SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas PasienNama

: Tn. T Umur

: 26 tahun Jenis Kelamin

: Laki-laki Pendidikan

: MAN Pekerjaan

: - Agama

: IslamStatus Perkawinan

: Belum Menikah Suku Bangsa

: Jawa Alamat

: Karangsono ,Bangsalsari-Jember Tanggal Pemeriksaan

: 14 Januari 2015-19 Januari 2015 II. AnamnesaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KELUHAN UTAMAPasien dikeluhkan mengalami gangguan jiwayang meresahkan warga RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesis (Rabu, 14 Januari 2015,Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Saat datang pasien menggunakan baju sesuai usia namun sedikit kotor. Saat ditanya nama pasien menjawab pertanyaan dengan benar,saat ditanya tentang alamat pasien,pasien dapat menjawap dengan benar namun tiba-tiba menjadi ngelantur. Saat ditanya mengenai penyebab mengapa pasien sampai begini, Pasien menjawap merasa sakit hati karena saat di pondok teman-temannya sering mengejek pasien berbentuk bulat,sehingga pasien sakit hati,sampai pasien tidak bisa tidur karena memikirkan hal tersebut.Selain itu pasien juga mengutarakan bahwa terdapat masalah dengan keluarga yaitu orang tua yang bercerai. Pasien saat ini merasa dirinya adalah mahasiswa Universitas Jember yang sedang KKN.Saat ditanya mengenai adakah yang mengejar-ngejar dirinya, pasien menjawap merasa dirinya saat ini dikejar-kejar jin Ifrid dan jin ifrid dapat masuk ke dalam dirinya. Saat di periksa pasien asik dengan tingkahnya sendiri,pasien mengeluarkan isi tasnya dan memberi tahu mengenai isi tasnya,saat diperiksa pasien juga makan buah jambu yang menurtnya buah tersebut dapat menyembuhkannya,buah jambu tersebut juga dianggap sebagai buah berasa susu. Pasien juga menunjukkan obat haloperidol yang siap diminumnya dan selalu menanyakan saya minum ya obatnya. Saat melihat jas pemeriksa,pasien juga bercerita ingin menjadi dokter, pasien mengaku memiliki jarum suntik yang di isi dengan ale-ale. Pasien tiba2 merasa mengantuk berat karena tidak bisa tidur tadi malam,pasien juga bercerita di lingkungannya pasien sering diejek gila/stres sehingga pasien sakit hati dan akhirnya marah. Saat ditanya tentang tidurnya pasien mengaku sulit tidur dan mengaku banyak yang berbisik sehingga sulit tidur.

Heteroanamnesis (Rabu, 14 Januari 2015,Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Pasien dikeluhkan oleh pihak keluarga karena sakit jiwa yang sudah dialami sejak 7 tahun yang lalu. Diakui keluarga pasien,pasien memang memiliki sakit jiwa yang sudah pernah berobat ke RS.Lawang sudah 4 tahun yang lalu yang pulang paksa karena beban biaya dan diberi obat untuk rawat jalan,namun pasien tidak meminumnya secara teratur,sampai akhirnya pasien bekerja di kalimantan dan karena tidak kuat dengan beban pikiran pekerjaan pasien kumat lagi dan dibawa ke Rs Jiwa Banjarmasin namun tak kunjung membaik hingga saat ini apalagi ditambahi beban pikiran orang tuanya yang bercerai.Saat ini pasien dikeluhkan meresahkan warga lingkungan dimana pasien tinggal. Saat kambuh pasien dapat berlari-lari/berkluyuran di lingkungan warga dan merusak tanaman warga karena marah selalu di ejek oleh warga,selain itu pasien juga sering ingin mencium wanita. Untuk aktivitas sehari-hari nya pasien dapat mandi walau tidak bersih,makan walaupun sedikit-sedikit dan tidak teratur. Diakui keluarga pasien penyebab dari gangguan jiwa ini karena sejak dari pondok sekitar 7 tahun yang lalu pasien dirasa tidak kuat menahan beban pelajaran yang diberikan sehingga pasien mulai stres dan marah-marah,selain itu pasien juga diejek temannya,dan saat ini memang terdapat masalah keluarga yaitu orang tua yang bercerai dan ibu pasien yang menikah lagi,sehingga hal tersebut semakin menambah beban pikirannya.Padahal dahulu nya pasien adalah siswa pondok yang pandai,soleh, beriman, dan dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannya.Diakui keluarga pasien juga bahwa dalam keluarga ayah pasien terdapat riwayat kelainan jiwa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENGOBATAN

Haloperidol RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga dari ayah pasien mengalami hal yang sama RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan

: MAN

Status

: Belum menikah

Faktor premorbid: terbuka, mudah bergaul, taat beragama

Faktor pencetus: masalah keluarga

Faktor organik

: -

Faktor psikososial: Hubungan pasien dengan keluarga, saudara, dan tetangganya kurang baik. Pasien dikucilkan oleh tetangganya III. Status Interna Singkat1. Keadaan umum: cukup 2. Kesadaran: kompos mentis 3. Tensi

: 120/80 mmHg4. Nadi

: 84x/menit 5. Pernafasan: 20x/menit 6. Suhu

: 37o CPemeriksaan Fisik Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/- Thorax:Cor: S1S2 tunggal Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen

: flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

IV. Status Psikiatri

Kesan Umum:Pasien tampak berpakaian sesuai usia akan tetapi

kurang rapi dan hygiene kurang.Kontak:verbal (+)/mata (-)/lancar/irrelevan Kesadaran:kualitatif: berubah

kuantitatif: GCS 456 Afek, emosi:dangkal Proses/Berpikir:

Bentuk: Nonrealistik

Arus: Pikiran melayang

Isi

: Waham (+), Preokupasi (+) Persepsi: halusinasi auditori (+), ilusi (+) Intelegensia: dbn Kemauan: menurun Psikomotor: dbn

Tilikan : 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerukan pertolongan tetapi pada saat yang bersamaan denial dan masih menolaknya.) V. Diagnosa

Aksis I:F20.1 Skizofrenia Herbefrenik

Aksis II: - Aksis III: - Aksis IV: Masalah primary support keluarga Aksis V: GAF Scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai,tidak mampu mampu berfungsi hampir semua bidang.) VI. Diagnosis BandingF20 Skizofrenia Paranoid VI. TerapiFARMAKOTERAPI Inj.Zyprexa 1mg IM 1xP/O Olanzapine 2x10mg Lodomer 1 aDiazepam 1aVII .Edukasi

Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien Melatih kemandirian pasien agar dapat kembali melakukan fungsinya di masyarakat dan memperhatikan pergaulan sehari-harinya Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan rutin untuk kontrol

VIII. Prognosa

Dubia ad malam, karena: Kepribadian Prepsikotik

: baik Patogenesis progesif (+)

: buruk Skizofrenia hebefrenik

: buruk Usia muda

: buruk Pengobatan (tidak teratur)

: buruk Terdapat faktor stres psikologis

: baik Faktor keturunan (ada riwayat)

: buruk IX. Follow Up

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

3