Latar Belakang

of 60/60
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Saat ini sekitar 115 juta penduduk di negara berkembang dan miskin punya masalah kegemukan. Secara global tahun 2015 akan terdapat 2,3 milyar penduduk gemuk dan 700 juta mengalami kegemukan (Soekirman, 2007). Banyaknya asupan energi dari konsumsi makanan yang dicerna melebihi energi yang digunakan untuk metabolisme dan beraktivitas sehari-hari, maka kelebihan energi ini akan disimpan dalam bentuk lemak pada jaringan adiposa (Rosenbaum, 1997). Terdapat 4 periode kritis dalam masa tumbuh kembang anak dalam kaitannya dengan terjadinya obesitas, yaitu: masa prenatal, terutama trimester 3 kehamilan, masa bayi, masa adiposity rebound pada usia 6-7 tahun dan masa adolescence (Dietz, 1993). Pada bayi dan anak yang 1
  • date post

    09-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    270
  • download

    0

Embed Size (px)

description

STSEGS

Transcript of Latar Belakang

1

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Saat ini sekitar 115 juta penduduk di negara berkembang dan miskin punya masalah kegemukan. Secara global tahun 2015 akan terdapat 2,3 milyar penduduk gemuk dan 700 juta mengalami kegemukan (Soekirman, 2007). Banyaknya asupan energi dari konsumsi makanan yang dicerna melebihi energi yang digunakan untuk metabolisme dan beraktivitas sehari-hari, maka kelebihan energi ini akan disimpan dalam bentuk lemak pada jaringan adiposa (Rosenbaum, 1997). Terdapat 4 periode kritis dalam masa tumbuh kembang anak dalam kaitannya dengan terjadinya obesitas, yaitu: masa prenatal, terutama trimester 3 kehamilan, masa bayi, masa adiposity rebound pada usia 6-7 tahun dan masa adolescence (Dietz, 1993). Pada bayi dan anak yang obesitas, sekitar 26,5% akan tetap obesitas untuk 2 dekade berikutnya dan 80% remaja yang obesitas akan menjadi dewasa yang obesitas (Sunver, 1994). 50% remaja yang obesitas sudah mengalami obesitas sejak bayi (Taitz, 1991). Sepertiga dari anak obesitas tumbuh menjadi obesitas di saat dewasa dan risiko obesitas ini diperkirakan sangat tinggi dengan OR 2,0-6,7 (Fukuda, 2001). Penyebab obesitas belum diketahui secara pasti. Obesitas adalah suatu penyakit multifaktorial yang diduga bahwa sebagian besar obesitas disebabkan oleh

2

karena interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan, antara lain aktivitas, gaya hidup, sosial ekonomi, dan nutrisional. Yaitu perilaku makan dan pemberian makanan padat terlalu dini pada bayi (Heird, 2002). Air Susu Ibu (ASI) adalah minuman alamiah utama untuk semua bayi cukup bulan yang diperuntukan selama usia bulan-bulan pertama kehidupan bayi (Nelson, 2000). Air susu ibu (ASI) secara unik memang dikondisikan untuk memenuhi kebutuhan bayi manusia. Air susu ibu mengandung nutrisi dengan kemampuan biologis tinggi untuk memenuhi kebutuhan bayi yang sedang tumbuh dengan cepat (IDAI, 2009). Beberapa penelitian tentang efek protektif ASI terhadap kegemukan (overweight) memperlihatkan hasil yang bervariasi. Kajian terhadap 61 penelitian (mencakup 298.900 subyek) tentang hubungan menyusui/pemberian ASI dengan kejadian kegemukan atau obesitas pada anak usia 0-17 tahun. Hasil kajian mereka mendapatkan bahwa pemberian ASI berhubungan dengan penurunan kejadian obesitas di kemudian hari. Perilaku ibu yang lebih lebih responsif terhadap tanda lapar atau kenyang bayi juga berpengaruh terhadap efek tersebut (IDAI, 2009) ASI memberikan efek protektif terhadap risiko obesitas pada anak usia 5-6 tahun. Angka kejadian kegemukan menurun sejalan dengan lamanya pemberian ASI. Makin lama ASI diberikan makin kecil kemungkinan terjadi obesitas. Angka kejadian kegemukan pada anak usia 5-6 tahun yang mendapat ASI eksklusif selama 2 bulan sebesar 3,8%, sedangkan sebesar 1,7% pada mereka yang mendapat ASI selama 6-12 bulan, dan 0,8% selama 12 bulan (Kries et al, 1999).

3

Sebagai makanan terbaik bayi, ternyata ASI belum dimanfaatkan sepenuhnya oleh masyarakat, bahkan terdapat kecenderungan terjadinya pergeseran penggunaan susu formula pada sebagian kelompok masyarakat (Briawan, 2004). Sayangnya hanya 39% dari semua bayi di dunia yang mendapat ASI eksklusif (WHO, 2002). Data series Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan ibu-ibu yang memberikan ASI eksklusif hanya 52,0% (tahun 1997) dan 55,1% (tahun 2003) (BPS, 2003). Terdapat kebiasaan di masyarakat, bayi yang baru lahir sudah diberikan makanan lain seperti susu formula (susu botol), madu, atau lainnya. Demikian pula di tempat-tempat pelayanan kesehatan (Rumah Sakit atau Klinik Bersalin) yang memberikan susu formula kepada bayi baru lahir. Data SDKI menyebutkan bayi usia kurang 3 hari sudah diberikan makanan dalam bentuk cair (45,3%) dan padat

(17,6%). Padahal WHO merekomendasikan pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI) tersebut boleh diberikan setelah bayi berusia 6 bulan (WHO, 2001). Ketidaktahuan ibu tentang pentingnya ASI, cara menyusui dengan benar, serta pemasaran yang dilancarkan secara agresif oleh para produsen susu formula merupakan faktor penghambat terbentuknya kesadaran orang tua dalam memberikan ASI eksklusif (UNICEF, 2006). Bayi yang diberi minum ASI harus bekerja keras mengisap puting susu sehingga akan segera berhenti mengisap jika telah merasa kenyang. Sebaliknya, bayi peminum susu formula secara pasif menanti tetesan susu dari botol sehingga tidak

4

akan berhenti meneguk susu kecuali botolnya telah kosong. Hal ini dapat menyebabkan kegemukan (obesitas) (Susilowati, 2008). Dalam Al-Quran surat Al- Baqarah ayat 233, Allah Taala menjelaskan tentang hak menyusu bagi seorang anak dan kewajiban seorang ibu untuk menyusuinya serta kewajiban bagi seorang ayah untuk mencukupi kebutuhan mereka baik mereka dalam kondisi belum bercerai atau telah bercerai. Allah Taala berfirman:

{233}

"Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan. Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para ibu dengan cara yang ma'ruf. Seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan karena anaknya dan juga seorang ayah karena anaknya, dan warispun berkewajiban demikian. Apabila keduanya ingin menyapih (sebelum dua tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan, maka tidak ada dosa atas keduanya. Dan jika kamu ingin anakmu disusukan oleh orang lain, maka tidak ada dosa bagimu

5

apabila kamu memberikan pembayaran menurut yang patut. Bertakwalah kepada Allah dan ketahuilah bahwa Allah Maha Melihat apa yang kamu kerjakan."

B. PERUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang tersebut, maka perumusan masalah penelitian yaitu: Adakah pengaruh pemberian susu formula dengan obesitas pada anak.

C. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum: Mengetahui adakah pengaruh pemberian susu formula dengan obesits pada anak. 2. tujuan Khusus: i) Menentukan apakah pengaruh pemberian susu formula dengan obesitas pada anak. ii) Menentukan apakah frekuensi pemberian susu formula mempengaruhi terjadinya obesitas pada anak.

D. MANFAAT PENELITIAN: 1. Teoritis: sebagai informasi mengenai pengaruh pemberian susu formula dengan obesitas. 2. Praktis:

6

a) Memberikan informasi kepada mahasiswa jurusan kedokteran dan kesehatan mengenai pengaruh susu formula. b) Memberikan pengetahuan kepada orang tua pada umumnya mengenai pertumbuhan pada anak yang mengkonsumsi susu formula.

E. KEASLIAN PENELITIAN: Judul Dietary Energy Intake at the Age of 4 Months Predicts Postnatal Weight Gain and Childhood Body Mass Index Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth cohort study: role of breastfeeding Peneliti Ken K.Ong,PhD (2006) Hasil Diantara formula atau campuran makanan bayi, asupan energi makanan pada usia 4 bulan diprediksikan penambahan berat badan dan resiko obesitas. Menyusui secara dini dapat mencegah terjadinya obesitas di kemudian hari, penelaahan lebih lanjut mengenai factor perancu perlu dilakukan. Maternal BMI lebih dari 27, pemberian bottle-feeding (susu formula), merokok selama kehamilan, dan status ekomomi rendah menjadi faktor resiko obesitas dan adipositas pada usia 6 tahun. Pemberian susu formula terlalu dini memajukan kenaikan obesitas, prediksi obesitas di kemudian hari.

Christopher G. Owen, PhD (2005)

KE Bergmann (2003)

7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI 1. OBESITAS a. Definisi: Obesitas merupakan keadaan patologis, yaitu dengan terdapatnya penimbunan lemak yang berlebihan dari yang diperlukan untuk fungsi tubuh yang normal. Tetapi masih banyak pendapat di masyarakat yang mengira bahwa anak yang gemuk adalah sehat (Soetjiningsih, 1995). Obesitas ditandai dengan terdapatnya penimbunan lemak yang berlebihan di dalam jaringan subkutan dan alat-alat tubuh sehingga berat badan berlebihan jika dibandingkan usia atau tinggi anak sebayanya (Chatab, 1996). Obesitas adalah gambaran individu dengan berat badan menurut tinggi lebih besar 120 % dari standar. Obesitas pada anak dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara energi yang dikonsumsi dengan energi yang dikeluarkan (Khomsan, 2004). Obesitas atau kegemukan merupakan suatu keadaan yang terjadi apabila kuantitas fraksi jaringan lemak tubuh dibandingkan berat badan total lebih besar daripada normal atau peningkatan jumlah energi yang ditimbun sebagai lemak akibat proses adaptasi yang salah (Subarja, 2004).

8

Untuk diagnosis obesitas harus ditemukan gejala klinis obesitas dan disokong dengan pemeriksaan antropometri yang jauh diatas normal. Pemeriksaan antropometri yang sering digunakan adalah berat badan terhadap tinggi badan, berat badan terhadap umur dan tebalnya lipatan kulit (Soetjiningsih, 1995). Kriteria yang digunakan untuk menentukan obesitas adalah sebagai berikut (Neuman, 1983): 1 2 BB thd. TB (Pre Pubertas) BB thd. umur Overnutrisi 110-119% Std. 90-95 persentil 110-119% Std. 90-95 persentil Umur 0-36 bulan 0-18 tahun Obesitas> 120% Std. > 95 persentil > / = 120% Std. > 95 persentil > 2 SD diatas mean

3 4

Lipatan kulit (Trisep/Subscapula) Lipatan kulit (tanner 1962)

Obesitas > 2 SD > 90 persentil > 2 SD > 95 persentil

b. Klasifikasi: Menurut gejala klinisnya obesitas dibagi menjadi obesitas sederhana dan obesitas khusus. Obesitas sederhana bila gejala kegemukan tanpa disertai kelainan hormonal/mental/fisik. Sedangkan obesits khusus dibedakan menurut kelainan endokrin(hormonal), kelainan somatodismorfk, dan kelainan hipotalamus (Soetjiningsih, 1995). c. Penyebab

9

Penyebab obesitas berdasarkan hukum fisika dasar: Energi yang dibutuhkan= energi yang digunakan +/- energi yang disimpan. Artinya penggunaan energi tersebut adalah untuk metabolisme basal, SDA (Specific Dynamic Action) yaitu peristiwa makan dan mencerna makanan,

pertumbuhan, aktifitas fisik, dan sebagian kecil terbuang melalui feses. Jadi obesitas dapat terjadi bila terdapat kelebihan energi yang menetap, atau akibat pemakaian energi yang berkurang secara menetap, atau kombinasi keduanya (Soetjingsih, 1995). Obesitas timbul oleh karena pemberian makanan yang selalu melampaui kebutuhannya (positive energy balance). Akan tetapi tidak semuanya sesederhana ini, kadang-kadang penyebabnya sangat kompleks (Chatab, 1996). Beberapa penyebab obesitas menurut Soetjiningsih (1995) antara lain: (1). Masukan energi yang melebihi dari kebutuhan tubuh. (a) Pada bayi : obesitas pada bayi umur satu tahun pertama, sebagian berhubungan dengan berat badan lahirnya dan cara pemberian makanannya. Tetapi sebagian obesitas pada usia 6-12 bulan masih sulit dijelaskan penyebabnya. (b) Gangguan emosional : biasanya pada anak yang lebih besar, dimana baginya makanan merupakan pengganti untuk mencapai kepuasan dalam memperoleh kasih sayang.

10

(c) Gaya hidup masa kini : kecenderungan anak-anak sekarang yang suka makanan fast food. (2) Penggunan kalori yang kurang, obesitas terjadi apabila terdapat peningkaan pemasukan energi atau penurunan akivitas jasmani (Chatab, 1996). Pada anak-anak, berkurangnya aktivitas fisik karena notn TV, dll. Terlebih nonton sambil tidak berhenti makan (Soetjiningsih, 1995). (3) Hormonal, obesitas yang disebabkan oleh oleh kelainan endokrin seperti hipotiroid, sindrom Cushing, sindrom Prader-Willi dan lain-lain sangat jarang (Chatab, 1996). Penyebab yang jarang lain adalah kelenjar pituitari dan hipotalamus yang abnormal, sehingga terjadi hiperfagia (nafsu makan yang berlebihan) karena gangguan pusat kenyang di otak (Soetjiningsih, 1995). d. Patogenesis: Terjadinya obesitas dapat dibagi menjadi tiga: (1) Reguatory obesity, gangguan terletak pada pusat yang mengatur masukan makanan (Chatab, 1996). (2) Metabolic obesity, yaitu terdapat kelainan pada metaboisme lemak dan karbohidrat (Chatab, 1996) (3) Jumlah sel lemak, yaitu jumlah sel lemak normal tetapi terjadi hipertrofi atau jumlah sel lemak meningkat dan juga terjadi hipertrofi (Soetjiningsih, 1995). e. Diagnosis:

11

Untuk diagnosis obesitas harus ditentukan gejala klinis obesitas dan disokong dengan pemeriksaan antropometri yang jauh diatas normal. Pemeriksaan antropometri yang sering digunakan adalah berat badan terhadap tinggi badan, berat badan terhadap umur dan tebalnya lipatan kulit. Diagnosis ditegakkan berdasaran anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang berupa antropometri, laboratorium, radiologis, dan psikologis. Angka di atas 120% dari perbandingan berat badan pasien terhadap baku berat badan untuk tinggi badan yang sesuai mungkin merupakan batas untuk membuat diagnosis obesitas karena angka yang belum pasti (Chatab, 1996). Untuk mengetahui atau menentukan apakah seorang anak obesitas atau tidak dapat dilakukan dengan berbagai macam cara antara lain: (1) Berdasarkan Berat Badan dan Tinggi Badan: (a) Berat Badan Ideal (BBI) BBI dihitung dengan rumus sebagai berikut : Standar Brocca BBI = (TB 100) (10 % (TB 100)) TB = tinggi badan dalam satuan cm Sumber : (Simamora et all, 1996) Hasil perhitungan BBI yang didapat kemudian diklasifikasikan sebagai berikut: Derajat Obesitas Berdasarkan BBI Klasifikasi BB menurut TB Kategori

12

120 140 % dari BBI Obesitas ringan 141 200% dari BBI Obesitas sedang >200% dari BBI Obesitas berat Sumber: (Moore, 1997). (b) Indeks Massa Tubuh (IMT) BB IMT = ____ TB2 IMT= Indeks Masa Tubuh BB = berat badan dalam kilogram (kg) TB = tinggi badan dalam meter (m) Batasan nilai IMT ini umumnya diambil pada orang dewasa, pada anak batas nilai IMT bervariasi. IMT lebih cocok bila digunakan pada orang dewasa yang berusia 18 tahun keatas (Simamora et all, 1996) (2) Berdasarkan Tebal Lipatan Kulit (TLK) Pada anak TLK triseps yang diukur didaerah otot triseps pada pertengahan antara prosesus olekranon dan sendi akromion klavikular,

korelasinya terhadap total lemak tubuh lebih baik dibanding dengan IMT, sehingga menunjukkan bahwa TLK triseps mungkin adalah suatu

pengukuran yang lebih shahih untuk pengukuran lemak tubuh. Di samping itu TLK triseps mengukur lemak tubuh secara langsung karena tidak dipengaruhi oleh ukuran kerangka tubuh, berat badan maupun tinggi badan. Pengukuran TLK dilakukan dengan cara menjepit jaringan

13

subkutan antara jempol dan telunjuk dengan jarak antara 6-8 cm, goyangkan pelan-pelan dan hati-hati untuk menyingkirkan otot

dibawahnya dan tekan secukupnya sehingga memungkinkan kaliper lipatan kulit yang kita gunakan dapat menekan jaringan lemak yang dituju. Prosedur ini tidak boleh menimbulkan rasa sakit atau tidak nyaman bagi subjek, sebaiknya yang digunakan adalah nilai rata-rata 3 5 kali pengukuran (Subardja, 2004). Tabel 3 Baku untuk TLK Triseps dan Subskapula Kriteria TLK Triseps TLK Subskapula Normal Obesitas ringan Obesitas berat 2. AIR SUSU IBU (ASI) Air Susu Ibu (ASI) adalah minuman alamiah utama untuk semua bayi cukup bulan yang diperuntukan selama usia bulan-bulan pertama kehidupan bayi (Nelson, 2000). Air susu ibu (ASI) secara unik memang dikondisikan untuk memenuhi kebutuhan bayi manusia. Air susu ibu mengandung nutrisi dengan kemampuan biologis tinggi untuk memenuhi kebutuhan bayi yang sedang tumbuh dengan cepat (IDAI, 2009). Makanan yang paing sesuai untuk bayi ialah ASI. Bagi pencinta alam dan hal-hal yang alamiah, alasan tersebut saja sudah cukup untuk menyimpulkan bahwa ASI adalah makanan yang terbaik bagi bayi. Lebih-lebih dalan Al Quran < 65 85 persentil > 85 95 persentil > 95 persentil Sumber: (Subardja, 2004). < 75 persentil 75 90 persentil > 90 persentil

14

Surat Al-Baqarah ayat 223 juga secara eksplisit dianjurkan adar para ibu memberi ASI sampai berusia 2 tahun (Sastroasmoro, 2007). Manfaat ASI menurut Sastroasmoro (2007) antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ASI mengandung semua yang diperlukan bayi. Zat gizi dalam ASI mudah dicerna bayi. Produksi ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. ASI mengandung pelbagai zat anti. ASI adalah steril. ASI adalah segar dan, dan tidak pernah basi. ASI mempererat hubungan batin ibu-bayi. ASI dapat menunjang keluarga berencana. Seperti halnya nutrisi pada umumnya, ASI mengandung komponen makro dan mikro nutrien. Yang termasuk makronutrien adalah karbohidrat, protein, dan lemak. Sedangkan mikronutrien adalah adalah vitamin dan mineral. ASI hampir 90%nya terdiri dari air. Volume dan komposisi nurien ASI berbeda untuk setiap ibu bergantung dari kebutuhan bayi. Perbedaan volume dan komposisi di atas juga terlihat pada masa menyusui (kolostrum, ASI transisi, ASI matang dan ASI pada saat penyapihan) (Hedarto, Pringgadini, 2008). Faktor faktor yang mempengaruhi penggunan ASI menurut Suryaatmaja (1997) antara lain: 1. Perubahan sosial budaya Ibu-ibu bekerja atau kesibukan sosial lainnya.

15

-

Meniru teman, tetangga atau orang terkemuka yang memberikan susu botol.

-

Merasa ketinggalan zaman jika menyusui bayinya.

2. Faktor psikologis Takut kehilangan daya tarik sebagai seorang wanita. Tekanan batin.

3. Faktor fisik ibu Ibu sakit, misalnya mastitis, panas, dan sebagainya.

4. Faktor kurangnya petugas kesehatan, sehingga masyarakat kurang mendapat penerangan atau dorongan tentang manfaat pemberian ASI. 5. Meningkatnya promosi susu kaleng sebagai pengganti ASI. 6. Penerangan yang salah justru datangnya dari petugas kesehatan sendiri yang menganjurkan penggantian ASI dengan susu kaleng.

3. SUSU FORMULA Adalah susu yang berasal dari susu sapi atau susu kedelai yang diubah komposisinya sedemikian rupa sehingga mendekati (tidak akan pernah sama dengan) komposisi ASI. Susu ini diberikan bila ibu tidak dapat menyusui karena berbagai alasan seperti ibu yang menderita sakit berat, ibu mendapatkan pengobatan yang dapat mempengaruhi kualitas ASI, dan ibu yang tidak dapat atau tidak mungkin memberikan ASI oleh karena bekerja atau bepergian lama (Sastroasmoro, 2007).

16

Walaupun ASI dipandang lebih unggul dibandingkan susu formula untuk bayi normal, banyak bayi mendapat susu formula sejak lahir. Pola perubahan sosial dan budaya dapat mendorong pemberian susu formula. Karena ibu bekerja diluar rumah, banyak ibu yang enggan menyusui bayinya. Yang lain percaya bahwa menyusui akan membatasi aktivitasnya atau mereka takut gagal pada menyusui. Beberapa orang menganggap pertambahan berat dan kehilangan tonus payudara sebagian tidak menarik dan beberapa orang menganggap ASI secara sosial tidak dapat diterima. Apapun alasannya, kepopuleran susu buatan sekarang tidak mungkin dicapai tanpa perbaikan sebelumnya dalam hal keamanan dan kualitas susu pengganti (Nelson, 2000). Formula susu sapi murni lazim dan dievaporasi memberikan sekitar 3-4 g protein/kg/24 jam (masukan protein tinggi sebagian besar melebihi kebutuhan dasar), sedangkan ASI dan banyak preparat susu komersial menyerupai komposisi penyediaan ASI 1,5-2,5 g/kg/24 jam (masukan protein rendah memasok tingkat kelebihan lebih kecil) (Nelson, 2000). Komposisi susu formula menggunakan acuan ASI sebagai gold standard. Pada awalnya modifikasi pada susu formula tersebut hanya pada makronutrien dan mineral saja, tetapi pada saat ini telah ditambahkan LCPUFAs (AA dan DHA), nukleotida, taurin dan sebagai komponen kekebalan seperti laktoferin, laktobasilus bifidus (probiotik) dan prebiotik seperti FOS (fructo-

oligosaccharide). Perbandingan whey protein : kasein adalah 60:40 mendekati komposisi ASI bertujuan agar protein di dalam susu formula mudah dicerna.

17

Demikian pula dengan skor asam amino di dalam susu formula juga mengacu pada komposisi ASI. Sedangkan penambahan zat besi pada susu formula, bertujuan untuk mencegah anemia defisiensi besi pasa anak yang tidak minum ASI atau hanya minum ASI sebagian, sebab zat besi penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kognitif anak (Soetjiningsih, Suandi, 2002). Susu yang digunakan untuk membuat susu formula menurut Nelson (2000) antara lain, 1. Susu mentah, susu ini tidak dianjurkan untuk bayi, karena membentuk dadih besar dalam lambung, lambat dalam pencernaan serta mudah terkontaminasi organisme patogen. 2. Susu pasteurisasi, pasteurisasi akan menghancurkan bakteri patogen dan mengubah kasein lenjadi lebi kecil, dadih dalam lambung menjadi kurang kasar. Susu pasteurisasi harus dipanaskan bila digunakan untuk minuman bayi. 3. Susu homogenisasi, selama proses homgenisasi tetesan kecil lemak dipecah menjadi partikel kecil dan tetap menyebar. Manfaatnya adalah dadih yang dihasilkan dalam lambung lebih kecil dan kurang kasar. 4. Susu evaporasi, pada susu ini dadih kasein yang dihasilkan dalam lambung lebih lunak dan lebih kecil daripada susu murni yang dipanaskan. Homogenisasi lemak juga turut mengecikan pembentukan dadih. Protein whey atau laktoglobulin tampak kurang alergenik daripada protein formula susu murni.

18

5. Preparat susu, susu ini secara nutrisi cukup untuk bayi normal. Harganya lebih mahal dari susu evaporasi-susu formula. 6. Susu kental, adalah 45% gula ditambahkan pada susu kental manis. Sehingga kadar karbohidrat sekitar 60% dalam betuk evaporasi kental sebelum pengenceran. Walaupun dapat dengan mudah dicerna, susu ini tidak berguna pada minuman bayi untuk periode yang sangat pendek ketika diperlukan diet tinggi kalori. 7. Susu murni kering, adalah susu dengan kadar lemak yang disesuaikan sampai 3,5%, dan susu segera dievaporasi menjadi bentuk tepung dengan sprey, pendinginan, atau pengeringan berputar. Pencairan kembali susu kering mempunyai manfaat paling banyak dari susu evaprasi tetapi tidak tetap baik bila terkena udara. 8. Susu skim kering, terdiri susu skim tidak berlemak (kadar lemak 0,5%) dan susu setengah skim (kadar lemak 1,5%). Tersedia untuk bayi dengan intoleransi lemak atau untuk anak yang mengkonsumsi diet dengan kadar lemak rendah. Susu ini jangan digunakan pada 2 tahun pertama. Kadar protein dan mineralnya yang tinggi yang sebanding kalori dapat menyebabkan dehidrasi berat. Banyak dari produk ini tidak mengandung tambahan vitamin D. 9. Susu asam dan fermentasi, susu ini dibuat dengan menambahkan asam pada formula susu sapi yang direbus sebelumnya dan didinginkan, atau susu ini difermentasikan dengan menambahkan organisme penghasil asam laktat.

19

Susu ini kurang memerlukan asam hidroklorida untuk pencernaan lambung. Kasein diubah sehingga lebih kecil, bentuk dadih lebih lunak dalam lambung. Susu ini sekarang jarang digunakan pada minuman bayi karena susu ini agaknya menyebabkan asidosis. Perlu diperhatikan bahwa pada anak yang berumur diatas satu tahun, yang sudah dapat makan menu keluarga dan pertumbuhannya baik, maka pada anak tersebut pemberian susu formula hanya sebagai pelengkap saja. Demikian pula dengan jenis susu yang diberikan tidak menjadi masalah (Soetjiningsih, Suandi, 2002).

4. HUBUNGAN OBESITAS, ASI, dan SUSU FORMULA Terdapat kebiasaan di masyarakat, bayi yang baru lahir sudah diberikan makanan lain seperti susu formula (susu botol), madu, atau lainnya. Demikian pula di tempat-tempat pelayanan kesehatan (Rumah Sakit atau Klinik Bersalin) yang memberikan susu formula kepada bayi baru lahir. Data SDKI menyebutkan bayi usia kurang 3 hari sudah diberikan makanan dalam bentuk cair (45,3%) dan padat (17,6%). Padahal WHO merekomendasikan pemberian makanan

pendamping ASI (MP-ASI) tersebut boleh diberikan setelah bayi berusia 6 bulan (WHO, 2001). Beberapa penelitian tentang efek protektif ASI terhadap kegemukan (overweight) memperlihatkan hasil yang bervariasi. Kajian terhadap 61 penelitian (mencakup 298.900 subyek) tentang hubungan menyusui dengan kejadian

20

kegemukan atau obesitas pada usia 0-17 tahun memperlihatkan penurunan kejadian obesitas pada anak yang mendapatkan ASI saat bayi. Perilaku ibu yang lebih responsif terhadap anda lapar atau kenyang yang dierlihatkan oleh bayi juga berpengaruh terhadap efek tersebut (Tridjaja, Marzuki, 2008). Pada ASI terdapat hormon leptin yang tungsinya mengatur nafsu makan/asupan makanan dan metabolisme energi. Pada kegemukan ditemukan kekurangan leptin atau resistensi terhadap kerja leptin. Selain leptin, ASI juga mengandung adiponektin yang berfungsi mencegah terjadinya penebalan pembuluh darah (aterosklerosis) dan radang. Diperkirakan kedua hormon ini akan dapat mengurangi resiko anak dari penyakit kardiovaskular di kemudian hari. Seperti diketahui, obesitas pada usia dini dapat merupakan faktor risiko kelainan kardiovaskular (hipertensi, penyakit jantung koroner) pada usia dewasa (Tridjaja, Marzuki, 2008). Jika menyusui sangat protektif terhadap kelebihan berat badan pada anak usia dini, penjelasannya mungkin terdapat dalam sifat ASI yang mencegah obesitas daripada kenyataan bahwa menyusui lebih berpotensi memindahkan energi daripada susu formula. Selain itu, protein yang lebih tinggi pada susu formula dibandingkan dengan ASI dapat menyebabkan respons metabolik insulin meningkat dan faktor pertumbuhan insulin growth factor 1 disekresi pada bayi dengan susu formula yang menyebabkan kenaikan berat badan yang berlebihan (Hediger et all, 2001).

21

Studi yang dilakukan oleh Heinig et al (1993) mengemukakan bahwa protein intake pada susu formula lebih tinggi 66-70% daripada bayi dengan ASI pada 6 bulan pertama. Ada perbedaan dalam energi dan protein intake yang signifikan pada bulan ke 3, 6, dan 9. Pertambahan berat dan masa tubuh pada bayi dengan breast feeding lebih rendah daripada bayi dengan formula feeding dari bulan ke 3 sampai bulan ke 9. Penelitian yang dilakukan Bergmann et al ( 2002), membandingkan bayi yang mendapatkan ASI dengan bayi yang mendapatkan susu formula sejak lahir atau mendapatkan ASI kurang dari 3 bulan. Didapatkan hasil dalam tiga bulan, bayi yang mendapatkan susu formula memiliki BMI yang secara signifikan lebih tinggi dan lipat kulit yang lebih tebal dari bayi yang mendapatkan ASI. Pada usia 6 bulan, dibandingkan dengan bayi yang mendapatkan ASI, proporsi secara konsisten lebih tinggi bayi yang mendapatkan susu formula melebihi persentil 90 dan 97dari BMI. Dari usia 4-5 dan 6 tahun, pada bayi dengan susu formula prevalensi obesitas hampir dua kali lipat dan tiga kali lipat pada masing-masing.

22

B. KERANGKA KONSEP

PEMBERIAN SUSU FORMULA

OBESITAS PADA ANAK

FAKTOR GENETIK (HEREDITER)

C. HIPOTESIS Pemberian susu formula saat usia bayi berpengaruh terhadap terjadinya obesitas.

23

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A.

Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan rancangan case control study. Penelitian obeservasional karena dalam penelitian ini hanya melaksanakan pengamatan tanpa melakukan intervensi pada objek penelitian. Penelitian analitik karena dalam penelitian ini dilakukan pengujian hipotesis untuk mengetahui hubungan antar variabel. Sedangkan teknik pengambilan sampel adalah consecutive sampling, artinya bahwa semua subyek yang ada dan memenui kriteria dimasukkan ke dalam obyek penelitian sampai jumlah subyek terpenuhi. B. Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di play group atau kelompok bermain yang ada di Yogyakarta. C. Waktu penelitian: Penelitian ini dilaksanakan pada bukan Mei Desember 2010.

D.

Populasi dan Sampel Penelitian 1. Populasi target Populasi target penelitian ini adalah anak pra-sekolah dengan rentang usia 3-6 tahun yang ada di wilayah Yogyakarta. 2. Populasi Terjangkau

24

Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah anak pra-sekolah dengan rentang usia 3-6 tahun yang berada di play group di wilayah Yogyakarta. Sampel yang mengikuti penelitian ini adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi di bawah ini: Kriteria inklusi dalam penelitian ini antara lain : a) Anak yang berusia 3-6 tahun. b) Memiliki kriteria obesitas, yaitu IMT lebih dari atau sama dengan 95 yang berdasarkan baku CDC (2000). c) Orangtua atau pengasuh bersedia menjadi responden Kriteria eksklusi dalam penelitian ini antara lain : a) Orangtua tidak bersedia anaknya ikut menjadi sampel dalam

penelitian ini. b) 3. Sampel Besar sampel untuk menentuan pengaruh pemberian susu formula terhadap kejadian obesitas pada anak usia 3-6 tahun adalah menggunakan case control study dengan rumus: N1 = N2 = (Z 2PQ + Z P1Q1 + P2Q2)2 (P1 P2)2 Orangtua atau pengasuh tidak mengisi kuesioner yang diberikan..

25

E. Variabel dan Definisi Operasional 1. Variabel: a. Variabel bebas : pemberian susu formula. b. Variabel terikat : obesitas pada anak. c. Variabel perancu : Faktor genetik. 2. Definisi Operasional: a. Obesitas pada anak: Obesitas pada anak adalah obesitas yang dialami anak dengan kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT) diatas persentil ke-95 pada grafik tumbuh kembang anak sesuai jenis kelaminnya. IMT didapat dengan menggunakan rumus berat badan (dalam kilogram) dibagi kuadrat dari tinggi badan (dalam meter) (IMT= BB/TB2). Penentuan obesitas pada penelitian ini

menggunakan standar baku dari WHO. Adapun kriteria anak yang akan dijadikan subyek penelitian adalah: (1). Kelompok kasus obesitas: berada di persentil >/= 95 (2). Kelompok kontrol tidak obesitas : berada diantara persentil ke-5 sampai ke-85. b. Anak Pada penelitian ini menggunakan subyek anak pada rentang usia 3-6 tahun dihitung dari tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau anak dalam masa pra sekolah.

26

c. ASI eksklusif Adalah pemberian ASI secara ekslusif, artinya bayi hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan cairan lain seperti susu formula, jeruk, madu, teh, air putih dan tanpa tambahan makanan padat seperti pisang, pepaya, biskuit, bubur nasi dan tim. Pada penelitian ini dikategorikan sebagai berikut: (1). Konsumsi ASI eksklusif kurang dari 6 bulan. (2). Konsumsi ASI eksklusif sampai 6 bulan. d. Susu Formula Adalah makanan pendamping ASI yang diberikan apabila produksi ASI tidak mencukupi atau karena berbagai hal sehingga ibu tidak dapat menyusui bayinya. Pada penelitian ini dibagi menurut kapan bayi pertama kali mendapatkan susu formula, yaitu: (1). Asupan susu formula pada usia kurang dari 6 bulan. (2). Asupan susu formula pada usia setelah 6 bulan. e. Pengukuran Antropometri Pengukuran antropometri anak dengan pengukuran IMT yaitu berat badan dan tinggi badan. (1). Berat badan : Berat badan diukur dengan timbangan yang

disediakan. Pada waktu menimbang anak tidak mengenakan alas kaki.

27

(2).Tinggi badan : Tinggi badan anak diukur dengan alak ukur tinggi badan yang telah ditentukan. Pada waktu mengukur tinggi badan, anak tanpa alas kali dan berdiri tegak. Instrumen Penelitian Pada penelitian ini menggunakan 1. Timbangan berat badan merk Camry. 2. Stadiometer. 3. Alat tulis. 4. Kuesioner. G. Jalannya Penelitian 1. Tahap Persiapan a. Mempersiapkan instrumen penelitian, mulai dari kuesioner, timbangan, dan stadiometer. b. Melakukan observasi ke tempat-tempat pengambilan sampel penelitian. 2. Tahap Pelaksanaan a. Melakukan penelitian sesuai jadwal dan tempat sesuai waktu yang ditentukan. b. Meminta kesediaan orang tua atau pengasuh responden agar bersedia mengisi kuesioner yang telah disediakan. c. Melakukan pengukuran antropometrik pada anak meliputi berat badan dan tinggi badan. d. Menganalisis data yang sudah terkumpul dengan uji yang sesuai.

28

3. Tahap Penyusunan Laporan a. Menyusun hasil analisis data kedalam pembahasan hasil. b. Membuat kesimpulan dan saran dari hasil yang didapatkan. H. Analisis data Penelitian ini diolah menggunakan software SPSS 13 for windows dan catmaker version 1.1. pengolahan data melalui proses input data, tabulasi data, dengan uji statistik Chi-square. Hasil yang diinginkan dari olah data ini adalah Odd Ratio (OR) dn Confidence Interval (CI). I. Etika penelitian. Bahwa penelitian ini memproteksi hak-hak responden, semua penelitian ini akan disertai surat persetujuan (inform consent). Penelitian ini dievaluasi oleh komisi etik FKIK UMY.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

29

A. HASIL PENELITIAN 1. Karakteristik Subyek Penelitian Penelitian ini dilakukan di beberapa playgroups dan taman kanak-kanak yang ada di Yogyakarta. Subyek penelitian ini adalah anak-anak yang berusia 3-6 tahun pada saat pengumpulan data. Jumlah subyek yang terkumpul adalah 88 anak. Sebanyak 88 anak tersebut ada 44 anak dengan status obesitas dan 44 anak dengan status tidak obesitas. Untuk karakteristik subyek dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian tentang Hubungan Konsumsi Susu formula dengan Terjadinya Obesitas pada Anak Usia Pra-SekolahKARAKTERISTIK Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia subyek mulai mendapatkan susu formula < 4 bulan 4 - 6 bulan > 6 bulan OBESITAS 25 19 23 8 13 TIDAK OBESITAS 22 22 20 5 19 n 47 41 43 13 32

Pada tabel 1 dapat diketahui bahwa subyek penelitian ini memiliki perbandingan tidak jauh berbeda antara jumlah laki-laki dan perempuan, sedangkan usia subyek mulai mendapatkan susu formula paling banyak pada usia sebelum empat bulan.

2. Hubungan Obesitas Dengan Konsumsi Susu Formula a. Hubungan Obesitas usia sebelum 6 bulan dan usia setelah 6 bulan mendapatkan susu formula

30

Tabel 2 . Hubungan obesitas dengan usia mendapatkan susu formula STATUS GIZI OBESITAS = TIDAK 95% CI for 44 OBESITAS = OR KARAKTERISTIK 44 OR n % n % Konsumsi susu formula < 6 bulan 31 70,45 25 56,8 1,8 1,56-2,07 9 > 6 bulan 13 29,5 19 43,1 5 8 Tabel 2 menunjukkan anak yang mengkonsumsi susu formula sebelum usia 6 bulan memiliki risiko terjadinya obesitas obesitas bila dibandingkan anak yang mengkonsumsi susu formula setelah usia 6 bulan. Hasil OR menunjukkan bahwa anak yang mengkonsumsi susu formula lebih dini memiliki resiko 1,8 kali untuk mengalami obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula lebih dari usia 6 bulan. Hasil ini bermakna yang dilihat dari nilai CI-nya. b. Hubungan terjadinya obesitas antara usia < 4 bulan dan > 4 bulan Tabel 3 . Hubungan obesitas dengan usia mendapatkan susu formula KARAKTERISTIK STATUS GIZI TIDAK OBESITAS = OBESITAS = 95% CI for 44 44 OR OR n % n % Konsumsi susu formula < 4 bulan 23 52,3 20 45,5 1,3 1,18-1,45 > 4 bulan 21 47,7 24 54,5 Tabel 3 menunjukkan anak yang mengkonsumsi susu formula sebelum usia 4 bulan memiliki resiko terjadinya obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu

31

formula setelah usia 4 bulan. Hasil OR menunjukkan bahwa anak yang mengkonsumsi susu formula sebelum usia 4 bulan memiliki resiko 1,3 kali untuk mengalami obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula setelah bulan. Hasil ini bermakna yang dilihat dari nilai CI-nya. c. Hubungan terjadinya obesitas antara usia 4-6 bulan dengan > 6 bulan Tabel 4 . Hubungan obesitas dengan usia mendapatkan susu formula STATUS GIZI TIDAK OBESITAS OBESITAS = 95% CI for KARAKTERISTIK = 21 24 OR OR n % n % Konsumsi susu formula 20,8 4 6 bulan 8 38,10 5 3 2,3 1,82-2,86 79,1 > 6 bulan 13 61,90 19 7 Tabel 4 menunjukkan anak yang mengkonsumsi susu formula usia antara 4 - 6 memiliki resiko yang lebih bila dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula setelah usia 6 bulan. Hasil OR menunjukkan bahwa anak yang mengkonsumsi susu formula pada usia 4 - 6 bulan memiliki resiko 2,3 kali untuk mengalami obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula mulai 6 bulan. Hasil ini bermakna yang dilihat dari nilai CI-nya.

32

d. Hubungan terjadinya obesitas antara usia < 4 bulan dan > 6 bulan Tabel 4 . Hubungan obesitas dengan usia mendapatkan susu formula STATUS GIZI TIDAK OBESITAS = OBESITAS 95% CI for KARAKTERISTIK 36 = 39 OR OR n % n % Konsumsi susu formula 51,2 < 4 bulan 23 63,89 20 8 1,7 1,44-1,92 36,1 48,7 > 6 bulan 13 1 19 2 Tabel 4 menunjukkan anak yang mengkonsumsi susu formula usia sebelum 4 bulan memiliki resiko terjadinya obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula setelah usia 6 bulan. Hasil OR menunjukkan bahwa anak yang mengkonsumsi susu formula pada usia sebelum 4 bulan memiliki resiko 1,7 kali untuk mengalami obesitas dibanding anak yang mengkonsumsi susu formula mulai 6 bulan. Hasil ini bermakna yang dilihat dari nilai CI-nya.

B. PEMBAHASAN: Tabel hasil penelitian di atas menunjukkan perbandingan kejadian obesitas antara kelompok anak yang mengkonsumsi susu formula dengan rentang usia kurang dari 4 bulan, 4-6 bulan, dan lebih dari 6 bulan, didapatkan hasil yang signifikan jika mengkonsumsi susu formula pada usia dini akan meningkatkan resiko terjadinya obesitas. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh KE Bergmann, et al.,

33

(2003) dengan metode cohort study, didapatkan hasil salah satu faktor penyebab obesitas pada anak adalah terlalu dini mendapatkan bottle-feeding (susu formula). Penelitian yang dilakukan oleh Ong, et al., (2006) setiap peningkatan energi intake sebesar 420kj per hari saat usia 4 bulan diasosiasikan dengan risiko untuk menjadi overweight atau obesitas (BMI > 85 persentil) saat usia 3 tahun (OR:1.46; 95% CI:1.20-1.78) dan saat usia 5 tahun (OR:1.25; 95% CI:1.00-1.55). hal ini sejalan dengan hipotesis protein awal: yaitu intake protein yang besar dari susu formula yang melebihi kebutuhan metabolik, mungkin menyebabkan peningkatan beredarnya konsentrasi insulin-releasing amino acids yang mana akan menstimulasi sekresi insulin dan insulin-like growth factor 1 (IGF1). Sehingga akan meningkatkan berat badan selama dua tahun pertama kehidupan dan meningkatkan aktivitas adipogenik. Penelitian yang dilakukan Koletzko et al. ,(2009). Anak yang mendapatkan ASI menunjukkan penurunan risiko terjadinya overweight dan obesitas dibandingkan anak yang tidak pernah mendaatkan ASI. Untuk overweight sebesar (OR:0.79; 95% CI:0.68-0.93) dan untuk obesitas sebesar (OR:0.75; 95% CI:0.57-0.98). Hal ini dikaitkan dengan kandungan hormon leptin dalan ASI. Hormon leptin adalah hormon yang mengatur nafsu makan atau asupan makanan dan metabolisme energi. Pada kegemukan ditemukan ditemukan kekurangan leptin atau resistensi terhadap kerja leptin. Peran leptin dalam ASI adalah pada asupan makanan. Hal ini dapat menerangkan mengapa berat badan bayi yang mendapatkan ASI lebih ringan dibanding bayi yang mendapat susu formula.

34

Pada umumnya susu formula bayi dibuat dari susu sapi yang diubah komposisinya hingga dapat dipakai sebagai pengganti ASI. Alasan dipakainya susu sapi sebagai bahan dasar mungkin karena banyaknya susu yang dapat dihasilkan oleh peternak sapi perah dan harganya relatif murah. Namun susu sapi diciptakan untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan anak sapi yang relatif lebih cepat. Sedangkan bayi manusia memerlukan waktu lebih lambat untuk tumbuh. Seperti halnya susu sapi baik untuk anak sapi, maka ASI sangat baik bagi bayi manusia.(Pujiadi, 1996). Anak yang mendapatkan susu formula sejak usia dini berarti telah kehilangan kesempatan untuk mendapatkan ASI secara eksklusif. Padahal menurut berbagai penelitian, asupan ASI eksklusif akan memberikan perlindungan terhadap terjadinya obesitas di kemudian hari. Menurut penelitian yang dilakukan Kries, et al (1999) tentang efek protektif ASI terhadap resiko obesitas pada anak usia 5-6 tahun. Angka kejadian obesitas menurun sejalan dengan lamanya pemberian ASI. Makin lama ASI diberikan makin kecil kemungkinan terjadi obesitas. Angka kejadian obesitas pada anak usia 5-6 tahun yang mendapat ASI eksklusif selama 2 bulan sebesar 3,8%, sedangkan sebesar 1,7% pada mereka yang mendapatkan ASI selama 6-12 bulan, dan 0,8% selama 12 bulan. Menurut Margaret Cameron dan Hofander alasan untuk tidak menyusui atau menghentikan menyusui lebih awal adalah di antaranya karena promosi susu botol (PASI) yang berulang-ulang dengan menggambarkan bayi atau anak yang tersenyum, gemuk, dan sehat karena meminum susu merek tertentu. Selain itu ada pula ibu-ibu yang percaya bahwa bayi berusia 2 - 4 bulan membutuhkan makanan untuk membuat

35

mereka diam, tidur, dan membantu pertumbuhan mereka (MOH dan Manoff International Inc, 1986). Kejadian obesitas pada anak usia pra-sekolah tidak hanya berkaitan dengan konsumsi susu formula saja, tetapi dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti BMI ibu lebih dari 27, ibu merokok selama kehamilan, dan status sosial yang rendah adalah faktor risiko untuk kelebihan berat badan dan kelebihan jaringan lemak pada anak usia pra-sekolah (Bergmann et al).

36

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Berdasarkan hasil analisis dan uji statistik yang telah dilakukan dalam penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa mengkonsumsi susu formula sebelum usia 6 bulan ada hubungan kejadian obesitas pada anak usia pra sekolah. Anak yang lebih dini mengkonsumsi susu formula memiliki resiko mengalami obesitas lebih besar daripada anak yang mengkonsumsi susu formula lebih akhir.

B. SARAN 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menambah jumlah sampel dan melakukan penelitian terhadap faktor resiko lain penyebab terjadinya obesitas pada anak usia pra-sekolah. 2. Perlunya dilakukan edukasi kepada orang tua akan pentingnya bagaimana cara memberikan nutrisi yang benar pada anak-anak. Sehingga tidak terjadi kelebihan berat badan dan obesitas pada anak-anak.

37

DAFTAR PUSTAKA Alexy U, Kersting M, Sichert-Hellert W, Manz F, Schoch G. Macronutrient intake of 3- to 36-month-old German infants and children: results of the DONALD Study. Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study. Ann Nutr Metab 1999. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R.(2000) Breastfeeding and childhood obesity: a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disorder. Bergmann, K.E., Bergmann,R.L., Kries, R.V., Bohm, O,.Richter, R., Dudenhausen, J.W., et al.(2002). Early determinants of childhood overweight and adiposity in abirth cohort study: role of breast-feeding. International Journal of Obesity, 162-172. Dewey, K.G. (1993). Energy and protein intakes of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life and their association with growth velocity: the DARLING Study. Am J Clinl Nutr. 152-61. Dietz, W.,H. (1993). Childhood Obesity. Dalam Textbook of Pediatric Nutrition, IInd ed, Suskind, R.,M., Suskind, L.,L. (Eds). New York : Raven Press. Fukuda, S., Takeshita, T., Morimoto, K. (1999). Obesity and Lifestyle. Journal of the Japan medical Association, 121. Heinig, M.J., Nommsen, L.A., Peerson, J.M., Lonnerdal, B., Dewey, K.G. (1993). Energy and protein intakes of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life and their association with growth velocity: the DARLING Study. Am J Clinl Nutr. 152-61. Heird, W.C. (2002). Parental Feeding Behavior and Childrens Fat Mass. Am J Clin Nutr,; 75 : 451-452. Nelson. (1996) Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Jakarta: EGC. Koletzko, B., Von Kries,R., Monasterolo,R.c., Subas, J.E., Scaglioni, S., Giovannini,M., et, al., (2009). Can infant feeding choices modulate later obesity risk?. Am J Clin Nutr. 1502S-1508.

38

Munasiz. Z, Nia. K.(2009). Air Susu Ibu Dan Kekebalan Tubuh. Dalam: Bedah ASI. Editor: Badrul Heigar, Rulina Suradi, Aryono Hendarto, I Gusti Ayu Pratiwi. Jakarta: EGC. Metcalfe NB, Monaghan P.Compensation for a bad start: grow now, pay later? Trends Ecol Evol 2001;16:25460. Ong, K.K., Emmett, P.M., Noble, S., Ness, A., Dunger, D.B., et al. (2005). Dietary Energy Intake at The Age of 4 Months Predicts Postnatal Weight Gain and Childhood Body Mass Index. Journal of The American Academy of Pediatrics, 117: 503-508. Owen, C.G., Martin, R.M., Whincup, P.H., Smith, G.D., Cook, D.G. (2005). Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics. 1367-1377. Pudjiadi, S. (2005). Ilmu Gizi Klinis Anak. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rosenbaum, M., Leibel, R.L., Hirsch, J. (1997). Obesity. N Engl J Med. 337:396-407 Sastroasmoro Sudigdo. (2007). Membina Tumbuh-Kembang Bayi dan Balita. Jakarta: IDAI. Soetjiningsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC. Soetjiningsih. 1997. ASI Petunjuk untuk Tenaga Kesehatan. Jakarta: EGC. Suratmaja, S. (1997). Aspek Gizi Air Susu Ibu. Dalam : ASI Petunjuk Untuk Tenaga Kesehatan. Editor: Soetjiningsih. Jakarta: EGC. Taitz, L.S. (1991). Obesity, Dalam Textbook Of Pediatric Nutrition, IIIrd ed, McLaren, D.S., Burman, D., Belton, N.R., Williams A.F. (Eds). London : Churchill Livingstone ; 485-509. WHO. Obesity : Preventing and Managing The Global Epidemic, WHO Technical Report Series (2000); 894, Geneva.