Lembar Pengesahan Usulan Pkm - Copy
3
PENGESAHAN PKM-PENELITIAN 1. Judul Kegiatan : AILOKA : Analisis energi, kadar lemak, protein dan keamanan Pangan Cookies Tanah Liat Dan Rumput Laut Merah (Kappaphycus alvarezii) 2. Bidang Kegiatan : PKM-P 3. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama : Dheastiana Citra Dewi b. NIM : 125070300111034 c. Jurusan : Ilmu Gizi Universitas Brawijaya 2012 d. Universitas / Institute / Politeknik : Universitas Brawijaya Malang e. Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 22 April 1994 f. Alamat dan No. Tel./HP : Jalan Bunga Pinang Merah no 11 Malang dan 081233448326 g. E-mail : [email protected] 4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 (empat) orang 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar : Amalia Ruhana, SP., MPH b. NIDN : 0023128203 6. Alamat Rumah dan No. Tel./HP : Jalan Soekarno hatta PTP I 7. Biaya Kegiatan Total a. DIKTI : Rp. 12.500.000,00 b. Sumber lain : Rp- - 8. Jangka waktu pelaksanaan : 4 bulan Malang, 25-09-2014 Menyetujui,
description
Lembar Pengesahan Usulan Pkmcntoh lebar pengesahan PKM
Transcript of Lembar Pengesahan Usulan Pkm - Copy
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang, Jawa Timur 65145, Indonesia
Telp. : +62 0341-551611; Fax: +62 0341-565420
Web : www.ub.ac.id; Email: [email protected]
PENGESAHAN PKM-PENELITIAN1. Judul Kegiatan: AILOKA : Analisis energi, kadar lemak, protein dan keamanan Pangan Cookies Tanah Liat Dan Rumput Laut Merah (Kappaphycus alvarezii) 2. Bidang Kegiatan
: PKM-P3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama
: Dheastiana Citra Dewib. NIM
: 125070300111034c. Jurusan
: Ilmu Gizi Universitas Brawijaya 2012
d. Universitas / Institute / Politeknik : Universitas Brawijaya Malang
e. Tempat, Tanggal Lahir
: Surabaya, 22 April 1994f. Alamat dan No. Tel./HP : Jalan Bunga Pinang Merah no 11 Malang dan 081233448326g. E-mail
: [email protected]. Anggota Pelaksana Kegiatan
: 4 (empat) orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
: Amalia Ruhana, SP., MPHb. NIDN
: 00231282036. Alamat Rumah dan No. Tel./HP: Jalan Soekarno hatta PTP I7. Biaya Kegiatan Totala. DIKTI
: Rp. 12.500.000,00
b. Sumber lain
: Rp- -8. Jangka waktu pelaksanaan
: 4 bulanMalang, 25-09-2014Menyetujui,Pembantu Dekan III FKUB
Ketua Pelaksana Kegiatan
(dr. Bambang Prijadi, MS.)
(Dheastiana Citra Dewi)
NIP. 195203241984031002
NIM. 125070300111034Pembantu Rektor III
Dosen PendampingUniversitas Brawijaya(Ir. H.R.B Ainurrasyid, MS)
(Amalia Ruhana, SP., MPH.)
NIP. 195506181981031002
NIP. 0023128203SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANAYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Dheastiana Citra DewiNIM
: 125070300111034Program Studi : Ilmu GiziFakultas : KedokteranDengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul : AILOKA : Analisis energi, kadar lemak, protein dan keamanan Pangan Cookies Tanah Liat Dan Rumput Laut Merah (Kappaphycus alvarezii yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.Malang, 25-09-2014Mengetahui,
Yang Menyatakan,Pembantu Rektor III
Universitas Brawijaya
(Ir. H.R.B Ainurrasyid, MS)
(Dheastiana Citra Dewi)NIP. 195506181981031002
NIM. 125070300111034
