Lembar KuisionerHubungan Antara Lamanya Menyusui dengan Status Gizi Ibu Berdasarkan Lingkar Lengan Atas Pasca Melahirkan & Faktor Faktor yang Berhubungan di Puskesmas Kelurahan Duri Kepa Jakarta BaratTahun 2014

Tanggal :

Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah. Mohon ibu menjawab dengan jujur.

Data Umum RespondenNama Ibu:...........................................Umur Ibu :............................Umur Anak :............................Alamat:....No. Telepon:Pekerjaan:........................Pendidikan:.tamat/tidak Lingkar Lengan Atas Ibu:...........cmLama Menyusui:....................

PengetahuanIsilah tanda () pada kolom kosong untuk soal no 1 dan 2 dibawah ini, jawaban boleh lebih dari satu.

1. Apakah Keuntungan pemberian ASI bagi ibu?Menurunkan resiko obesitasMenurunkan berat badan ibuMenyehatkan ibu

2. Pilihlah hal apa saja yang mempengaruhi perubahan berat badan ibu setelah melahirkan?AktivitasMenyusuiAsupan makanan

Olah RagaStressIstirahat yang cukup

Untuk soal nomor 3 sampai 7 dibawah ini, pilihlah dengan menyilang satu jawaban.3. Berapa lama seharusnya ASI diberikan?a. 2 bulanb. 4 bulanc. 6 buland. 9 bulane. 2 tahun4. Berapa banyak makanan yang sebaiknya ibu konsumsi selama menyusui?a. 1 kalib. 2 kalic. 3 kalid. 4 kalie. Saat lapar5. Bagaimana seharusnya pengaruh menyusui bagi berat badan ibu sebelum melahirkan hingga sekarang?a. Menurunkan berat badan ibub. Menaikan berat badan ibuc. Berat badan ibu tidak berubah6. Apa saja yang anda lakukan untuk menurunkan berat badan anda seperti sebelum hamil?a. Olah ragab. Menyusuic. Menurunkan asupan makanand. Berpuasa7. Jenis makanan apakah yang anda berikan pada bayi kurang dari 6 bulan?a. ASIb. Susu formulac. ASI & susu formuiad. Bubur bayi

Aktivitas fisik8. Pilihlah dibawah ini aktivitas / olah raga yang sering anda lakukan dalam sehariPekerjaan yang dimaksud adalah pekerjaan yang digaji ataupun tidak digaji yang dilakukan minimal selama 10 menit secara terus menerus

NoJenis Pekerjaan(Tandai pekerjaan di bawah ini sesuai pekerjaan yang Anda lakukan dalam sehari)Menit/ HariHari/Minggu

1Pekerjaan berat: Mengangkat beban berat (>20 kg) Instruktur fitness Instruktur senam aerobic_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu

2Pekerjaan sedang: Mengangkat beban < 20 kg Membersihkan debu Mengepel Menggosok lantai / dinding Menyapu lantai Menyetrika Mencuci pakaian Menyikat karpet Meremas-remas pakaian tangan Berkebun Menanam dan memanen tanaman Menenun Menjahit Mengemudi kendaraan bermotor Menggergaji kayu lunak Berjalan dengan membawa barang di kepala _________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari_________ menit/ hari___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu___________hari/minggu

Pekerjaan di luar pekerjaan di atas____________________

_____________________________ menit/ hari

_________ menit/ hari___________hari/minggu

___________hari/minggu

3Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda setidaknya selama 10 menit secara terus menerus unuk berpergian dari suatu tempat ke tempat lain?A. Ya B. Tidak

_________ menit/ hari

___________hari/minggu

Jika tidak tercantum diatas, tulis jenis aktivitas / olah raga ..............................................................

Perilaku Untuk soal nomor 9 sampai 12 dibawah ini, pilihlah dengan menyilang satu jawaban.9. Seberapa sering anda menyusui setiap harinya?a. Setiap 1 jamb. Setiap 2-3 jamc. Tiap kali bayi menangisd. Tidak memberikan10. Jika terjadi penurunan berat badan berlebih pada ibu akan menimbulkan masalah kesehatan ibua. Sangat setujub. Setujuc. Tdak setujud. Sangat tidak setujue. Tidak tahuSikap 11. Jika terjadi kenaikan berat badan berlebih pada ibu akan menimbulkan masalah kesehatan ibua. Sangat setujub. Setujuc. Tidak setujud. Sangat tidak setujue. Tidak tahu12. Menurut anda selama menyusui berat badan ibu harus meningkat?a. Sangat setujub. Setujuc. Tidak setujud. Sangat tidak setujue. Tidak tahu

Asupan makanan13. Tandai () dibawah ini jenis makanan yang sering ibu konsumsi dalam satu hari selama menyusui :Daging Ayam: ..............Potong: kecil/sedang/besarDaging Sapi: ................Potong: kecil/sedang/besarHati Ayam: ..................Potong: kecil/sedang/besarHati sapi: .....................Potong: kecil/sedang/besarParu sapi: ....................Potong: kecil/sedang/besarIkan sarden: ................Potong: kecil/sedang/besarIkan tuna: ....................Potong: kecil/sedang/besarIkan kembung: ............Potong: kecil/sedang/besarIkan salmom: ..............Potong: kecil/sedang/besarUdang: ........................Potong: kecil/sedang/besarJamur: .........................Mangkok: kecil/sedang/besarKerang:.. ......................Potong: kecil/sedang/besarKacang kedelai: ...........Sendok makanKacang merah: ............Sendok makan Kacang hijau: ...............Sendok makanTauge: .........................Mangkok: kecil/sedang/besarTempe: ........................Potong: kecil/sedang/besarTahu: ...........................Potong: kecil/sedang/besarBrokoli: ........................Mangkok: kecil/sedang/besarBayam: ........................Mangkok: kecil/sedang/besarAsparagus: ..................Mangkok: kecil/sedang/besarDaun singkong: ...........Mangkok: kecil/sedang/besarDaun melinjo: .............Mangkok: kecil/sedang/besarBuncis: ........................Mangkok: kecil/sedang/besarBiji melinjo: .................BijiAlpukat: ......................Buah: kecil/sedang/besar

Lain-lain makanan yang tidak disebutkan diatas: