STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. DUmur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tukang BatuAgama

: Islam

Alamat

: LeweungGajahStatus Perkawinan: Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal/ Jam Periksa

: 10 Februari 2015/ 11.30No. Rekam Medik

: 756828B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama: Batuk berdahak2. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke Poliklinik Paru RSUD Waled dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan batuk dirasakan terus-menerus sepanjang hari, semakin hari semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat. Batuk tidak disertai darah dan dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Keluhan disertai keringat pada malam hari (+), penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (+), dan lemas (+). Keluhan tidak disertai demam (-), pilek (-), nyeri perut (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual-muntah (-), dan pusing (-). Makan (+) dan minum (+) tidak ada keluhan. BAB (+) dan BAK (+) normal tidak ada keluhan.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat 1 bulan yang lalu dengan keluhan batuk lama dan sesak selama 4 hari dan kemudian diperbolehkan berobat jalan. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan TB sebelumnya, Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi obat/ makanan (-)

Riwayat penyakit jantung (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat alergi obat dan makanan (-)5. Riwayat Pribadi dan Sosial

Terdapat riwayat merokok Riwayat minum alkohol disangkal Jarang berolahraga Di lingkungan rumah dan tempat bekerja tidak ada yang menderita batuk lama atau pernah mendapat terapi pengobatan paru.

Pasien usia 54 tahun bekerja sebagai tukang batu. Pasien tinggal bersama istri di rumah sendiri, beratap genting, berdinding bata, tidak berkeramik, ventilasi masih bagus dan cahaya matahari masih bisa masuk rumah. . Lingkungan rumah padat penduduk, Biaya: BPJS. Kesan: sosial ekonomi kurang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Tampak sakit ringan2. Kesadaran Composmentis (GCS E4M6V5)3. Berat Badan dan Tinggi Badan

BB : 48 kgTB : 160 cm4. Status Gizi

BMI: 18,75Kesan gizi: Cukup 5. Tanda Vital

Tekanan Darah

: 130/ 80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Pernafasan

: 22 x /menit

Suhu

: 36,5oC6. Kulit

Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), petechie (-), spider naevi (-).7. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut.8. Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat), radang (-/-). 9. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-).10. Mulut

Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).11. Telinga

Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), cuping telinga dalam batas normal.12. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), arcus pharing simetris.13. Leher

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).14. Thoraks

Normochest, simetris, pernapasan abdominothoracalis, retraksi ICS (-/-), spider naevi (-), sela iga melebar (-).

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi

Batas kanan: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Batas kiri: SIC V 1 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra Batas atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)Pulmo AnteriorInspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan paru kiriPalpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernafasan kanan dan kiri simetris, fremitus taktil paru kanan dan paru kiri samaPerkusi : Sonor/ sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , rhonki +/+, wheezing -/-Pulmo Posterior

Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan paru kiriPalpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernafasan kanan dan kiri simetris, fremitus taktil paru kanan dan paru kiri samaPerkusi : Sonor/sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , rhonki +/+, wheezing -/-15. Abdomen

Inspeksi : Datar (+), distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani (+) di 4 kuadran abdomenPalpasi : Supel (-), Benjolan (-), Nyeri tekan (-) Hepar : Tidak ada pembesaran

Lien : Tidak ada pembesaran

16. Ektremitas Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, CRT < 2 +/+, oedem -/-

Ekstremitas Bawah : Akral hangat +/+, CRT < 2 +/+, oedem -/-D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Hb

: 16,0g%

Lekosit: 12.100 /mm3

Eritrosit: 5,2 x 106 /mm3

Trombosit: 257.000 /mm3 Hematokrit: 51%

Diff.Count : 0/ 0/ 0/ 83/ 25/ 8Pemeriksaan Rontgen Thorak

Kesan: Cor: kecil

Pulmo: Kp duplex aktif dengan bronchiectasis dan infeksi sekunder

Penebalan pleura kiri

Pemeriksaan BTA: Positif 2 (++)E. DIAGNOSIS BANDING

Tuberkulosis Paru Bronkhitis kronis

Pneumonia bakterialF. DIAGNOSIS KERJATuberkulosis ParuG. PENATALAKSANAAN1. Non Medika mentosa

a. Istirahat yang cukup

b. Diet tinggi kalori, tinggi protein.c. Berhenti merokok.

d. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya.

2. Medikamentosa

Isoniazid 1 x 300 mg Rifampisin 1 x 450 mg Pirazinamid 1 x 750 mg Etambutol 1 x 1 gram Ambroxol 3 x 30 mg Curcuma 1 x 1 tab Vitamin B6 1 x 1 tab

PAGE