Lampiran 4

LEMBAR CHECK LIST

Data AnakNama (inisial) : ......................Usia : ......................Jenis Kelamin : ......................Berat Badan : ......................Tinggi Badan : ......................Anak ke berapa : ......................

Data Orang Tua Nama (inisial) : ......................Usia : ......................Pendidikan : ......................Pekerjaan : ......................Jenis Kelamin : ......................Hubungan dengan anak: .......................

Berilah tanda () pada kotak item dan pilih salah satu saja jika terdapat gejala yang terjadi selama anak Anda menderita diare.

No Tanda dan Gejala dehidrasi Skor

1 Bagaimana keadaan umum anak Anda saat diare ? Baik atau sadar Gelisah dan sering mengantuk Koma atau syok

2 Pada saat diare, berapa lama kembalinya kulit anak Anda saat ditarik atau dicubit Kurang dari 1 detik 2 – 5 detik Lebih dari 5 detik

3 Bagaimana mata anak Anda saat diare ? Tidak cekung Sedikit cekung Sangat cekung

4 Pada saat diare, berapa kali anak Anda bernafas dalam satu menit ? 25 – 49x/menit 50 – 64x/menit > 65x/menit

5 Bagaimana mulut dan bibir anak Anda saat diare ? Tidak kering Sedikit kering Sangat kering

6 Pada saat diare, berapa kali denyut nadi anak Anda dalam satu menit ? Kurang dari 120x/menit 120-140x/menit Lebih dari 140x/menit

Jumlah Score

Kesimpulan : Dehidrasi ringan

Dehidrasi sedang

Dehidrasi berat

LEMBAR CHECK LIST

Berilah tanda () pada kotak di depan item jika terdapat gejala yang Anda alami selama anak Anda menderita diare.

No Gejala Cemas Skor

1 Bagaimana Perasaan Anda selama anak Anda menderita diare ? Cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung

2 Apa yang Anda rasakan selama anak Anda menderita diare ? Merasa tegang Lesu Gemetar Gelisah

3 Dalam kondisi bagaimana Anda merasa ketakutan selama anak Anda menderita diare? Pada gelap Tinggal sendiri Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan orang banyak

4 Gangguan tidur yang bagaimana yang Anda sering rasakan ? Sukar memulai tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu

5 Dari segi daya ingat, gejala yang bagaimana yang sering Anda rasakan ? Sulit berkonsentrasi Berkurangnya kesenangan pada hobi Daya ingat menurun Daya ingat buruk

6 Perasaan depresi yang bagaimana yang Anda rasakan? Sedih Kehilangan minat Bangun dini hari Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7 Bagaimana rasanya otot-otot Anda selama anak Anda menderita diare ? Sakit dan nyeri di otot Kaku Gigi gemurutuk Suara tak stabil

8 Bagaimana perasaan fisik Anda selama anak Anda menderita diare ? Merasa lemas Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Perasaan ditusuk-tusuk

9 Bagaimana perasaan Anda terutama jantung Anda selama anak Anda menderita diare ? Denyut jantung cepat Berdebar-debar Rasa lemas seperti mau pingsan Denyut jantung hilang sekejap

10 Dari segi pernapasan, gejala apa yang Anda sering rasakan ? Sering menarik nafas Rasa tertekan atau sempit di dada Perasaan tercekik Nafas sesak

11 Dari segi pencernaan, gejala apa yang Anda sering alami selama anak Anda menderita diare ? Sulit menelan Mual muntah Berat badan menurun Sukar BAB (konstipasi)

12 Dari segi perkemihan dan seksualitas, gejala apa yang Anda alami selama anak Anda menderita diare ? Sering BAK Tidak dapat menahan BAK Menstruasi yang tidak teratur Gairah seksual menurun

13 Jika Anda dalam keadaan diam atau tidak melakukan aktivitas apa-apa, gejala apa yang Anda sering rasakan ? Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing

14 Dari segi sikap atau tingkah laku, gejala apa yang sering Anda rasakan ? Tidak tenang Gelisah Jari gemetar Wajah tegang Jumlah Score

Kesimpulan : Kecemasan ringan

Kecemasan sedang

Kecemasan berat

Kecemasan berat sekali/panik