ADEKUASI HEMODIALISIS (URR) dan STATUS NUTRISI : MALNUTRISION

INFECTION SCORE (MIS) PADA PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS

REGULER

LATAR BELAKANG

Data penderita Di Indonesia

Data penderita Di Jawa Barat

Data penderita Di Bandung

KEJADIAN GAGAL GINJAL TERMINAL

Tuntutan kebutuhan SDM

Tuntutan Fasilitas Pelayanan • DERAJAT KESEHATAN

• MORTALITAS DAN MORBIDITAS

- ADEKUASI HD - NUTRISI

TERAFI GIMJAL PENGGANTI : HD

MIS IS A USEFUL TOOL IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS (Afsar at al:2006):

• 50 CAPD patien, : 18 pasien tanpa malnutrisi, 24 malnutrisi sedang, 8 dengan malnutrisi berat.

• Terdapat corelasi yang positive antara kejadian peritonitis, tingkat dan lama rawat inap, keperluan terafi erytopetin/indikasi anemia, C-reactife protein (CRP) dan feritin, albumin, dan antropometrik parameter menunjukan lebih tinggi dengan mis daripada SGA.

(Green:2009-UK)

• Angka malnutrisi malnutrisi terjadi pada 23-76% pasien HD, dan 18-50% pasien PD

• Penyebab malnutrisi sangat banyak diantaranya karena asupan yang buruk karena

mual muantah sebagai tanda gejala uremikum & asidosis.

• Asupan nutrisi memiliki mulai terganggu ketika pasien memiliki GFR<50%, bisa karena

didit yang di haruskan atau faktor kimia dalam darah.

• Inflammation merupakan salah satu penyebab penurunan albumin, yaitu dengan

menekan sintetis albumin dan penyebab kegagalan terasfer albumin dari vaskuler ke

ekstravaskular.

• Kombinasi antara infeksi dan kegagalan reduksi albumin menjadi faktor yang signifikan

dalam kejadian malnutrisi.

MALNUTRITON AND CKD (Green:2009-UK)

• Pada pasien HD kehilangan asam amino 6-12 g. 2-3 g protein per sesi hd nya.

• CAPAD : kehilangan 2-4 g Asam amino atau 8-9 g protein per hari ( sama dengan 5-6 g albumin), kehilangan protein akan meningkat pada pasien CAP jika peritonitis yaitu 15 g per hari

• Kenaikan katabolisme: Dialysis menyebabkan penghambatan

produksi albumin di hepar, dan meningkatkan katabolisme di jaringan otot sekelet.

Mitch (2002):

• Salah satu salah dignosa pada ESRD adalah karena gejala dari uremikum, uremikum menyebabkan kegagalan dalam meghasilkan asam amino,

• Kondisi uremikum dan asidosis merupakan kontribusi penting pasien esrd dalam kejadian malnutrisi.

Ahuja and Mitch (2004):• Asidosis meningkatkan penurunan protein pada otot dengan melakukan aktivasi

ubiquitin-proteasome proteolytic system, dengan cara mealkukan eliminasi protein di

semua sel dan termasuk otot.

• Asidosis juga berkontribusi dalam penurunan serum albumin pasien HD . Secara

fisiologis konsentrasi glukokortikoid memperlihatjan kebutuhan akan aktivasi ubiquitin-

proteasome proteolytic system

• Sebuah penelitian cross sectional meunjukan terjadi hubungan yang signifikan antara

malnutrisi, inflamasi dan arterosklerosis dan berdampak pada tingginya kematian.

• Selain itu Pro-inflammatory cytokines di keluarkan sebagai reespon trerhadap proses

HD dan atau uremikum dan asidosis. Pengaruh sitokin adalah dengan melakukan

peningkatan proteolysis sebagai salah satu penyebab kehilangan massa otot

• Tidak responnya otot yang atropy karena uremik menurunkan respon terhadap

hormone insulin sehingga menurunkan sintesis protein dan meningkatkan degradasi

protein.

Ahuja and Mitch (2004)

Cano:2001

• Serum albumin 35 g/l menyebabkan angka kematian 60% setelah 1 tahun dan menyebabkan angka kematian 80% setelah 2 tahun

• Penyebab malnutrisi : asupan yang kurang, inadekuasi dialisis, asidosis, degradasi hormon, uremikum-inflamasi

Malnutrition, a new inducer for arterial calcification in hemodialysis patiens ? (Zang at all:2013)

• Arterial klsifukasi merupakan penyebab besar terjadinya kematian pada pasien cardiovascular yang menjalani HD, penyebabnya adalah : peningkatan kekakuan arteri, perubahan denyut nadai, penurunan kelenturan arteri. Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP) merupakan 2 faktor penyebab yang saling berhubungan dalam regulasi penyebab arteri Calsification. Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) penyebab atau pendorong dari AC sedangkan Matrix Gla Protein (MGP) adlah inhibitor yang baik AC.

• Dalam penelitiannya menunjkan terdapat peningkatan Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP) pada area AC radial dan melalui Modified quantitative global assessment (MQSGA) pesfor dan kalsium menunjukan hubungan positive dengan AC dan menggambarkan Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP).

Malnutrition inflamation complex syndrome (MICS) Dzekova at.al (2005)

• MICS pada pasien HD rutin merupakan prediktor kuat penyebab kematian.

• Penelitian ini menunjukan bagwa C-reactive protein (CRP) sebagai marka inflamasi mempunyai hubungan yang signifikan dengan kadar kolesterol (P<0.000), dan tidak terdapat korelasi yang signifikan dengan kadar albumin.

• Inflamasi menurunkan kadar albumin dengan menurunkan sintesis dan meningkatkan katabolisme/reduksi protein.

• Beberapa penyebab inflamasi pasien HD: stres oxidatif, vaskular akses, proses HD itu sendiri,

DIALYSIS YANG ADEKUAT ATAU OPTIMAL PENOMENA DI TEMPAT PENELITIAN

Aliran darah (QB) ≥300 ml/mnt,

Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt

Dialiser sangat permeabel dan bukan dialiser pakai ulang (Re-Use)

TD 12-15 jam/minggu atau

URR ≥ 65%,

Aliran darah (QB) antara 150-250ml/mnt tergantung akses vaskular

Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt sesuai

Digunakan dialiser pakai ulang (Re-Use)

TD 4-8 jam/minggu atau hanya menjalani interval HD (IHD) 1-2x/mgu, terdapat Keterbatasan pelayanan Alasan sosial

URR jarang di lihat walaupun pemeriksaan sering di lakukan tapi

Gagal Ginjal Terminal

TGP

HD

Adequasi HD tercapai

(URR>65%)

Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%)

Malnutrisi

Tanpa malnutrisi

MIS

GAMBARAN ADEKUASI HD RSHS

2011 2012 2013 2014

AdekuatTidak Adekuat

GAMBARAN STATUS NUTRIS DENGAN MIS

2012 2013 2014

Tanpa MalnutrisiMalnutrisi

TAHUN 2013 HD yang adekuat 73,4%, HD tidak adekuat ada 26,6% Tanpa Malnutrisi 60 %, Malnutrisi : 40 %Nilai p value = 0,003 maka dapat disimpulkan ada

perbedaan proporsi kejadian malnutrisi antara pasien dengan HD adekuat dengan pasien HD tidak adekuat (ada hubungan yang signifikan antara adekuasi HD dengan kejadian malnutrisi pada pasien HD).

Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR=4,180 artinya pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko 4,18 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD adekuat.

TAHUN 2014 HD yang adekuat 54,4%, HD tidak adekuat ada 45,6% Tanpa Malnutrisi 62,4 %, Malnutrisi : 37,6 % Hasil uji statistic didapatkan nilai p value = 0,000 maka

dapat disimpulkan ada perbedaan proporsi kejadian malnutrisi antara pasien dengan HD adekuat dengan pasien HD tidak adekuat (ada hubungan yang signifikan antara adekuasi HD dengan kejadian malnutrisi pada pasien HD)

Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR= 8,88 artinya pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko 8,88 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD adekuat.

Gagal Ginjal Terminal

TGP

HD

Adequasi HD tercapai

(URR>65%)

Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%)

Malnutrisi

Tanpa malnutrisi

MIS

Apa yang harus perawat lakukan ?????? MEMVONIS hanya dng MELIHAT

Pasti Malnutrisi Malnutrisi ??Malnutrisi ??

- Penatalaksanaan Pre-Intr-Post HD

dilakukan perawat

- Keterbatasan riset oleh perawat dialisis

- Menindaklanjuti pencapaian adequasi HD

sesuai data yang ada

- Evlaluasi program HD

- Skrining Gizi berkelanjutan

- Kolaborasi : medis, ahli gizi

- Menghitung kecukupan tenaga

keperawatan

PERAN DAN FUNGSI PERAWAT

HD SANGAT BESAR

• Penjumlahan skor MIS:• 0-5 (tanpa malnutrisi)• 6-10 (malnutrisi ringan), • ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)• (Yamada et al, 2008).

NO KOMPONEN MIS SCORE0 1 2 3

A. Riwayat Medis1 Perubahan berat badan kering

di akhir dialysis (perubahan secara keseluruhan pada 3-6

bulan terakhir)

< 0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi <5 % ≥5%

2 Asupan diit Nafsu makan baik, asupan tidak

menurunAsupan diit padat sub

optimal

Berkurangnya asupan makan padat dan cair

Starvasi karena diit cair pun tidak masuk

3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala, nafsu makan baik

Gejala ringan, nafsu makan buruk atau

kadang mualKadang muntah atau

gejala GI sedang

Sering diare atau muntah, anoreksia berat

4 Kapasitas Fungsional (hubungan nutrisi dengan

gangguan fungsional)

Kapasitas fungsional normal,

merasa sehat

Kadang sulit melakukan aktivitas

dasar atau sering merasa lelah

Sulit melakukan aktivitas mandiri (misal pergi ke

kamar mandi)

Bed/ chair-ridden atau aktivitas fisik minimal sampai tidak ada

5 Komorbiditas, termasuk lama (tahun) dialysis

Tanpa komorbiditas

dalam dialysis < 1 tahun

Komorbiditas ringan (tanpa MCC), dalam dialysis 1-4 tahun

Komorbiditas sedang (Termasuk 1 MCC), dalam

dialysis > 4 tahun

Setiap komorbiditas berat, multipel (2 atau lebih MCC)

MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi. Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and < 140 mg/dl (3)

A. Pemeriksaan Fisik6 Berkurangnya cadangan lemak atau

kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada)

Tiadak ada perubahan

Ringan Sedang Berat

7 Tanda kehilangan masa otot (kening, klavikula, scapula, costae,

kuadrisep, lutut, interoseous)

Tidak ada perubahan

Ringan Sedang Berat

Ukuran Tubuh8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥ 20 18-19,9 16-17,99 <16

Parameter Laboratorium9 Albumin serum (g/dl) ≥ 4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0

10 TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum) mg/dl ♣

≥ 250 200-249 150-199 < 150

IMT =

CONTOH :BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CMMAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86

BB

(TB)2 dalm meter

TRIMAKASIH