LBM 1 - Tropis Laila

download LBM 1 - Tropis Laila

of 33

description

mfmgf

Transcript of LBM 1 - Tropis Laila

STEP 71. Why the patient complaining a fever? Tipe-tipe demam?2. Penyebab demam intermitten?

Mekanisme terjadinya demam secara umumDemam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologis yang tidak berdasarkan suatu infeksi.Pirogen diduga sebagai suatu protein yang identik dengan interleukin-1.Di dalam Hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostalglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.Pengaruh pengaturan otonomvasokonstriksi periferpengeluaran (dissipation) panas menurundemamPeningkatan aktivitas metabolismepenambahan produksi panaspenyaluran ke permukaaan tubuh inadekuatrasa demam bertambah pada pasienIPD FKUI jilid 3 edisi 4MENGGIGILSet point pusat pengatur suhu hipotalamus tiba tiba berubah jadi naik (karena zat pirogen) karena suhu darah sekarang lebih rendah dari set point pengatur suhu hipotalamus akan terjadi reaksi umum yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh. Selama periode ini orang akan kedinginan atau menggigil dan gemetar walaupun mungkin suhu tubuh sudah berada diatas normal. Kulit terjadi dingin karena vasokontriksi. Sebaliknya orang tersebut tidak lagi menggigil tetapi sebaliknya tidak mersa dingin atau panas . sepanjang faktor penyebab masih ada.BERKERINGATRangsangan Hipotalamik terhadap MenggigilTerletak pada bagiandorsomedialdari hipotalamus posterior dekat dinding ventrikel ketiga yang merupakanarea pusat motorik primer untuk menggigil. Area ini normalnya dihambat oleh sinyal dari pusat panas pada area preoptik-hipotalamus anterior, tapi dirangsang oleh sinyal dingin dari kulit dan medulla spinalis.Ketika terjadi peningkatan yang tiba-tiba dalam produksi panas, pusat ini teraktivasi ketika suhu tubuh turun bahkan hanya beberapa derajat dibawah nilai suhu kritis. Pusat ini kemudian meneruskan sinyal yang menyebabkan menggigil melalui traktus bilateral turun ke batang otak, ke dalam kolumna lateralis medulla spinalis, dan akhirnya, ke neuron motorik anterior. Sinyal ini tidak teratur, dan tidak benar-benar menyebabkan gerakan otot yang sebenarnya. Sebaliknya, sinyal tersebut meningkatkan tonus otot rangka diseluruh tubuh. Ketika tonus meningkat diatas tingkat kritis, proses menggigil dimulai.Selama proses menggigil maksimum, pembentukan panas tubuh dapat meningkat sebesar 4-5 kali dari normal.ReferensiGuyton A. C, Hall J. E. 2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC.

Tipe Demam Demam septic, Suhu badan berangsur naik ke tingkat tinggi pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering di sertai keluhan menggil dan berkeringat. Bila demam turun ke suhu normal di sebut demam heptik. Demam remiten, Demam dengan suhu badan yang dapat turun setiap hari namun tidak mencapai suhu normal. Perbedaan suhu sekitar 2 oC. Demam intermiten, Suhu badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam daolam satu hari. Bila demam ini terjadi setiap 2 hari sekali di sebut Tertiana. Bila terjadi 2 hari bebas diikuti 2 hari demam di sebut Kuartana.

Demam kontinyu, Terjadi variasi suhu sepanjang hari tidak lebih dari 1oC. Pada demam yang terus menerus meninggi tiap hari di sebut hiperpireksia. Demam siklik, Terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari yang diikuti periode bebas demam selama bebrapa hari kemudian diikuti kenaiakan suhu seperti semua.

( Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV )

Pola demamPenyakit

KontinyuDemam tifoid, malaria falciparum malignan

RemittenSebagian besar penyakit virus dan bakteri

IntermitenMalaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septikPenyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

QuotidianMalaria karena P.vivax

Double quotidianKala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodikMalaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekurenFamilial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,6-81. Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

1. Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

1. Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

1. Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. 1. Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.1. Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Gambar 4. Demam quotidian

1. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.1. Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.1. Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.1. Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).1. Relapsing fever dan demam periodik:10. Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria

10. Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.10. Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.10. Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein). Demam paroksimal berbeda untuk keempat spesies tergantung dari lama maturasi skizonnya. Serangan demam disebabkan pecahnya eritrosit sewaktu fase skizogoni-eritrisitik dan masuknya merozoit ke dalam sirkulasi darah. Demam menyebabkan terjadinya vasodilatasi perifer yang mungkin juga disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Setelah merozoit masuk dan menginfeksi eritrosit yang baru, demam turun dengan cepat sehingga penderita merasa kepanasan dan berkeringat banyak.

3. Why the patient shivering and follow by a spontaneous decreasing temperature with profuse sweating?4. Why the physical examination shows a pale palperal conjunctiva, sclera icterus, and splenomegaly?Splenomegali sering di jumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria. Mekanisme pertahanan tubuh diawali dengan terjadinya sporulasi dari eritrosit yang pecah, akan keluar parasit, pigmen, toksin, dan debris lainya yang merupakan rangsangan terhadap pertahanan tubuh dengan mekanisme reaksi seluler . Dengan dibentuknya sel-sel fagosit dengan kuantitas dan kualitas yang lebih besar sehingga sel fagosit bertambah banyak serta masing-masing memiliki kemampuan fagositosis bertambah kuat. untuk memenuhi hal ini, dibutuhkan penambahan produksi sel fagosit, yaitu dengan hipertrofi dan hiperplasi jaringan RES sehingga akan terjadi splenomegali. sebagai kompensasi akibat kerja berlebih lien sebagai RES (Reticulo Endothelial System)Parasitologi kedokteran:ditinjau dari organ tubuh yang diserang. EGCOleh Djaenudin Natadisastra, dr., Sp.ParK & Prof. Dr. Ridad Agoes, MPH

terjadi karena pecahnya sel darah merah yg terinfeksi maupun yg tidak terinfeksi. P. falciparum: menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemi dpt terjadi pada infeksi akut maupun kronis. P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merah yg masih muda (2%), sehingga anemi terjadi pada infeksi kronis Pada malaria terjadi anemia karena beberapa factor diantaranya terjadi karena- pengrusakan eritrosit oleh parasit- hambatan eritropoeisis- hemolisis oleh complement mediated immune complex- eritrofagositosis- penghambatan pengeluaran retikulositSumber: IPD jiliid 3 FKUIeritrosit hancurrespon humoral dan selularproses fagositosis terhadap eritrosit yang mengandung parasit,pigmen dan sisa2 sel yang rusak oleh histiositRES (limpa)Limpa membengkak (splenomegali)Pada Tropical Splenomegaly Sindrome,yang mempunyai ciri utama adanya hepatospenomegaly pada daerah endemis malaria MALARIA SECARA RINGKAS,Dari Pengetahuan Dasar Sampai Terapan,Prof.dr.Putu Sutisna,DTMH (EGC)Sumsum tulang inadekuateritropoiesis ekstramedulerlimpa splenomegali eritropoiesis inefektifIPD,FKUISetelah Anopheles betina mengokulasikan sporozoit (bentuk motil),parasit ini dengan cepat diangkut lewat aliran darah ke dalam sel2 parenkim hati,menginvasi dan memulai reproduksi asekual,melalui proses perbanyakan diri/amplifikasi yang dikenal sebagai proses merogoni intrahepatik/pra eritrositik/ekso-eritrositik.Akibat produksi merozoit,hal ini akan menyebabkan sel hati membengkak,dan akhirnya pecah.Hal ini akan menyebabkan kerusakan sel2 hati.Harisson,Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakitr Dalam,Edisi13

Limfa merupakan organ retikuloendotelial, dimana plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini menyebabkan limfa membesar IKTERIK

1. Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sitoadheren dan sekuestrasi obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. 1. Ikterik yang berat karena P. falsifarum: penderita dewasa >>> anakanak, hemolisis, kerusakan selsel hepatosit.IPD FK UI

5. Why the blood peripheral smear test shows an abnormal erythrocytes?

6. DD?

MALARIA 1. DefinisiMalaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium ditandai dengan trias malaria, anemia, dan splenomegali.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)Penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrost dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.(Sudoyo, dr Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta: PPDIPD FKUI)

1. EtiologiPlasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies :1. Plasmodium vivax1. Plasmodium falciparum1. Plasmodium malariae1. Plasmodium ovaleMalaria melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya dan hospes definitive, yaitu nyamuk anopheles.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

Karakteristika spesies plasmodium yang menimbulkan infeksi pada manusia:Karakteristika P.falciparum P.Vivax P.ovale P.malariaeDurasi fase 5-7 7-8 9 14-16 intrahepatik(hari)

Durasi siklus 48 48 50 72 enterositik (jam)

Preferensi terhdp sel2 darah yang Retikulosit Retikulosit Sel2 yang lebih tua sel darah merah muda tapi dapat menyerang sel dgn sgala usia

Morfologi Biasanya hanya Tropozoid dan eritrosit Bentuk pita atau berbentuk cincin bentuk cincin yg terinfeksi segiempat pada tingkat parasitemia besar serta membesar pada trofozoid dpt melebihi 2% ireguler,eritrosit & berbentuk sering ditemukan dgn infeksi yg multipel membesar, oval,bintik2 pd 1 eritrosit tunggal bintik2, schuffner gametosit berbentuk Schuffner pisang

Warna pigmen hitam kuning-cokelat cokelat-gelap hitam-cokelat

Kekambuhan tidak ya ya tidak Sumber:Harisson.Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.volume 2.Edisi 13.

1. Epidemiologi

Penyakit malaria terdapat pada sebagian besar kawasan tropis di dunia.P.falciparum mendominasi daerah sub-sahara Afrika ,New Guinea dan Haiti,Meskipun P.Vivak lebih sering ditemukan di Amerika Tengah dan subkontinen India,peningkatan frekuensi infeksi P.falcifarum telah terjadi di India selama dasawarsa yang lalu.Prevalansi kedua spesies ini kurang lebih sama diAmerika Selatan ,Asia Timur,dan Oceania,P.malariae ditemukan pada sebagian besar daerah (khususnya Afrika Barat dan Tengah) tetapi infeksi ini lebih jarang terdapat.Infeksi P.ovale relatif tidak lazim dijumpai diluar Afrika.Sumber:Harisson.Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.volume 2.Edisi 13.

1. KlasifikasiPenyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yaitu malaria [email protected]. Daur hidup parasitFase seksual ( terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina) dan aseksual (terjadi pada tubuh manusia).0. Fase seksual : penggabungan antara makrogamet dan mikrogamet menjadi zygote ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk menjadi ookista jika ookista pecah, sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk 0. Fase aseksual : nyamuk menggigit manusia, menghisap darah sambil mengeluarkan sporozoit sporozoit masuk ke hepar membentuk skizont-skizont skizont pecah mengeluarkan merozoit masuk aliran darah (sporulasi) sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens (fase jaringan)Merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk tropozoit sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. (fase eritrosit)1. PatofisiologiSetelah melalui jaringan hati, P.falciparum mengeluarkan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi darah menuju RES (limpa) untuk difagositosis dan difiltrasi merozoit yang lolos dari fagositosis dan filtrasi akan menginfasi eritrosit parasit berkembangbiak secara aseksual dalam eritrosit. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada stadium ke 2. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Eritrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan HRP-1 (Histidine Rich Protein-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosifosfadilinositol yang merangsang pelepasan TNF-alfa dan IL-1 dari makrofag.Patogenesis P.falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit ( intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor pejamu/ host ( tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi)IPD,FKUI

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah mulitifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal berikut:1. Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal .1. Mediator endotoksin-makrofag Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin yang ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa .1. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap endotelium kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan Parasitologi Kedokteran

1. Patogenesis

Keterangan:1. Siklus Sporogonik berkembang menjadi gamet,zigot,ookinet dan ookista menyebabkan produksi sporozoid yang infektif.Dalam usus nyamuk.1. Siklus Ekso-Eritrositik(hepatik)Sporozoid menginfeksi sel hati dan berkembang menjadi skizonat,yang melepaskan merozoid kedalam aliran darah.1. Siklus EritrositikMerozoid menginfeksi sel darah merah untuk membentuk skizont yang melepaskan merozoid kedalam aliran darah.Sumber:Harisson.Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.volume 2.Edisi 13.

Nyamuk Anopheles betina menggigit manusia

Melepaskan sporozoit dari air liurnya ke pemblh darah

jam 1 jam sebagian sporozoit msk ke hati dan sisanya mati karena proses fagositosis

Msk ke sel parenkim hati ( perkembangan aseksual )

Terbentuk skizont hati skizont pecahMengeluarkan merozoit ke sirkulasi darah

Merozoit menyerang eritrosit

Tropozoit

Eritrosit berparasit ( EP ) Stadium I :24 jam I tropozoit berubah menjadi bentuk ring / stadium cincin( P. Falciparum = bentuk stereo headphone )Stadium II : 24 jam II stadium matur Sitoadheren

EP matur Sekuestrasi Rosetting Sitokin Membentuk skizonteritrosit / skizont pecah

Mengeluarkan merozoit dan menginfeksi eritrosit lain

Sebagian merozoit tumbuh mjd bentuk seksual dlm darah( mikrogametosit & makrogametosit )

Nyamuk lain menggigit penderita

Terjadi siklus seksual dlm tubuh nyamukFertilisasi Zigot

Ookinet ( lebih bergerak )Menembus dinding lambungOokistaMengeluarkan Sporozoit

Migrasi ke kelenjar ludahBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, 2006.Parasitologi Kedokteran

1. Manifestasi klinik1. Malaria mempunyai gambaran karakteristik : Demam periodic Anemia Splenomegali1. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: Kelesuan Malaise Sakit kepala Sakit tulang belakang Merasa dingin di punggung Nyeri sendi dan tulang Demam ringan Anoreksia Perut tak enak Diare ringan Kadang-kadang dinginKeluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan ovale, sedang pada P.falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.1. Gejala yang klasik, yaitu terjadinya Trias Malariasecara berurutan : Periode dingin (15-60 menit)Mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur Periode panasPenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat. Periode berkeringatPenderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat1. Manifestasi klinik Malaria Tertiana/M.Vivak/M.BenignaInkubasi 12-17 hari (12-20 hr). Dapat berlangsung berat tapi kurang membahayakan. Hari pertama panas ireguler, kadang remiten/intermiten, perasaan dingin/menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu : panas intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan trias malaria. Serangan paroksismal pada waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. Minggu ke-2, limpa mulai teraba. Parasitemia menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih ada. Akhir minggu ke-5 panas turun secara krisis.1. Manifestasi klinik malaria FalciparumBentuk paling berat. Panas ireguler tidak periodik, sering hiperpireksia (>40 C, anemia, splenomegali lebih sering dp hepatomegali dan nyeri perabaan, hati membesar disertai ikterus, parasitemia sering dijumpai dan sering tjd komplikasi. Inkubasi : 9-14 hari. Gejala prodromal : sakit kepala, nyeri belakanga/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, diare. Gejala lain : konvulsi, pneumonia spirasi, banyak keringat walaupun suhu normal. Kelainan urin : albuminuria, hialin dan kristal yg granuler. Anemia lebih mennjol, dg leukopenia dan monositosis1. Manifestasi klinik Malaria Malariae/M.QuartanaInkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik = M.vivax hanyalebih ringan, anemia jarang, splenomegali kecil. Serangan paroksismala terjadi tiap 3-4 hari pada waktu sore hari, parasitemia sangat rendah. Dapat terjadi komplikasi sindroma nefrotik dan ginjal ok deposit komplek imun pd glomerulus ginjal(adanya peningkatan IgM bersama peningkatan titer antibodi). Pada Px didapat asites, edema, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya jelek. Recrudesence sering terjadi. Parasit dapat bertahan lama dalam darah perifer, sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi.1. Manifestasi klinik Malaria OvaleMerupakan bentuk paling ringan dar semua malaria. Inkubasi 11-16 hari. Serangan paroksismal terjadi 3-4 hati terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10x walaupun tanpa terapi. Gejala klinis hampir sama dg M.vivax, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai teraba.(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)1. Faktor yang mempengaruhi manifestasi klinik FAKTOR SOSIAL DAN GEOGRAFI Akses mendapat pengobatan Faktor2 budaya dan ekonomi Stabilitas politik Intensitas transmisi nyamukFAKTOR PEJAMU (HOST) : Imunitas Sitokin pro inflamasi Genetik Umur kehamilanFAKTOR PARASIT : Resistensi obat Kecepatan multiplikasi Cara invasi Sitoadherens Roseting Polimorfisme antogenik Variasi anti-genic (PfEMP1) Toksin malaria

Manifestasi Klinik

Asimptomatik Demam Malaria berat Kematian(Spesifik)

(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

2. Manifestasi klinik : Manifestasi Umum : Demam periodik Anemia Splenomegali Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan,malaise,sakit kepala,sakit belakang,merasa dingin di punggung,nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. (Sering terjadi pada P.vivax dan ovale) Trias Malaria: Periode dingin (15-60menit) : mulai menggigil, badan bergetar, gigi saling terantuk, diikuti meningkatnya temperatur Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, panas badan tetap tinggi beberapa jam Peride bereringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, penderita merasa sehat.

Trias malaria lebih sering pada infeksi P. Vivax. Pada P. Facifarum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas: 12 jam pada P.Falciparum, 36 jam pada P.Vivax dan ovale, 60 jam pada P. Malariae.IPD Jilid 3

Manifestasi Klinik Infeksi PlasmodiumPlasmodiumMasa inkubasi (Jam)Tipe panas (Jam)RelapsRecrudensiManifestasi Klinik

Falsifarum12 (9-14)24, 36, 48(-)(+)Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia, ikterus, hemoglobinuria, syok, malaria algid, gejala serebral,edema paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian.

Vivax13 (12-17) 12 bulan48(++)(-)Anemia kronik, splenomegali ruptur limpa

Ovale17 (16-18)48(++)(-)Sama dengan vivax

Malariae28 (18-40)72(-)(+)Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur, sindroma nefrotik

(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

1. DiagnosisAnamnesis : Asal penderita apakah dari daerah endemik malaria Riwayat bepergian ke daerah malaria Riwayat pengobatan kuratif maupun preventifPemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Suhu Pemeriksaan tanda anemia dan ikterus Pemeriksaan pembesaran organ di abdomenInspeksi : gerakan peristaltikAuskultasi : suara peristaltic meningkatPerkusi : perubahan timpani menjadi redup pada sisi abdomenPalpasi : nyeri tekan abdomen, masa di abdomenPemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Tetesan preparat darah tebal Tetesan darah tipis Tes antigen : P-F test Tes serologi Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )( Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV )

1. Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratip maupun preventip. 1. Anamnesis Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah.Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.2. Pemeriksaan Fisik Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hatiPada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperature rectal 40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik 40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopikSebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(13). Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit- Semi kuantitatif:(-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB(+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB- KuantitatifJumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik. c. Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

1. Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatip maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : 1. Tetesan Preparat Darah Tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis.. Ketebalan da]am membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 ]apang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 1O.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. 1. Tetesan Darah TpisDigunakan untuk identifIkasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > ] OO.OOO/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, wa]aupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau Leishman's, atau Field's dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. 1. Tes Antigen: P-F test Yaitu mendeteksi antigen dari PFalciparnm (Histidine Rich Protein If). Deteksii sangat cepat hanya 3 - 5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (PLDH) dengan cara immunochromatographic te]ah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0 - 200 parasitlul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P Falciparum atau P vivax. Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid Test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatnya 1. Tes Serologi . Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi specifIk terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beperapa hari parasitemia. Manfaat tes sero]ogi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer> 1:200 diallggap sebagai infeksi barn; dan test> ]: 20 dinyatakan positip. Metodemetode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. 1. Pemeriksaan peR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifIkasi DNA. waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin. Sumber:Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid III edisi 4

1. Skizontisid jaringan : Primakuin2. Skizontisid darah : klorokuin3. Skizontisid darah : Kuinin4. Skizontisid darah : Meflokuin5. Skizontisid darah dan sporontosid : Pirimetamin

7. Risk factors? Travelling or migration from an area where malaria is endemic Rarely: blood transfusion, mother transmission Young children in transmission areas who havent develop protective immunity against the most severe form of the disease Non imun the pregnant woman in the area Segitiga epidemiologi:Faktor HostFaktor EnvironmentFaktor Agent

8. How to diagnose the disease? Spesies plasmodium, kepadatan parasite.

9. What is the relation between the patient went to the papua with the symptoms? Papua is the one of endemic area of malaria. Risiko besar terkena malaria.10. Pathophysiology and Pathogenesis of Malaria?Nyamuk betina Malaria tropika: p.falcifarum.. gajala paling berat. Panas naik turun. Fase panas , fase menggigil, fase dingin. Terjadi diare ketika infeksi sudah berat.Malaria kuartanaMalaria ovale: serangan prodromal 3-4hari. Muncul gejala pada malam hari. Bias sembuh spontan.Malaria vivax: inkubasi 12-17hari.

11. Parasit Life Cycle?

Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dalam waktu 45 menit menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah perkembangan aseksual (intrahepatik schizogony atau pre-erytrocytes schizogony); 5,5 hari untuk p. falciparum, 15 hari untuk p. malariae sizont hati merozoit menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit (p. vivax: Ag Duffy Fya atau Fyb, p. falciparum: glycophorins) Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring, pada p. falciparum menjadi bentuk stereo-headphones Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigmen yang disebut hemozoin eritrosityang berparasit menjadi lebih elastic dan dinding berubah lonjang, p. falciparum pada dingding eritrositnya membentuk tonjolan yang disebut knob Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont 6-36 merozoit mwnginfeksi eritrosit yang lain.Dalam darah, parasit membentuk gamet jantan dan betina nyamuk menghisap darah manusia yang sakit perkembangan seksual dalm tubuh nyamuk zigot ookinet ookista sporozoit bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk siap menginfeksi manusia.Buku Ajar IPD jilid 3 edisi 4

12. The treatment and management fot this patient?13. Sumber : HeinzLuellmann. Et all. TaschenatlasderPharmakologie.Englisch. Color atlasofpharmacology.172color plates. 3rded.,: JuergenWirth.

14. What are the complication? Digolongkan malaria berat menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi Plasmodium falciparum dengan 1 atau lebih komplikasi sebagai berikut : 1. Malaria Serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain2. Acidemia/Asidosis3. Anemia berat (Hb < 5 g/dl)4. Gagal ginjal akut5. Edema paru non kardiogenik / ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)6. Hipoglikemi (Gula darah < 40 mg/dl)7. Gagal sirkulasi / syok (Tek. Sistol < 70 mmHg)8. Perdarahan spontan di hidung, gusi, saluran cerna dan /disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler9. Kejang berulang > 2 kali/24 jan10. Makroskopik hemoglobinuri11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak (IPD FK UI JILID III, EDISI IV) Malaria Serebral Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi,somnolen, stupor, sopor, koma yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 12 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow Coma Score). Diperberat karena gangguan metaboisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dansekuestrasiparasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.Gagal Ginjal Akut(GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 510 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibatsekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasiSecara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatifKelainan Hati(Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karenasekuestrasidansitoadherenyang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.Edema ParuSering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF. Penyebab lain gangguan pernafasan(respiratory distress):1)Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic;2)Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak;3)Infeksi sekunder pada paruparu;4)Anemia berat;5)Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anakanak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena:1)Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi;2)Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus;3)Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan;4)Pemakaian glukosa oleh parasit;5)Sitokin akan menggangu glukoneogenesis;6)Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria beratHaemoglobinuria(Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksiP. falciparumyang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.AsidosisAsidosis (bikarbonat