DAFTAR MASALAH

NO

Masalah AktifNOMasalah Tidak Aktif

Parese N VII sinistra perifer

Parese N III dextraHipertensiVertigo vesibular perifer

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. SugimoUmur

: 51 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Borobudur timur Rt 05/ VII SemarangPendidikan

: SD

Pekerjaan

: SupirStatus

: Menikah

No RM

: 473491Tanggal masuk RS : 20 April 2015, pukul 17.30 WIBII. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 21 April 2015 jam 12.30 WIB di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Keluhan Utama

: Mata kanan tidak dapat membuka2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Lokasi

: Kelopak mata kanan Onset

: 2 hari Kualitas

:Kelopak mata kanan tidak dapat membuka lebar meskipun sudah berusaha dengan keras Kuantitas

: kelopak mata kanan hanya terbuka sepertiga

ketika pasien berusaha membuka matanya Kronologis:

+ 2 hari SMRS kelopak mata kanan pasien tidak dapat membuka. Keluhan ini terjadi tiba-tiba dan baru diketahui ketika pasien bangun tidur. Walaupun pasien sudah berusaha membuka matanya namun mata kanannya tetap tidak dapat membuka. Pasien juga mengeluh nyeri kepala + 1 hari ini, nyeri kepala dirasakan seperti terasa berputar dan hilang timbul. Serangan nyeri kepala berputar biasanya berlangsung terutama saat bangun dari posisi tidur. Nyeri kepala dirasakan bertambah saat beraktivias dan berkurang saat istirahat. Pasien menyangkal adanya keluhan penglihatan kabur maupun dobel, telinga berdenging, gemberbeg. Keluhan mual diakui ketika nyeri kepala berputar namun tidak sampai muntah. Selain itu pasien juga mengatakan wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan, keluhan ini baru disadari ketika pasien bercermin karena matanya yang tidak dapat membuka. Keluhan pada ekstremitas berupa kelemahan, kesemutan, terasa tebal dan nyeri disangkal. Keluhan bicara pelo juga disangkal. Karena keluhan yang dirasakan ini pasien sementara tidak berangkat bekerja. Faktor memperberat

: -

Faktor memperingan

: -

Gejala penyerta

: Nyeri kepala, mual, wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit yang sama

: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi

: diakui, + 3 tahun, tidak terkontrol Riwayat penyakit gula

: disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan: disangkal. Riwayat sakit jantung

: disangkal. Riwayat sesak nafas

: disangkal.

Riwayat hilang kesadaran

: disangkal. Riwayat trauma kepala

: disangkal Riwayat sakit tumor

: disangkal Riwayat demam SMRS

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit yang sama

: disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal Riwayat penyakit jantung

: disangkal. Riwayat sakit tumor

: disangkal.

Riwayat stroke

: disangkal.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang supir truk. Kebiasaan merokok diakui. Kebiasaan minum alkohol disangkal. Kebiasaan berolahraga jarang. Istri pasien seorang ibu rumah tangga, dan biaya kesehatan keluarga ditanggung BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN FISIKPemerikaan fisik dilakukan tanggal 21 April 2015 jam 12.45 WIB.

Keadaan Umum: Baik, tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital sign

:

TD: 150/90 mmHg Nadi: 84x /menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR: 20x/menit regulerSuhu: 36,50 C (aksiler)Status Gizi

:

BB: 60 kgTB: 165 cmKesan: IMT 22,04 (normoweight)STATUS INTERNUS

Kulit

: Sama dengan warna kulit sekitar

Kepala

: Kesan mesocephalMata

: Corpus alineum (-/-); konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek cahaya indirek (+/+); edem palpebra (-/-); pupil isokor 2,5mm/ 2,5mm.Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)Telinga

: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/), sekret (-/-)

Mulut

: Lembab (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), hiperemis (-), karies gigi (-).Leher: Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), JVP (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu nafas (-),

Thorax

:CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkatPerkusi: Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal

sinistra Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea

mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextraAuskultasi

: Bunyi jantung I & II normal & murni,

Bising jantung (-), gallop (-).Pulmo

DextraSinistra

Depan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

AuskultasiWarna sama dengan warna sekitar, simetris statis & dinamis, retraksi (-).Stem fremitus tidak dilakukanSonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).Warna sama dengan warna sekitar, simetris statis & dinamis, retraksi (-).Stem fremitus normal kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).

BelakangInspeksi

Palpasi

Perkusi

AuskultasiTampak normal.

Stem fremitus kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru : wheezing (-), ronki (-).Tampak normal.

Stem fremitus kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).

AbdomenInspeksi: Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitarAuskultasi: Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi: timpani seluruh lapangan abdomen, pekak hepar (-), ascites (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.Ekstremitas: SuperiorInferior

Akral pucat-/--/-

Akral hangat+/++/+

Deformitas-/--/-

Capillary Refill< 2 detik/< 2 detik< 2 detik/< 2 detik

STATUS NEUROLOGISKesadaran

: Compos mentis

Kuantitatif

: GCS 15, ( E 4, V 5, M 6 )

Kualitatif

:Tingkah laku : baik Perasaan hati : gelisahOrientasi

: Tempat: Baik, Waktu: Baik, Orang: baik, Sekitar: baik

Jalan Pikiran

: Realistik

Kecerdasan

: Baik

Daya ingat baru : Baik

Daya ingat lama : Baik

Kemampuan bicara : Baik

Sikap tubuh

: BaikCara berjalan : Baik Gerakan abnormal : -Badan: Atrofi otot punggung: normal Atrofi otot dada

: normalVertebra

: Bentuk

: Kesan normal ( skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) ) Nyeri tekan: -Anggota Gerak Atas

InspeksiKananKiri

Drop hand--

Pitchers hand--

Warna KulitSesuai warna sekitarSesuai warna sekitar

Claw hand--

Kontraktur--

Ekstremitas Atas KananKiri

GerakanKeseluruh arahKeseluruh arah

Kekuatan 5/5/55/5/5

TonusIsotoniIsotoni

Sensibilitas Normal Normal

Nyeri -

Termis Normal Normal

Diskriminatif1. Gramestesia

2. Barognosia

3. TopognosiaNormal

-

NormalNormal

-

Normal

Refleks Fisiologis :

1. Biceps

2. Triceps+/ Normal+/ Normal+/ Normal+/ Normal

Anggota Gerak Bawah

InspeksiKananKiri

Drop footTidak dilakukanTidak dilakukan

Warna KulitSama seperti warna sekitarSama seperti warna sekitar

KontrakturTidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawahKananKiri

GerakanKeseluruh arahKeseluruh arah

Kekuatan5/5/55/5/5

TonusIsotoniIsotoni

Sensibilitas Normal Normal

Nyeri

Termis NormalNormal

Diskriminatif1. Gramestesia

2. Barognosia

3. TopognosiaNormal-NormalNormal-Normal

Refleks Fisiologis :

1. Patella

2. Achilles+/ Normal+/ Normal +/ Normal+/ Normal

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

1. Babinski

2. Chaddock

3. Oppenheim

4. Gordon

5. Schafner 6. Mendel Becterew

7. Rossolimo

8. Gonda

9. Klonus Paha

10. Klonus KakiRefleks rangsal meningeal11. Kaku kuduk12. Kernig sign13. Burdzinski I14. Burdzinski II15. LasegueRefleks rangsang radikuler16. Lasegue17. Kontra lasegue18. Neris sign19. Valsava20. Naffziger21. Patrick22. Kontra patrick NormalNormal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

NormalNormalNormalNormal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

NormalNormal

Nervus kranialis

N. I (OLFAKTORIUS)Lubang hidung KananLubang hidung Kiri

Daya PembauNormosomiNormosomi

N. II (OPTIKUS)Mata KananMata Kiri

Visus2/60 2/60

Pengenalan WarnaNormalNormal

PenglihatanNormalNormal

Perdarahan Arteri/VenaNormalNormal

Fundus OkuliNormalNormal

PapilNormalNormal

RetinaNormalNormal

N. III (OKULOMOTORIS)Mata KananMata Kiri

Ptosis+-

Gerak Mata Ke Atasterhambat+

Gerak Mata Ke BawahTerhambat+

Gerak Mata Ke MediaTerhambat+

Ukuran Pupil2,5 mm2,5 mm

Bentuk PupilIsokorIsokor

Reflek Cahaya Langsung++

Reflek Akomodasi++

Strabismus Divergen--

Diplopia--

N. IV (TROKHLEARIS)Mata KananMata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah++

Strabismus Konvergen--

Diplopia--

N. V (TRIGEMINUS)KananKiri

MengigitNormalNormal

Membuka MulutNormalNormal

Sensibilitas Muka AtasNormalNormal

Sensibilitas Muka TengahNormalNormal

Sensibilitas Muka BawahNormalNormal

Reflek Kornea++

Reflek Masseter++

Reflek Zigomatikus++

Trismus--

N. VI (ABDUSEN)Mata KananMata Kiri

Gerak Mata LateralBebasBebas

Starbismus Konvergen--

Diplopia--

N. VII (FASIALIS)KananKiri

Kedipan Mata++

Lipatan Nasolabial+-

Sudut Mulut+Jatuh

Mengerutkan Dahi+Tidak bisa

Mengerutkan Alis+Tidak bisa

Menutup Mata++

Meringis+Tertarik ke kanan

Menggembungkan pipi+Tidak bisa

Tik Fasial--

LakrimasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Daya Kecap 2/3 DepanNormal Normal

Reflek Fisuo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek GlabellaNormal Normal

Reflek Aurikulo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS)KananKiri

Mendengar Suara BerbisikTidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendengar Detik ArlojiNormal Normal

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

N. IX (GLOSSOFARINGEUS)KANANKIRI

Arkus FaringSimetrisSimetris

Daya Kecap 1/3 BelakangNormal Normal

Reflek MuntahTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

Sengau--

Tersedak--

N. X (VAGUS)KananKiri

Arkus faringSimetris Simetris

Reflek muntahTidak dilakukanTidak dilakukan

Bersuara Suara tidak serak

Menelan ++

N. XI (AKSESORIUS)KananKiri

Memalingkan Kepala++

Sikap Bahu++

Mengangkat Bahu++

Trofi Otot Bahu--

N. XII (HIPOGLOSUS)

Sikap lidahNormal

Artikulasi -

Tremor lidah-

Menjulurkan lidahTidak ada latelarisasi

Kekuatan lidahTidak dilakukan pemeriksaan

Atrofi otot lidah-

Fasikulasi lidah-

Koordinasi Langkah dan Keseimbangan

Cara Berjalan

: baikTes Romberg

: + positifAtaksia

: tidak dilakukanApraxia

: tidak dilakukanDisdiadokhinesis

: tidak dilakukan

Rebound phenomen

: tidak dilakukan

Nistagmus

: ( - )Dimetria

:

Tes telunjuk-hidung

: ( + ) normal Tes telunjuk-telunjuk

: ( + ) normal Tes telunjuk-telunjuk-hidung: ( + ) normal

Fungsi Vegetatif

Miksi

: Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-),

Poliuria (-)

Defekasi

: Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

IV. RINGKASAN

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 2 hari ini kelopak mata kanan tidak dapat membuka. Keluhan ini terjadi tiba-tiba. Pasien juga mengeluh nyeri kepala + 2 hari ini, nyeri kepala seperti melayang dan terkadang terasa berputar. Nyeri kepala bertambah saat beraktivias dan berkurang saat istirahat. Keluhan mual dan muntah disangkal. Selain itu pasien juga mengatakan wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan. Keluhan pada ekstremitas berupa kelemahan, kesemutan, terasa tebal dan nyeri disangkal. Keluhan bicara pelo juga disangkal. Riwayat hipertensi diakui, + 3 tahun, tidak terkontrol. Pemerikaan fisik didapatkan keadaan umum: baik, tampak sakit compos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 84x/menit,RR 20x/menit, suhu 36,50 C. Status Gizi IMT 22,04 (normoweight).Nervus kranialisN. III (OKULOMOTORIS)Mata KananMata Kiri

Ptosis+-

Gerak Mata Ke AtasTerhambat+

Gerak Mata Ke BawahTerhambat+

Gerak Mata Ke MediaTerhambat+

Ukuran Pupil2,5 mm2,5 mm

Bentuk PupilIsokorIsokor

Reflek Cahaya Langsung++

Reflek Akomodasi++

Strabismus Divergen--

Diplopia--

N. VII (FASIALIS)KananKiri

Kedipan Mata++

Lipatan Nasolabial+-

Sudut Mulut+-

Mengerutkan Dahi+-

Mengerutkan Alis+-

Menutup Mata++

Meringis+Terarik ke kanan

Menggembungkan pipi+-

Tik Fasial--

LakrimasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Daya Kecap 2/3 DepanNormal Normal

Reflek Fisuo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek GlabellaNormal Normal

Reflek Aurikulo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS

I. Diagnosis Klinik: 1. Parese N VII sinistra perifer2. Parese N III dextraDiagnosis Topis: Hemispherium cerebri sinistraDiagnosis Etiologi: Stroke non hemoragik I. Hipertensi II. Vertigo vesibular perifer VI. RENCANA AWAL

Daftar Masalah:

1. Parese N VII sinistra perifer2. Parese N III dextra3. Hipertensi 4. Vertigo vesibular periferRencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan: 1. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDI GDII, profil lipid)2. CT scan kepala non kontrasMonitoring :

1. Keadaan umum dan tanda vital (tensi, suhu, nadi dan respiratori rate)

2. Defisit neurologis3. Mobilitas anggota gerak badan

Rencana Terapi1. Non medikamentosaa. Fisioterapib. Usul konsul spesialis mata2. Medikamentosa a. Infus RL + mecobalamin 500mcg 20 tpmb. Injeksi dexamethasone 10 mg/ 8 jamc. Injeksi Piracetam 3gr/ 6 jamd. Amlodipin 10 mg/ 4 jam pagie. Betahistin 6mg/ 8 jamf. Dimenhidrinat 50mg/ 8 jamg. Asam mefenamat 500mg/ 8 jamEdukasi

a. Memberi tahu kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien.b. Menjelaskan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan pasien.c. Memberi tahu kepada pasien dan keluarga tentang perlu dilakukan rehab medik untuk melatih gerak wajah pasien.d. Menjelaskan kemungkinan perjalanan penyakit pasien dan prognosisnya.e. Menganjurkan pasien untuk rajin kontrol tekanan darah..VII. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

1