1

BAB 1

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormone. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hipotalamus, kelenjar hipofise anterior dan posterior, kelenjar tiroid dan paratiroid, pulau langerhans pancreas, korteks dan medulla kelenjar suprarenal, ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine prekusor uptake and decarboxylation (APUD).Disini akan dibahas mengenai salah satu hormone endokrin yaitu kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid (Struma) termasuk yang sering dijumpai dipoliklinik bedah sehari-hari, Menurut data epidemiologi dari rekam medis divisi ilmu bedah RSU Dr. Sutomo tahun 2001-2005 struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12%) dan 435 orang perempuan (87,8%) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun 259 orang (52,32%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 191 orang diantaranya 17 orang laki-laki (8,9%) dan 174 perempuan (91,1%) dengan usia yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03%).Diagnosa klinis merupakan dasar dalam menentukan rencana kerja pemeriksaan lebih lanjut serta rencana pengobatan dari penyakitnya. Perlu latihan untuk mempertajam kepekaan reseptor jari untuk melakukan pemeriksaan fisik pada tonjolan tiroid. Dokter yang dipercaya oleh penderita tentunya diharapkan bisa lebih mempertimbangkan pilihan sarana pemeriksaan penunjang oleh karena pada umumnya memerlukan biaya yang cukup besar.

Modal terapi yang kita punyai pada dasarnya adalah 1) dengan obat-obatan (medikamentosa); 2) Dengan operasi; 3) Dengan radioterapi. Dalam menentukan modal terapi mana yang akan dipilih sangat perlu mengetahui diagnosis dari penyakitnya secara klinis dan histopatologis, sebab tidak semua struma harus dioperasi.

Pemeriksaan fisik penderita harus dilakukan dengan teliti dan seksama, lebih-lebih pada saat dokter pertama kali memeriksa penderita tersebut, oleh karena sampai saat ini belum ada hal yang bisa menggantikan gambaran yang sedetail anamnesa dan gejala klinis.

Perlu diketahui juga tentang indikasi serta kontraindikasi operasi pada penderita dengan struma, macam operasi, komplikasi yang mungkin bisa terjadi baik dari penyakitnya maupun dari tindakan pengobatannnya serta pencegahan serta penangannannya apabila terjadi. Persiapan serta perawatan pasca operasi serta follow-up penderita juga perlu dapat perhatian dan yang tidak kalah pentingnya adalah usaha pencegahan sehingga tidak kambuh lagi.BAB 2LAPORAN KASUS2.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. SKUmur

: 29 tahunAlamat

: Sukodadi, LamonganPekerjaan

: SwastaSuku

: Jawa

Bangsa

: IndonesiaTanggal ke Poli

: 19 September 2014No. RM

: 90.93.792.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Ada benjolan dileher

2.2.2 Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh ada benjolan dileher sejak 8 bulan yang lalu, terus pasien kontrol ke poli tht RSML dan diberikan multivitamin saja serta disarankan untuk periksa dipoli bedah RSML, lalu pasien mengatakan benjolan tidak bertambah besar, nyeri (-), jantung berdebar (-), keringat berlebih (-), berat badan seperti ini saja tidak naik atau turun, nafsu makan seperti biasanya 3x sehari, sesak (-), gampang lelah (+) jika sepulang kerja dari pasar, tangan bergetar sendiri tiba-tiba (-), lalu pasien juga belum pernah minum obat hanya dari poli tht saja yakni multivitamin dan siklus menstruasinya normal 28 hari dengan lam menstruasi 6-7 hari. Bab dan bak dalam batas normal2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, Alergi (-), HT (-), DM (-)

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini. 2.2.5 Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien sehari-hari berjualan sayuran dipasar sukodadi2.2.5 Pemeriksaan Fisik 2.3.1 Vital SignKeadaan Umum: BaikGCS

: 456

Kesadaran

: Compos MentisTekanan Darah : 134/78 mmHg Nadi

: 83x/ menit

Suhu

: 36,9 oC

RR

: 19x/menit 2.3.2 Status GeneralisKepala-leher

Kepala: normochepali, tanda radang pada kulit kepala (-) Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks pupil (+) Mulut: bibir sianosis - Leher: massa (+) di tengah dan ikut bergerak saat menelan, tidak terdapat pembesaran KGBThorak

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris Palpasi

: tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, krepitasi - Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: ves/ves, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill - Perkusi : normal Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, bunyi tambahan {Murmur (-), Gallop (-)} Abdomen: Inspeksi: flat, penonjolan abnormal - Auskultasi: BU + Normal Palpasi

: supel, defans muskular -, nyeri tekan abdomen -, hepar lien tidak teraba. Perkusi: timpani Extremitas

Akral hangat, kering, merah, Edema -/- CRT < 2 detik2.3.3 Status Lokalis1. Regio colli anterior Masa (+) di midline ikut bergerak saat menelan, ukuran 3 cm, lunak, batas tegas, mobilitas terbatas, nyeri (-), pembesaran KGB (-) 2.4 Assessement Suspek struma uninodusa non toxica2.5 Planning Diagnosis

FNAB, T3, T4, TSH, DL, Foto cervical AP/L, foto thorax PA2.6.Planning Terapi Menunggu hasil FNAB, hasil lab T3,T4 dan TSH Konsultasi ke dokter spesialis bedah2.7 Planning Monitoring

Keluhan Pasien Vital sign2.7 Planning Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin terjadi.

BAB 3TINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi Anatomi kelenjar tiroidTiroid (Thyreos bahasa Greek, artinya perisai) pada masa bayi beratnya sekitar 1,5 gram, dan saat dewasa beratnya 15-20 gram terdiri dari 2 lobus laterali, ukuran panjang 4cm lebar 2cm, menempel pada sisi lateral kartilago tiroid dengan batas atas ismus sedikit dibawah kartilago krikoid dan bawahnya sampai ring trakea ke-4

Kelenjar tiroid dibungkus kapsul jaringan fibrois tipis, pada posisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (ligamen suspensorium dari berry) sehingga akan ikut bergerak sewaktu menelan, kapsul ini juga penetrasi kedalam kelenjar sehingga terbentuk septa membentuk pseudolobulus yang berisi beberapa folikel.

Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis (m.sternotiroid dan m.sternohioid) kanan dan kiri yang bertemu pada midline, otot otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglosi. Pada sebelah yang lebih supervisial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli profunda dan superfissial yang membungkus m.sternokleidomastoideus dan vena jugularis eksterna. Sisi lateral berbatasan dengan arteri karotis komunis, v. jugularis interna, trunkus simpatikus, dan arteri tiroidea inferior posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n.rekuren laringeus dan esophagus. Esofagus terletak dibelakang trakea dan laring sebelah n, rekuren laringeus pada sulkus trakeo esofagikus.

Aliran darah dalam kel;enjar tiroid berkisar 4-6 ml/menit, kira-kira 50x lebih banyak disbanding aliran darah tubuh lainnya.

Arteri dan vena adalah sebagai berikut :

a. Arteri tiroidea superior cabang dari a, karotis eksterna dan memberi darah sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid, arteri ini bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior, yang akan beranastomose dengan cabang a. tiroidea inferior.

b. Arteri tiroidea inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis yang berasal dari a. subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76-78%. Tepat pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior yang beranastomose dengan cabang a. tiroidea superior.

c. Arteri tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah ismus kelenjar tiroid, merupakan percabangan dari askus aorta atau arteri brakiosefalika dan memberi darah 1-2%. Arteri ini tidak selalu ada, kalau ada kadang cukup besar sehingga bisa membahayakan pada waktu trakeostomi.

d. Vena, drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yang kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu : v. tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis vena tiroidea media ke vena jugularis interna; vena tiroidea inferior menuju ke vena brakiosefalika.

Pembuluh limfe, tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yang menuju kekelenjar getah bening di daerah laring diatas ismus (Delphian Node), kelenjar gatah bening para trakeal dekat n. rekuren, kelenjar getah bening bagian depan trakea, dan dari kelenjar kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke kelenjar getah bening rantai jugular.

Inervasi, kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari ganlion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi hormon.

Nervus laringeus, dibelakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofagikus sepanjang jugular chain, terdiri dari cabang eksterna laringeus superior yang menginervasi m. rikotiroid, yang akan menegangkan korda vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago tiroid, cabang interna laringeus superior yang masuk dan menginervasi mukosa laring, rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah kanan dan kiri berbeda. Nervus rekuren laringeus inferior yang kanan langsung menyilang dari lateral kemedial, sedangkan yang kiri masih turun dulu sampai arkus aorta baru kemudian kembali kekranial melalui sulkus trakeo-esofageal.

Kelenjar paratiroid, berwarna merah kekuning-kuningan ( 4-7 mm, mirip jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, 2 dikutub atas tiroid dan 2 dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140 gr.

3.2. Fisiologi hormon tiroid

Fungsi kelenjar tiroid yang utama adalah memproduksi hormone tiroksin yang berperan dalam pertumbuhan serta metabolisme. Mekanisme pengaturannya dipacu dan direm oleh thyroid stimulating hormone (TSH) yang diproduksi kelenjar hipofise anterior (thyrotropin hormone). Dan dengan system auto-regulasi dalam kelenjar tiroid sendiri. Hormon produk kelenjar tiroid merupakan iodinated asam amino, tiroksin (T) dan 3,5,3-tiirodotironin (T) dalam kelenjar tiroid terikat oleh tiroglobulin (Tg) dalam koloid asini, sedang diperifer/peredaran darah terikat oleh protein lainnya, hormone tiroksin yang aktif hanyalah yang bebas sehingga bisa menembus dinding sel untuk menginduksi konsumsi oksigen, meningkatkan metabolisme terutama metabolisme karbohidrat.

Yodium sangat esensial dalam pembentukan hormone tiroksin, kebutuhan yodium pada orang dewasa normal sekitar 50-100 mg. Sintesa hormon tiroksin ini sangat kompleks, mulai dari dalam system gastrointestinal masuk dalam sirkulasi dengan suatu proses transport aktif (pompa-yodium) yang didukung oleh Na K- ATPase, sehingga bisa memasukkan yodium kedalam sirkulasi darah yang sebetulnya ada beda gradient 20:1 atau lebih, bahkan pada penderita Graves disease gradient ini bisa sampai mencapai 500:1.

Pembentukan hormone tiroksin ini melalui beberapa langkah antara lain adalah :

1. Trapping, mengambil yodium kedalam kelenjar tiroid.

2. Oksidasi, yodium menjadi yodida

3. Pengikat yodium, oleh asam amino precursor menjadi 3-monoiodotirisine (MIT) dan 3-5 diiodotirosine (DIT) dan

4. Coupling, penggabungan kedua bentuk ioditirosine yang masih inaktif, menjadi bentuk aktif iodotironin, yaitu triiodotiroin (T), dan tiroksine (T)

5. Penimbunan, pembentukan kolloid

6. Deyodinasi

7. Proteolisis dan sekresi hormon.3.3. Struma

A. Pengertian

Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya yang dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal

Pembesaran kelenjar tiroid (struma) dapat disebabkan oleh:

1. Hiperplasi dan hipertrofi dari kelenjar tiroid.

2. Inflamasi/infeksi kelenar tiroid.

3. Neoplasma

B. Klasifikasi

Dari morfologinya pembesaran kelenjar tiroid dibagi :

1. Struma diffusa adalah pembesaran yang merata dengan konsistensi lunak

pada seluruh kelenjar tiroid.

2. Struma nodusa jika pembesaran kelenjar terjadi akibat nodul, apabila nodulnya hanya satu maka disebut uninodusa, dan bila lebih dari satu baik terletak pada hanya satu sisi lobus saja maupun pada kedua lobus maka disebut multinodusa.

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin maka bisa kita bagi :

1. Struma toksika (Terdapat tanda-tanda hipertiroidi akibat produksi hormone tiroksin berlebihan).

Gejala hipertiroidi :

a. Eksoptalmus, hampir 50% penderita, bisa bilateral maupun unilateral

Pada keadaan normal iris bagian superior selalu ditutupi palpebra superior, pada eksoptalmus iris tidak tertutupi bahkan sampai sklera atas bisa tampak.

Eksoptalmus yang progresif (Malignant! Exophthalmus) bahaya karena bisa menimbulkan ekspos keratitis dan ulserasi kornea. Patofisiologi eksoptalmus ini Belum jelas, teorinya antara lain ada yang berpendapat akibat kelebihan hormon tirotropin atau reaksi dari tirotropin serta akibat long actino thyroid stimulating factor, zat tersebut mengakibatkan penambahan lemak dan infiltrasi limfosit retrobulber.

Eksoptalmus ringan (hanya melebarnya fisura palpebra superior = Stellwags sign), akibat retraksi otot palpebra superior. Apabila penderita kita suruh mengikuti tangan keatas dan kebawah dengan agak cepat tampak pelpebra superior ketinggalan dalam mengikuti gerakan ini (von Graefes sign).

Eksoptalmus sedang penumpukan lemak retrobulber bertambah banyak, mata lebih menonjol. Bila penderita kita suruh menundukkan kepala kemudian kita suruh melirik keatas maka kerutan didahi akan tampak sedikit sekali bahkan tidak ada, normalnya ada (Joffroys sign).

Eksoptalmus berat lemak retrobulber sudah menumpuk ditambah lagi dengan ederna retrobulber, sehingga dijumpai gejala kongestif intraorbital. Pembuluh darah subkonjungtiva melebar seperti konjungtivitis, bila bulbos okuli ditekan pelan-pelan maka akan terasa tahanan yang lebih besar dari biasanya.

Optalmoplegi, kelemahan otot mata akibat protrusi bola mata sehingga bisa strabismus dan diplopia. Pada fase lanjut gerakkan konvergensi mata terganggu (Mobiuss sign)

2. Berat badan turun, makannya banyak tetapi badannya tetap kurus (Paradoxa Muller)

3. Kulit Basah (Hiperhidrosis), telapak tangan terasa hangat/panas tetapi lembab dan kulit telapak tangan terasa halus akibat Hipermetabolisme dan Hiperhidrosis pada kelenjar keringat. Penderita tidak tahan terhadap hawa panas akan tetapi lebih tahan terhadap hawa dingin

4. Takikardia, pada fase awal sering dikelirukan dengan kondisi nervous. Cara membedakan pada penderita graves, bila tidur maka nadinya tetap cepat, sedang pada penderita nervous yang tidur nadinya akan teratur baik. Pada nadi cepat dan ireguler harus diwaspadai ancaman atrial fibrilasi5. Tremor, gejala ini hampir selalu ada. Suruh penderita meluruskan lengannya kedepan dan merentangkan jari-jarinya, sambil memejamkan matanya, maka akan terlihat ada atau tidaknya tumor. Apabila ingin lebih jelas maka bisa diletakkan sehelai kertas diatas jari-jarinya. Cara lain bisa dengan penderita disuruh menjulurkan lidahnya selama setengah menit

6. Thyroid thriil, pada fase lanjut gejala ini patognomonis sebabnya adalah hipervaskuler pada tiroid. Letakkan tangan pemeriksa pada struma pelan-pelan (jangan terlalu menekan) maka akan teraba getaran dari aliran darah pada tiroid tersebut

7. Gelisah, hipermetabolisme system saraf membuat nilai ambang saraf menurun, sehingga penderita menjadi iritabel, timbul tremor halus, menggerakkan tangan tanpa tujuan (DD/Chorea), depresi

8. Diare, hiperperistaltik pada sistem pencernaan mengakibatkan absorbsi tidak sempurna, dengan segala akibatnya antara lain kekurangan vitamin & mineral.

9. Gangguan keseimbangan Hormonal lain (adrenal & hormon seks). Sehingga bisa timbul gangguan pola menstruasi.10. Kelainan kulit, karena hipermetabolisme kulit maka kulit menjadi hangat dan halus (fine texture) dan karena vasodilatasi, bila digores akan membekas (demografi)

2. Struma non toxic (Struma yang tanpa tanda-tanda hipertiroidi)

Dari aspek histopatologi kelenjar tiroid,

1. Fungsional (akibat proses hyperplasia dan Hypertrophy)

a. Toxic

Diffuse : Graves disease

Nodusa : Plummers disease

b. Non toxic

Diffuse : Struma adolescene, Struma gravidarum

Nodusa : Endemik goiter

2. Keradangan/inflamasi

Tiroiditis akut

Tiroiditis sub akut (de quervain)

Tiroiditis kronis (Hashimotos disease & Riedels struma)

3. Neoplasma

Jinak (adenoma)

Ganas (adenocarcinoma)

Struma Endemik

Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral. Pada struma diffusa akibat gondok endemik, PEREZ membagi klasifikasinya sebagai berikut :

Derajat 0 : Tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat I : Teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau

kepala ditengadakan

Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal

Derajat III: terlihat pada jarak agak jauh

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi :

Derajat 0a : Tidak terlihat, atau teraba tidak terlalu besar dari ukuran

normal.

Derajat 0b : Jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak

terlihat bila kepala ditengadakan. Tiroiditis Akut :

Sering disebut juga sebagai akut difus tiroiditis; akut non supuratif tiroditis atau pseudotuberkular tiroditis. Gejala yang karakteristik adalah panas dalam, kelemahan yang ekstrem (malaise), nyeri pada tiroid yang membesar. Struma yang terjadi biasanya tidak simetris, membesarnya kadang sampai 2-3 kali ukuran normal. Kadang juga menimbulkan refered pain ke persendian mandibula atau ke telinga, atau kelenjar getah bening dekat tiroid. Keluhan lain yang menyertai dispagia, panas dalam yang tinggi terutama pada kondisi yang sakit berat.

Penyebab tiroiditis tidak jelas, bisa juga akibat infeksi virus, pada beberapa kasus yang akibat infeksi bakterial (jarang terjadi) sering berlanjut mejadi beberapa infeksi yang supuratif. Bakteri patogen biasanya dari Stephylococus, dan jarang Salmonella atau bacteroides. Pada kasus yang masih jarang juga bisa sering terjadi infeksi akibat Tuberkulosis, actinomycoses, aspergillosis, dan syphillis.

Kecurigaan infeksi pada kelenjar tiroid bisa didasari atas gangguan fungsi. Bisa terjadi akibat proses infeksi dari sekitarnya yang menjalar misalnya dari orofaring, kelenjar getah bening, kelainan kongenital misal duktus tiroglosus persisten dan fistel; akan tetapi bisa juga dari akibat proses infeksi hematogen, atau sebelah trauma langsung.

Kelanjutan dari proses primer pada tiroid tadi bisa menyebabkan terlepasnya tiroglobulin atau jeringan tiroid yang mengalami denaturasi kedalam sirkulasi dan menimbulkan proses sensitisasi imunologis yang memproduksi auto-immune antibodies. Hal inilah yang pada gilirannya akan menyebabkan reaksi alergi dan proses keradangan lanjutan.

Pada pemeriksaan biopsi akan menunjukkan suatu inflammatory reaction yang karakteristik dengan adanya gambaran infiltrasi pada stroma tiroid oleh sel mononuclear, proliferasi dari jeringan ikat, dan giant cell formation pada beberapa spesimen. Pada penderita yang disertai dengan gangguan malaise berat biasanya kalau kita lakukan pemeriksaan dengan yodium radioaktif, maka akan terlihat penurunan up take-nya oleh karena terjadi blokade oleh proses inflamasi. Pada pemeriksaan dengan laboratorium untuk Protein Bound Iodine (PBI) akan nampak agak meningkat, hal ini bisa terjadi akibat terjadi pelepasan/kebocoran dari tiroglobulin dalam sirkulasi. Kombinasi hasil pemeriksaan uptake I yang rendah dan PBI yang sedikit meningkat atau normal, menunjukkan adanya tiroiditis. Pengobatan yang dianjurkan adalah dengan antibiotika yang sesuai dengan kumannya, biasanya akan mengecil dalam 48 jam dan sembuh dalam 2-4 minggu. Pada yang sudah terjadi abses maka terapinya sama dengan abses ditempat lain yaitu dilakukan drainage, bila terdapat kiste yang berhubungan dengan sinus piriformis atau trakea maka harus dieksisi dan ditutup rapat.

Tiroiditis Sub-akut (de Quervains) atau Giant Cell Thyroiditis:

Sering timbul sebagai self limited disease, sembuh dengan obat-obat simptomatis misalnya aspirin, sembuh dalam beberapa hari akan tetapi juga ada yang berkepanjangan sakitnya sampai berbulan-bulan. Jarang terjadi pada anak-anak, sering terjadi pada dewasa dekade tiga sampai lima, dengan perbandingan laki: wanita 1: 5. Sebab yang pasti tidak jelas tapi yang sering adalah mengikuti infeksi virus pada pernafasan bagian atas. Klinis timbul rasa nyeri pada daerah tiroid dan kadang juga menjalar pada persendian rahang bawah serta telinga, nyeri telan, kelenjar tiroid agak membesar. Pada fase awal akan tampak sedikit hipertiroidi. Pada fase inflamasi akan terjadi penurunan uptake I dan TSH juga menurun.

Perubahan laboratorium yang menunjukkan peningkatan laju endap darah, peningkatan immunogobulin, leukositosis neutrofil atau limfosit.

Perubahan yang terjadi, kelenjar Tiroid sedikit membesar akibat proses inflamasi, bisa asimetris, proses keradangan yang terjadi bisa menyebabkan perlekatan pada kapsul dan jaringan extra tiroidal. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak serbukan sel polimorfonuklear, limfosit, dan giant cell. Yang karakteristik adanya granuloma berisi giant cells dikelilingi oleh fokus-fokus degeneratif dari folikel tiroid.

Pada subakut tiroiditis sering remisi spontan, akan tetapi bisa kambuh setelah beberapa waktu. Kortikostroid, analgesik berperan untuk mengantisipasi gejalanya. Prednison diberikan jangka panjang dan berangsur-angsur dikurangi dosisnya. Bukan indikasi untuk dilakukan tireidoktomi subtotal.

Tiroiditis kronis

Hashimotos disease:

Pertama kali dilaporkan oleh Hawkin Hashimoto dari Jepang pada tahun 1912, sebagai penyakit tiroid akibat gangguan Immunologis. Sering menyebabkan hipotiroidi pada anak dan dewasa. Laki: wanita = 5: 1, sering terjadi pada usia 30-50 tahun.

Antitiroid antibodi dalam serum penderita Hashimotos disease ditemukan pertama kali oleh Doniach dan Roitt, 1957. hal ini bisa mendeteksi adanya kelainan tersebut, dan berlangsung selama sakit, erat hubungannya dengan peran T cell mediated factor.

Klinis didapat struma multinodusa dengan batas nodul tidak jelas, benjolan-benjolan yang terjadi biasanya pada pole bawah, tidak nyeri, tidak febris, berat badan turun. Pada struma yang besar sering menimbulkan penekanan pada vena kava superior.

Diagnosa hashimotos disease dimulai dengan ditemukannya hipotiroidi, pemeriksaan fungsi tiroid (TSH,T,T) didapatkan TSH normal, dan sedikit penuruna pada T dan T.

Pada fase transient hipertiroidi maka akan didapat peningkatan T T, hal ini bisa dibedakan dengan Graves disease dengan melakukan pemeriksaan I uptake. Pada Graves desease akan didapat peningkatan uptake yang difus pada seluruh jaringan tiroid, sedangkan pada Hashimotos disease akan dapat gambaran yang normal bahkan pada fase lanjut akan didapat uptake I menurun.

Test rutin tirogobulin dan mikrosomal antibodi bisa memastikan diagnosa Hashimotos disease, biasanya medikamentosa dengan memberikan hormon tiroksin (Euthyrox; Thyrax) sebagai replesmen, serta simtomatis lainnya. Kadang diperlukan pembedahan yang sifatnya adalah untuk mengurangi jeratan atau penekanan yang diakibatkan. Biopsi atau FNA dilakukan untuk membedakan dengan proses keganasan.

Riedels Struma:

Sangat jarang, suatu proses keradangan pada tiroid,. Usia yang mengalami berkisar antara 30-60 tahun, wanita lebih sering dibanding pria. Etiologi terjadi tidak jelas. Sering dihubungkan sebagai kelanjutan dari tiroiditis subakut.

Penderita sering mengeluh adanya pembesaran yang cepat pada kelenjar tiroid disertai dengan gangguan pada trakea atau esofagus. Konsistensinya mengeras seperti kayu, bentuk ireguler, tanpa rasa nyeri, sering rancu dengan karsinoma tiroid. Pada pemeriksaan laboratorium hampir tidak didapat kelainan, hanya saja bila sudah fase akhir akan didapat hipotiroidi. Diagnosa yang diandalkan hanyalah biopsi.

Kelainan patologi yang didapatkan adanya fibrosis yang menyeluruh pada kelenjar tiroid, padat, fibrosis juga melibatkan jaringan sekitar sehingga kapsul tiroid sendiri menjadi tidak nampak. Tidak didapatkan infiltrasi limfosit pada jaringan tiroid, akan tetapi dijumpai perivaskulitis limfositik.

Pengobatan ditujukan pada suplemen hormonal bila dalam kondisi hipotiroidi, pembedahan diindikasikan atas adanya penekanan atau jeratan pada trakea dan atau esofagus. Fibrosis yang terjadi dapat melibatkan struktur sekitarnya antar lain a.karotis, n.rekunen laringeus. Selain itu pada beberapa penderita dijumpai juga ada proses fibrosis ditempat lain (multifokal), bisa terjadi di retroperitoneal.

Neoplasma

Tumor kelenjar thyroid pada umumnya berupa suatu nodule atau massa dan setiap nodule pada kelenjar thyroid harus dicurigai sebagai suatu keganasan sampai dapat dibuktikan bahwa tumor tersebut tidak ganas, perlu diketahui bahwa nodule pada kelenjar thyroid dengan fungsi kelenjar dalam keadaan normal dapat terjadi pada perdarahan dalam kelenjar thyroid normal, chronis thyroiditis, adenoma dan Carcinoma.

Di Amerika Serikat tumor pada kelenjar thyroid didapatkan pada = 4-5% dari populasi. Kebanyakan dari tumor ini adalah suatu adenoma dan tumor-tumor jinak lain.

Tumor ganas kelenjar thyroid yang paling ganas didadatkan adalah suatu Papillary Carcinoma dan jarang menyebabkan kematian. Kematian yang terjadi karena Carcinoma ini 13 penderita dari 1.000.000 penduduk tiap tahunnya dengan kemungkinan untuk hidup selama 30 tahun 5%.

Carcinoma kelenjar thyroid sangat sukar dibedakan dengan yang jinak tanpa disertai pemeriksaan mikroskopik.

Dari suatu penyelidikan didapatkan 15 penderita Carcinoma dari 226 penderita dengan nodule kelenjar thyroid dan dari 15 penderita ini hanya 6 penderita yang diagnose dengan kegansan.

Tumor jinak

Tumor jinak kelenjar thyroid yang paling sering didapatkan adalah suatu adenoma dan sering dikacaukan dengan adenomatous goiter (multinodular goiter)

Adenomatous goiter bukan merupakan neoplasma yang sebenarnya karena suatu adenoma mempunyai cirri-ciri sebagai berikut

Berkapsul jaringan ikat fibrous

Arsitektur jaringan yang berada dalam dan diluar kapsul jelas berbeda

Arsitektur jaringan yang berada dalam kapsul biasanya uniform

Terjadi penekanan jaringan thyroid diluar kapsul

Adenoma sering terjadi pada wanita dengan perbandingan 7 : 1 dan 80% terjadi pada umur antara 20 60 tahun. Terdapat dua bentuk adenoma kelenjar thyroid yaitu suatu follicular dan papillary adenoma. Follicular dapat dibagi lagi menjadi macro dan micro follicular adenoma. Disamping itu ada bentuk lain yang dinamakan Hurtle Cell Adenoma

1. Follicular Adenoma

Adalah suatu adenoma kelenjar thyroid yang membentuk acini atau kelenjar yang serinf terjadi pada usia dewasa muda dan pada setiap bagian dari kelenjar thyroid. Suatu adenoma biasanya single, berbatas jelas berbentuk bulat sampai bulat lonjong, berkapsul dengan diameter 3-4 cm tetapi dapat mencapai 10 cm. konsistensi lebih padat dari jaringan thyroid yang normal.

Terdapat sebuah bentuk adenoma yang terdiri dari sel-sel yang besar dan granular daripada sel thyroid normal dengan susunan yang bermacam-macam dari bentuk acini, jalur-jalur atau kelompok-kelompok. Bentuk ini disebut sebagai Hurtle Cell Adenoma.

Kurang lebih 10% dari adenoma ini menunjukkan adanya invasi sel kedalam pembuluh darah atau limfe dan cenderung menjadi ganas. Proses ini dimulai denagn penembusan kapsul adenoma tersebut. Yang terpenting mengadakan invasi adalah embryyonal adenoma dan yang paling jarang adalah colloid adenoma.

Bila suatu adenoma mengadakan invasi kedalam pembulu darah maka disebut sebagai angio-invasi adenoma atau encapsulated follicular carcinoma.

Follicular adenoma punya arti klinis yang penting karena : potensial untuk menjadi hyperthyroidism, sukar dibedakan dengan Carcinoma dan dapat menjadi ganas.

2. Teratoma

Suatu tumor yang sanagt jarang dibedakan dan biasanya terjadi pada garis tengah tubuh yang berasal dari jaringan embryonal. Teratoma sering terjadi pada ovarium dan testi. Gambarkan teratoma pada kelenjar thyroid sama seperti dilain tempat dan secara mendalam akan dibicarakan dalam bab urogenitalia

Tumor ganasKarsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Klasifikasi keganasan thyroid :

Well differentiated : Papillary Carcinoma

Folliculary Carcinoma

Undifferentiated : Medullary Carcinoma

Anaplastic Carcinoma

Karsinoma tiroid agak jarang di-dapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara berkembang dengan struma endemik, terutama jenis folikuler dan jenis anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/ 100.000/tahun dan wanita sekitar 8/ 100.000/tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de novo di antara nodul dan bukan di dalamnya.Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, di kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler. Wapada keganasan pada struma apabila didapatkan :

Pembesaran soliter yang cepat pada kelenjar tiroid tanpa disertai rasa nyeri

Pengerasan pada beberapa bagian atau menyeluruh dari suatu struma

Struma yang sudah lama tiba-tiba membesar progresif Hilangnya mobilitas dari stuma, terjadi akibat proses infiltrasi tumor kesekitarnya Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang m. Sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor (tanda dari Berry)

Adanya obstruksi trakea

Struma disertai dengan suara parau atau horner syndrome (ptosis, miosis, enophthalmus), hal ini menunjukkan adanya infiltrasi atau metastase kanker ke jaringan sekitarnya

Struma disertai pembesaran kelenjar limfe leher

Struma disertai metatase jauh (kalvaria, kosta, kolum femuris dll)

a. Adenokarsinoma papilerAdenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang paling sering ditemukan (50-60%). Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional di leher. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis paling baik di antara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain sukar ditentukan. Faktor yang memengaruhi prognosis baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis histologik papiler. Penyebaran limfogen tidak terlalu memengaruhi prognosis. Faktor prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta tumor tingkat T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh. Diagnosis. Pada anamnesis ditemukan keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai suatu degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini umumnya disertai tandaPenekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada anamnesis juga harus ditanyakan adanya faktor risiko untuk terjadinya karsinoma tiroid.Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup juguler. Penyebaran kc kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.

Pemeriksaan fisik. Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinflltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.

Pemeriksaan penunjang. Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat, dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan Rontgen berguna untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru.

Pemeriksaan CT scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan metastasis pada kelenjar getah bening leher. CT scan juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi aspirasi jarum halus (FNA) merupakan cara diagnosis yang sangat balk dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang sitologi. Tata lafcsana. Pembedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal

Sebaiknya tidak dilakukan karena dianggap tidak adekuat. Selain itu, apabila hasil pemeriksaan patologi ternyata ganas, diperkirakan sudah terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel tumor sehingga pembedahan berikutnya menjadi tidak sempurna lagi. Harus diingat bahwa sebagian struma nodul tunggal adalah ganas, dan juga nodul yang teraba secara klinis tunggal mungkin merupakan bagian dari struma multinodosa.

Nodul soliter jinak jarang terdapat pada anak, pria (semua umur), dan wanita di bawah 40 tahun ataupun di atas 60 tahun. Bila ditemukan struma nodul tunggal pada golongan tersebut, harus dianggap suatu keganasan dan minimal harus dilakukan istmolobektomi. Pada pemeriksaan histopatologik, sekitar 10% menunjukkan keganasan dan biasanya bcrjenis adenokarsinoma papiler.

Pengobatan primer karsinoma papiler dengan radioaktif tidak memberikan hasil yang memuaskan karena adenokarsinoma papiler pada umumnya tidak menyerap yodium 131 (Iodine 131). Pada pascatiroidektomi total ternyata yodium lebih dapat ditangkap oleh sel anak sebar karsinoma papiler tertentu sehingga pemberian pascabedah dengan yodium radioaktif akan lebih bermanfaat. Radiasi ekstemal dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern, dengan hasil yang masih kontroversiai. Metastasis sebaiknya ditatalaksanal secara ablasio radioaktif.

Prognosis adenckarsinoma papiler cukup balk pada tumor tingkat Tl dan T2.

b. Adenokarsinoma folikulerAdenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak ditemukan karena kecil (occult) dan tidak bergejala.

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikuler adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif.

Radiasi eksternal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik. Prognosis cukup baik, terutama untuk tipe mikro-invasif.

c. Adenokarsinoma medulerAdenokarsinoma meduler meliputi 5-10% keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA (carsinoembryonic antigen). Tumor adenokarsinoma meduler terbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lannya.

Pada slndrom Sipple (MEN Ha) ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler, feokromositoma, dan hiperparatiroidi, sedangkan pada MEN IIb disertai juga neuroma submukosa.

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma meduler, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma meduler.

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberlan yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor Ini bukan berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif.

d. Adenokarsinoma anaplastikAdenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi balk, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena inflltiasi ke n.rekurens. Biasanya waktu penderlta datang sudah terjadi penyusupan ke jartngan sekitarnya, seperti taring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk.

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah di-derita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat, disertai adanya penekanan pada atau infiltrasi ke dalam organ dan struktur sekitar dan rasa sakit. Salah satu gejala yang dapat terjadi adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik.

Pemeriksaan penunjang berupa foto Rontgen toraks, leher dan seluruh tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNA) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin).

Prognosis karsinoma anaplastik adalah buruk, dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis.

C. Diagnosa

Anamnesa yang telaten, pemeriksaan fisik yang seksama sering sudah mendukung dalam menegakkan diagnosa kerja yang tajam untuk penderita struma. Walaupun demikian kadang memang untuk kasus tertentu masih memerlukan dukungan sarana diagnostik lain sebagai konfirmasi serta dasar dalam menentukan langkah terapi yang lebih cepat.

a. Anamnesa

Selain hal-hal yang mendukung terjadinya struma akibat keradangan atau hiperplasi dan hipertrofi, maka perlu juga ditanyakan hal-hal yang diduga ada kaitannya dengan keganasan pada kelenjar tiroid, terutama pada struma uninodusa nontoksika antara lain :

- umur 50 tahun

- riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak-kanak

- pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

- penderita struma disertai suara parau

- disertai disfagi

- disertai rasa nyeri

- ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker

- penderita struma yang diduga hiperplasi, diterapi dengan hormon

tiroksin tetap membesar.

- Struma dengan sesak nafas

Nodul tiroid yang jinak paling sering terjadi pada umur 30-50 tahun. Apabila nodul dijumpai pada umur 50 tahun. Adanya gejala lokal suara parau dan disfagia biasanya dapat merupakan petunjuk adanya sifat invasif suatu keganasan tiroid. Suatu nodul tiroid yang sudah bertahun-tahun besarnya tetap biasanya jinak, akan tetapi apabila berubah menjadi membesar dalam waktu singkat (bulan/minggu) maka perlu diwaspadai berubah menjadi ganas.

Pada anamnesa untuk mengetahui adakah gangguan fungsi pada penderita struma maka harus ditanyakan juga hal-hal yang mendukung adanya tanda hipertiroidi antara lain tremor, akral hangat dan basah, takikardia, susah konsentrasi, makan banyak akan tetapi badan tetap kurus/berat badan turun, sering diare. Sedangkan gejala hipotiroidi antara lain sukap lamban/apatis,wajah sembab,konstipasi,kulit kering,sering mengantuk, berat badan bertambah,dan non pitting oedema pada tungkai.

b. Pemeriksaan FisikApabila melakukan pemeriksaan fisik yang pertama pada penderita (pasien baru) hendaknya dilakukan seteliti mungkin sehingga tidak ada yang terlewatkan. Periksalah pada tempat dengan pencahayaan yang cukup terang, dalam ruang yang cukup sopan ( bisa menjamin privacy, alat bantu (stetoskop, sentolop, meteran, spidol,dsb) untuk pemeriksaan sudah tersedia.

Lakukan pemeriksaan sistematis (urut dari atas ke bawah), simetris (bandingkan kanan dan kiri), simultan (kanan dan kiri bersamaan), seksama dan jangan lupa sempatkan melihat kepala bagian belakang. Secara rutin harus dievaluasi juga keadaan kelenjar getah bening lehernya, adakah pembesaran, lakukan evaluasi tersebut secara sistematis pula.

Sepeti halnya pemeriksaan fisik untuk kasus tumor pada kepala dan leher, maka kepala-leher-dada bagian atas harus terlihat dengan jelas, dianjurkan penderita buka baju.

Pemeriksaan penderita struma kita lakukan dari belakang kepala penderita sedikit fleksi sehingga m.sternokleidomastoideus relaksasi,dengan demikian tumor tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi ditengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengevaluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.Pada struma yang besar dan masuk retrosternal maka kita tidak bisa meraba trakea serta pole bawah tiroid. Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan kearah lateral, dan sukar digerakkan ke araah vertikal. Struma menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang masuk menembus kapsul, tiroiditis, ada jaringan fibrosis setelah operasi.

Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri penderita), maka dilakukan sebagai berikut ; Dengan jari tangan kiri kita letakkan dimedial dibawah kartilago tiroid, lalu kita dorong benjolan tersebut kekanan. Kemudian ibu jari tangan kanan kita letakkan dipermukaan anterior benjolan. Keempat jari lainnya kita letakkan pada tepi belakang m.sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut.pada struma yang menimbulkan pendesakan trakhea bisa menyebabkan sesak nafas, sianosis sehingga penderita gelisah.

Test Kocher, suatu cara unuk mengetahui adanya pendesakan tersebut, caranya :

Tekanlah lobus lateralis yang membesar tesebut dari arah lateral pelan-pelan sambil diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengar stridor.

Penyempitan Trakhea bisa dijumpai pada:1. Karsinoma tiroid yang menginfiltrasi trakea

2. Retrosternal goiter

3. Struma multinodusa yang diderita bertahun-tahun

4. Riedel struma (Riedel tiroiditis)

Pada pemerikasaan fisik bila dijumpai nodul maka harus didiskripsikan:

1. Lokasi; lobus kanan,lobus kiri, ismus

2. Ukuran;dalam sentimeter,diameter panjang

3. Jumlah nodul;satu(uninodusa) atau lebih dari satu (multinodusa)

4. Konsistensinya; kistik, lunak, kenyal, keras

5. Nyeri; ada nyeri atau tidak ada saat dilakukan palpasi

6. Mobilitas; ada/tidak ada perlekatan terhadap trakea,m.sternokleidomastoideus

7. pembersihan kelenjar getah bening disekitar tiroid : ada atau tidak

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple(5%), namunpada umumnya keganasan biasanya pada nodul yang soliter (15%-20%).

Retrostenal golter, terjadi pada penderita dengan leher pendek, pada keadaan normal tidak tampak struma, kalau batuk akan terlihat ada masa tumor yang meloncat, disebut plunging goiter. Retrosternal goiter akan lebih jelas bila dikonfirmasi dengan foto thoraks lateral, sering menimbulkan obstruksi pada thoracic outlet sehingga kalau ada penderita mengangkat kedua lengannya tinggi disamping kepala, tidak lama kemudian akan tampak kongesti pada muka dan syanosis (Pamberton sign).

c. Pemeriksaan Penunjang

Penyakit tiroid merupakan penyakit endokrin yang sering dijumpai. Pada penyakit ini dapat disertai pembesaran tiroid dengan fungsi normal (eutiroid), berkurang (hipotiroid) atau meningkat (hipertiroid). Bila disertai dengan fungsi berkurang atau meningkat biasanya gambaran klinisnya jelas, sehingga diagnosis agak mudah ditegakan. Namun demikian , pemeriksaan laboratorium kadang masih diperlukan untuk menunjang diagnosis klinis ataupun untuk menyingkirkan adanya penyakit tiroid pada penderita dengan gambaran klinis yang mirip dengan penyakit tiroid, selain untuk monitoring serta follow-up terapi.

Basal Metabolisme Rate.

Pengukuran BMR dengan menggunakan Spirometri (Oxygen consumption rate), atau secara klinis kita bisa mengukur dengan menggunakan rumus empiris (Rumus Reed) Sebagai berikut :

% BMR = 0,75 (0,74(s-d): n ( - 72%

s = sistole; d =diastole; n =nadi,

tensi dan nadi diukur pada keadaan basal

Harga normal BMR adalah (-) 10% sampai (+) 10%

BMR sehari-hari kita gunakan untuk screening penderita struma yang akan operasi, apakah ada hipertiroidi yang tersembunyi occult hypertyroidi , yang kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan T/T. Pemeriksaan BMR diruangan dilakukan secara rutin pada penderita struma pada 2-3 hari sebelum operasi

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas :

a. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

b. Pemeriksaan untuk menunjukaan penyebab gangguan fungsi tiroid

a . Pemeriksaan Untuk Mengukur Fungsi Tiroid

Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radiommuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linket immunoassay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita dengan penyakit tiroid ; T3 total sangat membantu untuk hipertiroidi ; TSH sangat diperlukan untuk mengetahui hipotiroidi.

Kadar total hormon tiroid dalam sirkulasi

Tiroksin total (TT4)

Tipoksin total (TT4) dalam serum merupakan pemeriksaan standar untuk fungsi tiroid. Pemeriksaan T4 ini tidak dipengaruhi oleh yodium ataupun media kontras yang berisi yodium, kecuali kalau diberikan yodium cukup banyak yang dapat dipengaruhi fungsi tiroid sendiri. pada pemeriksaan ini yang diukur adalah T4 yang bebas dan yang terikat dengan protein. Perubahan dalam ikatan dengan protein mempengaruhi pengukuran TT4 sehingga perlu ditanyakan apakah penderita sementara minum obat atau hamil, karena hal ini dapat menyebabkan kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan.

TT4 pararel dengan perubahan kadar tiroksin binding globulin (TBG). Sebagai contoh, pada penderita eutiroid dengan kadar TBG meningkat oleh karena hamil atau sementara minum obat anti hamil, maka TT4 biasanya menunjukan dalam batas hipertiroid. Kadar TT4 normal: orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dl ; neonatus 144-400 nmol/L ; bayi 90-195 nmol/L ; sedangkan pada anak-anak 70-150 nmol/L .

Tri-yodotironin total (T3 totol = TT3)

Seperti TT4 maka TT3 juga dipengaruhi oleh perubahan ikatan protein dalam hormon tiroid. Kadar TT3 normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L (0,65-1,7 mg/ml) ; pada neonatus 0,8-7,2 nmol/L ; bayi 1,6-3,8 nmol/L ; anak-anak 1,5-3,7 nmol/L. Penetapan kadar TT3 lebih berguna pada keadaan hipertiroidi dibanding TT4 karena kenaikan TT3 relatif lebih besar dari kenaikan TT4. Pada T3 tirotoksikosis kadar T4 normal

Pada hipoteroid penununan TT3 tidak sejelas penurunan TT4 karena ada rangsangan dari TSH, sehingga sebaliknya ditentukan kadar TSH.pada beberapa penyakit non tiroid dan pada usia lanjut dapat dijumpai penurunan TT3 karena konversi dari T4 ke T3 berkurang.

Kadar protein bound lodine (PBI) Pemeriksaan PBI mula-mula merupakan tes standar untuk fungsi tiroid, namun banyak laboratorium tidak menggunakan lagi dengan adanya pemeriksaan pengukuran kadar hormon tiroid secara langsung. Kerugian pemeriksaan PBI ini adalah banyak dipengarui oleh preparat yodium yang diminum penderita atau kontaminasi yodium dari laboratorium.

Thyroid hormon binding test (THBT) Tes ini berdasar pada pengukuran tempat ikatan yang bebas pada thyroid hormone binding proteins (TBP). Makin banyak tiroksin,makin jenuh TBP dan makin sedikit tempat ikatan yang bebas. Sebaliknya makin kurang tiroksin, makin banyak tempat ikatan yang bebas. Kira-kira 70% dari T4 dan 77% dari T3 terikat TBG sedang sisanya terikat pada TBPA (10% dari T4 8% dari T3) dan albumin (20% dari T4,15% dari T3) .pemeriksaan ini dipengaruhi oleh jumlah hormon tiroid dan jumlah total TBP. THBT ini kurang sensitive dibandingkan dengan pengukuran TT4 dan TT3 untuk menemukan gangguan fungsi tiroid, sehingga tes lebih banyak dugunakan untuk menilai perkiraan kadar T4 bebas (free thyrixine index=FT4I) dengan perubahan ikatan pada protein.

Kadar hormon tiroid bebas dalam sirkulasi tiroksin bebas (Free thyroxine = FT4 )Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah kompenen aktif dalam metabolisme yang menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 dilakukan untuk menghindari pengaruh kadar TBG. Pemeriksaan FT4 sukar dan memakan waktu lama serta biaya tinggi, sehingga sebagai pengganti digunakan cara menghitung FT4 dari TT4 dan tes pengambilan T3 atau T4 (biasanya digunakan T3 resi uptake = T3 RU). Dari hasil perkalian TT4 dan T3RU didapatkan indeks FT4(FT4I). Dapat juga FT4I diperkirakan dengan ratio FT4 : TBG. Bila FT4I meningkat menunjukan hipertiroidi , normal adalah eutiroidi, sedangkan bila rendah maka hipoiroidi.

Tri-yodotironin bebas (Free T3 = FT3 )

Kadar FT3 yang benar dalam serum belum ada persesuaian diantara para ahli dan pemeriksaan FT3 kurang bermanfaat dibandingkan dengan pemeriksaan TT3. Perhitungan index FT3(FT3I) sama seperti FT4I namun jarang dalakukan. Dengan cara perhitungan FT4I maka pemeriksaan FT4 dan FT3 tidak diperlukan lagi.

Kadar thyroid stimulating hormone (TSH) Pengukuran kadar TSH terutama untuk diagnosis hipotiroidi primer dimana basal TSH meningkat 6mU/L, kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal. Pada hipotiroidi, supensi TSH oleh hormon tiroid berkurang sehingga kadar TSH dalam darah meningkat, maka penetapan kadar TSH penting pada hipotiroidi primer. Pada hipotiroidi, basal TSH yang terukur dengan pemeriksaan biasa (RIA) dapat juga ditemukan pada eutiroudi. Pemeriksaan yang lebih spesifik, menggunakan metode immunoradio-metricassay(IRMA) yang lebih sensitive, kadar TSH basal dapat membedakan hipertiroidi dan eutiroidi sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai pilihan utama untuk tes fungsi tiroid.

Kadar TSH normal dengan metode RIA didapatkan rata-rata 2-4 mU/L dengan batas paling tinggi 6mU/L baik pada anak-anak maupun pada dewasa, pada neonatus kurang dari 25 mU/L.

b. Pemeriksaan untuk menunjukaan penyebab ganguan fungsi tiroid antibody antitiroid

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Ada 5 macam system antigen antibody yang spesifik pada tiroid yaitu : Antibodi tiroglobulin, antibody mikrosomal, antibody antigen koloid kedua CA2 antibodies, antibody permukaan sel (Cell surface antibody) dan thyroid stimulating Antibodies (TSAb). Antibody trirglobulin dan antibody mikrosomal biasanya ditemukan pada tiroiditis hashimoto.

Antibodi tiroglobulin

Pemeriksaan antibody ini dengan cara :

1. Tes presipitin

2. Tes TRC (tanned red cell)

3. Tes immunofloresen

4. Competitive binding radioassay

5. Tes lateks

Yang paling sensitive dari pemeriksaan ini adalah dengan cara competitive binding radioassay. Antibody tiroglobulin dapat ditemukan pada miksedema, penyakit graves, tiroiditis hashimoto dan kanker tiroid.

Atibodi mikrosomal

Pemeriksaan antibody ini dengan cara :

1. Fiksasi komplemen

2. Tes immunofluresen

3. Tes TRC

4. Competitive binding radioassy dari kriss

Yang paling sensitive adalah dengan cara dari kriss.Adanya antibody mikrosomal menunjukan penyakit tiroid autoimmune. Juga antibody ini dapat ditemukan pada kanker tiroid. Pada penderita hipotiroid dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibody tiroid memberikan petunjuk kegagalan fungsi tiroid.

Antibodi CA2

Pemeriksaan dengan cara immunofloresens. Kira-kira separuh dari penderita tiroiditis de Quervain ditemukan antibody ini. Pemeriksaan antibody ini tidak dilakukan secara rutin.

Antibidi permukaan sel

Arti antibody ini dalam penyakit belum diketahui, sehingga antibody ini belum dikerjakan secara rutin

Thyroid stimulating antibodies (TSAb)Pada pemyakit graves ditemukan antibody yang memperngaruhi reseptor THS dari sel tiroid dan merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut thyroid stimulating immunoglobulins (TSI.). selain itu ada immunoglobulin lain yang merasang pertumbuhan kelenjar tiroid tanpa mempengarui produksi hormon, antibody ini disebut thyroid growth immunoglobulin (TGI). Pada penderita graves yang tidak ditemukan TGI, maka kelenjar tiroid tidak membesar . TSAb ditemukan pada 70-80% penderita graves yang mendapat pengobatan, 15% dari penderita hashimoto, 60% dari penderita graves oftalmik dan pada beberapa pendeita kanker tiroid.

Radiologi Dengan rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinispun sudah bisa kita duga, foto rontgen leher posisi laternal diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi pembiusnya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memerlukan CT-scan leher. Adanya kalsifikasi halus pada struma menjukkan karsinoma papiler sedang kalsifikasi yang kasar bisa terdapat pada endemic goiter yang lanjut atau juga bisa pada kasimoma meduler.

Ultrasonografi (USG) Manfaat pemeriksaan ultrasonografi unyuk pemeriksaan tiroid ialah :

Dapat menentukan jumlah nodul

Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik

Dapat mengukur volume dari tiroid

Dapat endeteksi adnya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap yodium, yang tidk terlihat dengan sidik tiroid . Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid adalah kontra indikasi, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah

Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Gambaran USG tiroid yang perlu diperhatikan dan bisa didiskripsikan sebagai berikut;

1. Apakah gambaran tiroid suatu pembesaran bilateral difus atau pemnesaran noduler, pembesaran noduler dapat berupa nodul tunggal atau nodul multipel.

2. Sifat gema dari lesi, bisa gema kistik (echoluscent), gema padat (solit) dan gema campuran (mixed).

3. Derajat gema dari lesi dapat normal (noermeochoic), rendah (hypoechoic) dan tinggi (hyperechoic)

4. Khusus untuk nodul tunggal perlu di perhatikan ada tidaknya daerah bebas gema sekitar nodul, biasa disebut sonoluscent rim atau halo

5. Adanya tada klasifikasi di lesi atau gambaran gema lain didalam lesi kistik (internal echoes). Gambaran demikian bisa disebabkan oleh perdarahan baru atau lama.

Sidik tiroid (pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop) :

Metabolisme hormon tiroid sangat erat hubunganya dengan metabolisme yodium, sehingga dengan yodium yang dimuati bahan radioaktf kita bisa mengamati aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya.

Radioisotop yang umum digunakan dalam bidang tiroidologi adalah I131, I123, I125, Tc99m pertechnetate. Radiasi gamma digunakan untuk diagnostik, sedangkan radiasi beta hanya penting untuk terapi. Disamping radio isotop tersebut tadi digunakan pula (walau masih terbatas ) seperti :

1. Ga67sitrat,untuk membedakan lesi tiroid benigna dan maligna.2. TI201 untuk deteksi karsinoma tiroid primer maupun metastase, dan juga tiroiditis3. Tc99m dimercaptusuccinic acod (Tc99m DMSA)untuk deteksi karsinoma tiroid medulare (primer dan metastase).

4. Lain-lain seperti Se75 selenomethionin,Cs131,Tc99m bleomycin,Tc99m diphosphate untuk sidik tiroid.Uji tangkap tiroid (thyroid uptake test)

Penilaian fungsi kelenjar tiroid, dapat dilakukan berkat adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap (trap) yodida dan anion lain (misal pertechnetate dan perchiorate). Yodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam poses trapping. Uji tangkap tiroid merupakan teknik yang paling banyak dilakukan; uji ini berguna untuk :1. Menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagai penyebab hipertiroidi.

2. Menentukan dosis yodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidi.

Dikenal dua jenis uji tangkap yodium (iodine uptake test) menggunakan I123,atau I131, dan uji tangkap pertechnetate.Dengan uji tangkap pertechnetate (pertechnetate uptake test)menggunakan Tc99m pertechnetate. Dengan uji tangkap tiroid diukur persentase radio isotop yang ditangkap (uptake) oleh kelenjar tiroid pada periode waktu tertentu .

Proses trapping dan organifikasi yodida berada dibawah pengaruh TSH; kadar yodium dalam makanan sehari-hari (faktor diet dan geografis) serta beberapa obat dan keadaan tertentu dapat mempengarui hasil uji tangkap yodium.

Uji fungsi tiroid melalui uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid

Uji tangkap yodium dilakukan dengan memberikan I131 melalui oral dengan dosis 30 sampai 50 mCi (= milli curie). Dengan dosis sebesar itu sekaligus dapat dilakukan sidik tiroid, sedangkan bila yang akan dilakukan hanya uji tangkap yodim dosis yang diberikan lebih rendah yaitu cukup 5-10mCi. Presentase penangkapan ditentukan dengan mengukur radioaktivitas dileher 2,4,6 jam dan kalau perlu 48 jam setelah pemberian I 131 . Persentase penangkapan diperoleh dengan memperhitungkan pula faktor peluruh dan radiasi latar belakang.

Presentase penangkapan 1,4 atau 6 jam lebih bermakna untuk menegakkan diagnosa hipertiroidi, sedangkan nilai 24 jam lebih bermakna untuk hipotiroidi karena pada periode ini radioaktif dijaringan ekstra tiroid sudah sangat menurun. Sebelum melakukan uji tangkap yodium, semua obat yang diketahui akan mempengaruhi hasil pemeriksaan hendaknya dihentikan terlebih dahulu.

Mengingat energi I131 yang tinggi, maka lebih dianjurkan menggunakan radioisotop Tc99m pertechnetate dalam uji tangkap tiroid. Tetapi sayangnya Tc99m pertechnetate hanya terlibat sampai proses trapping, sehingga tidak menggambarkan seluruh proses yang terjadi intratiroid.

Uji tangkap pertechnetate dilakukan dengan menyuntikkan 2-5 mCi Tc99m pertechnetate intravena, dan setelah 10 sampai 20 menit dilakukan pengukuran radioaktif didaerah kelenjar tiroid. Sekaligus setelah itu dilakukan sidik tiroid.

Sidik Kelenjar TiroidPrinsip sidik tiroid sama dengan uji tangkap tiroid, yaitu daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktif yang lebih tinggi. Sidik tiroid juga menggunakan radio isotop yang sama dangan uji tangkap tiroid yaitu I131 atau Tc99m pertechnetate. Pada keadaan tertentu digunakan pula TI201, dan Ga67 sitrat yaitu untuk deteksi proses keganasan pada kelenjar tiroid. Indikasi sidik tiroid adalah 1. Evaluasi bentuk, letak, besar, serta distribusi radioaktivitas.

2. Deteksi varian anatomi seperti tiroid ektopik

3. Evaluasi massa tumor dileher dan mediastinum

4. Deteksi sisa jaringan tiroid pasca tiroidektomi serta anak sebar fungsional dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik.

5. Memperkirakan berat kelenjar tiroid.

Sidik tiroid dapat dilakukan kamera gamma atau rectilinier scanner. Gambaran normal sidik tiroid adalah berbentuk kupu-kupu dengan ismus menghubungkan kedua lobi. Masing-masing lobi besarnya kira-kira sebesar ibu jari penderita dengan distribusi radioaktivitas rata. Ismus dan lobus piramidalis kadang-kadang dapat terlihat jelas.

Beberapa kemungkinan kelainan yang dapat ditemukan adalah :

Kedua lobi membesar difus dengan distribusi radioaktivitas rata

Ada nodul soliter atau multiple; tergantung dari radioaktivitas Pada nodul, maka nodul tersebut dapat dibagi menjadi :

Bila jaringan tiroid tidak nampak sama sekali pada sidik tiroid maka kemungkinan perlu dipertimbangkan adalah :

Flooded iodide pool, karena mendapat yodium eksogen

Penderita mendapat obat anti tiroid atau goitrogenik

Hipotiroidi primer, sekunder, tersier

Tiroiditis

Jaringan tiroid ektopik (jaringan tiroid harus dicari ditempat lain).

Nodul hangat soliter pada umumnya jinak, sedang nodul panas jarang sekali ganas. Kemungkinan nodul panas ganas kurang dari 1%. Nodul tiroid otonom (dapat dibuktikan dengan uji supresi atau stimulasi) cenderung menjadi toksik bila diamerternya lebih dari 3cm ( toksik noduler goiter).

Nodul dingin soliter lebih tinggi kemungkinan keganasannya; frekuensi keganasan nodul dingin bervariasi antara 8-40% (london,1974); 15-30% (holland,1977). Perbedaan frekuensi ini mungkin disebabkan perbedaan insiden karsinoma tiroid di berbagai negara. Pada struma multinodusa, sidik tiroid memberikan gambaran distribusi radioktivitas yang tidak rata; kemungkinan keganasan pada nodul dingin multipel kecil sekali.

Sering terjadi diskrepansi antara sidik tiroid menggunakan Tc99m pertechnetate dengan I131; hal ini disebabkan Tc99m pertechnetate hanya terlibat dalam proses trapping. Bila didapatkan nodul hangat atau panas pada sidik tiroid dengan Tc99m pertechnetate, maka harus dilanjutkan dengan sidik tiroid menggunakan I131 karena ada kemungkinan nodul yang fungsional tadi menjadi nodul dingin pada saat sidik tiroid dengan I131.

Sidik seluruh tubuh dengan I131 merupakan prosedur yang penting dalam pengelolahan karsinoma tiroid yang berdeferensiasi baik. Dengan teknik ini dapat diketahui adanya jaringan tiroid tersisa setelah dilakukan tiroidektomi atau anak sebar yang fungsional ditempat lain, yang penting artinya dalam staging dan follow-up karsinoma tiroid.

Beberapa radio isotop lain telah dilaporkan berguna untuk evaluasi proses keganasan dikelenjar tiroid, yaitu Ga67 sitrat dan TI201, serta antibodi bertanda.

Patologi Anatomi

a. Biopsi jarum halus (FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy)

Diantara semua sarana les diagnostic untuk evaluasi nodul tiroid, yang paling efektif adalah biopsi jarum halus, dengan akurasi diagnostic sekitar 80%. Hal ini perlu diingat oleh karenannya jangan sampai menentukan terapi definitive hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

Ketepatan pengambilan spesimen pada FNAB akan meningkat bila prosedurnya dilakukan dengan tuntunan USG.

Tehnik pelaksanaan :

1. Persiapan

Dalam persiapan ini hal yang penting adalah inform concern dari penderita, sehingga penderita mengerti persis apa yang akan dilakukan. Yakinkan bahwa tidak terlalu menyakiti (seperti digigit semut), cara ini aman, sehingga penderita kooperatif.

2. Memilih jarum

Jarum yang kita pakai 23 G kalau perlu sedikit diperbesar lumennya maka dengan jarum 21 G atau 20G. Inget bahwa semakin besar jarum makin banyak jaringan terluka dan tercampur darah yang akan membuat dilusi dan aspirat, sehingga mengganggu pemeriksaan. Kalau diperlukan menggunakan semprit 10 cc.

3. Prosedur

Penderita terlentang pada pundak diganjal hingga kepala ekstensi (hati-hati pada penderita dengan artrosis atau gangguan leher lainnya). Desinfeksi tempat yang akan dibiopsi dengan alkohol. Ingatkan penderita supaya tidak melakukan gerakan menelan selama jarum berada dileher. Jarum tadi bisa dipasang pada semprit atau langsung diserahkan pada nodul, dengan menusukkan menembus kapsul, nodul difiksir diantara 2 jari dan 3 jari tangan sebelah lain. Pada waktu jarum masuk ke nodul maka akan terasa ada tahanan, sebab jaringan ini lebih solid dari jaringan sekitar. Pada waktu jarum menembus kapsul perhatikan lumen jarum yang diluar sambil tusukkan digerakkan beberapa kali maju-mundur, posisi ujung harus berada dalam nodul tersebut.

4. Perhatikan aspirat yang keluar

Seringkali dapat diduga struma tesebut dengan memperhatikan aspirat tersebut :

a. Aspirat kering berarti massa avaskuler.

b. Ada campuran koloid yang memberi warna kuning oranye apabila tercampur dengan darah.

c. Kadang tercampur cairan yang cukup banyak dengan pelbagai warna : coklat merah tua (bekas hematoma), kuning keruh (proses degenerasi), merah tua (trauma biopsi). Dalam keadaan demikian perlu disaring dengan kertas saring dan aspirat yang tertinggal dikertas ini dibuat hapusan. Apabila yang keluar cairan seperti serum maka sebaiknya langsung kita lakukan aspirasi saja, akan tetapi apabila yang keluar kesan lebih kental maka bisa kita lakukan usapan pada objek glass.

d. Tutup bekas tusukan dengan plaster atau hansaplast.

e. Mengirim sampel

Sampel yang diperoleh tadi dibuat hapusan. Keringkan dengan menggunakan udara luar, atau bisa juga dengan menggunakan hair drayer. Beri label nama pada sediaan dan dikirim ke ahli sitologi dengan surat pengantar disertai keterangan klinis yang jelas.

b. Pemeriksaan potong beku (VC = Vries Coupe)

Pemeriksaan potong beku pada operasi tireidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan, dilakukan pada saat operasi, spesimen jaringan patologis dikirim kebagian Patologi Anatomi. Hasil pemeriksaan potong beku menjadi dasar untuk menentukan langkah dilakukan lobektomi sutotal, akan tetapi apabila ternyata ditemukan sel ganas (VC positif ) maka operasi dilanjutkan tireidoktomi total atau tireidoktomi hampir total tergantung indikasi dan kondisi penderita. Penderita setelah dilakukan tireidoktomi harus bisa dijamin mendapatkan suplai preparat hormon tiroksin seumur hidup, oleh karena penderita tersebut tidak bisa memproduksi hormon tiroksin lagi. Disamping sebagai suplemen maka pemberian hormon tiroksin pada penderita yang dilakukan tiroidektomi total oleh karena karsinoma tiroid, dosis yang diberikan sedikit lebih besar sebab dimaksudkan juga sebagai supresi sehingga tidak akan ada induksi dari TSH terhaddap sisa sel tiroid seandainya ada.

Salah satu indikasi pemeriksaan potong beku pada penderita struma adalah kecurigaan keganasan pada struma uni-nodusa (10-20% ganas). Akan tetapi tidak menutup kemungkinan dilakukan juga VC pada struma multinodusa yang memang nodulnya mencurigakan keganasan.

Diagnosa Kerja

Untuk membuat diagnosa kerja pada penderita struma maka hendaknya bisa menyampaikan kondisi struma tersebut dari aspek morfologi, aspek fungsi dan kalau memang memungkinkan aspek histopatologinya. Apabila masih belum jelas/belum yakin suatu karsinoma maka bisa dituliskan curiga ganas dalam melakukan diagnosa untuk penderita struma usahakan untuk bisa mencantumkan diagnosa mencakup ketiga aspek tersebut, misalnya.

Struma uninodusa nontoksika, curiga keganasan

Struma diffusa toksika (= Morbus Basedow=Graves disease)

Struma multinodusa toksika (= Plummer disease)

Struma diffusa nontoksika (struma adolesens ; struma gravidarum)

Struma multinodusa nontoksika (struma endemic).

D. Macam Pembedahan, Indikasi serta Kontra Indikasi Operasi StrumaOpersi tiroid (tiroidektomi) merupakan operasi bersih, dan tergolong operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya karsinoma.

Ada 6 macam operasi yaitu (Marmowinoto, 1989)

1. Lobaktomi Subtotal, pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis

2. Lobektomi Total (hemitiroidektomi =ismolobektomi), pengang katan satu sisi lobus tiroid

3. Strumektomi (Troidektomi subtotal), pengagkata sebagian kelenjar tiroid mengandung jaringan patologis, meliputi kedua lobus tiroid

4. Tiroidektomi near total, pengangkatan seluruh lobus tiroid patologis berikut sebagian besar lobus tiroid kontralateralnya.

5. Tiroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar tiroid

6. Operasi-operasi yang sifatnya extended yaitu :

Tiroidektomi total + laringektomi total

Tiroidektomi total + reseksi trakea

Tiroidektomi total + sternotomi

Tiroidektomi total + FND (functional neck dissection) atau RND (radial neck dissection)

Indikasi operas struma ada 4 yaitu :

Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

Struma uni atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan

Struma multinodusa dengan gangguan tekanan

Kosmetik

Kontradikasi operasi struma ada 4 hal, yaitu :

Struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

Struma dengan dekompensasi dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol (diabetes mellitus;hipertensi dsb)

Struma besar yng melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakan (biasay karena karsinoma). Karsinoma yang demikian sering dari tipe anaplastik yang jelek pronogsanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksesi dengan baik

Struma (Karsinoma) yang disertai vena cava superior syndrome. Biasanya karena metatase yang luas ke diastinum, sukar esksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.BAB 4

PEMBAHASANPada laporan kasus ini , struma didapatkan pada perempuan usia 29 tahun. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka, dimana berdasarkan data epidemiologi, perempuan lebih banyak daripada laki-lakiDari hasil anamnesis didapatkan bahwa Riwayat penyakit sekarang: Masa (+) di midline ikut bergerak saat menelan, ukuran 3 cm, lunak, batas tegas, mobilitas terbatas, nyeri (-), pembesaran KGB (-). Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka yang mengatakan bahwa pada. Hal ini menegaskan bahwa bayi tersebut mengalami.Pada pemeriksaan fisik region colli anterior, Masa (+) di midline ikut bergerak saat menelan, ukuran 3 cm, lunak, batas tegas, mobilitas terbatas, nyeri (-), pembesaran KGB (-). Untuk penatalaksanaan pada pasien ini, menunggu hasil biopsi FNAB, hasil laboratorium T3, T4 dan TSH.BAB 5

KESIMPULANPada tinjauan kasus didapatkan bahwa pasien, perempuan usia 29 tahun dating di poli bedah Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan keluhan ada benjolan dileher sejak 8 bulan yang lalu, benjolan tidak bertambah besar, nyeri (-), jantung berdebar (-), keringat berlebih (-), berat badan seperti ini saja tidak naik atau turun, nafsu makan seperti biasanya 3x sehari, sesak (-), gampang lelah (+) jika sepulang kerja dari pasar, tangan bergetar sendiri tiba-tiba (-), lalu pasien juga belum pernah minum obat hanya dari poli tht saja yakni multivitamin dan siklus menstruasinya normal 28 hari dengan lam menstruasi 6-7 hari. Bab dan bak dalam batas normalPada pemeriksaan fisik region colli anterior didapatkan Masa (+) di midline ikut bergerak saat menelan, ukuran 3 cm, lunak, batas tegas, mobilitas terbatas, nyeri (-), pembesaran KGB (-)Untuk penatalaksanaan pada pasien ini, menunggu hasil biopsi FNAB, hasil laboratorium T3, T4 dan TSH.DAFTAR PUSTAKA1. Jong, Wim De, dkk. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 683-696

2. Murtedjo, Urip, dkk. 1994. Diktat Kuliah Ilmu Bedah 5. Surabaya : Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Hal 8-143. Price, Sylvia A, dkk. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal 1225-12344. Putz. R & Pabst. R, 2000. Sobotta, Atlas Anatomi Manusia. Jilid 1 Edisi 21. Jakarta : EGC5. Staff Pengajar Patologi Anatomi. Diktat Kuliah 4. Malang : Lab PA FK universitas Muhammadiyah Malang. Hal 33-43 6. Sudoyo, Aru. W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV Jilid III. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FK UI.

7. Tim Penyusun FK UNAIR dan RSUD Dr. Soetomo. 1994. Pedoman Diagnosis Dan Terapi LAB/UPF Ilmu Bedah. Surabaya : Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Hal 30-33.8. Wijayahadi, R. Yoga, dkk. 2000. Kelenjar Tiroid Kelainan, Diagnosis dan penatalaksanaan. Surabaya : Jawi Aji Surabaya.46

_1473920042.unknown

_1473920046.unknown

_1473920048.unknown

_1473920050.unknown

_1473920051.unknown

_1473920052.unknown

_1473920049.unknown

_1473920047.unknown

_1473920044.unknown

_1473920045.unknown

_1473920043.unknown

_1473920038.unknown

_1473920040.unknown

_1473920041.unknown

_1473920039.unknown

_1473920036.unknown

_1473920037.unknown

_1473920035.unknown