Latar belakang

5/17/2018 Latar belakang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/latar-belakang-55b07daa8287d 1/5

Latar belakang

Penyakit kuning adalah kondisi paling umum yang memerlukan perhatian medis pada bayi baru lahir.

Pewarnaan kuning pada kulit dan sklera pada bayi baru lahir dengan penyakit kuning adalah hasil

dari akumulasi bilirubin tak terkonjugasi. Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi mencerminkan fenomena transisi normal. Namun, dalam beberapa bayi, bilirubin

serum tingkat berlebihan akan naik, yang dapat menjadi perhatian karena bilirubin tak terkonjugasi

adalah neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi baru lahir dan gejala sisa neurologis

seumur hidup pada bayi yang bertahan hidup (kernikterus). Untuk alasan ini, kehadiran penyakit

kuning neonatal sering mengakibatkan evaluasi diagnostik.

Ikterus neonatal mungkin pertama telah dijelaskan dalam buku teks Cina 1000 tahun yang lalu. Tesis

medis, esai, dan buku pelajaran dari abad 18 dan 19 berisi diskusi tentang penyebab dan pengobatan

penyakit kuning neonatal. Beberapa teks-teks ini juga menjelaskan program mematikan pada bayi

yang mungkin memiliki isoimunisasi Rh. Pada tahun 1875, Orth pertama kali dijelaskan pewarnaankuning otak, dalam pola kemudian disebut sebagai kernikterus.

Patofisiologi

Neonatal jaundice fisiologis hasil dari terjadinya simultan dari 2 fenomena berikut:

Bilirubin produksi meningkat karena kerusakan peningkatan eritrosit janin. Ini adalah hasil dari

jangka hidup singkat dari eritrosit janin dan massa eritrosit lebih tinggi pada neonatus.

Hati kapasitas ekskretoris rendah baik karena konsentrasi rendah dari ligandin protein mengikat

dalam hepatosit dan karena rendahnya aktivitas transferase glucuronyl, enzim bertanggung jawab

untuk bilirubin mengikat asam glukuronat, sehingga membuat air bilirubin larut (konjugasi).

Bilirubin diproduksi di sistem retikuloendotelial sebagai produk akhir katabolisme hem dan

terbentuk melalui reaksi oksidasi-reduksi. Sekitar 75% bilirubin berasal dari hemoglobin, tapi

degradasi mioglobin, sitokrom, katalase dan juga berkontribusi. Pada langkah oksidasi pertama,

biliverdin terbentuk dari heme melalui aksi heme oxygenase, tingkat membatasi langkah dalam

proses, melepaskan besi dan karbon monoksida. Setrika dilestarikan untuk digunakan kembali,

sedangkan karbon monoksida diekskresikan melalui paru-paru dan dapat diukur dalam napas pasien

untuk mengukur produksi bilirubin.

Selanjutnya, larut dalam air biliverdin direduksi menjadi bilirubin, yang, karena ikatan hidrogen

intramolekul, hampir tidak larut dalam air dalam bentuk isomer yang paling umum nya (bilirubin IXα

Z, Z). Karena sifat hidrofobik nya, bilirubin tak terkonjugasi diangkut dalam plasma terikat erat pada

albumin. Mengikat protein lain dan eritrosit juga terjadi, tetapi peran fisiologis mungkin terbatas.

Mengikat bilirubin peningkatan albumin postnatal dengan usia dan berkurang pada bayi yang sakit.

Kehadiran pesaing mengikat endogen dan eksogen, seperti obat-obatan tertentu, juga mengurangi

afinitas pengikatan albumin untuk bilirubin. Sebuah fraksi bilirubin tak terkonjugasi menit dalam

serum tidak terikat pada albumin. Ini bilirubin bebas adalah mampu melintasi lipid yang

mengandung membran, termasuk penghalang darah-otak, yang menyebabkan neurotoksisitas.

Dalam kehidupan janin, bebas bilirubin melewati plasenta, tampaknya dengan difusi pasif, dan



ekskresi bilirubin dari janin terjadi terutama melalui organisme ibu.

Saat mencapai hati, bilirubin diangkut ke dalam sel hati, di mana ia mengikat ligandin. Serapan

bilirubin ke dalam hepatosit meningkat dengan konsentrasi ligandin meningkat. Konsentrasi Ligandin

rendah saat lahir tetapi meningkat pesat selama beberapa minggu pertama kehidupan. Konsentrasi

Ligandin dapat ditingkatkan dengan pemberian agen farmakologis seperti fenobarbital.

Bilirubin terikat dengan asam glukuronat (terkonjugasi) dalam retikulum endoplasma hepatosit

dalam reaksi dikatalisis oleh uridin diphosphoglucuronyltransferase (UDPGT). Monoconjugates

terbentuk pertama dan mendominasi pada bayi baru lahir. Diconjugates tampaknya terbentuk pada

membran sel dan mungkin memerlukan kehadiran tetramer UDPGT.

Konjugasi bilirubin secara biologis penting karena mengubah molekul air yang tidak larut bilirubin

menjadi molekul yang larut dalam air. Air kelarutan bilirubin terkonjugasi memungkinkan untuk

dibuang ke dalam empedu. Aktivitas UDPGT rendah saat lahir tetapi meningkat dengan nilai-nilaiorang dewasa dengan usia 4-8 minggu. Selain itu, obat-obatan tertentu (fenobarbital,

deksametason, clofibrate) dapat diberikan untuk meningkatkan aktivitas UDPGT.

Bayi yang memiliki sindrom Gilbert atau senyawa yang heterozigot untuk promotor Gilbert dan

mutasi struktural daerah pengkode UDPGT1A1 berada pada peningkatan risiko hiperbilirubinemia

signifikan. Interaksi antara genotipe Gilbert dan anemia hemolitik seperti glukosa-6-fosfatase

dehidrogenase (G-6-PD) kekurangan, sferositosis herediter, atau penyakit hemolitik ABO juga

tampaknya meningkatkan risiko penyakit kuning neonatal parah.

Selanjutnya, pengamatan penyakit kuning pada beberapa bayi dengan stenosis pilorus hipertropi

juga mungkin terkait dengan varian Gilbert-jenis. Genetik polimorfisme untuk protein transporter

anion organik OATP-2 berkorelasi dengan risiko 3 kali lipat untuk mengembangkan ikterus neonatal

ditandai. Kombinasi polimorfisme OATP-2 gen dengan gen UDPGT1A1 varian selanjutnya akan

meningkatkan risiko ini menjadi 22 kali lipat. Studi juga menunjukkan bahwa polimorfisme pada gen

untuk glutathione-S-transferase (ligandin) dapat menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin

total serum.

Dengan demikian, beberapa variasi antarindividu dalam kegiatan dan tingkat keparahan penyakit

kuning neonatal dapat dijelaskan secara genetik. Sebagai dampak dari varian genetik lebihsepenuhnya dipahami, pengembangan panel tes genetik untuk risiko penyakit kuning neonatal berat

dan / atau berkepanjangan dapat menjadi layak.

Setelah diekskresikan ke dalam empedu dan ditransfer ke usus, bilirubin ini akhirnya dikurangi

menjadi tidak berwarna tetrapyrroles oleh mikroba dalam usus besar. Namun, beberapa

deconjugation terjadi di usus kecil proksimal melalui aksi B-glucuronidases terletak di perbatasan

kuas. Ini bilirubin tak terkonjugasi dapat diserap kembali ke dalam sirkulasi, meningkatkan kolam

plasma bilirubin total. Siklus penyerapan, konjugasi, ekskresi, deconjugation, dan reabsorpsi disebut

'enterohepatik sirkulasi. Proses ini mungkin luas di neonatus, sebagian karena asupan gizi terbatas

pada hari-hari pertama kehidupan, memperpanjang waktu transit usus.



Pada ibu-bayi diad yang sedang mengalami kesulitan dengan pembentukan ASI, cairan dan asupan

gizi yang tidak memadai sering menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan setelah

melahirkan pada bayi. Bayi tersebut memiliki peningkatan risiko penyakit kuning berkembang

melalui sirkulasi enterohepatik meningkat, seperti dijelaskan di atas. Fenomena ini sering disebut

sebagai penyakit kuning dan menyusui ini berbeda dengan penyakit kuning ASI dijelaskan di bawah.

Faktor-faktor tertentu hadir dalam ASI dari beberapa ibu juga dapat menyebabkan sirkulasi

enterohepatik bilirubin meningkat (ASI jaundice). β-glukuronidase mungkin memainkan peran

dengan uncoupling bilirubin dari ikatannya dengan asam glukuronat, sehingga membuatnya tersedia

untuk reabsorpsi. Data menunjukkan bahwa risiko penyakit kuning ASI secara signifikan meningkat

pada bayi yang memiliki polimorfisme genetik pada urutan coding dari UDPGT1A1 atau OATP2 gen.

Meskipun mekanisme yang menyebabkan fenomena ini belum disepakati, bukti menunjukkan

bahwa suplementasi dengan pengganti ASI tertentu dapat mengurangi tingkat penyakit kuning ASI

(lihat terapi lain).

Ikterus neonatal, meskipun fenomena transisi normal di sebagian besar bayi, kadang-kadang dapat

menjadi lebih jelas. Golongan darah yang tidak kompatibel (misalnya, Rh, ABO) dapat meningkatkan

produksi bilirubin melalui hemolisis meningkat. Secara historis, isoimunisasi Rh adalah penyebab

penting penyakit kuning yang parah, sering mengakibatkan perkembangan kernikterus. Meskipun

kondisi ini telah menjadi relatif jarang terjadi di negara-negara industri setelah penggunaan

profilaksis Rh di Rh-negatif, isoimunisasi Rh tetap umum di negara berkembang.

Gangguan hemolitik nonimmune (sferositosis, G-6-PD kekurangan) juga dapat menyebabkan

penyakit kuning meningkat, dan peningkatan hemolisis tampaknya telah hadir di beberapa bayi

dilaporkan telah dikembangkan kernikterus di Amerika Serikat pada 10-15 tahun terakhir. Interaksi

yang mungkin antara kondisi tersebut dan varian genetik dari Gilbert dan UDPGT1A1 gen, serta

varian genetik dari beberapa protein lain dan enzim yang terlibat dalam metabolisme bilirubin,

dibahas di atas.

Penemuan ini juga menyoroti tantangan yang terlibat dalam penggunaan umum dari penyakit

kuning segi fisiologis dan ikterus patologis. Meskipun penyakit kuning fisiologis merupakan konsep

membantu dari perspektif didaktis, menerapkannya pada sebuah neonatus dengan penyakit kuning

yang sebenarnya lebih sulit.

Perhatikan metafora berikut: Pikirkan bilirubin serum total ikterus neonatal sebagai gunung tertutup

oleh gletser. Jika pengukuran ketinggian gunung tersebut diambil ketika berdiri di puncak, jumlah

batu dan jumlah es yang terdiri dari pengukuran ini tidak jelas. Hal yang sama berlaku bagi banyak

bilirubin total nilai serum yang diperoleh dalam ikterus neonatal. Sebuah fondasi proses fisiologis

dan proses patologis (misalnya, ketidakcocokan rhesus) dengan jelas dapat berkontribusi untuk

pengukuran. Namun, berapa banyak dari total nilai terukur berasal dari masing-masing komponen

tidak jelas. Juga, karena varian genetik dalam metabolisme bilirubin hanya sangat dikejar dalam

diagnostik kerja-up bayi dengan penyakit kuning, mungkin kontribusi mereka terhadap bilirubin

serum total yang diukur biasanya tidak diketahui.

Epidemiologi

Frekuensi



Amerika Serikat

Hiperbilirubinemia neonatal sangat umum karena hampir setiap bayi baru lahir mengembangkan

tingkat serum bilirubin tak terkonjugasi lebih dari 30 umol / L (1,8 mg / dL) selama minggu pertama

kehidupan. Angka kejadian sulit untuk membandingkan karena penulis studi yang berbeda tidak

menggunakan definisi yang sama untuk hiperbilirubinemia neonatal signifikan atau penyakit kuning.

Selain itu, identifikasi bayi yang akan diuji tergantung pada pengakuan visual dari penyakit kuning

oleh penyedia layanan kesehatan, yang sangat bervariasi dan tergantung baik pada perhatian

pengamat dan pada karakteristik bayi seperti ras dan usia kehamilan.

Dengan peringatan di atas, penelitian epidemiologi memberikan suatu kerangka acuan untuk

kejadian diperkirakan. Pada tahun 1986, Maisels dan Gifford dilaporkan 6,1% bayi dengan kadar

bilirubin serum lebih dari 220 umol / L (12,9 mg / dL) [1] Dalam sebuah studi tahun 2003 di Amerika

Serikat, 4,3% dari 47.801 bayi memiliki total serum bilirubin. tingkat dalam rentang di mana

fototerapi direkomendasikan oleh tahun 1994 American Academy of Pediatrics (AAP) pedoman, dan2,9% memiliki nilai dalam rentang di mana tahun 1994 AAP pedoman menyarankan fototerapi

mempertimbangkan. [2]

Internasional

Insiden bervariasi dengan etnisitas dan geografi. Insidensi lebih tinggi pada orang Asia Timur dan

Indian Amerika dan lebih rendah pada orang kulit hitam. Yunani yang hidup di Yunani memiliki

insiden yang lebih tinggi daripada yang keturunan Yunani yang tinggal di luar Yunani.

Insidensi lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di ketinggian. Pada tahun 1984, Moore dkk

melaporkan 32,7% bayi dengan kadar bilirubin serum lebih dari 205 umol / L (12 mg / dL) pada 3100

m dari ketinggian. [3]

Sebuah studi dari Turki melaporkan penyakit kuning yang signifikan dalam 10,5% bayi yang panjang

dan dalam 25,3% dari jangka dekat bayi. [4] penyakit kuning yang signifikan didefinisikan menurut

umur kehamilan dan pasca kelahiran dan mendatar pada 14 mg / dL (240 umol / L) pada 4 hari pada

bayi prematur dan 17 mg / dL (290 umol / L) pada bayi panjang.

Studi tampaknya menunjukkan bahwa beberapa variabilitas etnis dalam kejadian dan tingkat

keparahan penyakit kuning neonatal mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam distribusivarian genetik dalam metabolisme bilirubin dibahas di atas [5, 6].

Mortalitas / Morbiditas

Kernikterus terjadi pada 1,5 dari 100.000 kelahiran di Amerika Serikat. Kematian dari fisiologis

neonatal jaundice per se tidak harus terjadi. Kematian dari kernikterus dapat terjadi, terutama di

negara-negara kurang berkembang sistem perawatan medis. Dalam sebuah penelitian kecil dari

pedesaan Nigeria, 31% bayi dengan ikterus klinis diuji memiliki G-6-PD kekurangan, dan 36% bayi

dengan G-6-PD kekurangan meninggal dengan kernikterus diduga dibandingkan dengan hanya 3%

dari bayi dengan G-6-PD yang normal skrining hasil tes [7].

Ras



Insiden penyakit kuning neonatal meningkat pada bayi dari Asia Timur, Indian Amerika, dan

keturunan Yunani, meskipun yang terakhir tampaknya hanya berlaku untuk bayi yang lahir di Yunani

dan dengan demikian mungkin lingkungan bukan etnis di asal. Bayi kulit hitam yang terpengaruh

lebih sering daripada bayi putih. Untuk alasan ini, penyakit kuning yang signifikan dalam manfaat

bayi hitam evaluasi lebih dekat dari kemungkinan penyebab, termasuk G-6-PD kekurangan. Pada

tahun 1985, Linn dkk melaporkan pada seri di mana 49% dari Asia Timur, 20% dari putih, dan 12%

bayi kulit hitam memiliki kadar bilirubin serum lebih dari 170 umol / L (10 mg / dL). [8]

Kemungkinan dampak polimorfisme genetik pada variasi etnis dalam insiden dan keparahan harus

diakui. Dengan demikian, dalam studi bayi Taiwan, Huang dkk melaporkan bahwa neonatus yang

membawa 211 dan 388 varian dalam UGT1A1 dan OATP2 gen dan yang disusui beresiko sangat

tinggi untuk hiperbilirubinemia parah. [5]

Seks

Risiko pengembangan penyakit kuning neonatal signifikan lebih tinggi pada bayi laki-laki. Ini tidakmuncul terkait dengan tingkat produksi bilirubin, yang mirip dengan yang ada di bayi perempuan.

Usia

Risiko penyakit kuning neonatal signifikan berbanding terbalik dengan usia kehamilan.

Latar belakang

Documents

Transcript of Latar belakang