Penurunan insidensi Leishmaniasis visceral pada anjing dan manusia

setelah pemberian vaksinasi anjing menggunakan Leishmune®

di Area-area endemi di Brazil

Intisari

Leishmune®, vaksin profilaktik berlisensi pertama untuk melawan

Leismaniasis visceral pada anjing (CVL), telah digunakan di Brazil sejak tahun

2004, dimana anjing dengan seropositif akan dimusnahkan dengan tujuan untuk

mengontrol Leishmaniasis visceral pada manusia (VL). Kami disini

memperlihatkan bahwa vaksinasi menggunakan Leishmune® tidak berlawanan

dengan kampanye kontrol serologis (110.000 anjing). Hanya 1,3 % dari yang

positif (76 diantara 5860) yang terdeteksi diantara vaksin-vaksin Leishmune®

uninfected (yang tidak terkontaminasi). Kami juga menganalisa efek tambahan

yang mungkin dari vaksinasi Leishmune® selama pemusnahan anjing, pada

penurunan insidensi dari CVL dan VL di dua area endemik Brazil dari tahun 2004

sampai 2006. Di Arac, atuba, penurunan sebesar 25% terlihat di CVL dengan

penurunan sebesar 61% pada kasus-kasus pada manusia yang mengindikasikan

efek tambahan dari vaksinasi Leishmune® terhadap 5,7% anjing yang sehat

(1419), pada pemusnahan anjing yang dilakukan berkala. Di Belo Horizontale

(BH), peningkatan kurva insidensi pada anjing dan manusia dipelajari di kawasan

Barreiso, Venda Nova dan Noroeste, sementara insidensi pada anjing dan

manusia di Centro Sul, Leste, Nordeste, Norte, Pampulha dan Oeste, mulai

menurun atau mempertahankan level yang stabil setelah pemberian vaksinasi

dengan Leishmune®. Diantara kawasan-kawasan itu memperlihatkan prosentase

penurunan dari insidensi pada manusia (−36.5%), Centro Sul dan Pampulha

memperlihatkan prosentase vaksinasi anjing yang tertinggi (63.27% dan 27.27%,

berturut-turut) dan insidensi pada anjing yang terendah (−3.36% dan 1.89%,

berturtu-turut). Telah ditelusuri oleh Oeste, bahwa vaksinasi sebanyak 25,30%

dari hewan-hewan memperlihatkan peningkatan hanya sebesar 12,86% dari

insidensi pada anjing, dan oleh Leste dan Nordaste, dengan proporsi vaksin yang

lebih rendah (11,72% dan 10,76%, berturut-turut) dan kemungkinan karenanya,

menyebabkan insidensi pada anjing yang sedikit lebih tinggi (42,77% dan

35,73%). Pengecualian satu-satunya ditemuan di kawasan Norte dimana

penurunan insidensi pada manusia dan anjing tidak berkolerasi dengan vaksinasi

Leishmune®. Proporsi yang lebih rendah dari anjing divaksinasi di kawasan

Venda Nova (4,35%), Noroeste (10,27%) dan Barreiro (0,09%), menurutnya

memperlihatkan insidensi pada anjing yang sangat meningkat (24,48%, 21,85%

dan 328,57%, berturut-turut), serta peningkatan insidensi pada manusia yang jelas

(14%, 4% and 17%, berturut-turut). Penurunan pada anjing (p = -0,008) dan

insidensi pada manusia (p = -0,048) secara langsung berkorelasi terhadap

peningkatan dari jumlah anjing yang divaksinasi, menegaskan efek kontrol

tambahan dari vaksinasi Leishmune® pada seluruh anjing yang dimusnahkan,

mengurangi reservoir parasit, melindungi anjing dan, dalam hal ini, mengurangi

resiko transmisi VL ke manusia dan menjadi alat kontrol baru yang efektif.

1. Pendahuluan

Human visceral leishmaniasis (VL) atau kala-azhar merupakan canid

zoonoses yang muncul kembali di Mediterranean dan dunia baru [1]. Parasit

terpapar pada kulit anjing dan spesies canidae lainnya serta ditransfer ke manusia

melalui gigitan serangga penghisap darah (sand flies). Kontrol epidemiologi

terkini, seperti yang telah direkomendasikan oleh World Health Organization,

termasuk terapi pada kasus-kasus manusia, insektisida untuk kontrol vektor dan

pemusnahan anjing yang seropositif-Leishmania [1]. Di Brazil, dampak dari

kampanye kontrol telah didukung[2-5] maupun diperlombakan [6,7], terutama

karena terlalu sulit dan terdapat efikasi yang meragukan, kemungkinan akibat

rendahnya sensitifitas metode-metode diagnostik [4,5,8,9] dan keterlambatan

dalam melenyapkan anjing-anjing yang terinfeksi [8]. Sebuah model matematika

untuk transmisi zoonotic visceral leishmaniasis (ZVL) dikembangkan oleh Dye

[10] yang sebelumnya memaparkan bahwa pemusnahan anjing tidak akan

berpengaruh terhadap panurunan dari populasi anjing yang terinfeksi. Analisis

selanjutnya dari beberapa model yang telah terbukti, secara kontras, bahwa

pemusnahan anjing bagaimanapun mungkin akan berhasil apabila sensitivitas dari

metode-metode diagnosis ditingkatkan [5,11] dan apabila waktu antara diagnosis

dan pemusnahan anjing dipersingkat [11]. Dengan kata lain, salah satu

kesimpulan dari model Dye ini yang diterima secara luas adalah bahwa vaksinasi

profilaktik manusia maupun anjing akan bermanfaat dan merupakan alat yang

poten untuk mengurangi insidensi penyakit.

Generasi pertama vaksin Leishmania menggunakan BCG [12] atau

muramyldipeptide [13] gagal untuk mencegah canine visceral leishmaniasis

(CVL) di Brazil dan Perancis, berturut-turut, sementara penggunaan Alum+ BCG

menghasilkan efikasi vaksin sebesar 69,3% dalam melawan penyakit ini di Iran

[14]. Vaksin generasi kedua yang tersusun dari antigen Leishmania infantum

dikombinasi dengan muramyldipeptide (LiESAp) menginduksi efikasi vaksin

sebesar 92%, terekam dalam diagnosa molekuler yang sensitif di area endemik

dimana tidak terdapat kematian atau terjadi kasus-kasus CVL yang berat

mengindikasikan rendahnya tekanan infektif [15].

Vaksin profilaktik untuk melawan canine visceral leishmaniasis baru-baru

ini telah diberikan lisensi di Brasil dibawah nama dagang Leishmune® [16]. Ini

merupakan lisensi dunia pertama dari vaksin generasi kedua yang melawan

Leishmaniasis [17,18], terdiri dari formulasi industri dari FML-saponin vaccine

yang bersifat immunoprofilaktik dan immunoterapeutik pada tikus, hamster, dan

anjing [19,25] dan memperlihatkan keamanan [26], dengan 92-95% efek protektif

dalam vaksinasi anjing dan dengan efikasi vaksin (vaccine efficacy/ VE) sebesar

76-80% dalam uji lapangan di Brazil [19,20]. Anjing yang divaksin dengan

Leishmune® memperlihatkan penurunan eksposur parasit dari serangga penghisap

darah [16] dan Leishmune® bertindak sebagai vaksin pemblokade transmisi

(transmission blocking vaccine), meningkatkan antibodi pada anjing yang

diproteksi yang akan menghalangi ikatan Leishmania dengan pertengahan saluran

pencernaan (midgut) dari serangga penghisap darah dan memangkas transmisi

infeksi di alam [27]. Pendahuluan hasil serodiagnosis juga mendukung temuan ini

[18]. Uji terbaru dengan preparasi komersial dari Leishmune® dalam 550 buah

seronegatif anjing dari area endemik menyingkapkan 98,8% anjing yang

asimptomatik (pada akhir tahun) dan 99% yang bertahan dengan sehat (pada akhir

tahun kedua) diantara anjing-anjing yang divaksin, dibandingkan dengan kejadian

tanpa gejala sebesar 79,4% dan yang selamat yaitu sebesar 61% (p< 0,001) yang

dipantau melalui untreated exposed cohort [28]. Meskipun perlindungan melalui

vaksin di Brasil rendah, merupakan hal yang mungkin saat ini untuk mendeteksi

reduksi dari insidensi CVL diantara anjing-anjing yang telah divaksin sebesar

66,1% (p < 0,005) dan 80,2% (p < 0,005) di Belo Horizonte dan Arac¸ atuba,

berturut-turut, ketika dibandingkan dengan insidensi global di tiap-tiap kota [28].

Pada studi yang terbaru, kami menjelaskan efek dari penggunaan

Leishmune® sebagai profilaksis pada anjing terhadap penurunan insidensi

penyakit anjing dan manusia, setelah tiga tahun vaksinasi (2004-2006), di dua

area endemik Brazil: Arac¸ atuba, São Paulo state dan Belo Horizonte, Minas

Gerais state. Kami juga menganalisis pengaruh dari vaksinasi terhadap reduksi/

penurunan proporsi anjing yang perlu dikorbankan dalam kampanye kontrol, yang

bertujuan untuk mencegah epidemik. Kami juga melaporkan bahwa anjing yang

divaksin dengan Leishmune®, sementara sebagian seropositif dalam uji FML

ELISA [19,28,29], memperlihatkan hasil yang negatif pada uji anti-Leishmania

ELISA yang direkomendasikan oleh Menteri Kesehatan Brazil sebagai panitia uji

kontrol, yang berarti bahwa vaksinasi Leishmune® tidak mencampuri kampanye

kontrol serologis.

2. Materi dan metode

Dalam siklus epidemiologi VL di dunia, hanya anjing yang mampu

menginfeksi serangga penghisap darah. Kontribusi manusia terhadap transmisi

dianggap tidak penting [10]. Seleksi terhadap serologis anjing untuk keberadaan

dari antibodi anti-Leishmania chagasi secara berkala dilakukan oleh Public Heath

organs, di daerah Brazil tempat CVL dan VL endemik. Disini kami memproduksi

kembali sejumlah kasus yang tercatat secara resmi di kota-kota Arac¸ atuba (dari

tahun 2002 sampai 2006), Sao Paulo state (SP), dan Belo Horizonte (BH), Minas

Gerais state (MG) (dari tahun 1999 sampai 2006) [30], melalui pusat kontrol

Zoonosis masing-masing. Di kedua kota ini, insektisida kontrol vektor

diaplikasikan secara berkala, bagaimanapun tidak memberantas penyakit

sementara alat kontrol lainnya seperti kalung insektisida untuk anjing (insecticide

impregnated dog’s collars) atau kemoterapi anjing tidak sistematis tetapi hanya

kadang-kadang digunakan. Daerah ini dianggap area epidemik VL dan CL yang

baru di Brazil.

Seperti di area endemik lainnya di Brazil [31], dan seperti yang telah

direkomendasikan oleh WHO [1], kontrol epidemiologi di Arac, atuba dan Belo

Horizonte adalah berdasarkan terapi dari pasien-pasien manusia, terapi insektisida

dari tempat-tempat tinggal dan pemusnahan anjing-anjing yang ditemukan

seropositif terhadap antigen total leishmania dari spesies Leishmania major-like

ataupun Leishmania braziliensis, pada uji ELISA terhadap elusi darah menurut

kebijakan Departemen Kesehatan [31], dengan menggunakan uji Biomanguinhos

(Fundac¸ ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil) dan diteguhkan melalui uji

immunofluoresensi tidak langsung (Indirect Immunofluorescency) [9,32]. Reaksi

dianggap positif apabila fluorescent berada pada pengenceran 1:40. Ini merupakan

nilai limit yang umum untuk diagnosis leishmaniasisis pada uji

immunofluorescence dalam kontrol lapangan di Brazil dianggap sebagai referensi

oleh Brazilian National Foundation for Health (FUNASA). Metode-metode yang

digunakan untuk kontrol serologis adalah kemudian identik dengan di Arac¸ atuba

dan Belo Horizonte, menentukan hasil yang bermanfaat sebagai perbandingan. Di

Belo Horizonte, seleksi serologis pada anjing dikerjakan oleh Pusat Kontrol

Zoonosis BH, dengan menggunakan uji ELISA terhadap eluates* darah, sejak

tahun 1997. Sampel-sampel yang berasal dari Arac, atuba didiagnosis

menggunakan Adolfo Lutz Institute, SP, dengan metode rekomendasi yang sama

sejak tahun 2002. Data dari Arac, atuba dan Belo Horizonte [30] sesuai terhadap

seleksi dari seluruh populasi anjing di kota. Tidak terdapat perubahan pada

praktek-praktek pemusnahan yang terjadi selama periode studi.

Data tentang jumlah total dari anjing sehat dengan seronegatif yang

divaksin dengan Leishmune ® yang didapatkan dari perusahaan vaksin, Fort

Dodge Animal Health, Campinas, SP, Brazil. Ringkasnya, vaksinasi anjing

dilakukan dengan 3 dosis Leishmune ® (Fort Dodge Animal Health, Campinas,

SP, Brazil), dalam interval 21-hari, melalui rute subkutan (sc) [26,28] dan

diberikan booster sekali pada bulan ke-12. Sebelum vaksinasi, seluruh anjing

adalah seronegatif terhadap antigen FML, tidak terdapat gejala (asimptomatik)

dan memperlihatkan kondisi fisik yang baik. Leishmune® hanya diaplikasikan

oleh dokter hewan yang terdaftar pada Fort Dodge, yang melaksanakan semua

tindakan, menjaga hewan-hewan dari rasa sakit seminimal mungkin. Kami

melakukan sebuah perbandingan awal diantara jumlah anjing yang menjalankan

vaksinasi lengkap (termasuk booster tahunan) yang diperkirakan baik melalui

jumlah dosis yang didistribusikan oleh perusahaan kepada dokter-dokter hewan

(50.917) atau melalui jumlah sebenarnya dari vaksinasi anjing seperti dilaporkan

oleh 26/207 klinik hewan BH dan menemukan bahwa baik kedua variabel

memiliki korelasi yang tinggi (p = 0,000) juga pada jumlah prosentase

kumulatifnya (p = 0,001) (hasil tidak diperlihatkan). Dengan tujuan untuk

memfasilitasi analisis hasil, kami hanya memperlihatkan jumlah total dari anjing-

anjing yang divaksin menurut informasi perusahaan yang mana lebih mewakili.

Dengan bertujuan untuk mengevaluasi reaktivitas yang mungkin dari

serum anjing yang divaksin dengan Leishmune® pada uji ELISA yang digunakan

oleh panitia kampenye kontrol serologi untuk visceral leishmaniasis, data dari

kampanye kontrol serologi pada tahun 2007 di Campo Grande, Mato Grosso state,

Brazil juga diikutsertakan. Ini merupakan data resmi yang berasal dari Pusat

Kontrol Zoonosis (CCZ) di Campo Grande. Sampel serum diuji antibodinya pada

uji ELISA dan IF Biomanguinhos (Fundac¸ ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,

Brazil) dan pada uji ELISA rekombinan Leishmania chagasi HSP70 (fragmen s7

dari heat shock protein HSP70-Biogene, Recife, Brazil). Untuk menguji infeksi,

keberadaan amastigote** dari Leishmania diuji pada ulasan pengecatan Giemza

dari sampel limfonodus maupun sumsum tulang.

2.2. Analisis Statistik

Untuk analisis korelasi koefisien kami menggunakan uji Pearson’s bivariate test,

two-tailed test of significance (SPSS). Untuk menguji signifikansi perbedaan

diantara grup-grup, kami menggunakan rata-rata interval konfidensi sebesar 95%.

3. Hasil

3.1. Pengaruh vaksinasi Leishmune® terhadap penurunan insidensi visceral

leishmaniasis pada anjing dan manusia di lapangan.

Kami menyelidiki apakah vaksinasi preventif dengan Leishmune®

memiliki efek tambahan terhadap pemusnahan anjing pada penurunan epidemik.

Kami disini memperbanyak jumlah kasus-kasus ZVL resmi pada anjing dan

manusia di Arac, atuba (2002-2006) (Gambar 1) dan Belo Horizonte (1999-2006)

(Gambar 2).

Di Arac, atuba (Gambar 1A dan B), pemusnahan anjing berdasarkan pada

seropositif dimulai pada tahun 2002, mencapai maksimum pada tahun 2003

(10.527 anjing, 30,01% dari populasi total) dan mulai menurun secara signifikan

selama tahun 2004. Hal ini adalah bukti baik apabila diekspresikan sebagai jumlah

total dari seropositif anjing yang dimusnahkan (Gambar 2B).

Jumlah dari kasus-kasus visceral leishmaniasis pada manusia

memperlihatkan kurva yang serupa dengan sebuah puncak pada tahun 2002 (52

kasus) dan sebuah penurunan yang ringan menuju akhir tahun 2003 (Gambar 1C),

kemungkinan sebagai hasil dari permulaan pemusnahan anjing yang terinfeksi

pada tahun sebelumnya (Gambar 1A dan B). Tetapi, meskipun hanya terdapat

25% penurunan jumlah anjing yang dimusnahkan yang diperhatikan dari tahun

2004 sampai 2005 (9268–6909, berturut-turut) (Gambar 1B), sebuah penurunan

yang tajam sebesar 61% terlihat pada kasus-kasus di manusia selama periode yang

sama (36 sampai 14 kasus). Sejak diketahui tidak terdapat perbedaan yang

signifikan pada populasi total anjing (30.000 ekor anjing pada tahun 2004 sampai

28.000 ekor anjing pada tahun 2005), atau alat kontrol leishmaniasis yang

ditemukan selama periode ini, kami menghubungkan penurunan yang nyata pada

kasus-kasus di manusia dengan permulaan vaksinasi terhadap anjing-anjing sehat

seronegatif, dengan vaksin preventif Leishmune® setelah pemberian lisensinya

pada bulan agustus 2004.

Gambar 1. Efek tambahan dari vaksinasi anjing dengan Leishmune® pada

pemusnahan anjing-anjing yang terinfeksi pada penurunan insidensi human

visceral leishmaniasis di Arac, atuba. (A) Evolusi dari jumlah seropositif-

leishmania pada anjing yang dikorbankan dalam kempanye kontrol dari tahun

2002 sampai 2006; (B) evolusi dari seroprevalensi anjing ( persen dari jumlah

anjing dengan seropositif-leishmania diantara populasi anjing total) yang

dimusnahkan oleh kempanye kontrol dari tahun 2002 sampai 2006; dan (C)

evolusi dari jumlah kasus VL pada manusia dan manusia yang meninggal dari

tahun 1999 sampai 2006.

Gambar 2. Efek tambahan dari vaksinasi anjing dengan Leishmune® pada

pemusnahan anjing yang terinfeksi terhadap penurunan insidensi human visceral

leishmaniasis di Belo Horisonte. Evolusi dari prosentase anjing dengan seropositif

yang dimusnahkan oleh kempanye kontrol sepanjang waktu (dari tahun 1999

sampai tahun 2006) di wilayah dengan peningkatan (A) dan pengulangan atau

penurunan insidensi pada manusia setelah dimulainya pemberian vaksin

Leishmune® (C). Peningkatan jumlah kasus-kasus VL pada manusia sepanjang

waktu (dari tahun 1999 sampai 2006) (B) dan penurunan atau jumlah yang

diulang dari insidensi kasus-kasus pada manusia di wilayah dengan tingginya

perlindungan vaksin Leishmune® (D).

Penurunan yang terdeteksi pada insidensi penyakit dari manusia dan anjing

menjadi hasil dari efek tambahan dari vaksinasi Leishmune® terhadap 5,7%

anjing sehat (1419 ekor anjing) pada pemusnahan anjing secara berkala, yang

ditnjukkan dengan penurunan sebesar 29%, dari tahun 2004 (30,89%) sampai

tahun 2006 (21,77%).

Gambaran yang berbeda didapatkan melalui analisis data dari area

endemik lainnya: kota Belo Horizonte, yang dibagi ke dalam 9 wilayah. Pada

Gambar 2, kami menyajikan distribusi kasus-kasus CVL (Gambar 2A dan C) dan

kasus-kasus humanVL (Gambar 2B dan D), selama periode 1999-2006. Istilah

seroprevalensi anjing atau canine seropositivity mengindikasikan persentase dari

total seropositif anjing pada uji ELISA. Ini adalah pada anjing dengan CVL, yang

selanjutnya dikorbankan untuk dimusnahkan, oleh karena itu kami juga mengacu

pada penghitungan ini, sebagai kasus-kasus dari CVL atau penyakit insidensi pada

anjing. Menurut catatan, peningkatan insidensi pada anjing dan manusia

berkorelasi secara signifikan (p = 0,000), menegaskan pentingnya anjing sebagai

infeksius reservoir dari penyakit ini. Data yang ada sangatlah impresif, sejak

diketahui jumlah total anjing di kota lebih tinggi dibandingkan dengan Arac, atuba

(149.470 ekor, pada tahun 2005) dan perbedaannya didapakan melalui ko-evaluasi

dari kasus-kasus pada anjing dan manusia, dimulai dari bulan Agustus 2004,

ketika vaksin mulai digunakan. Pada Gambar 2 kami mendapatkan kurva yang

meningkat (naik) pada anjing (Gambar 2A) dan insidensi pada manusia (Gambar

2B) di wilayah Barreiro, Venda Nova dan Noroeste, serta kurva dari insidensi

anjing (Gambar 2C) dan manusia (Gambar 2D) di wilayah Centro Sul, Leste,

Nordeste, Norte, Pampulha and Oeste, yang mulai menurun atau mempertahankan

kondisi yang stabil setelah vaksinasi Leishmune® yang dimulai pada tahun 2004.

Pada tabel 1, kami kemudian memisahkan wilayah menurut variasi persentual dari

insidensi pada manusia dari tahun 2004 sampai 2006. Sementara wilayah Oeste

memperlihatkan tidak adanya variasi dan Centro Sul, Leste, Nordeste, Norte dan

Pampulha memperlihatkan nilai persen yang menurun dari insidensi pada manusia

(Tabel 1 kolom 10), Barreiro, Venda Nova dan Noroeste memperlihatkan

peningkatan insidensi pada manusia untuk periode waktu yang sama.

Diantara wilayah-wilayah memperlihatkan penurunan insidensi pada

manusia, Centro sul, yang mana memperlihatkan persen vaksinasi yang tertinggi

(63,27% dari anjing-anjingnya) juga penurunan sebesar 3,36% pada insidensi

anjing dan Pampulha,yang memvaksin 27,27% anjing-anjingnya, memperlihatkan

hanya peningkatan sebesar 1,89% pada insidensi anjing (Ttabel 1, kolom 8 dan 6).

Kemudian diikuti oleh Oeste, yang memvaksin 25,30% hewan-hewannya dan

mengalami peningkatan hanya sebesar 12,86% dari insidensi anjing dan oleh

Leste dan Nordeste, dengan proporsi vaksin yang lebih rendah (11,27% dan

10,76%, berturut-turut) dan mungkin karenanya, insidensi pada anjing yang

sedikit lebih tinggi (42.77% dan 35.73%), tetapi masih memperlihatkan jumlah

yang menurun terhadap kasus-kasus pada manusia. Proporsi lebih rendah yaitu

pada anjing yang divaksin di wilayah-wilayah Venda nova (4,35%) dan Noroeste

(10,27%) , yang mana menurut peningkatan insidensi pada anjing (24.48% dan

21.85%, berturut-turut), dan peningkatan insidensi pada manusia secara nyata

(Tabel 1, kolom 8,6 dan 10). Akhirnya, proporsi terendah dari anjing yang

divaksin (0,09%) didapatkan di Barreiro yang, menurut hal tersebut, menampilkan

peningkatan yang paling jelas pada insidensi anjing (328,57%) dan manusia

(17%) (Tabel 1). Sejumlah total 12.113 anjing kemudian divaksin di Belo

Horizente mulai tahun 2004 sampai 2006 menyebabkan populasi anjing total

menjadi 8,1% (149.470). Hasil ini mengindikasikan bahwa, pada saat proporsi

vaksinasi anjing dengan Leishmune® meningkat, insidensi dari penyakit anjing,

proporsi anjing yangdikorbankan, dan insidensi pada manusia menurun

bersamaan, mengindikasikan adanya efek tambahan dari vaksinasi selama

pemberantasan hewan dalam kontrol CVL di lapangan, dan pengaruhnya yang

mungkin terjadi terhadap insidensi manusia pada VL. Mendukung kesimpulan

kami, penurunan dari insidensi pada anjing (p = -0,008) dan manusia (p = -0,048)

secara langsung berkorelasi terhadap peningkatan jumlah dari anjing yang diaksin,

menegaskan pengaaruh penggunaan vaksin Leishmune® sebagai perlindungan

pada anjing, penurunan reservoir penyakit, dan dalam hal ini mengurangi resiko

transmisi visceral leishmaniasis ke manusia. Masih dalam rangka mendukung

intepretasi kami, nilai rata-rata dari kelompok wilayah, jumlah total dan jumlah

seropositif anjing (Tabel 1, kolom 3 dan 4), seperti halnya dengan insidensi pada

anjing (Tabel 1, kolom 5) dari wilayah yang paling banyak divaksin tidaklah

berbeda dengan wilayah-wilayah yang lebih sedikit vaksinasi atau dengan wilayah

yang tidak terawat, sejak didapatkan nilai rata-ratanya jatuh di dalam CI 95% dari

masing-masing wilayah yang tidak di terawat (Tabel 1). Hal ini mengindikasikan

bahwa kekuatan infeksius atau endemisitas dari kedua grup wilayah bersifat

heterogenous dan kompatible (cocok). Dengan kata lain, lebih banyak anjing yang

mendapatkan vaksinasi di Centro Sul, Leste, Nordeste, Norte, Pampulha dan

Oeste districts (rata-rata 1271,89 ekor anjing/tahun) (Tabel 1, kolom 7) daripada

di Barreiro, Venda Nova dan Noroeste (388,11 ekor anjing/tahun; CI 95% 82.35–

693.87). Tentu saja, persen dari dosis total yang digunakan di wilayah dengan

vaksinasi tinggi adalah sebesar 85,7% (43.643 dari 50.917) sementara area dengan

vaksinasi rendah hanya menggunakan 14,3 % dari dosis (7274 dari 50.917), dan

persen kumulatif dari vaksinasi anjing lebih tinggi di Centro Sul,

Leste,Nordeste,Norte, Pampulha dan Oeste (23,12%), daripada di wilayah

Barreiro, Venda Nova dan Noroeste (4,90; CI95%−2,18 to 11,98) (Tabel 1,

kolom 8). Secara simultan dan dalam catatan, pada enam wilayah yang

memperlihakan vaksinasi tinggi, jumlah dari kasus-kasus pada manusia

memperlihatkan rata-rata penurunan sebesar 36,5% dari tahun 2004 sampai 2006,

jatuh diluar nilai CI 95% pada wilayah dengan vaksinasi yang rendah (CI 95%

2,23–21,11) yang malah memperlihatkan rata-rata peningkatan sebesar 11,67%

(Tabel 1, kolom 10)

Distribusi dari VL di wilayah Norte mendasari satu-satunya pengecualian

yang memperlihatkan penuruna insidensi pada manusia (-41%)) (Tabel 1) dan

rendahnya peningkatan insidensi pada anjing 912,42%), bagaimanapun tidak

berhubungan dengan vaksinasi Leishmune® yang mana sangat rendah (0,4 % dari

anjing-anjing) (Tabel1). Hasil ini mungin berhubungan dengan faktor-faktor

lainnya (terapi insektisida pada tempat-tempat tinggal, dengan status sosio-

ekonomi), yang mana tidak dianalisis pada penelitian kali ini, sejak diketaui

belum terdapat data komparatif kuatitatif dari variabel-variabel lain yang tersedia

bagi kami. Meskipun seluruh variabel sudah ada sebelum dimulainya terapi

vaksin, dinamika epidemiologi komplek dari CVL dan VL pada BH, termasuk

seluruh alat yang digunakan sebagai kontrol menyediakan studi lebih lanjut yang

terintegrasi.

Sampai akhir tahun 2007, sebanyak 7,513% (1713/22.800) ekor anjing di

Arac, atuba dan 11,03% (17.165/155.643) anjing di Belo Horizonte divaksin

dengan Leishmune®. Meskipun dalam perlindungan vaksin yang rendah, jumlah

anjing infeksius perlu yang perlu dikorbankan oleh kampanye kontrol menglami

penurunan di Arac, atuba dan di wilayah yang paling sering vaksinasi seperti Belo

Horizonte, dan jumlah dari kasus-kasus pada manusia juga secara segnifikan

menurun baik di kedua kota mengindikasikan bahwa vaksinasi profilaktik dengan

Leishmune® mulai digunakan sebagai alat kontrol.

Sejak diketahui bahwa vaksin FML-saponin-Leishmune® dikenal dalam

kapasitasnya yang kuat dalam menggerakkan antibodi anti-FML, terdapat

perhatian utama mngenai kemungkinan campur tangan dari antibodi vaccinial

pada kampanye kontrol serologi untuk VL. Data kami yang didapatkan pada tahun

2007 mengecualikan kemungkinan ini (Tabel 2). Di kota Campo Grande-Mato

Grosso, suatu area endemik dan epidemik yang penting baik untuk visceral

leishmaniasis pada manisua maupun anjing, sampel-sampel darih dari 110.000

anjing (seluruh populasi anjing) dikoleksi pada tahun 2007. Sejumalah total 5680

ekor anjing divaksin dengan Leishmune® dilibatkan dalam seleksi ini. Sampel

serum dari seluruh 110.000 ekor anjing didapatkan dan diuji menggunakan

ELISA. Hanya sebanyak 76 ekor dari 5860 ekor anjing yang divaksin yang

memperlihatkan seropositivity pada uji ELISA yang selanjutnya dapat ditegaskan

melalui hasil dari uji IF, menggabungkan 1,3% dari seluruh populasi yang

divaksin. Anjing yang sama menunjukkan tidak terdapat antibodi untuk antigen

heat shock protein recombinant dan tidak terdapat parasit baik pada limfonodus

maupun sumsum tulang, menegaskan anjing-anjing tersebut tidak membawa

infeksi leishmania (Tabel 2). Hasil kami membuktikan bahwa meskipun terdapat

perhatian sebelumnya, vaksinasi Leishmune® tidak bertentangan dengan kontrol

serologis dari CVL.

4. Pembahasan

Profilaktik [19,28], immunoterapeutik [24,25] dan transmisi blocking

effect pada vaksin Leishmune® [16,18,27] menunjukkan kegunaan potensialnya

terhadap penurunan populasi anjing dan manusia yang terinfeksi dan untuk

mencegah epidemik. Anjing yang terpapar oleh vaksin Leishmune®

memperlihatkan bukti tidak adanya parasit dalam darah, limfonodus dan kulit

[16]. Antibodi yang digerakkan oleh vaksin akan menghalangi perkembangan

parasit pada serangga penghisap darah, seperti yang diperlihatkan melalui uji

membran in vivo [18,27] dan melalui pendahuluan hasil xenodiagnosis [18],

menyebabkan penghalangan transmisi parasit di alam. Sebelum lisensi vaksin

diberikan, sebuah uji keamanan dan immunogenesitas memperlihatkan bahwa

98,8% dari 550 anjing yang divaksin pertama kali telah terproteksi dan sehat

selama dua tahun setelah vaksinasi [28]. Baru-baru ini, klinik hewan dari berbagai

daerah di Brazil melaporkan bahwa diantara 8393 anjing yang terpapar, yang

divaksin mulai dari bulan Agustus 2004 sampai Agustus 2008, hanya sebanyak

229 ekor yang mengembangkan penyakit, mewakili 97,3% proteksi yang dicapai

(absennya gejala maupun tanda-tanda CVL yang lengkap). Data ini

menggabungkan 67 dari 228 klinik yang berasal dari kota-kota yang berbeda di

bagian barat Sao Paulo state yang melaporkan proteksi pada 4626/4752 anjing

yang divaksin, 15 di antara 207 klinik d Belo Horizonte, pada 1817/1864 anjing

dan 7 diantara 59 klinik di Campo Grande (Mato Grosso do Sul state) pada

1721/1777 anjing yang divaksin, membuatnya 97% protektif di tiap area masing-

masing. Lebih jauh lagi, total dari 65.000 ekor anjing yang sehat telah divaksin

dengan Leishmune® di Brazil sampai Oktober 2008.

Sebagai vaksin yang berperan melawan zoonosis pada anjing, generasi

dari proteksi terhadap anjing diharapkan menghasilkan penurunan reservoir

parasit, jumlah anjing yang menginfeksi serangga penghisap darah dan

selanjutnya, terhadap penurunan kasus-kasus pada manusia [10]. Kasus-kasus VL

pada manusia tentu saja menurun dari 15 sampai 0 pada area tempat formulasi

pre-komersial dari Leishmune® (the FML saponin vaccine) pertama kali diuji,

dilapangan Fase III memperlihatkan proteksi sebesar 92-95% dan efikasi vaksin

sebesar 76-80% terhadap anjing [19,20].

Model matematika untuk kontrol leishmaniasis dikembangkan oleh Dye

[10], telah menunjukkan bahwa vaksin anjing dapat menjadi alat yang sempurna

dan potensial untuk menurunkan insidensi penyakit baik pada manusia maupun

anjing. Pengembangan vaksin anti-zoonotik untuk reservoir hewan, bertujuan

terhadap penurunan selanjutnya dari kasus-kasus di manusia pada penyakit yang

secara kuat mendukung [1,10,33]. Meskipun sejumlah kecil vaksin CVL dipelajari

pada uji lapangan fase III [12–15,34], dan dua diantaranya memperlihatkan

efikasi [14,15], tidak terdapat data mengenai manfaat dari uji ini terhadap

penurunan penyakit pada manusia yang pernah dilaporkan.

Kami memilih, untuk studi ini, kota-kota di Arac¸ atuba dan Belo

Horizonte, karena disamping vaksinasi Leishmune® tidak terdapat alat kontrol

resmi lainnya yang digunakan disana, kecuali untuk pemusnahan anjing dan terapi

insektisida di tempat-tempat tinggal. Waspada terhadap kemungkinan dari campur

tangan pada sensitifitas dalam berbagai uji serologi yang bebeda pada sejumlah

anjing yang terdeteksi seropositif [5,6,9,19,35,36] kami memilih, untuk studi

kami, kota Arac¸ atuba dan BH yang berbagi metode dan posedur yang sama

pada kampanye kontrol epidemiologi. Karenanya, sensitivitas bukan merupakan

suatu variabel. Informasi yang detail mengenai terapi insektisida berkala pada

tempat-tempat kediaman di wilayah yang berbeda di Belo Horizonte tidak tersedia

untuk kami [30]. Oleh sebab itu, bukannya tidak mungkin untuk melakukan

analisis korelasi yang bertujuan untuk mengeluarkan faktor-faktor ini sebagai

variabel yang mungkin yang dapat mempengaruhi insidensi. Hal yang sama yang

terjadi dengan sejumlah anjing yang diberikan kemoterapi, yang mana masih tidak

direkomendasikan oleh WHO dan Menteri kesehatan Brazil, serta oleh Social

Vulnerabilty index [37], yang mewakili status sosio-ekonomi yang berbeda dari

wilayah yang berbeda pula [30]. Studi terintegrasi dengan data numerik dari

seluruh variabel yang mungkin ini harus dilakukan untuk mengevaluasi kontribusi

yang mungkin dari tiap terapi. Bagaimanapun, sejak diketahui tidak terdapat

perubahan pada alat diagnostik serologis, kebijakan pemerintah atau terapi

insektisida di Arac¸ atuba dan BH selama dan sebelum periode studi (sejak tahun

2002 di Arac, atuba dan sejak tahun 1997 di BH), pad saat insidensi meningkat,

dan penurunan pada kasus-kasus di manusia dan anjing hanya dimulai setelah

pemberian vaksinasi Leishmune®, hasilnya menunjukkan bahwa variabel yang

hanya mempengaruhi insidensi adalah vaksin. Selama periode yang sama,

penurunan dari kasus-kasus pada anjing juga telah tercatat (Dr. Aziz Abdelnour,

Centro de Controle de Zoonoses of Andradina, komunikasi personal) di

Andrandina, suatu kota lain di São Paulo state yang menggunakan vaksinasi

Leishmune® dan tempat kalung insektisida anjing diperkenalkan sebagai alat

kontrol tambahan yang resmi untuk penyakit ini. Untuk alasan ini kami tidak

memasukkan data dari Andriana dalam studi kami, disamping hasil yang

signifikan yang didapatkan sebelumnya mengindikasikan bahwa pada anjing yang

tidak terawat tetap bersifat infeksius pada saat tidak dilakukan vaksinasi

Leishmune®, tidak peduli apakah anjing-anjing tersebut menggunakan kalung

insektisida delta-methrin atau tidak [16].

Sementara, penurunan penyakit pada manusia dan anjing di Arac, atuba

sangatlah jelas seluruhnya, sejak diketahui populasi total anjing dan manusia ini

kecil, maka distribusi penyakit di Belo Horizonte akan lebih kompleks. Kami

sebelumnya memisahkan wilayah menurut variasa insidensinya pada manusia

sepanjang waktu. Kami mendeteksi bahwa variasi insidensi pada anjing mengikuti

variasi insidensi pada manusi pada wilayahnya masing-masing, dan akhirnya

didapatkan bahwa penurunan kasus-kasus insidensi pada manusia dan anjing

memiliki korelasi yang tinggi terhadap penggunaan vaksin Leishmune®. Tentu

saja, vaksin memiliki efek tambahan pada anjing yang dimusnahkan pada kontrol

dari VL. Wilayah yang memperlihatkan vaksinasi yang intens hanya perlu

mengorbankan sedikit anjing dalam rangka menjaga jumlah kasus-kasus pada

manusia tetap rendah. Wilayah yang memiliki proporsi vaksinasi anjing yang

lebih rendah, perlu mengorbankan anjing-anjing yang terinfeksi lebih banyak.

Vaksinasi dengan Leishmune® kemudian bertindak sebagai alat kontrol dengan

efek penambahn pada pemusnahan anjing dan hasil dari kami mengindikasikan

bahwa peningkatan di masa yang akan datang terhadap vaksinasi anjing mungkin

menggantikan pemusnahan anjing dalam kontrol epidemiologi VL.

Menurut model matematika pada kontrol leishmaniasis yang

dikembangkan oleh Dye [10], efikasi yang diharapkan terhadap vaksin dalam

menurunkan insidensi penyakit pada anjing diungkapkan dengan menempatkan

insidensi pada anjing setelah vaksinassi pada axis y setelah vaksinasi dibagi oleh

insidensi anjing sebelum vaksinasi dan diekspresikan dalam persen, serta fraksi

dari anjing yang peka yang dikonversi ke resistensi oleh terapi vaksin pada axis x.

Di Arac, atuba insidensi anjing setelah vaksinasi menurun dari 30,01% (2003)

sampai 21,77% (2006) memberikan rasio dalam persen sebesar 72,54% yang

cocok dengan perubahan sebesar 25% dari populasi anjing dari yang rentan/ peka

ke resisten ateu terproteksi. Perlindungan dari vaksin yang lebih ekstensif pastinya

akan memvantu dalam mencegah epidemik. Di Belo Horizonte, di sisi lain,

penurunan insidensi pada manusia didapatkan setelah vaksinasi anjing di beberapa

wilayah. Di wilayah Nordeste, kasus-kasus pada manusia menurun dari 24

menjadi 18, memberikan rasio dalam persen sebesar 72% yang mana cocok

dengan 28% persen populasi manusia yan bergerak ke kelas resisten. Di wilayah

Leste, kasus-kasus pada manusia menurun dari 16 manjadi 6, memberikan rasio

dalam persen sebesar 37,5% yang sesuai dengan 62% populasi manusia yang

menjadi resisten atau secara tidak langsung terproteksi. Hal ini dicapai dengan

vaksinasi hanya sebesar 11,03% dari seluruh populasi anjing. Peningkatan dari

perlindungan vaksin tentunya akan mendekatkan kepada pencegahan dari

epidemik. Terdapat perhatian bahwa vaksin Leishmune® dapat mengakibatkan

serokonversi yang dapat dideteksi melalui metode diagnostik yang digunakan oleh

panitia kampanye survey kontrol [29]. Telah dibantah bahwa vaksinasi anjing

dapat membingungkan dengan anjing yang terinfeksi. Apabila seropositivitas

yang diinduksi dengan vaksin dapat begitu signifikan, salah satu akan

mengharapkan adanya peningkatan seroprevalensi anjing di area-area yang lebih

banyak divaksin. Temuan-temuan yang diungkapkan oleh penelitian ini

mendukung efek yang berlawanan, sejak diketahui wilayah BH yang mengalami

banyak vaksinasi memperlihatkan seroprevalensi yang paling rendah. Oleh

karenanya, perhatian ini tidaklah dijustifikasi. Tentu saja, hanya sebesar 1,3% dari

vaksin-vaksin Leishmune® yang seropositif dalam uji yang resmi dan sejak

mereka meperlihatkan tidak adanya parasit dan antibodi dalam melawan protein

heat shock dari L. Chagasi, mereka dianggap tidak terinfeksi dan kemudian tidak

dikorbankan. Hasil ini sangat signifikan, menganggap bahwa analisis dilakukan

pada sampel serum, sebagai ganti dari elusi darah, mengubah sensitivitas menjadi

lebih tinggi [5]. Anjing yang divaksin dengan Leishmune® memperlihatkan 50-

98% seropositivitas-FML setelah vaksinasi lengkap [19,28]. Pada penelitian kali

ini, FML, suatu glikoprotein antigen spesifik murni yang berglikosilasi tinggi [38]

dari Leishmania donovani, adalah baik sebagai antigen vaksin maupun antigen

dalam uji diagnostik. Karenanya, dapat dikenali dengan antibodi anti-FML

dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Dengan kata lain, total

promastigote lysate dari Leishmania major dan Leishmania brasiliensis, yang

merupakan antigen-antigen dari uji ELISA resmi yang digunakan untuk seleksi,

dapat bereaksi dengan seluruh antibodi yang digerakkan selama multiplikasi

parasit pada hospes yang terinfeksi. Pada saat antigen FML yang dimurnikan

berinteraksi dengan fraksi yang tergambar dari serum antibodi, total lysate

berinteraksi dengan seluruh plethora/ kelebihan antibodi yang secara langsung

melawan seluruh parasit, membungkus atau mengencerkan respon dalam melawan

antigen FML yang dipurifikasi, yang mana bukan merupakan antigen utama

Leishmania. Perbedaan pada hasil kemudian disebabkan karena perbedaan afinitas

dari antigen-antigen. Hasil kami memperlihatkan bahwa, seropositivitas yang

diinduksi oleh vaksin Leishmune® tidak mencampuri kampanye kontrol. Suatu

perbedaan yang serupa dilaporkan dalam hubungannya dengan predominan

antibodi subtipe IgG [17]. Pada anjing, vaksinasi dengan CPa dan CPb cystein

proteinases, kerja dari Rafati et al. (2005) [39] memperlihatkan bahwa titer IgG2

dan IgG1 yang lebih tinggi terdeteksi dalam melawan antigen vaksin rekombinan

tetapi tidak dalam melawan lysate dari Leishmania infantum [17,39]. Dalam

mendukung temuan kami, studi komparatif baru-baru ini yang dikembangkan oleh

Grecco F dan Allegretti (komunikasi personal) pada anjing-anjing yang divaksin

Leishmune® yang berasal dari area endemik, mengungkap 73% hasil yang positif

pada uji FML ELISA (19 sampel diantara jumlah total 26), reaktifitas sebesar 0%

pada uji anti-leishmania yang resmi (24 negatif dan 3 sampel tidak terdefinisi) dan

reaktivitas 0% (28 sampel, seluruhnya negatif) di laboratorium yang dipersiapkan

sebagai tempat untuk uji ELISA anti- Leishmania chagasi.

Data analisis epidemiologi pada penelitian ini merupakan data terbaik

yang digabungkan dari lapangan sehubungan dengan pengaruh dari vaksin anti-

Leishmania. Suatu uji pada fase IV, telah direkomendasikan oleh WHO sebagai

vaksin yang langsung memperlihatka efikasi sebesar 50% dalam sebuah uji

kontrol random double-blind fase III [40]. Pada uji fase IV, vaksinasi dilakukan

pada populasi yang besar (10.000 sampai 100.000 individu) dan pengaruh dari

vaksin diukur melalui perbedaan insidensi sebelum dan sesudah pemberian

vaksin. WHO merekomendasikan trail fase IV untuk digunakan dalam pada

kontrol yang tidak diberi vaksin pada saat efikasi dari vaksin telah dibuktikan

pada uji fase III dan vaksin tersebut dipasarkan [40]. Sejak diketahui belum

terdapat uji tertentu yang dilakukan oleh pemerintah Brazil dengan menggunakan

Leishmune®, data yang diperlihatkan disini merupakan perkiraan terbaik dari

pengaruh penggunaan Leishmune®, terutama yang menganggap bahwa di Belo

Horizonte, eksistensi dari wilayah dengan sedikit perlakuan vaksinasi

menyediakan kontrol tanpa perlakuan yang potensial.

Diantara berbagai formulasi yang diuji sebagai vaksin anti-Leishmania,

Leishmune® merupakan salah satu dari ketiga vaksin yang berlisensi dan

dikomersialkan diseluruh dunia, merupakan satu-satunya macam dari degenerasi

kedua dan satu-satunya yang dapat melawan penyakit pada anjing [17,18].

Menurut pengetahuan kami, Leishmune® merupakan vaksin anti-Leishmania

pertama yang digunakan dalam skala besar di lapangan dan untuk menginduksi

penurunan kasus-kasus penyakit pada manusia dan anjing dalam studi ini, dan

meskipun perlindungan vaksin Leishmune® sejauh ini dianggap rendah, kami

memperlihatkan bahwa vaksinasi terhadap anjing sebesar 11,3 % (17.165 dari

155.643) di Belo Horizonte dan sebesar 1,513% pada anjing-anjing di Arac, atuba

(1713 dari 22.800) telah mulai menjadi alat kontrol, vaksin proteksi, mengurangi

reservoir parasit terhadap anjing yang terinfeksi dan populasi manusia dan juga

menurunkan jumlah anjing-anjing yang dikorbankan. Penggunaan luas dari

Leishmune® tentunya akan membantu eradikasi penyakit.

*eluate: a liquid solution that results from elution

**Amastigote: Suatu sel yang tidak memiliki flagela apapun