kistikKista epidermoidAbses

MALIGNATumor sel germ non-seminomaNekrosis atau perdarahan dalam tumorObstruksi tubular oleh tumorLimfoma

Infark. Infark testis dapat terjadi setelah torsio, trauma, endokarditis bacterial,

vaskulitis, leukemia, dan status hiperkoagulabilitas. Infark testis spontan jarang

terjadi. Tampilan sonografi tergantung pada usia infark. Awalnya, infark terlihat

sebagai massa fokal, hipoekoik atau sebagai testis hipoekoik difus berukuran normal.

Massa hipoekoik fokal tidak dapat dibedakan dari neoplasma berdasarkan

tampilannya. Lesi ini harus sebagian besar avaskular, tergantung usia infark. Jika

massa hipoekoik, berbatas tegas, tidak teraba, relatif perifer menunjukkan kurangnya

vaskularisasi pada gambaran Doppler mode power atau setelah pemberian agen

kontras, dimungkinkan untuk membedakan infark jinak dari neoplasma (Gamb. 24-

14). Seiring waktu, massa hipoekoik atau seluruh testis sering mengalami

pengurangan ukuran dan mengembangkan area dengan ekogenisitas yang meningkat

karena fibrosis atau kalsifikasi distrofi. Tampilan sonografi awal mungkin sulit untuk

dibedakan dari neoplasma testis, tetapi infark mengalami pengurangan substansial

dalam hal ukuran, sementara tumor memiliki karakteristik untuk membesar seiring

waktu.

GAMBAR 24-13. Abses testis. A, Abses testis hipoekoik yang khas (panah tipis) tidak

dapat dibedakan dari tumor. Bagaimanapun, peningkatan transmisi suara posterior (panah

tebal) memberi kesan bahwa massa terutama adalah cairan. B, Transversal gray-scale dan C,

Scan Doppler berwarna menunjukkan daerah hipoekoik dan ekogenik pada abses testis

dengan peningkatan vaskularisasi pada abses yang berkembang. Tampilan ini mirip dengan

neoplasma dan riwayat diperlukan untuk membedakannya.

Sarkoidosis. Sarkoidosis dapat melibatkan epididimis atau testis. Keterlibatan

genital terjadi pada kurang dari 1% pasien dengan sarkoidosis sistemik. Tampilan

klinis adalah salah satu dari epididimitis akut atau rekuren atau dari pembesaran

testis atau epididimis yang tidak nyeri. Secara sonografi, lesi sarkoid adalah massa

solid hipoekoik, irregular dalam testis atau epididimis (Gamb. 24-15). Terkadang,

dapat terlihat fokus kalsifikasi, hiperekoik dengan acoustic shadow. Membedakan

sarkoidosis dari proses inflamasi atau neoplasma sulit hanya dengan sonografi saja.

Reseksi atau orchiektomi mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif.

Sisa adrenal. Hiperplasia adrenal congenital merupakan penyakit autosomal resesif

yang melibatkan defek enzim korteks adrenal. Penyakit ini dapat menjadi jelas secara

klinis pada awal kehidupan atau pada dewasa awal. Sering pasien datang dengan

massa atau pembesaran testis, dan dengan pubertas prekoks dengan atau tanpa

sindrom deplesi-garam. Sisa adrenal muncul dari sel korteks adrenal yang

menyimpang yang migrasi dengan jaringan gonad dalam fetus. Dapat membentuk

massa seperti-tumor sebagai tanggapan terhadap peningkatan kadar kortikotropin

sirkulasi pada hyperplasia adrenal congenital dan sindroma Cushing dan jarang dapat

mengalami transformasi maligna. Pada sonografi, lesi ini merupakan lesi hipoekoik

multifocal. Terkadang, posterior acoustic shadow telah dideskripsikan. Banyak sisa

adrenal menunjukkan vaskularisasi spokelike dengan pembuluh darah perifer

multipel memancar menuju titik pusat dalam massa. Dalam kebanyakan kasus, jika

pasien memiliki abnormalitas hormonal yang sesuai terkait dengan hyperplasia

adrenal congenital dan jika sonografi menunjukkan temuan yang sesuai, tidak ada

pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan.

Kalsifikasi Skrotum. Kalsifikasi skrotum dapat terlihat dalam parenkim testis, pada

permukaan testis, atau terletak bebas dalam cairan di antara lapisan tunika vaginalis.

Kalsifikasi luas, lunak, melengkung tanpa terkait massa jaringan lunak merupakan

karakteristik sel besar, kalsifikasi, tumor sel Sertoli, walaupu terkadang tumor sel

germ burned out dapat memiliki tampilan serupa. Kalsifikasi tersebar dapat

ditemukan pada tuberkulosa, filariasis, jaringan parut dari regresi tumor sel germ

atau trauma.

GAMBAR 24-14. Infark testis-spektrum tampilan. A, Infark akut. Doppler power

longitudinal menunjukkan daerah avaskular pada polus atas dari torsio parsial. B, Infark

akut. Scan Doppler berwarna longitudinal menunjukkan daerah avaskular pada midtestis

akibat vaskulitis. C, Infark kronis. Scan longitudinal menunjukkan daerah hipoekoik bentuk

baji di perifer akibat mumps orchitis sebelumnya. D, Infark kronik. Scan Doppler power

longitudinal menunjukkan kurangnya vaskularisasi pada polus bawah.

Mikrolithiasis testis merupakan kondisi dimana kalsifikasi terdapat dalam

tubulus seminferus testis baik unilateral atau bilateral. Telah didalilkan bahwa

mikrolithiasis adalah akibat fagositosis sel sertoli cacat pada sel tubulus yang

degenerasi, dimana kemudian mengalami kalsifikasi dalam tubulus seminiferus.

Mikrolithiasis diklasifikasikan menjadi difus dan limited. Pada bentuk difus, fokus

hiperekoik, sangat banyak, kecil-kecil, tersebar difus di seluruh parenkim testis.

Fokus sangat kecil ini (1-3 mm) jarang menampakkan bayangan dan terkadang

memberikan tampilan ekor komet (Gamb. 24-16). Pada bentuk limited, sebelumnya

dianggap tidak signifikan, kurang dari lima fokus hiperekoik tampak pada tiap

gambar dari testis.

Mikrolithiasis tampak pada 1% hingga 2% pasien yang dirujuk untuk

sonografi testis dan telah dikaitkan dengan kriptorkismus, sindrom Klinefelter,

sindrom Down, mikrolithiasis alveolar pulmonary, radioterapi sebelumnya, dan

subfertil. Lebih penting lagi, banyak laporan menghubungkan mikrolithiasis dengan

neoplasma sel germ testikular (seminoma atau non-seminoma), neoplasia sel germ

intratubular, dan tumor sel germ ekstratestikular. Ada kesepakatan umum bahwa

ada hubungan dengan malignansi, tetapi ada kontroversi mengenai kekuatan

hubungan ini dan signifikansi mikrolithiasis limited. Sebagian, disebabkan tidak ada

studi luas yang menunjukkan prevalensi mikrolithiasis pada populasi asimtomatik.

Data prospektif menunjukkan bahwa tumor testis terjadi lebih sering pada pasien

yang memiliki mikrolithiasis difus dan limited, terjadi pada 5% hingga 10% pasien.

Meskipun laporan kasus, hal ini belum jelas, bagaimanapun, apakah insidensi tumor

testis de novo meningkat signifikan pada pasien dengan mikrolithiasis yang sudah

ada. Oleh sebab itu, tidak ada konsensus follow-up yang sesuai (klinis atua

radiologis) untuk pasien dengan mikrolithiasis testis. Paling sering, sonografi

tahunan direkomendasikan, walaupun beberapa penulis menganjurkan pemeriksaan

fisik tahunan dan periodik sebagai gantinya.

Kalkuli skrotum ekstratestikular muncul dari permukaan tunika vaginalis

dan dapat terlepas untuk migrasi di antara dua lapisan tunika (Gamb. 24-17).

Demikian disebut fibrinoid loose bodies atau “mutiara skrotum” karena tampilan

makroskopiknya, dimana biasanya bulat, putih mutiara, dan elastic. Secara histologis

terdiri dari deposit material fibrinoid di sekitar nucleus sentral dari hidroksiapatit.

Dapat berasal dari inflamasi tunika vaginalis atau torsio appendiks testis atau

epididimis. Hidrokel mempermudah diagnosis sonografi kalkuli skrotum (lihat

Gamb. 24-17).

GAMBAR 24-15. Sarkoid testis. Scan longitudinal testis menunjukkan massa solid,

hipoekoik, kecil (panah) yang merupakan sarkoid

Lesi Patologis Ekstratestikular

Hidrokel, Hematokel dan Piokel. Cairan serous, darah, pus, atau urin dapat

berakumulasi dalam ruang antara lapisan parietal dan visceral tunika vaginalis yang

melapisi skrotum. Kumpulan cairan ini terbatas pada daerah anterolateral skrotum

karena perlekatan testis pada epididimis dan dinding skrotum posterior (area kosong)

(Gambar 24-18). Skrotum normal mengandung beberapa millimeter cairan serous di

antara lapisan tunika vaginalis dan ini biasanya tampak pada pemeriksaan sonografi.

KALSIFIKASI SKROTUMTESTIKULARSoliter, granulomatosa postinflamasi, vascularMikrolithiasisTumor germ cell "burned out”Tumor sel Sertoli kalsifikasi large cellTeratomaTumor germ cell campuranSarkoidTuberkulosisInfark kronik

EKSTRATESTIKULAR“mutiara skrotum” tunika vaginalisEpididimitis kronikSchistosomiasis

Gambar 24-16. Mikrolithiasis dan tumor testis terkait-spektrum tampilan. A,

Mikrolithiasis. Pemeriksaan mikroskop cahaya menunjukkan kalsifikasi intratubular

multiple (daerah gelap). B, Mikrolithiasis terbatas. Scan longitudinal menunjukkan

beberapa kalsifikasi-kalsifikasi kecil. C dan D, Mikrolithiasis difus. E, Mikrolithiasis

dengan tumor germ cell campuran. Scan transversal testis menunjukkan mikrokalsifikasi

dan massa kistik parsial akibat tumor germ cell campuran. F, Mikrolithiasis terbatas

dengan seminoma. Scan longitusinal menunjukkan beberapa mikrokalsifikasi kecil dan

massa homogen hipoekoik. G, Mikrolithiasis dan dua focus seminoma. Scan longitudinal

menunjukkan kalsifikasi kecil multiple dan dua massa homogen hipoekoik (panah). H,

Mikrolithiasis dan seminoma. Scan longitudinal menunjukkan massa hipoekoik besar

dengan beberapa kalsifikasi kecil dan kasar. I, Mikrolithiasis dan seminoma. Gambaran

melintang ganda menunjukkan massa besar testis kiri hipoekoik dan mikrokalsifikasi pada

testis kanan.

Hidrokel merupakan akumulasi abnormal cairan serous di antara lapisan

tunika vaginalis. Jarang, hidrokel dapat terlokalisir di antara tali sperma di atas testis

dan epididimis (lihat Gambar 24-18A-C). Hidrokel merupakan penyebab paling

umum pembengkakan skrotum yang tidak nyeri dan dapat congenital atau didapat.

Tipe congenital berasal dari penutupan inkomplit prosesus vaginalis, dengan

hubungan terbuka persisten di antara kantung skrotum dan peritoneum, biasanya

kembali seperti semula pada usia 18 bulan.

Hidrokel didapat berasal dari trauma pada 25% hingga 50% kasus. Hidrokel

yang berhubungan dengan tumor testicular biasanya kecil dan terjadi pada 10%

pasien. Penyebab lain dari hidrokel sekunder termasuk epididimitis, epididimo-

orkhitis dan torsio.

Sonografi berguna untuk mendeteksi penyebab potensial hidrokel dengan

memungkinkan evaluasi testis jika hidrokel yang besar mengganggu palpasi.

Hidrokel adalah kumpulan anekoik khas dengan transmisi suara yang baik di

sekeliling aspek anterolateral testis. Echo level rendah hingga level menengah dari

badan fibrin atau kristal kolesterol terkadang mungkin terlihat bergerak bebas dalam

hidrokel. Jarang hidrokel yang besar dapat menghambat drainase vena testikular dan

menyebabkan hilangnya aliran diastolik arterial antegrade.

Hematokel dan piokel kurang umum dibanding hidrokel simple. Hematokel

berasal dari trauma, operasi, diabetes, neoplasma, torsio, atau penyakit aterosklerotik.

Piokel berasal dari ruptur abses ke dalam suatu hidrokel yang ada atau langsung ke

dalam ruang di antara lapisan tunika vaginalis. Baik hematokel maupun piokel

mengandung septasi internal dan lokulasi (lihat Gambar 24-18D-F). Penebalan kulit

skrotum dan kalsifikasi dapat terlihat pada kasus kronik.

Gambar 24-17. Kalsifikasi intraskrotal jinak. A, Kalsifikasi plak tunika pada tunika

vaginalis. B, “Mutiara skrotum.” Kalsifikasi scrotal mobile dalam hidrokel kecil. C,

Mutiara skrotum. Scan longitudinal menunjukkan kalsifikasi mutiara skrotum kebanyakan

(panah) dalam hidrokel. T, Testis. D, Mutiara skrotum bilateral.

Varikokel. Varikokel merupakan kumpulan vena abnormal yang melebar, berliku-

liku dan memanjang pada pleksus pampiniformis di posterior testis, bersama

epididimis dan vas deferens dalam tali sperma. Vena pada pleksus pampiniformis

normalnya berdiameter 0.5 hingga 1.5 mm, dengan aliran vena utama berdiameter

hingga 2 mm.

Gambar 24-18. Kumpulan cairan skrotum-spektrum tampilan. A, Hidrokel. Scan

transversal menunjukkan hidrokel anterolateral dengan perlekatan testis pada posterior

tunika vaginalis. B, Hidrokel. Garis cairan appendiks testis (panah). C, Hidrokel tali. Scan

longitudinal region inguinal menunjukkan kumpulan cairan memanjang di atas level testis

dan epididimis. D, Hematokel. Scan transversal menunjukkan lokulasi cairan dengan echo

internal. E, Hematokel. Scan transversal menunjukkan cairan dengan echo internal dan

membrane linier. F, Piokel. Scan transversal menunjukkan kumpulan cairan dengan echo

internal.

Gambar 24-19. Varikokel. A, Scan longitudinal dan B, Doppler warna menunjukkan vena

yang melebar, hipoekoik, berkelok-kelok pada posterior testis. Aliran darah dalam varikokel

lambat dan hanya dapat dideteksi dengan pengaturan Doppler aliran-rendah atau maneuver

Valsava.

Terdapat dua tipe varikokel: primer (idiopatik) dab sekunder. Varikokel idiopatik

disebabkan inkompetensi valvula pada vena spermatika interna, dimana

memungkinkan pasase retrograde darah melalui tali sperma ke dalam pleksus

pampiniformis. Varikokel merupakan penyebab paling umum infertilitas pria yang

dapat dikoreksi, terjadi pada 21% hingga 30% pria yang datang di klinik infertilitas.

Varikokel idiopatik terjadi di sisi kiri pada 98% kasus dan biasanya terdeteksi pada

pria berusia 15 hingga 25 tahun. Predominan pada sisi kiri diperkirakan ada akibat

drainase vena pada sisi kiri ke dalam vena renalis, sebaliknya pada vena spermatika

kanan, yang mengalir langsung ke dalam vena cava. Varises idiopatik normalnya

menggelembung jika pasien tegak lurus atau melakukan manuver Valsava dan dapat

hilang jika pasien supine. Varikokel primer bilateral terjadi pada 70% kasus.

Varikokel sekunder berasal dari peningkatan tekanan pada vena spermatika

atau cabangnya yang ditandai dengan hidronefrosis, pembesaran hepar, neoplasma

abdominal, atau kompresi vena oleh massa retroperitoneal. Varikokel sekunder dapat

pula terjadi pada “sindrom nutcracker” dimana arteri mesenterika superior

menekan vena renalis kiri. Pencarian obstruksi neoplastik pada aliran balik vena

gonadal harus dilakukan pada kasus sisi-kanan, yang tidak hilang, atau varikokel

yang baru ditemukan pada pasien berusia lebih dari 40 tahun karena kasus ini jarang

idiopatik. (Gambar 24-20). Penampilan varikokel sekunder tidak dipengaruhi posisi

pasien.

Pada pria infertil, sonografi membantu pada diagnosis varikokel yang secara

klinis teraba dan subklinis. Tidak ada korelasi antara ukuran varikokel dan derajat

kerusakan jaringan testicular yang menyebabkan infertilitas. Oleh sebab itu, deteksi

dini dan pengobatan varikokel subklinis penting dilakukan.

Secara sonografi, varikokel terdiri atas struktur anekoik, berkelok-kelok,

multiple dengan diameter lebih dari 2 mm, membentuk kumpulan multikistik

berliku-liku terletak berdekatan atau proksimal dari dan kepada epididimis.

Terkadang varikokel dapat tampak mirip spermatokel kecil, septate. Membedakan

antara varikokel dan spermatokel dapat dilakukan dengan menggunakan sonografi

Doppler color flow atau dupleks. Demikian pula, vena yang melebar dalam

mediastinum testis dapat dibedakan dari ektasia tubular pada rete testis menggunakan

sonografi Doppler color flow atau pulsed wave. Transduser frekuensi tinggi bersama

pengaturan Doppler aliran rendah harus digunakan untuk mengoptimalkan deteksi

aliran-lambat dalam varises. Sel darah merah yang bergerak lambat dapat

divisualisasikan dengan transduser frekuensi-tinggi, bahkan jika aliran terlalu lambat

untuk dideteksi dengan gambaran Doppler. Aliran vena dapat diperbesar dengan

pasien pada posisi tegak lurus atau selama manuver Valsava. Sebagai tambahan,

varikokel, tidak seperti spermatokel, mengikuti arah tali sperma ke dalam kanalis

inguinalis dan mudah ditekan dengan transduser. Jarang varikokel dapat

intratestikular, baik pada lokasi subkapsular atau di sekeliling mediastinum testis.

(Gamb. 24-21).

Gambar 24-20. Varikokel akibat paraganglioneuroma retroperitoneal. A, Scan

longitudinal menunjukkan vena yang sangat melebar dari varikokel kanan yang besar. B,

Sonogram abdominal transversal menunjukka paraganglioneuroma (panah) dekat dengan

vena cava inferior (I). A, aorta. GB, kantung empedu. C, CT axial menunjukkan massa

vaskular (panah) dekat dengan I.

TUMOR EKSTRATESTIKULARBENIGNATumor adenomatoidFibromaLipomaHemangiomaLeiomiomaNeurofibromaGranuloma kolesterolSisa adrenalKistadenoma papiler

MALIGNAFibrosarkomaLiposarkomaRhabdosarkomaHistiositomaLimfomaMetastasis

Hernia Skrotalis. Hernia skrotalis merupakan massa paratestikular lain yang umum.

Walaupun hernia skrotalis biasanya didiagnosis berdasarkan riwayat klinis dan

pemeriksaan fisik, sonografi berguna dalam evaluasi kasus atipikal. Hernia dapat

mengandung usus halus atau kolon, dengan atau tanpa omentum. Adanya loop usus

dalam hernia dapat dikonfirmasi dengan visualisasi valvula conniventes atau haustra

dan deteksi peristaltic pada pemeriksaan real-time. Jika ciri ini tidak ada,

membedakan hernia dengan massa multikistik ekstratestikular lain, seperti hematokel

dan piokel, mungkin sulit. Adanya material yang sangat echogenik dalam skrotum

mungkin akibat hernia yang mengandung omentum atau massa lemak lainnya

(Gamb. 24-22). Pemeriksaan sonografi kanalis inguinalis juga harus dilakukan untuk

mengidentifikasi pemanjangan omentum atau loop usus dari kanalis inguinalis ke

dalam skrotum.

Tumor. Neoplasma skrotum ekstratestikular jarang dan biasanya melibatkan

epididimis. Neoplasma ekstrstestikular paling umum adalah tumor adenomatoid

jinak, mewakili 32% dari tumor ini. Paling sering berlokasi pada epididimis,

terutama pada globus minor, tetapi juga dapat muncul dalam tali sperma atau tunika

testicular (Gamb. 24-23D,E). Neoplasma ini terkadang dapat menginvasi dekat

parenkim testis. Ini dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling sering ditemukan

pada pasien berusia 20 sampai 50 tahun. Tumor adenomatoid biasanya unilateral,

soliter, berbatas tegas, dan bulat atau oval, jarang berukuran diameter lebih dari 5

cm. Kadang dapat tampak seperti-plak dan berbatas tidak tegas. Sonografi biasanya

menunjukkan massa solid, berbatas tegas dengan ekogenisitas yang setidaknya sama

baiknya dengan testis. Ini juga dapat hipoekoik.

Tumor ekstratestikular jinak lain jarang ditemukan dan termasuk fibroma,

hemangioma, lipoma, leiomioma (Gamb. 24-23G), neurofibroma, dan granuloma

kolesterol. Sisa adrenal juga dapat ditemui pada tali sperma, testis, epididimis, rete

testis, dan tunika albuginea pada sekitar 10% bayi.

Kistadenoma papiler epididimis dapat dilihat pada pasien dengan penyakit

Hippel-Lindau. Tumor ini dianggap hamartoma dan biasanya ditemukan pada

kepala epididimis. Neoplasma maligna skrotum ekstratestikular primer termasuk

fibrosarkoma, liposarkoma, histiositoma maligna dan limfoma pada dewasa, dan

rhabdomiosarkoma pada anak-anak (Gamb. 24-23H).

Tumor metastasis ke epididimis juga jarang. Tempat primer paling umum

termasuk testikel, lambung, ginjal, prostat, kolon, dan, kurang umum, pancreas (lihat

Gamb. 24-23I). Sonografi menunjukkan area fokal, ekogenik dari penebalan dalam

epididimis, umumnya berhubungan dengan hidrokel.

Lesi Epididimis

Granuloma Sperma. Granuloma sperma diperkirakan timbul dari ekstravasasi

spermatozoa ke dalam jaringan lunak di sekeliling epididimis, menghasilkan respon

granulomatous necrotizing. Lesi ini mungkin nyeri atau asimptomatik, dan paling

sering ditemukan pada pasien setelah vasektomi. Juga dapat dikaitkan dengan infeksi

epididimis sebelumnya atau trauma. Tipikal tampilan sonografi adalah massa

hipoekoik atau heterogen, solid yang biasanya berlokasi dalam epididimis, tetapi

mungkin mensimulasikan lesi intraintestinal (Gamb. 24023B). Granuloma sperma

kronik mungkin mengandung kalsifikasi.

Pseudotumor Fibrous. Pseudotumor Fibrous merupakan massa non-neoplastik yang

jarang dari jaringan fibrous reaktif yang mungkin melibatkan tunika vaginalis atau

epididimis. Pada sonografi, pseudotumor fibrous mungkin tampak sebagai massa

paratestikular hipoekoik, hiperekoik, atau heterogen (lihat Gamb. 24-23C).

Lesi Kistik. Spermatokel lebih umum daripada kista epididimis. Keduanya terlihat

pada 20% hingga 40% dari semua pasien asimptomatik pada studi Leung, et al. dan

30% adalah kista multiple. Baik kista epididimis spermatokel diperkirakan berasal

dari dilatasi tubulus epididimis, tetapi isi dari massa berbeda. Kista mengandung

cairan serous jernih, sedangkan spermatokel berisi spermatozoa dan limfosit

mengandung sedimen, globul lemak, dan debris seluler, memberikan tampilan cairan

yang kental, seperti susu. Kedua lesi dapat berasal dari epididimitis episodik

sebelumnya atau trauma. Spermatokel dan kista epididimis tampak identik pada

sonografi: anekoik, massa berbatas dengan tanpa atau beberapa internal echo (Gamb.

24-24). Lokulasi dan septasi sering terlihat (lihat Gamb. 24-24). Jarang, spermatokel

mungkin hiperekoik. Perbedaan antara spermatokel dan kista epididimis jarang

penting secara klinis. Spermatokel hampir selalu terjadi pada kepala epididimis,

sedangkan kista epididimis muncul di sepanjang epididimis.

Perubahan Postvasektomi pada Epididimis. Perubahan sonografik pada

epididimis telah dilaporkan pada 45% pasien setelah vasektomi. Temuan ini

termasuk pembesaran epididimis dan inhomogenesitas dan perkembangan granuloma

sperma dan kista. Diasumsikan bahwa vasektomi menyebabkan peningkatan tekanan

dalam tubulus epididimis, menyebabkan rupture tubular dengan diikuti pembentukan

granuloma sperma. Ruptur tubular ini mungkin melindungi testis dari efek

peningkatan tekanan balik. Temuan sonografik ini nonspesifik dan mungkin tampak

pada pasien yang menderita epididimitis. Temuan sonografik postorchitektomi

termasuk hematoma (Gamb. 24-25), rekurensi tumor local, tumor primer sekunder,

dan tampilan sonografik prosthesis testis.

Epididimitis Kronik. Pasien dengan epididimitis bakterial akut yang

pengobatannya tidak lengkap biasanya hadir dengan massa skrotum yang nyeri

kronik (lihat Gamb 24-23A). Pasien dengan epididimitis granulomatosa kronik

akibat penyebaran tuberkulosis dari traktus genitourinarius mengeluh massa skrotum

yang keras, tidak lunak. Sonografi kebanyakan menampilkan penebalan tunika

albuginea dan epididimis yang menebal, irregular (Gamb. 24-26). Kalsifikasi

mungkin diidentifikasi dalam tunika albuginea atau epididimis. Epididimis

granulomatosa yang tidak diobati akan menyebar ke testis pada 60% hingga 80%

kasus. Keterlibatan testis fokal mungkin mensimulasikan tampilan neoplasma

testicular pada sonografi, sedangkan keterlibatan testis difus menyebabkan

pelebaran, irregularitas testis dengan hipoekogenisitas homogeny difus.

GAMBAR 24-23. Massa solid skrotum ekstratestikular-spektrum tampilan. A,

Epididimitis kronik. Scan longitudinal skrotum menunjukkan massa pada ekor epididimis.

T, Testis. B, Granuloma sperma. Scan longitudinal menunjukkan massa solid hipoekoik

(panah) di posterior testis pada pasien dengan vasektomi sebelumnya. C, Pseudotumor

fibrous. Scan longitudinal menunjukkan massa dengan ekogenisitas campur pada inferior

testis. (T). D, Tumor adenomatoid benigna dari epididimis. Scan longitudinal

menunjukkan massa hipoekoik (panah) pada ekor. E, Tumor adenomatoid beningna dari

tunika. Scan longitudinal menunjukkan massa hiperekoik (panah). F, Lipoma

intraskrotum. Scan longitudinal menunjukkan massa hiperekoik pada inferior testis (T). G,

Leiomioma dari tali. Scan longitudinal menunjukkan massa solid pada superior testis (T).

H, Rhabdomiosarkoma. Scan longitudinal dengan lapangan pandang yang diperluas pada

usia 12 tahun menunjukkan massa paratestikular besar pada inferior testis (T). I, Metastasis

karsinoma paru-paru. Scan longitudinal menunjukkan massa pada ekor epididimis. T,

testis.

NYERI SKROTUM AKUT

Diferensial diagnosis dari pembengkakan dan nyeri akut skrotum termasuk torsio tali

sperma dan testis, torsio appendiks testis, epididimitis atau orchitis, hidrokel akut,

hernia strangulate, edema skrotum idiopatik, Henoch-Schonlein purpura, abses,

perdarahan traumatik, perdarahan ke dalam neoplasma testis, dan nekrosis lemak

skrotum. Torsio tali sperma dan epididimitis akut atau epididimoorchitis merupakan

penyebab paling umum dari nyeri skrotum akut. Entitas ini tidak dapat dibedakan

dengan pemeriksaan fisik atau tes laboratorium pada hingga 50% kasus. Eksplorasi

bedah segera telah disarankan pada anak laki-laki atau pria muda dengan nyeri

skrotum akut, kecuali diagnosis definitif epididimitis atau orchitis dapat dilakukan.

Pendekatan agresif telah memberikan peningkatan laju penyelamatan testis dari

torsio tetapi juga meningkatkan prosedur bedah yang tidak perlu. Skintigrafi

radionuklida testicular, MRI, sonografi real-time, dan sonografi Doppler telah

digunakan untuk meningkatkan akurasi untuk membedakan antara infeksi dan torsio.

Sonografi saat ini, menggunakan aliran warna atau mode power Doppler, merupakan

studi imaging pilihan untuk mendiagnosa penyebab nyeri skrotum akut.

Torsio

Torsio lebih umum pada anak laki-laki daripada pria dewasa, dan ini

merepresentasikan hanya 20% dari fenomena patologis skrotum akut pada laki-laki

postpubertas. Bagaimanapun, diagnosis segera diperlukan karena torsio

membutuhkan pembedahan segera untuk menyelamatkan testis. Laju penyelamatan

testis adalah 80% hingga 100% jika pembedahan dilakukan dalam 5 hingga 6 jam

dari onset nyeri, 70% jika pembedahan dilakukan dalam 6 hingga 12 jam, dan hanya

20% jika pembedahan ditunda hingga lebih dari 12 jam.

Terdapat dua tipe torsio testis: intravaginal dan ekstravaginal. Torsio

intravaginal merupakan tipe yang lebih umum, terjadi paling sering saat pubertas.

Ini berasal dari anomali penggantungan testis oleh tangkai tali sperma, menyebabkan

investasi komplit testis dan epididimis oleh tunika vaginalis. Ini disamakan dengan

bell-clapper (Gamb. 24-27). Anomali penggantungan testis bilateral pada 50%

hingga 80% pasien. Insidensi torsio sepuluh kali lipat lebih besar pada undesensus

testis setelah orkiopeksi.

Paling sering, torsio ekstravaginal terjadi pada bayi baru lahir tanpa

deformitas “bell-clapper”. Diperkirakan akibat buruknya atau hilangnya perlekatan

testis pada dinding skrotum, memungkinkan rotasi testis, epididimis, dan tunika

vaginalis sebagai sebuah unit dan menyebabkan torsio tali pada tingkat cincin

eksternal (lihat Gamb. 24-27D).

Vena yang lebih sesuai mengalami obstruksi sebelum arteri di keduanya

membentuk torsio, menyebabkan pembengkakan vaskular awal dan edema testis.

Beberapa perubahan sonografik gray-scale terjadi pada fase akut torsio,

dalam 1 hingga 6 jam. Mulanya testis membesar, dengan ekogenisitas normal, dan

kemudian menjadi heterogen dan hipoekoik dibandingkan dengan testis normal

kontralateral (Gamb.24-28). Ekogenisitas hipoekoik atau heterogen mungkin

mengindikasikan non viabilitas. Hiperekogenisitas testis generalisata telah

dilaporkan pada dua kasus torsio akut tanpa adanya perubahan histologist pada

perdarahan atau infark testis.

NYERI SKROTUM AKUTTorsio testisEpididimo-orchitisTorsio appendiks testisHernia strangulataEdema skrotum idiopatikTraumaHenoch-Schonlein purpura

GAMBAR 24-24. Kista skrotum ekstratestikular-spektrum tampilan. A, Spermatokel.

Scan longitudinal menunjukkan kista anekoik pada kepala epididimis. B, Spermatokel. Scan

longitudinal menunjukkan kista besar yang mengandung echo internal pada kepala

epididimis. C, Spermatokel septal. Scan longitudinal menunjukkan kista septate pada

kepala epididimis. D, Kista epididimal. Scan longitudinal menunjukkan kista pada badan

epididimis. E, Kista pada sisa vas deferens. Scan longitudinal menunjukkan kista dengan

echo internal pada inferior testis (terbukti pada pembedahan). F, Kista inklusi epidermoid

dari epididimis. Scan Doppler warna longitudinal menunjukkan massa kistik bilobus pada

kepala epididimis dengan pembuluh darah di sekelilingnya.

GAMBAR 24-25. Hematoma setelah orchiektomi. Gambaran Doppler warna longitudinal

menunjukkan massa kistik mengandung-debris, avaskular dalam skrotum dimana testis

diangkat akibat karsinoma sel embrional 3 minggu sebelumnya.

Torsio mungkin mengubah posisi dari aksis panjang testis (lihat Gamb. 24-

28B). Temuan sonografik ekstratestikular umumnya terjadi pada torsio dan penting

untuk dikenali. Tali sperma segera ke cranial testis dan epididimis terpelintir,

menyebabkan karakteristik “torsion knot” atau gambaran “whirlpool” dari lapisan

konsentris yang terlihat pada sonografi atau MRI (lihat Gamb. 24-28G). Epididimis

mungkin melebar dan heterogen akibat perdarahan dan sulit untuk memisahkan dari

ikatan torsio tali sperma (lihat Gamb. 24-28G.h). Epididimis spheris/kompleks tali

ini dapat dikira epididimitis. Hidrokel reaktif dan penebalan kulit skrotum sering

terlihat dengan torsio. Selama fase subakut torsio (1 hingga 10 hari), derajat

hipoekogenisitas testis dan pembesaran meningkat dalam 5 hari pertama, kemudian

berkurang selama 4 sampai 5 hari berikutnya. Epididimis tetap membesar dan sering

ekogenik. Hidrokel umum terjadi pada kasus torsio. Ekogenik luas atau massa

ekstratestikular kompleks yang disebabkan oleh perdarahan dalam tunika vaginalis

atau epididimis mungkin tampak pada kasus torsio yang tidak terdiagnosis. Temuan

gray-scale pada torsio akut dan subakut tidak spesifik dan mungkin tampak pada

infark testis akibat epididimitis, epididimo-orchitis, dan ruptur testis traumatik atau

infark.

GAMBAR 24-26. Epididimo-orchitis tuberkulosa. A, Scan longitudinal menunjukkan

massa heterogen dengan kalsifikasi yang melibatkan kepada dan badan epididimis dan testis

yang berdekatan (T). B, Gambaran Doppler warna longitudinal menunjukkan peningkatan

vaskularisasi dalam epididimis dan testis yang berdekatan.

GAMBAR 24-27. Anomali “Bell-clapper”, torsio intravaginal dan torsio ekstravaginal.

A, Anatomi normal. Tunika vaginalis (panah) tidak sepenuhnya mengelilingi testis dan

epididimis, yang melekat pada dinding skrotum posterior (panah pendek). B, Anomali Bell-

clapper. Tunika vaginalis (panah) sepenuhnya mengelilingi testis, epididimis, dan bagian

dari tali sperma, predisposisi untuk torsio. C, Torsio intravaginal. Anomali bell-clapper

dengan torsio komplit tali sperma, menghambat suplai darah ke testis. D, Torsio

ekstravaginal pada neonates. Tunika vaginalis (panah) pada posisi normal, tetapi motilitas

abnormal memungkinkan rotasi testis, epididimis, dan tali sperma.

Sonografi Doppler berwarna merupakan teknik yang paling berguna dan

paling cepat untuk menegakkan diagnosis torsio testis dan membantu membedakan

torsio dari epididimo-orchitis (lihat Gamb. 24-28). Pada torsio, aliran darah hilang

pada testis yang terkena atau berkurang secara signifikan disbanding testis normal,

kontralateral. Skanning yang teliti pada parenkim testis dengan menggunakan setting

Doppler deteksi aliran-rendah (repetisi frekuensi pulse rendah, filter dinding rendah,

dan gain Doppler tinggi) penting dilakukan karena pembuluh darah testis kecil dan

memiliki kecepatan aliran rendah, terutama pada anak laki-laki prepubertal.

Sonografi Doppler aliran berwarna lebih sensitif untuk menunjukkan penurunan

aliran testis pada torsio inkomplit disbanding skintigrafi nuclear. Power Doppler dan

Doppler frequency shift color digunakan, walaupun tekniknya tampak memiliki

sensitivitas yang setara dalam mendiagnosis torsio. Pada torsio testis, sonografi

Doppler berwarna memiliki sensitivitas dari 80% hingga 98%, spesifitas dari 97%

hingga 100%, dan tingkat akurasi 97%. Penggunaan agen kontras pada sonografi

mungkin meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi aliran darah dalam skrotum,

tetapi hal tersebut belum terbukti dalam secara luas. Pada pasien pediatrik, mungkin

sulit untuk mendokumentasikan aliran dalam testis normal, dan skintigrafi testis telah

dianjurkan untuk mempertegas temuan sonografi. Dalam praktiknya, banyak ahli

bedah memilih untuk memeriksa testis dengan pembedahan jika gejala klinis dan

tandanya sugestif dan hasil pemeriksaan sonografi kurang jelas.

Kesalahan potensial pada menggunakan sonografi dalam mendiagnosis torsio

adalah torsio parsial, torsio/detorsi, dan iskemia akibat orchitis. Torsio minimal

540 derajat diperlukan untuk oklusi arteri komplit. Dengan torsio parsial 360 derajat,

atau kurang, aliran arterial mungkin masih terjadi, namun aliran keluar vena sering

mengalami obstruksi menyebabkan berkurangnya aliran arterial distolik pada

pemeriksaan Doppler spectral (lihat Gamb. 24-28). Jika terjadi detorsi spontan, aliran

dalam testis yang terkena mungkin normal atau mungkin meningkat dan menyerupai

orchitis. Detorsi spontan jarang terjadi meninggalkan infark testis segmental. Infark

testis segmental mungkin juga terjadi dengan Henoch-Schonlein purpura atau dengan

orchitis (lihat Gamb. 24-14). Orchitis juga mungkin menyebabkan iskemia global

pada testis dan menyerupai torsio.

Pada kasus torsio subakut atau kronik, Doppler aliran berwarna menunjukkan

tidak adanya aliran dalam testis dan meningkatkan aliran dalam jaringan

paratestikular, termasuk kompleks tali-epididimis dan fascia dartos (lihat Gamb. 24-

28).

Torsio appendiks testis merupakan penyebab umum nyeri skrotum akut dan

secara klinis mungkin menyerupai torsio testis. Pasien jarang diarahkan untuk

imaging karena nyeri biasanya tidak hebat dan appendiks yang terpelintir mungkin

terlihat secara klinis sebagai “blue dot” sign. Tampilan sonografi dari appendiks

testis yang terpelintir dideskripsikan sebagai massa hipoekoik avaskular berdekatan

dengan testis perfusi normal dan dikelilingi oleh daerah dengan perfusi Doppler

aliran warna yang meningkat. Bagaimanapun, appendiks yang terpelintir mungkin

tampak sebagai massa ekstratestikular ekogenik terletak di antara kepala epididimis

dan polus atas testis.

Epididimitis dan Epididimo-Orchitis

Epididimitis merupakan penyebab paling umum dari nyeri skrotum akut pada laki-

laki post pubertas, menyebabkan 75% dari semua proses inflamasi intraskrotal akut.

Ini biasanya berasal dari infeksi traktus urinarius bawah dan kurang umum berasal

dari hematogen atau traumatic. Organism penyebab paling umum adalah Escherichia

coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Organisme yang ditransmisikan secara seksual

menyebabkan uretritis, seperti gonokokus dan Chlamydia, merupakan penyebab

umum dari epididimitis pada laki-laki muda. Kurang umum, epididimitis mungkin

akibat tuberkulosis, mumps, atau orchitis sifilitik. Secara khusus, pasien datang

dengan onset nyeri tersembunyi, yang meningkat selama 1 sampai 2 hari. Demam,

disuria, dan discharge uretra mungkin juga muncul.

GAMBAR 24-28. Torsio tali sperma dan testis-spektrum tampilan. A, Torsio akut.

Scan Doppler power longitudinal menunjukkan tidak adanya aliran dalam testis. B, Torsio

akut. Scan Doppler power longitudinal menunjukkan orientasi abnormal, transversal dan

longitudinal pada testis dengan tanpa adanya aliran. C, Setelah detorsi manual dengan

kasus sama dengan B, Scan Doppler warna longitudinal menunjukkan orientasi normal dari

testis dengan adanya aliran darah. Testis memiliki tampilan bergaris akibat iskemia

sebelumnya. D, Torsio akut-perubahan gray-scale. Scan transversal dual menunjukkan

pembesaran hipoekoik testis kanan akibat torsio dan penebalan kulit pada hemiskrotum

kanan. E, Torsio parsial. Scan longitudinal dengan Doppler spectral menunjukkan

resistensi-tinggi arteri skrotum berbentuk gelombang dengan aliran diastolic kecil akibat

oklusi vena. Hidrokel reaktif kecil. F, Setelah detorsi spontan. Kasus yang sama dengan E.

Scan longitudinal dengan Doppler spektral menunjukkan pembalikan aliran diastolic. G,

“Simpul torsio.” Scan longitudinal dengan torsio tali sperma akut menunjukkan kompleks

simpul torsio dari epididimis dan tali sperma. H, Torsio akut. Foto intraoperatif

menunjukkan tali sperma memuntir sehingga memberikan tampilan “simpul torsio” pada

sonograf. I, Torsio subakut (nyeri 3 hari). Scan Doppler power transversal menunjukkan

hilangnya aliran dalam testis dengan hiperemis di sekelilingnya.

Pada epididimitis akut, secara khas sonografi menunjukkan penebalan dan

pembesaran epididimis, awalnya melibatkan ekor dan sering menyebar hingga

melibatkan seluruh epididimis (Gamb. 24-29A,B). Ekogenisitas epididimis biasanya

menurun, dan tekstur echonya sering kasar dan heterogen, mungkin akibat edema

atau perdarahan, atau keduanya. Pembentukan hidrokel reaktif umum terjadi, dan

penebalan kulit yang terkait dapat dilihat. Sonografi Doppler aliran warna biasanya

menunjukkan peningkatan aliran darah dalam epididimis atau testis, atau keduanya,

dibandingkan dengan sisi asimptomatik.

Perluasan langsung inflamasi epididimis ke testis, disebut epididimo-

orchitis, terjadi pada hingga 20% dari pasien epididimis akut. Orchitis terisolasi

mungkin terjadi. Pada kasus demikian, peningkatan aliran darah terlokalisir pada

testis (lihat Gamb. 24-29D,E,H,I). Keterlibatan testis mungkin fokal atau difus. Khas,

orchitis fokal menghasilkan area hipoekoik dekat dengan bagian pembesaran

epididimis. Color Doppler menunjukkan peningkatan aliran dalam area hipoekoik

testis; peningkatan aliran dalam tunika vaskulosa mungkin tampak sebagai garis

sinyal warna yang memancar dari mediastinum testis. Garis-garis warna ini yang

sesuai dengan aksentuasi septal tampak sebagai pita-pita hipoekoik pada sonografi

gray-scale (lihat Gamb. 24-29H,I). Doppler Spektral menunjukkan peningkatan

aliran diastolik pada orchitis unkomplikata. (Gamb. 24-30A). Jika dibiarkan tanpa

pengobatan, seluruh testis mungkin terlibat, tampak hipoekoik dan membesar.

Karena tekanan dalam testis meningkat dari edema, infark vena perdarahan mungkin

terjadi, menampilkan awalnya hiperekoik dan kemudian hipoekoik (lihat Gamb.24-

29). Iskemia dan kemudian infark mungkin terjadi jika vaskularitas testis terganggu

oleh oklusi vena dalam epididimis dan tali. Jika disrupsi vaskular berat,

menyebabkan infark testis komplit, perubahan tidak dapat dibedakan dari yang

terlihat pada torsio testis. Sonografi Doppler Color flow mungkin menunjukkan area

fokal dari hiperemis reaktif dan peningkatan aliran darah terkait dengan area

avaskular relative dari infark baik pda testis dan epididimis pada kasus epididimo-

orchitis berat. Pembalikan aliran diastolik dalam bentuk gelombang arteri testis

merupakan temuan tidak baik terkait dengan infark testis pada kasus epididimo-

orchitis berat (lihat Gamb. 24-30B). Sebagai tambahan pada infark, komplikasi lain

epididimo-orchitis akut termasuk abses dan piokel (lihat Gamb. 24-13 dan 24-18F).

Perubahan kronik mungkin tampak pada epididimis atau testis dari epididimo-

orchitis yang secara klinis sembuh. Pembengkakan epididimis mungkin tetap ada dan

tampak sebagai massa heterogen pada sonografi (lihat Gamb. 24-23A). Testis

mungkin memiliki tampilan bergaris, persisten dari aksentuasi septal dari fibrosis

(Gamb. 24-31 dan 24-32). Tampilan bergaris testis ini nonspesifik dan juga dapat

dilihat setelah iskemia dari torsio atau selama perbaikan hernia. Tampilan heterogen

yang mirip pada testis mungkin terlihat pada pasien usia tua akibat atrofi dan

sklerosis tubulus seminiferus. Daerah fokal infark pada testis mungkin tetap ada

sebagai area hipoekoik bentuk baji atau kerucut atau mungkin tampak sebagai skar

hiperekoik. Jika infark komplit telah terjadi pada testis akibat epididimo-orchitis,

testis akan mengecil, dengan ekotekstur hipoekoik atau heterogen.

TRAUMA

Diagnosis cepat dari ruptur testis adalah sangat penting karena hubungan langsung

antara intervensi bedah awal dan kemampuan menyelamatkan testis. Sekitar 90%

ruptur testis dapat diselamatkan jika dilakukan pembedahan dalam 72 jam pertama,

sedangkan hanya 45% yang mungkin diselamatkan setelah 72 jam. Diagnosis klinis

sering tidak mungkin dilakukan karena pembengkakan dan nyeri skrotal yang jelas.

Jeffrey et al. mengidentifikasi secara tepat 12 dari 12 kasus ruptur testis

menggunakan sonografi. Ciri sonografi mencakup daerah fokal dari perubahan

ekogenisitas testis, sesuai dengan daerah perdarahan atau infark, dan pembentukan

hematokel pada 33% pasien. Pesawat fraktur diskret diidentifikasi hanya pada 17%

kasus (Gamb. 24-33). Kontur testis sering irregular. Walaupun ciri ini tidak spesifik

untuk ruptur testis, ini mungkin sugestif untuk diagnosis pada keadaan klinis yang

sesuai, mendorong eksprolasi pembedahan segera. Disrupsi vaskular mungkin juga

akan tampak pada sonografi Doppler aliran warna. Diperlukan perhatian untuk

menghindari misdiagnosis hematoma intraskrotal kompleks sebagai ruptur testis.

Sonografi juga dapat digunakan untuk melihat keparahan trauma skrotum akibat luka

peluru. Hematoma dan hematokel dapat dibedakan dari ruptur testis, dan benda asing

dapat dilokalisir. Evaluasi Doppler aliran warna dan gray-scale cermat pada

epididimis harus dilakukan dalam semua pemeriksaan untuk trauma tumpul.

Epididimitis traumatik mungkin merupakan temuan terisolasi yang seharusnya tidak

membingungkan dengan proses infeksi.

KRIPTORKISMUS

Normalnya testis mulai turun melalui kanalis inguinalis ke dalam kantung skrotum

pada sekitar minggu ke 36 kehamilan. Gubernakulum testis merupakan struktur

fibromuskular yang memanjang dari polus bawah testis ke skrotum dan memandu

penurunan testis, yang normalnya selesai pada saat dilahirkan. Undesensus testis

merupakan salah satu penyebab tersering anomali genitourinaria pada bayi laki-laki.

Saat dilahirkan, 3.5% bayi laki-laki dengan berat lebih dari 2500 g menderita

undesensus testis; 10% hingga 25% dari kasus tersebut terjadi bilateral. Gambaran

ini berkurang menjadi 0.8% pada usia satu tahun karena testis turun spontan pada

sebagian besar bayi. Insidensi undesensus testis meningkat menjadi 30% pada bayi

premature, mencapai 100% pada neonates yang beratnya kurang dari 1 kg saat lahir.

Penurunan sempurna diperlukan untuk maturasi testis.

GAMBAR 24-29. Epididimo-orchitis, epididimitis, dan orchitis- spektrum tampilan. A

dan B, Epididimitis akut. Pemeriksaan scan longitudinal gray-scale (A) dan Doppler warna

(B) menunjukkan pembesaran dan ekotekstur heterogen dari ekor epididimis dengan

peningkatan aliran yang jelas dalam ekor epididimis dan peningkatan aliran minimal dalam

testis yang berdekatan. C, Epididimo-orchitis akut. Scan Doppler warna longitudinal

menunjukkan peningkatan aliran dalam epididimis dan testis. D dan E, Orchitis akut.

Gambaran dual longitudinal gray-scale (D) dan gambaran Doppler warna (E) menunjukkan

testis kanan hipoekoik dan memiliki peningkatan aliran yang jelas.

Malposisi testis mungkin berlokasi dimanapun sepanjang jalur penurunan

dari retroperitoneum ke skrotum. Sebagian besar (80%) undesensus testis yang

teraba, berada pada atau di bawah kanalis inguinalis. Anorchia terjadi pada 4% dari

sisa pasien dengan dengan testis yang tidak teraba.

GAMBAR 24-29, lanjutan. Epididimo-orchitis, epididimitis, dan orchitis- spektrum

tampilan. F, Scan longitudinal gray-scale dengan epididimo-orchitis selama 3 minggu yang

tidak sembuh dengan terapi antibiotik menunjukkan area hipoekoik dalam testis dan

pembesaran heterogen dari tali epididimis. G, Gambaran Doppler warna menunjukkan

peningkatan aliran dalam testis dan epididimis dengan area yang mengalami pengurangan

aliran akibat iskemia (panah). H dan I, Orchitis akut. Gambaran longitudinal gray-scale

dan Doppler warna menunjukkan pita hipoekoik akibat aksentuasi septal dari edema dan

peningkatan vaskularitas testis.

Lokasi undesensus testis penting untuk pencegahan dua komplikasi

potensial kriptorkismus : infertilitas dan kanker. Infertilitas berasal dari

perubahan patologis progresif yang berkembang pada undesensus testis dan testis

normal, kontralateral setalah usia satu tahun. Undesensus testis 48 kali lebih mungkin

untuk mengalami perubahan keganasan daripada testis yang turun normal.

Diperkirakan bahwa defisiensi hormonal yang menyebabkan kegagalan penurunan

testis sebagai predisposisi keganasan pada pasien. Setiap tahun, sekitar 0,04% pasien

dengan undesenses testis, menjadi karsinoma. Risiko kematian seumur hidup dari

malignansi testis pada pria semua usia dengan undesensus testis sekitar 9.7 kali risiko

pada pria normal. Risiko malignansi meningkat baik pada undesensus testis setelah

orchiopeksi maupun testis yang turun normal. Oleh karenanya, penting dilakukan

pemeriksaan serial yang cermat pada kedua testis.

Akibat lokasi kanalis inguinalis yang superficial pada anak-anak, sonografi

undesensus testis harus dilakukan dengan transduser frekuensi tinggi. Secara

sonografi, undesensus testis sering lebih kecil dan sedikit kurang ekogenik daripada

testis kontralateral yang turun normal (Gamb. 24-34). Kelenjar limfe yang besar atau

gubernakuli pars infravaginalis (PIG), dimana pada segmen bulbus distal dari

gubernakulum testis, bisa keliru sebagai testis. Setelah penurunan testis selesai, PIG

dan gubernakulum normalnya atrofi. Jika testis tetap undesensus, kedua struktur

tersebut tetap ada. PIG terletak di distal undesensus testis, biasanya dalam skrotum,

tetapi juga dapat ditemukan pada tali inguinal. Secara sonografi, PIG merupakan

struktur hipoekoik, seperti-tali yang ekogenisitasnya mirip testis, dengan

gubernakulum yang menuju ke arahnya.

GAMBAR 24-30. Perubahan Doppler Spektral pada orchitis. A, Orchitis

unkomplikata. Scan longitudinal dengan tanda Doppler spectral menunjukkan peningkatan

aliran diastolic dalam testis. B, Orchitis dengan compromise vena. Scan longitudinal

dengan tanda Doppler spektral pada orchitis yang lebih berat menunjukkan pembalikan

aliran diastolic akibat edema hambatan aliran vena.

GAMBAR 24-31. Testis “bergaris” heterogen. Gambaran dual transversal menunjukkan

heterogenesitas pada testis kanan dengan aksentuasi septal yang jelas akibat orchitis

sebelumnya. Tampilan ini juga mungkin tampak setelah iskemia.

Kesuksesan sonografi dalam pada lokalisasi undesensus testis bervariasi di

antara seri. Wolverson et al. melaporkan sensitivitasnya 88%, spesifitasnya 100%,

dan akurasinya 91% pada lokalisasi sonografik dari undesensus testis. Pada studi

selanjutnya, Weiss et al. melaporkan sensitivitas 70% pada testis yang teraba dan

13% pada testis yang tidak teraba. Sensitivitas dan spesifitas MRI mirip sonografi

pada evaluasi kriptorkismus. MRI memberikan dua keuntungan utama dengan

sonografi: non invasif dan kurangnya radiasi pengion. Keunggulan tambahan dari

MRI adalah kemampuan untuk memperoleh gambaran multiplanar dari

retroperitoneum dan regio inguinal. Undesensus testis memiliki karakteristik

hipointens sehubungan dengan lemak pada rangkaian repetisi waktu /waktu echo

singkat, dan hiperintens atau isointens sehubungan dengan lemak pada rangkaian

waktu repetisi /waktu echo lama. Karakteristik sinyal dari undesensus testis ini

identik untuk testis skrotum tersebut. Kelemahan MRI termasuk biaya, waktu

skanning yang lama, dan seringkali, membutuhkan sedasi. Sonografi sering

digunakan pada evaluasi awal kriptorkismus, walaupun nilainya dipertanyakan

karena kurang sensitive dalam mendeteksi testis tinggi intra-abdominal. Banyak ahli

bedah menggunakan pendekatan pembedahan yang sama baik testis terlihat secara

sonografi ataupun tidak. Undesensus testis yang tidak tervisualisasi pada sonografi

atau MRI tidak meniadakan keberadaannya, dan karenanya laparoskopi atau

eksplorasi pembedahan harus dilakukan jika terindikasi secara klinis.

GAMBAR 24-32. Fibrosis testis setelah orchitis. Spesimen patologis dari testis

menunjukkan pita linear fibrosis (daerah putih) akibat orchitis berat sebelumnya. Testis

“end-stage” serupa dapat memiliki tampilan ini akibat iskemia.

GAMBAR 24-34. Testis dalam kanalis inguinalis. Scan longitudinal menunjukkan

undesensus testis, ovoid, memanjang.

GAMBAR 24-33. Fraktur testis. Scan transversal menunjukkan testis heterogen dengan pita

linear (panah) yang mengindikasikan suatu fraktur. H, Hematoma testis