Lapsus Ready

20
Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik LAPORAN KASUS Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman REHABILITASI MEDIK PASIEN POST KRANIOTOMI E.C SOL + TRAKEOSTOMI Oleh: Rahimatul Fadillah M. Taufik Adhyatma Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.RM 19570516 198709 2 001 Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Periode 8 sampai 20 April 2013 Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik 1

description

ss

Transcript of Lapsus Ready

Page 1: Lapsus Ready

Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik LAPORAN KASUS

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

REHABILITASI MEDIK PASIEN POST KRANIOTOMI E.C SOL +

TRAKEOSTOMI

Oleh:

Rahimatul Fadillah

M. Taufik Adhyatma

Pembimbing:

dr. Myrna Rita, Sp.RM

19570516 198709 2 001

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Periode 8 sampai 20 April 2013

Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2013

1

Page 2: Lapsus Ready

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Tn .I

Umur : 16 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP Kelas 3

Agama : Islam

Suku : Kutai

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Sabintulung, Muara Kaman

MRS : 24 Februari 2013

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 April 2013, pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama: Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sakit kepala dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Sakit kepala memberat 2 hari

sebelum MRS. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien tidak bias

bangkit dari tidurnya dan hanya berteriak kesakitan. Sebelumnya ia sempat muntah berwarna

kuning namun tidak menyemprot dan jumlahnya tidak terlalu banyak Pasien juga merasakan

demam. Sejak sakit ia tidak dapat makan karena tenggorokannya sakit jika menelan makanan.

Setelah MRS, pasien sempat menjalani perawatan 16 hari diruangan angsoka. Pada

saat itu kondisinya berangsur membaik. Sakit kepalanya mulai menghilang, ia masih bias

melakukan segala aktivitasnya sendiri. Kemudian pada tanggal 11 Maret 2013, pasien

menjalani operasi craniotomy untuk mengangkat kista di otaknya. Setelah operasi kondisinya

mulai menurun dan ia langsung masuk ruang ICU. Tidak banyak yang diketahui keluarga

mengenai kondisi di ICU. Tetapi menurut kakak pasien di ICU ia sempat mengalami sesak

hingga harus di intubasi, namun gagal. Dan akhirnya ia harus trakeostomi untuk membuka

jalan nafasnya.Untuk asupan makannya pasien menggunakan NGT. Semenjak operasi

craniotomy tangan kirinya mulai lemah tidak bisa digerakkan. Sementara ekstrimitas yang lain

berfungsi normal. Semenjak di trakeostomi suara pasien menghilang namun pasien masih bisa

bicara. Untuk kebersihan diri, seperti mandi dan sikat gigi pasien dibantu oleh keluarga sejak

ia sulit bergerak post craniotomy.

Pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medik pada tanggal 8 April karena imobilisasi yang

lama.

2

Page 3: Lapsus Ready

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat abses dibelakang telinga kiri ketika kelas 3 SD. Abses tersebut pecah dan

mengeluarkan nanah. Abses yang pecah tersebut diolesi dengan obat tradisional berupa

daun-daunan

- Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan

Riwayat sosio-ekonomi

Pasienn merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ibu,

dan kedua saudaranya. Ayahnya telah meninggal dunia.Kakak pasien dulunya bekerja sebagai

karyawan di perusahaan tambang,namun dua bulan terakhir sudah tidak bekerja. Pasien

berobat dengan kartu jaminan kesehatan daerah.

Rumah pasien berlantai satu, dekat dengan sungai dan areal tambang batubara. Sehari-

hari keluara menggunakan air sumur untuk keperluan memasak , sementara untuk mandi dan

mencuci menggunakan air sungai. Untuk mandi dan buang air mereka menggunaakan jamban

yang jaraknya 50 m dari rumah.

ACTIVITY DAILY LIVING

1. Feeding 0

2. Transfer 1

3. Mobility 0

4. Grooming 0

5. Toilet Use 0

6. Bathing 0

7. Dressing 0

8. Stairs 0

9. Bowel 0

10. Bladder 1

Total skor : 2

Kesimpulan : Ketergantungan total

PEMERIKSAAN FISIK

Pasien tampak berbaring, terpasang NGT, terpasang tracheal tube, terpasang kateter, terpasang

pampers

Kesadaran : Composmentis, E4V5M6, kognisi baik

Komunikasi : Kurang lancar, pasien hanya mampu mengucapkan maksimal 2 kata,

mengerti instruksi, disfonia

3

Page 4: Lapsus Ready

Antropometri

Berat badan : Sulit dievaluasi

Tinggi badan : 166 cm (menggunakan meteran)

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80

Laju pernafasan : 30x/menit

Denyut nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 36,5°C

Kepala

bentuk normal, simetris,terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri.

Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari

tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm,

refleks cahaya (+/+)

Hidung : bentuk normal, deviasi (-), sumbat (-/-), Sekret (-/-), Pernapasan

cuping hidung (-)

Telinga : bentuk normal, sekret (+/+)

Mulut : Bibir kering, lidah kotor, Lidah kotor, tremor (-), deviasi (-), uvula

terletak ditengah, karies dentis (+).

Leher

Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB colli (-/-)

Thoraks

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)

Palpasi : Fremitus raba tidak bisa dievaluasi

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor:

Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V linea midklavikula sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung

Kanan : ICS III right parasternal line

Kiri : ICS V left midclavicular line

Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

4

Page 5: Lapsus Ready

Punggung

Skapula dan vertebra dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi : Flat

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-)

Kulit : Dekubitus (-), ruam kemerahan (+) pada bagian lateral punggung,

berbatas tegas, tidak bersisik, gatal (+)

Status Neurologis

Meningeal Sign

Laseque (-)

Refleks FisiologisBiceps : +/+Triceps : +/+Achilles : +/+Patella : +/+

Refleks PatologisBabinski : -/-Chaddock : -/-Hoffman : -/-Tromner : -/-Oppenheim : -/-Patrick : -/-Kontra Patrick : -/-

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis Nilai

Olfaktorius (I) (+/+)

Optikus (II)

Tajam penglihatan

Lapang pandang

Melihat warna

Baik/baik

SDE/SDE

Baik/baik

Okulomotorius (III)

Pergerakan mata kearah superior,

medial, inferior

Strabismus

(+/+)

(-/-)

5

Page 6: Lapsus Ready

Nistagmus

Exoftalmus

Endoftalmus

Diplopia

Refleks pupil terhadap sinar

Bentuk pupil

Pupil besarnya

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(+/+)

Isokor

3 mm/3 mm

Troklearis (IV)

Pergerakan mata (kebawah dan

keluar)

(+/+)

Trigeminus (V)

Deviasi rahang

Pergerakan rahang

Refleks Kornea

(-)

(+)

(+/+)

Abdusens (VI)

Pergerakan mata ke lateral (+)

Fasialis (VII)

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Sudut bibir

Mengerutkan dahi

(+/+)

(+/+)

Simetris

(+)

Vestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif)

Nistagmus

Romberg test

(+)/menurun

(-/-)

SDE

Glosofaringeus (IX) dan Vagus (X)

Suara

Bicara

Menelan

Letak uvula

afoni

SDE

SDE

ditengah

Assesorius (XI)

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu

(+/+)

(+/+)

Hipoglossus (XII)

Pergerakan lidah

Deviasi

Tremor lidah

Artikulasi

(+)

(-)

(-)

SDE

Pemeriksaan Motorik

6

Page 7: Lapsus Ready

Manual Muscle Test dan Lingkup Gerak Sendi Ekstrimitas Superior

GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS

Bahu Fleksi 3 0-180 1 0-90Ekstensi SDE SDE SDE SDEAbduksi 3 0-90 1 0-45Adduksi 3 0-45 1 0-30Rotasi internal SDE SDE SDE SDERotasi eksternal SDE SDE SDE SDE

Siku Fleksi 3 0-150 2 0-150Ekstensi 3 0 2 0

Lengan bawah

Supinasi 3 0-90 2 0-90Pronasi 3 0-90 2 0-90

Pergelangan tangan

Fleksi 3 0-80 2 0-80Ekstensi 3 0-70 2 0-70Deviasi ulnar 3 0-20 1 0-20Deviasi radial 3 0-10 1 0-10

Pemeriksaan ekstremitas inferior

GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS

Hip Fleksi 3 0-120 3 0-120Ekstensi SDE SDE SDE SDEAbduksi 3 0-45 3 0-45Adduksi 3 0-30 3 0-30

Genu Fleksi SDE SDE SDE SDEEkstensi SDE SDE SDE SDE

Pergelangan kaki

Dorso fleksi 3 0-20 3 0-20Plantar fleksi 3 0-50 3 0-50Inversi 3 0-20 3 0-20Eversi 3 0-10 3 0-10

Pemeriksaan SensorikEkstrimitas Atas

Light Touch : - / +

Superficial pain : - / +

Deep pain : + / +

Vibration : tidak dinilai

Ekstrimitas Bawah

Light Touch : - / -

Superficial pain : - / -

Deep pain : + / +

Vibration : tidak dinilai

Proprioseptif :

Ekstrimitas atas

Dextra : normal

Sinistra : normal

7

Page 8: Lapsus Ready

Ekstrimitas bawah

Dextra : normal

Sinistra : normal

Tes tunjuk hidung : terganggu

Pemeriksaan Mini Mental Status

No. Pertanyaan Score Pasien

Orientasi

1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 3

2. Kita berada dimana? (negara), propinsi), (kota), (RS), (lantai) 5 4

Registrasi

3. Sebutkan 3 objek : tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama

ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan

benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : buku,

pensil, kertas

3 3

Atensi dan kalkulasi

4 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang

benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata “

W A H Y U” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum

kesalahan)

5 5

Mengenal kembali

5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi 3 3

Bahasa

6. Pasien disuruh menyebut : pensil, buku 2 2

7. Pasien disuruh mengulangi kata : “namun”, “tanpa”, dan “bila” 1 1

8. Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas itu dengan

tangan anda dan lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai”

3 3

9. Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat

“pejamkan mata”

1 1

10. Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja) 1 x

11. Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 x

TOTAL 30 25

Status lokalis (Regio occipital sinistra)Look :

Terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri pada daerah tulang

mastoid dan 5 cm dari tepi bawah rambut. Terdapat luka pada occipital kanan

8

Page 9: Lapsus Ready

berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm

dari tepi bawah rambut pasien.

Feel :

Teraba hangat, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

24 Feb 26feb 05 Mar 11 Mar 13

Mar

16Ma

r

18 Mar 21 Mar 26

Mar

27 Mar

Darah lengkap

Leukosit 18000 15800 25500 15200 16800 29600

Hb 13,1 9,9 13,8 12,7 9,7 8,4 10,2

Hematokri

t

40,7 31,5 41 38 30,4 26,1 30,8

Trombosit 28600

0

21300

0

21200

0

22900

0

397000 90100

0

Kimia Darah Lengkap

GDS 92 68 99 92

Albumin 3,7 2,6 3,1

Ureum 30,8 41,6

Creatinin 1 0,8

Elektrolit

Na 140 142 134 132 140

K 4,2 4,6 3,3 3,9 6

Cl 101 105 98 99 114

Serologis

HbSAg Negativ

e

AntiHIV Non

reaktif

BT 2’

CT 9’

Analisa Gas Darah

pH 7,5

pCO2 34,2

pO2 104,2

SO2 97,6

Hasil Kultur Darah

Antibiotik Sensitivitas Antibiotik Sensitivitas

Gentamisin

Eritromisin

Cotrimoxsazole

20 mm

20 mm

20 mm

Sulbactam

Meropene

m

20 mm

24 mm

9

Page 10: Lapsus Ready

Hasil Foto Thorax dan CT Scan

14 Maret 2013 15 Maret 2013

21 Maret 2013 28 Februari 2013 (non kontras)

28 Februari 2013 (kontras)

10

Page 11: Lapsus Ready

Kesan:

Foto Thorax : Tampak Gambaran Hilus ramai pada pulmo dextra lobus media dan inferior e.c

Bronkhitis Kronis

CT Scan : Tampak gambaran abses pada zona occipital lobus sinistra dengan luas 30 mm x 33

mm

Follow Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan

2/4/13 S : Batuk (+), Pusing

O : CM, TD: 110/80 mmHg, N :

112x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho

(-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-21 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-11

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Inj Cetaperazone 3x1 gr

Farmadol extra (Jika Demam)

3/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)

O : CM, TD: 110/70 mmHg, N :

120x/m, RR : 29 x/m, Ane (-/-), Rho

(-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-22 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-12

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Inj Cetaperazone 3x1 gr

Farmadol extra (Jika Demam)

4/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)

O : CM, TD: 110/70 mmHg, N :

122x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho

(-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-23 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-13

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Inj Cetaperazone 3x1 gr

Farmadol extra (Jika Demam)

5/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (+)

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :

112x/m, RR : 29 x/m, T: 37,9 Ane (-/-),

Rho (-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-24 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-14

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Farmadol extra (Jika Demam)

Nebulize Salbutamol

Positioning, Chest fisioterapi,

Pasif ROM exercise

6/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :

Co. Fisioterapi

11

Page 12: Lapsus Ready

114x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho

(-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-25 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-15

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Farmadol extra (Jika Demam)

Nebulize Salbutamol

Positioning, Chest fisioterapi,

Pasif ROM exercise

8/4/13 S : Batuk (+) ↓, Pusing (-), Demam (+)

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :

112x/m, RR : 28 x/m, T: 37,4 Ane (-/-),

Rho (-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-27 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-17

IVFD RL 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Farmadol extra (Jika Demam)

Nebulize Salbutamol

Positioning, Chest fisioterapi,

Pasif ROM exercise

9/4/13 S : Batuk (+), Pusing, Demam (-)

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 110

x/m, RR : 27 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-),

Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-28 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-18

IVFD RL 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Farmadol extra (Jika Demam)

Nebulize Salbutamol

Mobilisasi Duduk

10/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :

112x/m, RR : 26 x/m, T: 36,9, Ane (-/-),

Rho (-/-), Whe (-/-)

A : Post Kraniotomi H-29 e.c SOL +

Post Trakeostomi H-19

IVFD RL 20 tpm

Rawat Luka Trakeostomi

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Farmadol extra (Jika Demam)

Nebulize Salbutamol

Mobilisasi Duduk

Diagnosis Kerja

Post Kraniotomi e.c SOL + Post Trakeostomi

Problem List

Medis :

- Bronkitis kronik

- Sesak nafas

- Trakeostomi hari ke-19

- Gangguan Pendengaran

- Miliaria

12

Page 13: Lapsus Ready

- Luka paska operasi kraniotomi

Rehabilitasi medik :

- Imobilisasi lama

- Monoparesis ekstrimitas superior sinistra et causa peripheral neuropati

- Afoni

- Disfagia

- Retensi sputum

- Tidak dapat bangun dari tempat tidur secara mandiri

- Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri

Goal

1. Menghilangkan batuk berdahak dan sesak nafas

2. Mengembalikan fungsi pendengaran telinga kiri

3. Mengurangi atau mengeliminasi rasa gatal

4. Mencegah infeksi sekunder akibat trakeostomi dan luka operasi

5. Mobilisasi bertahap dari berbaring hingga posisi duduk

6. Mengoptimalkan pencapaian ADL sesuai kemampuan dari kondisi pasien.

7. Mengembalikan fungsi kordinasi secara bertahap

8. Mengembalikan fungsi bicara

9. Mengembalikan fungsi menelan

Program:

Terapi farmakologis

O2 masker 5 liter per menit

IVFD RL 20 tpm

Ambroksol 3x1 cth

Cloramfenikol tab 4x5 mg

Nebulize Salbutamol

Bedak Salycylic acid 3x/hari

Terapi nonfarmakologis

Rawat luka paska operasi kraniotomi dan trakeostomi

Menjaga higienitas mulut, telinga dan kulit

Diet tinggi kalori tinggi protein, tinggi serat, vitamin dan mineral

Penjelasan mengenai pengembalian ADL yang optimal sesuai kondisi pasien dengan

latihan yang rutin disertai dengan menyediakan bantuan bagi ADL pasien, seperti WC

dalam rumah.

Penjelasan kepada keluarga agar dapat memberi dukungan moral pada pasien dan

membantu latihan rutin kepada pasien.

Diet tinggi kalori tinggi protein, diet tinggi serat, vitamin, mineral,

13

Page 14: Lapsus Ready

Fisioterapi

o Head positioning pada pasien dengan mengajarkan pada pasien untuk

menggerakkan kepala ke kiri dan kekanan, jika terasa nyeri, dihentikan.

o Bed position pasien agar tidak terjadi ulkus dekubitus

Pada posisi supine :

- Bahu protraksi (beri bantal pada dibawah bagian lengan yang sakit), lengan

atas eksorotasi, siku ekstensi, lengan bawah supinasi, pergelangan tangan

dan jari-jari ekstensi, dengan ibu jari abduksi, panggul protraksi dan agak

endorotasi (beri bantal dibawah sisi yang sakit), sendi paha dan lutut fleksi,

pergelangan kaki dorsofleksi, leher sedikit ekstensi.

Pada posisi miring ke sisi yang sakit :

- Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu penderita

tidak memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditekuk, tungkai yang sehat

menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan diganjal bantal.

Pada posisi miring ke sisi yang sehat :

- Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, lengan yang lumpuh

memeluk bantal dengan siku di luruskan. Kaki yang lumpuh diletakkan di

depan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal, lutut ditekuk.

o Chest Fisioterapi, dengan Breathing exercise, yakni :

- Head tilting 30°

- Posisikan pasien setengah duduk

- Retraksikan bahu

- Ajarkan menarik nafas dalam

o Melatih kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah serta LGS (Aktif/pasif

exercise) pada pasien.

o Melatih pasien agar dapat mobilisasi duduk.

Okupasi Terapi :

o Latihan gerak motorik kasar pada tangan kiri

o Latihan gerak motorik halus pada tangan kanan

Terapi Wicara

Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup,

latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan. Selain itu, latihan berbicara pada pasien

agar dapat mengembalikan fungsi bicara dan suara pasien.

Ortosis Prostetik

o Kursi roda untuk membantu imobilisasi

Prognosa

Vitam : dubia ad malam

Functionam : dubia ad malam

14

Page 15: Lapsus Ready

Sanationam : dubia ad bonam

15