Lapsus Ready

download Lapsus Ready

of 15

  • date post

    01-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    32
  • download

    1

Embed Size (px)

description

ss

Transcript of Lapsus Ready

Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik

LAPORAN KASUS

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

REHABILITASI MEDIK PASIEN POST KRANIOTOMI E.C SOL + TRAKEOSTOMI

Oleh:

Rahimatul FadillahM. Taufik AdhyatmaPembimbing:

dr. Myrna Rita, Sp.RM

19570516 198709 2 001Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikPeriode 8 sampai 20 April 2013Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2013Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama

: Tn .I

Umur

: 16 tahun

Status Perkawinan : MenikahPendidikan

: SMP Kelas 3

Agama

: IslamSuku

: Kutai

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Sabintulung, Muara Kaman

MRS

: 24 Februari 2013 Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 April 2013, pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama: Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sakit kepala dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Sakit kepala memberat 2 hari sebelum MRS. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien tidak bias bangkit dari tidurnya dan hanya berteriak kesakitan. Sebelumnya ia sempat muntah berwarna kuning namun tidak menyemprot dan jumlahnya tidak terlalu banyak Pasien juga merasakan demam. Sejak sakit ia tidak dapat makan karena tenggorokannya sakit jika menelan makanan.

Setelah MRS, pasien sempat menjalani perawatan 16 hari diruangan angsoka. Pada saat itu kondisinya berangsur membaik. Sakit kepalanya mulai menghilang, ia masih bias melakukan segala aktivitasnya sendiri. Kemudian pada tanggal 11 Maret 2013, pasien menjalani operasi craniotomy untuk mengangkat kista di otaknya. Setelah operasi kondisinya mulai menurun dan ia langsung masuk ruang ICU. Tidak banyak yang diketahui keluarga mengenai kondisi di ICU. Tetapi menurut kakak pasien di ICU ia sempat mengalami sesak hingga harus di intubasi, namun gagal. Dan akhirnya ia harus trakeostomi untuk membuka jalan nafasnya.Untuk asupan makannya pasien menggunakan NGT. Semenjak operasi craniotomy tangan kirinya mulai lemah tidak bisa digerakkan. Sementara ekstrimitas yang lain berfungsi normal. Semenjak di trakeostomi suara pasien menghilang namun pasien masih bisa bicara. Untuk kebersihan diri, seperti mandi dan sikat gigi pasien dibantu oleh keluarga sejak ia sulit bergerak post craniotomy.

Pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medik pada tanggal 8 April karena imobilisasi yang lama.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat abses dibelakang telinga kiri ketika kelas 3 SD. Abses tersebut pecah dan mengeluarkan nanah. Abses yang pecah tersebut diolesi dengan obat tradisional berupa daun-daunan

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan

Riwayat sosio-ekonomi

Pasienn merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ibu, dan kedua saudaranya. Ayahnya telah meninggal dunia.Kakak pasien dulunya bekerja sebagai karyawan di perusahaan tambang,namun dua bulan terakhir sudah tidak bekerja. Pasien berobat dengan kartu jaminan kesehatan daerah.

Rumah pasien berlantai satu, dekat dengan sungai dan areal tambang batubara. Sehari-hari keluara menggunakan air sumur untuk keperluan memasak , sementara untuk mandi dan mencuci menggunakan air sungai. Untuk mandi dan buang air mereka menggunaakan jamban yang jaraknya 50 m dari rumah.

ACTIVITY DAILY LIVING

1. Feeding0

2. Transfer 1

3. Mobility0

4. Grooming0

5. Toilet Use0

6. Bathing0

7. Dressing0

8. Stairs

0

9. Bowel

0

10. Bladder 1

Total skor : 2

Kesimpulan : Ketergantungan total

PEMERIKSAAN FISIKPasien tampak berbaring, terpasang NGT, terpasang tracheal tube, terpasang kateter, terpasang pampers

Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6, kognisi baikKomunikasi:Kurang lancar, pasien hanya mampu mengucapkan maksimal 2 kata, mengerti instruksi, disfonia

Antropometri

Berat badan

: Sulit dievaluasi

Tinggi badan

: 166 cm (menggunakan meteran)

Tanda Vital

Tekanan darah: 110/80

Laju pernafasan: 30x/menit

Denyut nadi: 80x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu: 36,5C

Kepala

bentuk normal, simetris,terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri. Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien.Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)Hidung: bentuk normal, deviasi (-), sumbat (-/-), Sekret (-/-), Pernapasan cuping hidung (-)Telinga

: bentuk normal, sekret (+/+)Mulut: Bibir kering, lidah kotor, Lidah kotor, tremor (-), deviasi (-), uvula terletak ditengah, karies dentis (+).Leher

Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB colli (-/-)

ThoraksPulmo

Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)

Palpasi

: Fremitus raba tidak bisa dievaluasiPerkusi

: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi: Vesikuler, Rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor:

Inspeksi

: Ictus cordis tampak di ICS V linea midklavikula sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi

: Batas jantung

Kanan : ICS III right parasternal line

Kiri : ICS V left midclavicular line

Auskultasi: S1,S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Punggung

Skapula dan vertebra dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi

: Flat

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).Perkusi

: TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: Akral hangat (+), oedem (-)

Kulit: Dekubitus (-), ruam kemerahan (+) pada bagian lateral punggung, berbatas tegas, tidak bersisik, gatal (+)

Status Neurologis

Meningeal Sign

Laseque (-)Refleks Fisiologis

Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

Achilles: +/+

Patella

: +/+

Refleks Patologis

Babinski : -/-

Chaddock: -/-Hoffman: -/-

Tromner: -/-

Oppenheim: -/-

Patrick

: -/-

Kontra Patrick: -/-

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf KranialisNilai

Olfaktorius (I)(+/+)

Optikus (II)

Tajam penglihatan

Lapang pandang

Melihat warnaBaik/baik

SDE/SDE

Baik/baik

Okulomotorius (III)

Pergerakan mata kearah superior, medial, inferior

Strabismus

Nistagmus Exoftalmus Endoftalmus Diplopia Refleks pupil terhadap sinar

Bentuk pupil Pupil besarnya(+/+)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(+/+)

Isokor

3 mm/3 mm

Troklearis (IV)

Pergerakan mata (kebawah dan keluar)(+/+)

Trigeminus (V) Deviasi rahang

Pergerakan rahang

Refleks Kornea(-)

(+)

(+/+)

Abdusens (VI)

Pergerakan mata ke lateral(+)

Fasialis (VII)

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Sudut bibir

Mengerutkan dahi(+/+)

(+/+)

Simetris

(+)

Vestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif)

Nistagmus Romberg test(+)/menurun

(-/-)

SDE

Glosofaringeus (IX) dan Vagus (X) Suara

Bicara

Menelan

Letak uvulaafoni

SDE

SDEditengah

Assesorius (XI)

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu(+/+)

(+/+)

Hipoglossus (XII)

Pergerakan lidah

Deviasi Tremor lidah Artikulasi(+)(-)

(-)

SDE

Pemeriksaan Motorik

Manual Muscle Test dan Lingkup Gerak Sendi

Ekstrimitas Superior

GerakanDextraSinistra

MMTLGSMMTLGS

Bahu Fleksi 30-18010-90

Ekstensi SDESDESDESDE

Abduksi 30-9010-45

Adduksi 30-4510-30

Rotasi internalSDESDESDESDE

Rotasi eksternalSDESDESDESDE

Siku Fleksi 30-15020-150

Ekstensi 3020

Lengan bawah Supinasi30-9020-90

Pronasi 30-9020-90

Pergelangan tanganFleksi30-8020-80

Ekstensi 30-7020-70

Deviasi ulnar30-2010-20

Deviasi radial30-1010-10

Pemeriksaan ekstremitas inferior

GerakanDextraSinistra

MMTLGSMMTLGS

Hip Fleksi 30-12030-120

Ekstensi SDESDESDESDE

Abduksi 30-4530-45

Adduksi 30-3030-30

Genu Fleksi SDESDESDESDE

Ekstensi SDESDESDESDE

Pergelangan kaki Dorso fleksi30-2030-20

Plantar fleksi30-5030-50

Inversi30-2030-20

Eversi30-1030-10

Pemeriksaan Sensorik

Ekstrimitas Atas

Light Touch

: - / +

Superficial pain: - / +

Deep pain

: + / +

Vibration

: tidak dinilai

Ekstrimitas Bawah

Light Touch

: - / -

Superficial pain: - / -

Deep pain

: + / +

Vibration

: tidak dinilai

Proprioseptif :

Ekstrimitas atas

Dextra

: normal

Sinistra : normal

Ekstrimitas bawah

Dextra

: normal

Sinistra: normalTes tunjuk hidung : terganggu

Pemeriksaan Mini Mental Status

No.PertanyaanScorePasien

Orientasi

1.Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)53

2.Kita berada dimana? (negara), propinsi), (kota), (RS), (lantai)54

Registrasi

3.Sebutkan 3 objek : tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi