LEMBAR OBSERVASI RUMAH RESPONDEN RW XIII KELURAHAN UJUNG KECAMATAN SEMAMPIR KOTA SURABAYA No. Responden: Alamat: Nama Mahasiswa: Kondisi Fisik Rumah A. Kebersihan rumah dan halaman 1. Rumah bersih a. Bersih b. Cukup c. Kotor2.

Kepemilikan a. Milik pribadi b. Sewa c. Kostd. Lain lain :..

3. Halaman a. Keberadaan

a. Adab. Tidak ada

b. Kondisi a. Bersih

b. Cukupc. Kotor

c. Pemanfaatan halaman rumaha. Tanaman sayur atau buah b. Toga c. Peternakan d. Tempat parkir e. Lain-lain :..

B. Ventilasi1. Ada ventilasi dan jendela (1) Jumlah ventilasi dan jendela

(ya / tidak)

(2) Keadaan jendela a. Bersih b. Cukupc. Kurang

C. Pencahayaan1. langsung ( sinar matahari )

(ya / tidak)

2. Tidak langsung ( lampu )a. Lampu pijar

b. Lampu TL

c. Mercuri d. Lampu temple e. Lain-lain : D. Dinding Rumah 1. Bahan :a. Batu bata dan semen

b. Kayu / papan c. Anyaman bamboo d. Keramik e. Lain-lain : E. lantai Rumah 1. Lantai a. Tanah b. Keramik / plester c. Lain lain : 2. Kondisi a. Kedap air b. Lembab c. Bersih F. Atap Rumah 1. Bahan

a. Genteng b. Seng c. Beton d. Asbes e. Lain-lain : G. Langit-langit 1. Keberadaan a. Adab. Tidak ada

2. Bahan a. Dernit b. Anyaman Bambu c. Beton d. Triplek / kayu / plywood e. Gipsum H. Apakah ukuran rumah sebanding dengan penghuni a. Sebanding b. Tidak sebanding I. Kondisi Dapur 1. Bersih 2. Alat memasak (ya / tidak)

a. Tungku ( kayu bakar )

b. Kompor minyak c. LPG3. Pembuangan asap dapur

a. Jendela b. Atap terbuka c. Penyedot asap d. Cerobong asap e. Lain-lain : Air Bersih dan Air Minum A. Kondisi air untuk mandi atau mencuci 1. Berbau 2. Jernih / bersih 3. Berwarna 4. Berjentik B. Kondisi untuk air minum 1. Berbau 2. Jernih 3. Berwarna 4. Bersih 5. Berasa

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

C. Bak / tempat penampungan air minum dan memasak 1. Bahan : a. Genteng dari tanah b. Genteng dari plastic c. Diambil langsung dari sumur 2. Kondisi : a. Tertutup b. Bersih c. Rusak Pembuangan Air Limbah dan SampahA. Saluran pembuangan air limbah

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

(ada / tidak)

1. Bahan : a. Pipa b. Beton c. Lain-lain : 2. Kondisi :a. Tertutup b. Aliran air lancar c. Kedap air d. Perlindungan terhadap serangga dan vector

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

3. Menuju ke :

a. Selokan b. Sungai B. Tempat sampah 1. Letak a. Di dalam rumahb. Di luar rumah

2. Bahan : a. Plastik b. Karet c. Seng d. Semen e. Lain-lain : 3. Kondisi a. Tertutup b. Terpisah antara sampah basah dan kering c. Bersih d. Banyak vector atau rodent 4. Pembersihannya berapa kali a. seminggu sekali b. 3 hari sekali c. 1 bulan sekali (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

d. setiap hari

(ya / tidak)

Jamban dan Kamar Mandi A. Jamban : 1. Ada atau tidak ada : 2. Bentuk : a. Leher angsa b. Jamban cemplung c. Lain-lain : 3. Kondisi : a. Tertutup b. Kedap air c. Bersih d. Ada pembersih (air) 4. Jarak dengan sumber aira. 10 m

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

(ya / tidak)

B. Kamar Mandi 1. Letak 2. Kondisi : ( di dalam / di luar rumah )

a. Lantai tidak licin b. Dinding kedap air c. Beratap d. Ventilasi cukupe. Penerangan cukup

(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

f. Luas cukup g. Bersih h. Berpintu

Keterangan : I. Indikator kekedapan dapat dilihat dari bahan yang digunakan : a. Bahan kedap air yaitu semen, keramik, ubin atau tegel, marmer, dan terpal. b. Bahan tidak kedap air yaitu tanah dan batu bata

II.

Indikator kemudahan dibersihkan dapat dilihat dari bentuk dan bahan yang digunakan : a. Bentuk Mudah dibersihkan bila sudut tidak lancip dan tidak tinggi atau mudah dijangkau kira-kira 3 meter b. Bahan

1. Mudah dibersihkan : tegel, keramik, marmer, semen, dan terpal 2. Tidak mudah dibersihkan : tanah dan batu bata

III.

Indikator kelembaban dapat diukur dengan ada atau tidaknya lumut a. Lembab bila ada lumut b. Tidak lembab bila tidak ada lumut

IV.

Indikator kebersihan dapat diukur dengan melihat ada tidaknya debu, sarang laba-laba, dan sampah yang berserakan.

LEMBAR KUESIONER

No. Kuesioner

:

IDENTITAS PEWAWANCARA Namapewawancara Tanggalwawancara Tandatangan

HASIL WAWANCARA TELAH DIPERIKSA OLEH : Status Nama Tanggal Tandatangan

Pewawancara

Pemeriksa

Data entry

A.KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Namaresponden

b.

Status di keluarga

1.KepalaKeluarga 2. Ibu

3. Lainnya

c.

Tanggallahir

Tanggal bulan Tahun

d. e.

Umur Alamat

tahun ..

B.KARAKTERISTISTIK KELUARGA a. Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) : orang

Umur No Nama Anggota Rumah tangga Hub KK JK Tahun (1) (2) (3) (4) (5) Bulan

Untuk ART usia 0-59 bln BB (kg) (6) TB (cm) (7)

Status Perka winan

Ukuran LlLa Wanita Hamil (9)

Pekerjaan Uta ma (10) Tamba han (11)

Tk Pendi dikan (12)

Aga ma

(8)

(13)

Penjelasan : isilah kolom di atas dengan kode di bawah ini yang sesuai(3). Hubungan keluarga : 1. KK 2.Suami/istri 3. Anak 4. Menantu 5.Lain-lain : (sebutkan) (4). Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (8) Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda/duda (10&11) Pekerjaan : 1.Tdk bekerja 2. Blm sekolah 3.Msh sekolah 4. PNS/TNI/POLRI 5. Wiraswasta 6.karyawan swasta 7.Petani 8. Nelayan 10. Buruh tani/bangunan, 11. Lain-lain (sebutkan) (12) Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. Blm sekolah 3. SD 4. SLTP 5. SLTA 6. Diploma 7. Sarjana (S1) 8.Pascasarjana(S2/S3) (13) Agama : 1. Islam 2. Kristen Katolik 3. Kristen Protestan 4. Hindu 5. Budha

C. KEADAAN EKONOMI KELUARGA 1. Berapakah pendapatan keluarga anda per bulan ?

a. < Rp 250.000,b. Rp 250.000,- s.d Rp 500.000,c. Rp 500.000,- s.d Rp 750.000,d. Rp 750.000,- s.d Rp 1.000.000,e. > Rp 1.000.000,2. Berapakah pengeluaran untuk kebutuhan keluarga anda per bulan ?

a. < Rp 200.000,b. Rp 200.000,-Rp500.000,c. Rp 500.000,- Rp 750.000,d. Rp 750.000,- Rp 1.000.000,e. > Rp 1.000.000,D. POLA PENYAKIT 1. Penyakit apa yang pernah diderita oleh anda dan anggota keluarga anda ?

a. .. b. .. c. .. d. .. 2. Dalam 3 bulan terakhir, penyakit apa saja yang pernah diderita oleh anggota

keluarga anda termasuk anda sendiri ? a. b. c. d. 3. Apabila anda dan anggota keluarga anda sakit, kemanakah anda dan anggota

keluarga anda berobat ? a. b. c. d. E. GIZI1. Berapa kali anggota keluarga makan dalam sehari? a. 1x b. 2x

Puskesmas Bidan Rumah sakit Lain-lain

c. 3x d. > 3x

2. Makanan pokok apa yang dikonsumsi oleh keluarga? a. Beras

b. jagung c. Ketela pohon (telo) d. Singkong (puhung) e. Lain-lain : 3. Bagaimana komposisi menu makanan sehari-hari yang anda konsumsi ? a. Nasi + sayur + lauk + buah + susu b. Nasi + sayur + lauk + buah c. Nasi + sayur + lauk 4. Jenis lauk apa yang sering anda konsumsi ? a. Ikan b. Telur c. Daging d. Tahu + tempe e. Lain-lain d. Nasi + sayur atau lauk e. Lain-lain

F. KESEHATAN LINGKUNGAN I. Air bersih dan air minum 1. Darimana anda mendapatkan sumber air bersih untuk mencuci, mandi dan BAB (buang air besar) ? a. Sumur b. Sungai c. Beli di tempat jual air 2. Dari mana sumber air minum anda ? d. PDAM e. Lain-lain :

a. Sumur b. Sungai c. Air isi ulang

d. PDAM e. Lain-lain

II. Saluran Pembuangan Air Limbah 1. Apakah area pemukiman anda tergenang air atau banjir saat musim hujan ? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, dimana letak genangan air atau banjir ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Di jalan depan rumah b. Di dalam rumah c. Di dekat sungai saja d. Di seluruh area pemukiman e. Lain-lain : 3. Apakah yang menyebabkan genangan air atau banjir tersebut ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Saluran air atau selokan terlalu dangkal b. Sungai terlalu dangkal c. Sampah yang menyumbat sungai dan saluran air d. Jalan rusak e. Lain-lain :

III. 1.

Jamban dan kamar mandi Di mana anda mandi dan BAB ?a. Sungai

d. Jamban dan kamar mandi bersama e. Lain-lain

b. Sumur c. Jamban dan kamar mandi tetangga 2.

Berapa jarak Jamban dengan sumber air? a. b. < 10 m 10 m

IV. 1.

Pengelolaan sampah Bagaimana penanganan sampah di tempat anda ? a. Di tangani sendiri b. Di tangani bersamac. Di ambil tukang sampah

d. Lain- lain. G. KIA I. PUS 1. PUS ( ) ada ( ) Tidak ada 2. Berapa usia PUS saat ini : ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun( ) 26-30 ( ) 31 35 tahun ( ) 36-40 tahun 3. ( ) 41-45 tahun( ) > 45 tahun ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ingin hamil

Saat ini sebagai akseptor KB

4. Bila tidak alasan ( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman 5. Bila ya jenis yang digunakan

( ) Mahal ( ) Dilarang agama

( ) MOW ( ) Implant

( ) MOP ( ) Suntik

( ) IUD

( ) Pil

( ) Lainnya sebutkan ..

6. Informasi KB diperoleh dari ( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Orang lain 7. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit

( ) Media Massa

8. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif 9. Bila PUS sakit, apa keluhan/ diagnosis medianya ..

II.

Imunisasi Bayi atau Balita

1. Apakah bayi atau balita ibu telah mendapatkan imunisasi ? a. Ya b. Tidak 2. Jika tidak, alasannya ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Takut anak demam setelah imunisasi b. Kurang informasi tentang imunisasi c. Merasa tidak perlu untuk melakukan imunisasi d. Larangan dari keluarga e. Lain-lain : 3. Dimana bayi atau balita ibu di imunisasi ? a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Dokter praktik d. Bidan e. Posyandu

4. Imunisasi apa yang telah diberikan pada bayi atau balita ibu ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. DPT b. Polio c. Campak

d. BCG e. Lain-lain :

H. DEMOGRAFI 1. Apakah anda mempunyai KK ? a. Ya alasan : 2. Apakah anda mempunyai KTP Surabaya ? a. Ya alasan : 3. Apakah anak anda mempunyai akta kelahiran ? a. Ya alasan : 4. Berapa lama anda tinggal di daerah sini ? b. Tidak b. Tidak b. Tidak

I.

KESEHATAN KERJA 1. Apakah anda bekerja ? 2. Dimana tempat anda bekerja ? a. Kantor d. Industri RT

b. Pabrik c. Di luar kantor

e. Lain-lain :

3. Berapa lama anda bekerja dalam sehari ? a. < 2 jam b. 2-4 jam c. 4-8 jam 4. Keluhan apa yang terjadi pada diri anda saat dan setelah kerja ? d. 8 jam e. Lain-lain :

J.

PHBS KELUARGA

1. Berapa kali anda mandi dalam sehari ? a. 1 kali b. 2 kali 2. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ? a. Ya b. Tidak c. > 3 kali

3. Apakah anda selalu menggunakan sabun saat anda mandi atau mencuci tangan ? a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda selalu mencuci tangan anda dengan sabun ketika buang air besar ? a. Ya b. Tidak

K. UPAYA PENCARIAN PELAYANAN KESEHATAN 1. Apabila sakit, biasanya apa yang anda lakukan ?

a. Mengobati sendiri b. Ke pengobatan alternative c. Pergi ke pelayanan (puskesmas / dokter praktik / RS) d. Membiarkan agar sembuh sendiri e. Lain-lain 2. Apakah alasan anda memilih pengobatan tersebut ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Murah b. Obatnya manjur c. Mudah dijangkau 3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan ? a. Ya b. Tidak d. Pelayanannya memuaskan e. Lain-lain

4. Dimana informasi kesehatan tersebut anda peroleh ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Posyandu b. Televisi atau radio c. Puskesmas d. Surat kabar atau majalah e. Lain-lain

L. BAYI / BALITA DAN IBU HAMIL

I. 1.

Status gizi bayi dan balita Berapakah umur bayi atau balita anda ?

BB : TB : 2. Apakah bayi anda mendapatkan ASI eksklusif ? a. Ya 3. b. Tidak

Apakah bayi anda mendapatkan MP-ASI ? a. Ya b. Tidak

4.

Apakah anda rutin membawa balita anda ke posyandu ? a. Rutin b. Jarang c. Tidak pernah

5.

Apakah bayi/ balita anda mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak

II. 1.

Pemberian Asi Eksklusif Kapan ibu memberi ASI pada bayi ? a. Terjadwal b. Tidak terjadwal

2.

Sampai umur berapa bayi ibu diberi ASI ? a. 4 bulan b. 6 bulan c. Lebih dari satu tahun d. Lain-lain

3.

Mengapa ibu tidak menyusui bayi ? a. ASI tidak bisa keluar b. Puting ibu terlalu kecil c. Putting ibu terlalu besar d. Malas menyusui e. Lain-lain

III. 1.

Pemberian Makanan Pendamping ASI Umur berapa bayi mulai diberi makanan pendamping ASI ? a. Satu bulan b. Tiga bulan c. Menginjak 4 bulan d. Menginjak 6 bulan e. Lain-lain

2.

Makanan pendamping ASI apa yang ibu berikan pada bayi ? a. Bubur b. Pisang lumat c. Biskuat d. Nasi tim

IV. 1.

Pola konsumsi ibu hamil Apakah anda memiliki pantangan makanan pada waktu hamil ? a. Ya b. Tidak

2.

Jenis makanan apa yang menjadi pantangan anda untuk dikonsumsi pada waktu hamil ? .. Mengapa ? ..

V.

Pemeriksaan kehamilan dan kelahiran1. Apakah ibu memeriksakan kehamilan selama hamil ?

a. Ya

b. Tidak

2. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ? a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah sakit 3. Dimana ibu melahirkan ? a. Rumah b. Rumah sakit c. Puskesmas 4. Siapa yang memberikan pertolongan pada ibu saat melahirkan ? a. Dokter b. Bidan c. Perawat 5. Apabila dukun, dukunnya terlatih atau tidak ? d. Dukun e. Lain-lain d. Bidan e. Dukun d. Dokter swasta/praktik e. Dukun