Lapsus Snh
26
DAFTAR MASALAH NO Masalah Aktif NO Masalah Tidak Aktif 1. 2. 3. 4. Parese N VII sinistra perifer Parese N III dextra Hipertensi Vertigo vesibular perifer 1
-
Upload
ariafialiya -
Category
Documents
-
view
14 -
download
5
description
snh
Transcript of Lapsus Snh
DAFTAR MASALAH
NO
Masalah AktifNOMasalah Tidak Aktif
Parese N VII sinistra perifer
Parese N III dextraHipertensiVertigo vesibular perifer
STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SugimoUmur
: 51 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Borobudur timur Rt 05/ VII SemarangPendidikan
: SD
Pekerjaan
: SupirStatus
: Menikah
No RM
: 473491Tanggal masuk RS : 20 April 2015, pukul 17.30 WIBII. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 21 April 2015 jam 12.30 WIB di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Keluhan Utama
: Mata kanan tidak dapat membuka2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Lokasi
: Kelopak mata kanan Onset
: 2 hari Kualitas
:Kelopak mata kanan tidak dapat membuka lebar meskipun sudah berusaha dengan keras Kuantitas
: kelopak mata kanan hanya terbuka sepertiga
ketika pasien berusaha membuka matanya Kronologis:
+ 2 hari SMRS kelopak mata kanan pasien tidak dapat membuka. Keluhan ini terjadi tiba-tiba dan baru diketahui ketika pasien bangun tidur. Walaupun pasien sudah berusaha membuka matanya namun mata kanannya tetap tidak dapat membuka. Pasien juga mengeluh nyeri kepala + 1 hari ini, nyeri kepala dirasakan seperti terasa berputar dan hilang timbul. Serangan nyeri kepala berputar biasanya berlangsung terutama saat bangun dari posisi tidur. Nyeri kepala dirasakan bertambah saat beraktivias dan berkurang saat istirahat. Pasien menyangkal adanya keluhan penglihatan kabur maupun dobel, telinga berdenging, gemberbeg. Keluhan mual diakui ketika nyeri kepala berputar namun tidak sampai muntah. Selain itu pasien juga mengatakan wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan, keluhan ini baru disadari ketika pasien bercermin karena matanya yang tidak dapat membuka. Keluhan pada ekstremitas berupa kelemahan, kesemutan, terasa tebal dan nyeri disangkal. Keluhan bicara pelo juga disangkal. Karena keluhan yang dirasakan ini pasien sementara tidak berangkat bekerja. Faktor memperberat
: -
Faktor memperingan
: -
Gejala penyerta
: Nyeri kepala, mual, wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit yang sama
: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi
: diakui, + 3 tahun, tidak terkontrol Riwayat penyakit gula
: disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan: disangkal. Riwayat sakit jantung
: disangkal. Riwayat sesak nafas
: disangkal.
Riwayat hilang kesadaran
: disangkal. Riwayat trauma kepala
: disangkal Riwayat sakit tumor
: disangkal Riwayat demam SMRS
: disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit yang sama
: disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal Riwayat penyakit jantung
: disangkal. Riwayat sakit tumor
: disangkal.
Riwayat stroke
: disangkal.
Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang supir truk. Kebiasaan merokok diakui. Kebiasaan minum alkohol disangkal. Kebiasaan berolahraga jarang. Istri pasien seorang ibu rumah tangga, dan biaya kesehatan keluarga ditanggung BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN FISIKPemerikaan fisik dilakukan tanggal 21 April 2015 jam 12.45 WIB.
Keadaan Umum: Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital sign
:
TD: 150/90 mmHg Nadi: 84x /menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR: 20x/menit regulerSuhu: 36,50 C (aksiler)Status Gizi
:
BB: 60 kgTB: 165 cmKesan: IMT 22,04 (normoweight)STATUS INTERNUS
Kulit
: Sama dengan warna kulit sekitar
Kepala
: Kesan mesocephalMata
: Corpus alineum (-/-); konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek cahaya indirek (+/+); edem palpebra (-/-); pupil isokor 2,5mm/ 2,5mm.Hidung
: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)Telinga
: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/), sekret (-/-)
Mulut
: Lembab (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), hiperemis (-), karies gigi (-).Leher: Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), JVP (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
Thorax
:CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi
: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkatPerkusi: Batas atas jantung
: ICS II Linea parasternal sinistra Pinggang jantung
: ICS III Linea parasternal
sinistra Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea
mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextraAuskultasi
: Bunyi jantung I & II normal & murni,
Bising jantung (-), gallop (-).Pulmo
DextraSinistra
Depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
AuskultasiWarna sama dengan warna sekitar, simetris statis & dinamis, retraksi (-).Stem fremitus tidak dilakukanSonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).Warna sama dengan warna sekitar, simetris statis & dinamis, retraksi (-).Stem fremitus normal kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).
BelakangInspeksi
Palpasi
Perkusi
AuskultasiTampak normal.
Stem fremitus kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru : wheezing (-), ronki (-).Tampak normal.
Stem fremitus kanan = kiri.Sonor seluruh lapang paru.SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-).
AbdomenInspeksi: Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitarAuskultasi: Bising usus (+) normal (15x/menit)
Perkusi: timpani seluruh lapangan abdomen, pekak hepar (-), ascites (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.Ekstremitas: SuperiorInferior
Akral pucat-/--/-
Akral hangat+/++/+
Deformitas-/--/-
Capillary Refill< 2 detik/< 2 detik< 2 detik/< 2 detik
STATUS NEUROLOGISKesadaran
: Compos mentis
Kuantitatif
: GCS 15, ( E 4, V 5, M 6 )
Kualitatif
:Tingkah laku : baik Perasaan hati : gelisahOrientasi
: Tempat: Baik, Waktu: Baik, Orang: baik, Sekitar: baik
Jalan Pikiran
: Realistik
Kecerdasan
: Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Sikap tubuh
: BaikCara berjalan : Baik Gerakan abnormal : -Badan: Atrofi otot punggung: normal Atrofi otot dada
: normalVertebra
: Bentuk
: Kesan normal ( skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) ) Nyeri tekan: -Anggota Gerak Atas
InspeksiKananKiri
Drop hand--
Pitchers hand--
Warna KulitSesuai warna sekitarSesuai warna sekitar
Claw hand--
Kontraktur--
Ekstremitas Atas KananKiri
GerakanKeseluruh arahKeseluruh arah
Kekuatan 5/5/55/5/5
TonusIsotoniIsotoni
Sensibilitas Normal Normal
Nyeri -
Termis Normal Normal
Diskriminatif1. Gramestesia
2. Barognosia
3. TopognosiaNormal
-
NormalNormal
-
Normal
Refleks Fisiologis :
1. Biceps
2. Triceps+/ Normal+/ Normal+/ Normal+/ Normal
Anggota Gerak Bawah
InspeksiKananKiri
Drop footTidak dilakukanTidak dilakukan
Warna KulitSama seperti warna sekitarSama seperti warna sekitar
KontrakturTidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawahKananKiri
GerakanKeseluruh arahKeseluruh arah
Kekuatan5/5/55/5/5
TonusIsotoniIsotoni
Sensibilitas Normal Normal
Nyeri
Termis NormalNormal
Diskriminatif1. Gramestesia
2. Barognosia
3. TopognosiaNormal-NormalNormal-Normal
Refleks Fisiologis :
1. Patella
2. Achilles+/ Normal+/ Normal +/ Normal+/ Normal
Refleks Patologis :
Refleks Patologis :
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Gordon
5. Schafner 6. Mendel Becterew
7. Rossolimo
8. Gonda
9. Klonus Paha
10. Klonus KakiRefleks rangsal meningeal11. Kaku kuduk12. Kernig sign13. Burdzinski I14. Burdzinski II15. LasegueRefleks rangsang radikuler16. Lasegue17. Kontra lasegue18. Neris sign19. Valsava20. Naffziger21. Patrick22. Kontra patrick NormalNormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
NormalNormalNormalNormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
NormalNormal
Nervus kranialis
N. I (OLFAKTORIUS)Lubang hidung KananLubang hidung Kiri
Daya PembauNormosomiNormosomi
N. II (OPTIKUS)Mata KananMata Kiri
Visus2/60 2/60
Pengenalan WarnaNormalNormal
PenglihatanNormalNormal
Perdarahan Arteri/VenaNormalNormal
Fundus OkuliNormalNormal
PapilNormalNormal
RetinaNormalNormal
N. III (OKULOMOTORIS)Mata KananMata Kiri
Ptosis+-
Gerak Mata Ke Atasterhambat+
Gerak Mata Ke BawahTerhambat+
Gerak Mata Ke MediaTerhambat+
Ukuran Pupil2,5 mm2,5 mm
Bentuk PupilIsokorIsokor
Reflek Cahaya Langsung++
Reflek Akomodasi++
Strabismus Divergen--
Diplopia--
N. IV (TROKHLEARIS)Mata KananMata Kiri
Gerak Mata Lateral Bawah++
Strabismus Konvergen--
Diplopia--
N. V (TRIGEMINUS)KananKiri
MengigitNormalNormal
Membuka MulutNormalNormal
Sensibilitas Muka AtasNormalNormal
Sensibilitas Muka TengahNormalNormal
Sensibilitas Muka BawahNormalNormal
Reflek Kornea++
Reflek Masseter++
Reflek Zigomatikus++
Trismus--
N. VI (ABDUSEN)Mata KananMata Kiri
Gerak Mata LateralBebasBebas
Starbismus Konvergen--
Diplopia--
N. VII (FASIALIS)KananKiri
Kedipan Mata++
Lipatan Nasolabial+-
Sudut Mulut+Jatuh
Mengerutkan Dahi+Tidak bisa
Mengerutkan Alis+Tidak bisa
Menutup Mata++
Meringis+Tertarik ke kanan
Menggembungkan pipi+Tidak bisa
Tik Fasial--
LakrimasiTidak dilakukanTidak dilakukan
Daya Kecap 2/3 DepanNormal Normal
Reflek Fisuo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek GlabellaNormal Normal
Reflek Aurikulo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII (AKUSTIKUS)KananKiri
Mendengar Suara BerbisikTidak dilakukan Tidak dilakukan
Mendengar Detik ArlojiNormal Normal
Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukan
N. IX (GLOSSOFARINGEUS)KANANKIRI
Arkus FaringSimetrisSimetris
Daya Kecap 1/3 BelakangNormal Normal
Reflek MuntahTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan
Sengau--
Tersedak--
N. X (VAGUS)KananKiri
Arkus faringSimetris Simetris
Reflek muntahTidak dilakukanTidak dilakukan
Bersuara Suara tidak serak
Menelan ++
N. XI (AKSESORIUS)KananKiri
Memalingkan Kepala++
Sikap Bahu++
Mengangkat Bahu++
Trofi Otot Bahu--
N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidahNormal
Artikulasi -
Tremor lidah-
Menjulurkan lidahTidak ada latelarisasi
Kekuatan lidahTidak dilakukan pemeriksaan
Atrofi otot lidah-
Fasikulasi lidah-
Koordinasi Langkah dan Keseimbangan
Cara Berjalan
: baikTes Romberg
: + positifAtaksia
: tidak dilakukanApraxia
: tidak dilakukanDisdiadokhinesis
: tidak dilakukan
Rebound phenomen
: tidak dilakukan
Nistagmus
: ( - )Dimetria
:
Tes telunjuk-hidung
: ( + ) normal Tes telunjuk-telunjuk
: ( + ) normal Tes telunjuk-telunjuk-hidung: ( + ) normal
Fungsi Vegetatif
Miksi
: Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-),
Poliuria (-)
Defekasi
: Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)
IV. RINGKASAN
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 2 hari ini kelopak mata kanan tidak dapat membuka. Keluhan ini terjadi tiba-tiba. Pasien juga mengeluh nyeri kepala + 2 hari ini, nyeri kepala seperti melayang dan terkadang terasa berputar. Nyeri kepala bertambah saat beraktivias dan berkurang saat istirahat. Keluhan mual dan muntah disangkal. Selain itu pasien juga mengatakan wajahnya yang sebelah kiri terasa tebal, jika tersenyum bibirnya terasa tertarik ke sebelah kanan. Keluhan pada ekstremitas berupa kelemahan, kesemutan, terasa tebal dan nyeri disangkal. Keluhan bicara pelo juga disangkal. Riwayat hipertensi diakui, + 3 tahun, tidak terkontrol. Pemerikaan fisik didapatkan keadaan umum: baik, tampak sakit compos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 84x/menit,RR 20x/menit, suhu 36,50 C. Status Gizi IMT 22,04 (normoweight).Nervus kranialisN. III (OKULOMOTORIS)Mata KananMata Kiri
Ptosis+-
Gerak Mata Ke AtasTerhambat+
Gerak Mata Ke BawahTerhambat+
Gerak Mata Ke MediaTerhambat+
Ukuran Pupil2,5 mm2,5 mm
Bentuk PupilIsokorIsokor
Reflek Cahaya Langsung++
Reflek Akomodasi++
Strabismus Divergen--
Diplopia--
N. VII (FASIALIS)KananKiri
Kedipan Mata++
Lipatan Nasolabial+-
Sudut Mulut+-
Mengerutkan Dahi+-
Mengerutkan Alis+-
Menutup Mata++
Meringis+Terarik ke kanan
Menggembungkan pipi+-
Tik Fasial--
LakrimasiTidak dilakukanTidak dilakukan
Daya Kecap 2/3 DepanNormal Normal
Reflek Fisuo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek GlabellaNormal Normal
Reflek Aurikulo-PalpebraTidak dilakukan Tidak dilakukan
V. DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinik: 1. Parese N VII sinistra perifer2. Parese N III dextraDiagnosis Topis: Hemispherium cerebri sinistraDiagnosis Etiologi: Stroke non hemoragik I. Hipertensi II. Vertigo vesibular perifer VI. RENCANA AWAL
Daftar Masalah:
1. Parese N VII sinistra perifer2. Parese N III dextra3. Hipertensi 4. Vertigo vesibular periferRencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan: 1. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDI GDII, profil lipid)2. CT scan kepala non kontrasMonitoring :
1. Keadaan umum dan tanda vital (tensi, suhu, nadi dan respiratori rate)
2. Defisit neurologis3. Mobilitas anggota gerak badan
Rencana Terapi1. Non medikamentosaa. Fisioterapib. Usul konsul spesialis mata2. Medikamentosa a. Infus RL + mecobalamin 500mcg 20 tpmb. Injeksi dexamethasone 10 mg/ 8 jamc. Injeksi Piracetam 3gr/ 6 jamd. Amlodipin 10 mg/ 4 jam pagie. Betahistin 6mg/ 8 jamf. Dimenhidrinat 50mg/ 8 jamg. Asam mefenamat 500mg/ 8 jamEdukasi
a. Memberi tahu kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien.b. Menjelaskan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan pasien.c. Memberi tahu kepada pasien dan keluarga tentang perlu dilakukan rehab medik untuk melatih gerak wajah pasien.d. Menjelaskan kemungkinan perjalanan penyakit pasien dan prognosisnya.e. Menganjurkan pasien untuk rajin kontrol tekanan darah..VII. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam
1
