Hubungan Pekerjaan dengan Kejadian Kanker Kandung Kemih, Studi Kasus Kontrol Berbasis

RS di Spanyol

Latar Belakang• Lebih dari 40 jenis pekerjaan yang berbeda

dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker kandung kemih

• Bukti untuk sebagian besar pekerjaan belum jelas• Temuan dari bbrp pekerjaan tidak konsisten• Bukti kuat adanya peningkatan risiko jelas pada sedikit

kelompok pekerjaan• Belum teridentifikasi pekerjaan pada masa lalu yang

bisa dihubungan dengan faktor risiko kanker kandung kemih

• Berdasarkan data di RS di Spanyol dilakukan penelitian kasus kontrol

Metode• Kasus dan kontrol dipilih dari 18 rumah sakit di

Spanyol• Kasus adalah laki-laki dan perempuan dengan

diagnosis baru (ICD-9: 1880–1889) dan (ICD-9: 2337)

• Pasien yang sebelummya telah didiagnosis kanker saluran kemih bawah tidak eligable

• Studi ini telah disetujui olehDewan Kanker Nasional, serta komite etika

• Penelitian dimulai pada bulan Juni 1998 dan berakhir pada bulan September 2000

Metode (2)

• Disain kasus kontrol menyediakan sarana yang efisien utk pengujian hipotesis

• Data yang dikumpulkan biasanya terbatas pada pertanyaan-pertanyaan umum – Utk mengatasi hal tersebut, kami mengabungkan 63 pekerjaan dan

kusioner spesifik industri kedalam wawancara CAPI – Dengan target, pekerjaan spesifik berhubungan dengan kanker– Pertama, kami mengumpulakn semua riwayat pekerjaan, kemudian

sistem CAPI akan memilah pekerjaan berdasarkan kata kunci (pekerjaan, kegiatan, produk dan jasa yang disediakan, dan bahan dan peralatan yang digunakan

– modul tambahan pertanyaan tentang eksposur tertentu yang menarik untuk setiap pekerjaan atau industri.

Kasus dan Kontrol

1.462 kasus,1219 (84%) (1.067 pria dan 152 wanita)

kontrol 1465, 1271 (88%) (1.105 pria dan 166 wanita)

• 6 peserta non kulit putih dikeluarkan• Excluded 16 non-cell carcinoma urothelial

cases • 20 peserta memberikan informasi

mengenai pekerjaan yang tidak memuaskan

• 56 peserta memiliki waktu yang hilang untuk merokok

• Dua peserta yang tidak melaporkan riwayat pekerjaan.

Total :1159 kasus (1.013 laki-laki, 146 perempuan) 1.231 kontrol (1.066 laki-laki, 165 perempuan)

18 Rumah Sakit

Tetap dianalisi 34 kasus perempuan dan 43 kontrol perempuan yang bekerja sebagai ibu rumah tangga

• Untuk setiap kasus dipilih satu kontrol (individual matching). usia (dalam 5 tahun), jenis kelamin, ras / etnis dan rumah sakit

• Kontrol dipilih dari pasien yang dirawat di rumah sakit yang sama, waktu yang sama seperti kasus

Kasus dan Kontrol (2)• Semua peserta diwawancarai di rumah sakit dengan bantuan

komputer wawancara pribadi• Sebelum wawancara mengisi informed concernt• Kuesioner ini dirancang untuk memperoleh informasi rinci

pekerjaan dan perumahan, kebiasaan merokok, faktor makanan, kondisi medis , riwayat keluarga, dan pengunaan obat-obatan

• Untuk setiap pekerjaan dilaksanakan selama minimal 6 bulan atau lebih, info yang didapt : nama tempat kerja, jabatan di tempat kerja, tahun awal dan akhir dari pekerjaan, nama industri, jenis produksi, kegiatan atau tugas utama, bahan kimia dan bahan yang digunakan, jumlah bulan bekerja pertahun, dan jumlah hari per minggu dan jumlah jam bekerja per hari.

Kasus dan Kontrol (3)

• Pekerjaan dan industri diberi kode sesuai Standar Occupational Classification (SOC) 1977 dan Standard Industrial Classification (SIC) 1972

• Berdasarkan tinjauan pustaka, AT ditetapkan satu atau lebih SIC / SOC kode untuk setiap pekerjaan.

• Pekerjaan dan industri dikelompokkan dengan potensi eksposur sama oleh industrial hyginist yang berpengalaman (MD).

Analisis

• Analisis mengunakan regresi logistik tanpa syarat untuk menghitung peluang rasio (OR) dan 95% confidence interval (CI)

• Laki-laki dan perempuan dianalisis secara terpisah.

• Tes tren mengunakan statistik wald

Risiko Industri

Tren positif peningkatan risiko dengan peningkatan durasi pekerjaan di percetakan dan penerbitan (ptrend = 0,03), tetapi tidak untuk peralatan transportasi (ptrend = 0,66)

Pria yang bekerja di bagian listrik, gas dan layanan sanitasi memilik kecenderungan positif peningkatan risiko (ptrend = 0,007)

trend positif peningkatan risiko bagi orang-orang yang bekerja di hotel dan penginapan (ptrend = 0,008)

Bekerja selam 10 atau lebih di Industri meningkatkan risiko secara signifikant (OR 3.1; 95% CI 1.3 to 7.3)

Penurunan risiko kanker kandung kemih secara signifikan pada pria tapi tidak pada perempuan yang bekerja pada tanaman dan produksi ternak

Risiko Berdasarkan Pekerjaan

Miscellaneous mechanics and repairers : ptrend=0.04 Male production supervisors :ptrend=0.01 Cleaning or building service : ptrend=0.02 Electrical repairers : ptrend=0.07

Risiko Berdasarkan Pekerjaan(2)• Pekerja tanaman dan produksi ternak mengalami penurunan risiko OR

0,8; 95% CI 0,6-1,0 (selama 10 tahun) • Laki-laki yang bekerja didapur memiliki penurunan bagi mereka telah

bekerja selama 10 tahun atau lebih (OR 0.2; 95% CI 0,1-0,9;ptrend = 0,04)

• Tak satu pun dari pekerjaan wanita yang kami diperiksa menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik

• Mayoritas perempuan dalam studi ini bekerja sebagai sebagai petani, sales teknik, dan pembersihan bangunan.

• OR meningkat untuk operator mesin dan tender, pejabat / administrator, dan perempuan pekerja peternakan.

Industri dan Pekerjaan

Diskusi• Peningkatan secara signifikan risiko kanker kandung kemih di antara laki-laki yang

bekerja sebagai operator mesin dalam industri percetakan, orang yang bekerja di industri peralatan transportasi, laki-laki yang bekerja sebagai mekanik dan Repair, dan laki-laki yang bekerja sebagai supervisor produksi.

• Peningkatan risiko yang signifikan untuk jangka panjang (misalnya,> 10 tahun) bagi pekerja listrik, gas atau industri sanitasi, dan pembersih / bangunandan pekerja perbaikan listrik

• Risiko meningkat untuk bagi pria yang bekerja perbaikan listrik dan pada wanita yang bekerja di pertanian

• Pria yang bekerja didapaur memiliki risiko yang rendah• Kanker kandung kemih dikaitkan dengan industri percetakan, penelitian kasus

kontrol yang dilakukan di Spanyol melaporkanantara kanker kandung kemih dengan kemungkinan paparan tinta (OR 2,1; 95% CI 1,0-4,3).

Diskusi (2)• Peningkatan signifikan risiko dengan durasi pekerjaan untuk pria pengawas

produksi, dengan estimasi titik tertinggi bagi mereka dalam industri tekstil. Eksposur terjadi di tekstil industri telah diidentifikasi sebagai salah satu risiko pewarna berasal dari aromatik amine (Gonzalez et al)

• Pekerja perlengkapan transportasi tidak signifikan meningkat utk tenaga perbaikan dan mekanik sebagai kelompok pekerja

• Peningkatan risiko kanker kandung kemih telah dilaporkan untuk pekerjaan ini, khususnya mekanik

• Penelitian sebelumnya. Mekanika dapat terpapar dari minyak atau pelarut dan pelarut aditif seperti polycyclic aromatic hydrocarbon, formaldehida, N-fenil-2 -naphthylamine, dan paparan knalpot diesel mungkin juga juga berperan

• Tidak jelas eksposure yang berkontribusi untuk peningkatan risiko pada pria yang bekerja sebagai mekanik

Diskusi (3)

• Kami tidak bisa menentukan yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko (10 tahun atau lebih) pada pekerja listrik, gas dan pelayanan sanitasi

• Trend keseluruhan tidak konsisten• Meskipun risiko tinggi pada pria yang bekerja di industri

perlatan transportasi, kami tidak menemukan risiko tersebut pada supir truk (kelompok yang telah ditemukan peningkatan risiko kanker)

• Kami tidak yakin telah sepenuhnya memeriksa supir truk • Selain itu, kami tidak mengamati kekuatan hubungan kanker

kandundung kemih dengan pekerjaan sales (hubungan ini telah dilaporkan pada penelitian sebelumnya)

Diskusi (4)

• Orang bekerja di hotel dan penginapan lebih dari 10 tahun telah meningkatkan risiko, manajer memiliki risiko lebih tinggi tapi tidak seignifikan secara statistik

• Gonsalaez, et al, melaporkan risiko 2 kali lipat pada manager di spanyol tapi tidak dapat dijelaskan apakah rokok atau eksposure pekerjaan lain

• Pekerjaan spesifik yang berkontribusi adalah bekerja di percetakan, tekstil, transfortasi, hotel/ penginapan dan meningkat pada org-org yang bekerja lebih dari 10 tahun

Diskusi (5)

• Hasilnya hampir sama dengan penelitian lain di eropa barat (Kogevinas et al)

• Tidak ditemukannya risiko pada pekerjaan yang berisiko tinggi mungkin disebabkan oleh pada saat analisis pekerjaan dan industri tidak ditemukan eksposure yang sebenarnya

• Perbedaan potensial perkiraan risiko pada pekerja tradisional dan industri dan perkiraan risiko pekerja dengan eksposure yang spesifik dijelaskan pada temuan kami pada risiko kanker pada pekerja tekstil

Diskusi (6)• Seperti yang dijelaskan sebelumnya, eksposur yang terkait pada industri

tekstil secara historis dianggap sebagai faktor risiko untuk kanker kandung kemih di Spanyol

• Dalam penelitian ini, kami tidak menemukan risiko kanker kandung kemih terkait dengan pekerjaan di industri tekstil baik pria (OR1.1; 95% CI 0,7-1,9) atau wanita (OR 1.2; 95% CI 0,4-4,4).

• Serra et al, mengidentifikasi risiko kanker kandung kemih pada penenun (OR 1,8; 95% CI 0,8-3,8), mereka yang bekerja di winding, warping dan sizing (OR 4,1; 95% CI 1,6-10,7), mereka yang tereksapose serat sintetis (OR 1,9; 95% CI 1,0-3,6) dan mereka terekspose bahan katun (OR 1,5; 95% CI 0,9-2,4).

• Risiko ini meningkat dengan durasi kerja, cenderung lebih tinggipada wanita, dan adalah sama setelah membatasi analisis untukpeserta yang tidak pernah merokok.

Diskusi (7)

• Pemeriksaan yang lebih rinci terhadap informasi eksposur dilaporkan pada peserta yang bekerja di industri tekstil, untuk menjelaskan asosiasi yang lebih spesifik dan kemudian menamati pekerjaan dan industri yang hanya didasarkan pada jabatan

• Meskipun kita mengevaluasi sejumlah besar kelompok profesi dan industri dalam analisis kami, dan beberapa asosiasi yang diamati mungkin karen kebetulan

• Rangkain rinci pemeriksaan eksposure pekerjaan dan insiden kanker kandung kemih akan membantu memperjelas hubungan dengan kelompok kerja baik positif atau tidak ada hubungan

Diskusi (8)

• Meskipun analisis kelompok profesi dapat mengidentifikasi pola-pola umum dan kecenderungan risiko, pengetahuan yang lebih spesifik tentang eksposur karsinogenik dalam pekerjaan dan industri dapat memperjelas risiko ini

• Oleh karena itu, identifikasi perubahan pelindung yang dapat diterapkan pada pekerjaan spesifik.

Telaahan

• Alasan pemilihan tempat tidak disebutkan• Tidak disebutkan bagaiamana metode

menentukan diagnosis• Paparan yang cukup banyak

Bias Seleksi

• Diagnostic Bias– Tidak disebutkan tes diagnostik yang digunakan

• Berkson’s Bias– Kasus yang memiliki gejala yang mirip dengan kanker kandung kemih ,

kemudian di rawat di RS

• Reporting Bias– Terjadi akibat kecendrungan yang tidak proporsional ketika

meloparkan kasus

Counfounding

• Terdapat kemungkinan counfounding tapi tidak diteliti dalam penelitian ini (kebiasaan minum kopi dll)

Validitas Internal

• Hubungan Waktu– Disain kasus kontrol, paparan diambil > 0 tahun

bekerja sebelum kasus sakit

• Hubungan yang kuat– Beberapa pekerjaan menunjukan hubungan yang

kuat dan bbrp pekerjaan lain sebaliknya

• Dose Respon– Bbrp pekerjaan menyebabkan risiko outcome yang

meningkat dan bbrp pekerjaan lain sebaliknya

Konsisten

• Beberapa variabel memiliki konsistensi dan bbrp sebaliknya– Konsisten

• Orang bekerja di hotel dan penginapan lebih dari 10 tahun telah meningkatkan risiko, manajer memiliki risiko lebih tinggi tapi tidak seignifikan secara statistik Gonsalaez, et al, melaporkan risiko 2 kali lipat pada manager di spanyol tapi tidak dapat dijelaskan apakah rokok atau eksposure pekerjaan lain

• Pekerjaan spesifik yang berkontribusi adalah bekerja di percetakan, tekstil, transfortasi, hotel/ penginapan dan meningkat pada org-org yang bekerja lebih dari 10 tahun Hasilnya hampir sama dengan penelitian lain di eropa barat (Kogevinas et al)

– Tidak konsisten• Seperti yang dijelaskan sebelumnya, eksposur yang terkait pada industri tekstil secara historis dianggap

sebagai faktor risiko untuk kanker kandung kemih di Spanyol Dalam penelitian ini, kami tidak menemukan risiko kanker kandung kemih terkait dengan pekerjaan di industri tekstil baik pria (OR 1.1; 95% CI 0,7-1,9) atau wanita (OR 1.2; 95% CI 0,4-4,4). Serra et al, mengidentifikasi risiko kanker kandung kemih pada penenun (OR 1,8; 95% CI 0,8-3,8), mereka yang bekerja di winding, warping dan sizing (OR 4,1; 95% CI 1,6-10,7), mereka yang tereksapose serat sintetis (OR 1,9; 95% CI 1,0-3,6) dan mereka terekspose bahan katun (OR 1,5; 95% CI 0,9-2,4).

Kesimpulan Validitas Internal

• Studi ini memiliki validitas internal yang cukup baik, dengan pertimbangan :– Minimal Bias– Beberapa variabel memenuhi positive

features of causation : Time, strong, dose-response dan consistency.

Validitas Eksternal

• Eligible Population :– Participant rate : Kasus 84% dan kontrol 88%

Spesifisitas

• Kanker kandung kemih tidak spesifik terpapar satu faktor paparan, beberapa paparan pada pekerjaan yang berbeda menyebabkan peningkatan risiko.

• Kebiasaan minum kopi, Skistasambrosisi kronik, dll diduga sebagai faktor risiko kanker kandung kemih

Biological plausibility

• Carcinogens kuat seperti aflatoxins and nitrosamines yang dapat mengakibatkan kanker pada tes di binatang percobaan walaupun dalam dosis yang sangat rendah didalam makanannya; juga terdapat carcinogens lemah seperti polusi udara, pestisida dan food additive, dimana effectnya mungkin tidak terdeteksi oleh tes biologi. Karena carcinogens lemah mempunyai implikasi yang luas, mungkin sama berbahanya atau bahkan lebih bahaya dari carcinogens kuat. (sumber : Cancer Prevention Research Trust)

Koherens

• Beberapa tempat kerja ditemukan bahan-bahan karsinogenik

Kesimpulan Validitas Eksternal

• Studi dengan sumber data dari RS sangat sulit untuk di generalisir ke populasi, diperlukan informasi dan pengalaman tambahan