Lapsus Neuro

Lapsus NeuroDisusun oleh :Vicky gunawan oeibisono 06700125Ristianti nilamsari 08700166Pembimbing:Dr.sugeng w sp.sNama: Ny. SringaitunUmur: 53 thnJenis Kelamin: perempuanAlamat: Jalan Ratu ayu 3/2 wage tamanPekerjaan:Suku/Bangsa: IndonesiaStasus Marital: MenikahTanggal MRS: 18-01-2014Tanggal Pemeriksaan: 21-01-2014Identitas PasienKeluhan UtamaTangan dan kaki kanan tidak bisa digerakanRiwayat Penyakit sekarangTangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan tiba tiba setelah aktivitas sudah 5 hari yg lalu, Pusing (-),mual (-), muntah(-), bab dan bak (+) lancar kejang(-) demam(-)AnamnesaRiwayat Penyakit DahhuluRiwayat Diabetes melitus : tidak adaRiwayat Hipertensi: adaRiwayat kolesterol: adaRiwayat sakit jantung: ada (PJK)Riwayat stroke sebelumnya: ada (1bln yg lalu stroke sebelah kanan)Riwayat pengobatan sebelumnya: ada (pengobatan kolesterol)Riwayat trauma: tidak ada

Riwayat Penyakit KeluargaDM pada keluarga: tidak adaHipertensi pada keluarga: adaKolesterol pada keluarga: ada

Riwayat KebiasaanMerokok: Pasien tidak perokokBerolahraga: jarang berolahragaMakan makanan berlemak: sering makan makanan berlemakMinuman Alkohol : tidak

Status Generaliskeadaan umum: cukupkesadaran: composmentistensi: 170/100 mmHgnadi: 88x/mntRespiratory rate: 20x/mntSuhu axila: 37,1CKepalamata: anemis (-)Icterus (-)hidung:dyspneu (-)bibir:cyanosis (-)

Pemeriksaan FisikLeherPembesaran KGB: (-) /(-)JVP meningkat: (-)ThoraxCor: s1s2 tunggal regulerPulmo: Ronki (-)/(-)Wheezing (-)/(-)AbdomenInspeksi: flatAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Meteorismus (-)Palpasi: Pembesaran hepar dan lien (-)EkstremitasAkral HangatOedema++--++--Status NeurologisKesadaran: composmentisGCS: 4-5-6Pembicaraan: kesan normalWajah: simetris

Rangsangan selaput otakKaku kuduk: (-)Brudzinski I: (-)/(-)Brudzinski II: (-)/(-)Brudzinski III: (-)Brudzinski IV: (-)Pemeriksaan Nervus CranialisNervus olfaktoriusDextraSinistraHiposmia/Anosmia--Parosmia--Nervus OptikusDextraSinistraTajam penglihatankesan normalkesan normalLapang pandang kesan normalkesan normalMelihat warnakesan normalkesan normalFunduscopytidak dilakukantidak dilakukanNervus okulomotorius, Nervus trochlearis, Nervus AbducensKedudukan bola mataditengahditengahExopthalmus--Ptosis--Pergerakan bola mataNasalnormalnormalTemporalnormalnormalBawahnormalnormalTemporal bawahnormalnormalPapilDextraSinistraBentukdbndbnDiameter3mm3mmReflek cahaya langsung++Refrek cahaya tdk lngsung++

Nervus TrigeminusCabang motorikOtot maseternormalnormalOtot temporalisnormalnormalOtot pterygoideusnormalnormalCabang sensorikRamus oftalmikustidak dilakukanRamus maksilaristidak dilakukanRamus mandibularistidak dilakukanReflek kornea++Nervus facialisWaktu diamKerutan dahi:SimetrisTinggi alis:SimetrisSudut mata:SimetrisLipatan Nasolabial:simetrisSudut Mulut:simetrisWaktu bergerakMengerutkan dahi:SimetrisMenutup mata:SimetrisMemperlihatkan gigi:simetris

Nervus Vestibulo coclearisVestibularisVertigo:tidak dilakukanNistagmus:tidak dilakukanTinitus:tidak dilakukanCochlearisRinne:tidak dilakukanWebber:tidak dilakukanSchwabach:tidak dilakukanNervus Glossopharingeus dan nervus vagusMotorikSuara:normalKedudukan arcus faring:simetrisKedudukan uvula:di tengahPergerakan arcus faring:normalSensorikReflek muntah:tidak dilakukanPengecapan 1/3 blkg liadah:tidak dilakukan

Nervus AccesoriusDextraSinistraMengangkat bahuparesa dnormalMemalingkan kepalanormal normal

Nervus HypoglosusKedudukan lidah waktu istirahatnormalKedudukan lidah waktu dijulurkanAtrofi-Fasikulasi-Kekuatan lidah menekan mukosa pipi normalSistem MotorikKekuatan otot lenganDextraSinistraM.biceps (flexi lengan atas)0+5M.triceps (ekstensi lengan atas)0+5Fleksi sendi pergelangan tangan0+5Ekstensi sendi pergelangan tangan0+5Membuka jari tangan0+5Menutup jari tangan0+5

Sistem sensorik DSDSDSEksteroseptikLenganTubuhTungkaiRasa nyeri superfisial menurun N menurun N menurun NRasa suhutidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukanRasa raba ringan menurunN menurun N menurun NPropioseptikrasa dalamtidak dilakukanrasa getartidak dilakukanInteroseptikRefered paintidak dilakukanStreognosistidak dilakukanBarognosistidak dilakukanGraphestesitidak dilakukan

Kekuatan otot tungkaiDextraSinistraFlexi sendi coxae0+5Ekstensi sendi coxae0+5Flexi sendi lutut0+5Ekstensi sendi lutut0+5Flexi plantar pedis0+5Ekstensi dorsum pedis0+5Besar ototLenganTungkaiAtrofi otot--PalpasiDSDSNyeri----Kontraktur----Tonus ototDSDSHipotoni----Spastik----Rigid----Gerakan involunterDSDSTremor saat istirahat----Tremor saat bergerak----Chorea----Atetasis----Mioklonik----KoodinasiJari tangan-jari tangansulit evaluasiJari tangan hidung-+Pronasi-supinasi-+Reflek Fisiologi Reflek superficial supraumbilical umbilical infraumbilicalReflek dinding perut(+)/(+) (+)/(+) (+)/(+)Reflek cremaster tidak dilakukanReflek Glutealtidak dilakukan

Reflek TendonDextraSinistraReflek Biceps+2+2Reflek Triceps+2+2Reflek Patela+2+2Reflek Achiles+2+2Reflek Patologis DextraSinistraHoffman--Tromner--Babinsky+-Chaddock+-Oppenheim--Gordon--Schafner--Rosolimo--Mendle Bechterew--

Sistem saraf otonomMiksi:kesan normalDefekasi:kesan normalSalivasi:kesan normal Siriraj Score(2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x TD) (3 x tanda ateroma) 12= 0 + 0+ 0 + 10 3-12 = -5

Kesimpulan : s. cva infarkResumeS: perempuanNyeri kepala (-)muntah (-)kesadaran menurun (-)kejang (-)demam (-)bab dan bak (+) lancarfaktor resiko: HipertensiPJKkolesterolRiwayat stroke 1 bulan yl 2014 sebelah kananO:Tekanan darah:170/100 mmHgStatus generalis:dbnStatus neurologis:GCS:4-5-6Meningeal sign: (-)N.Cranialis : parese n.XI dextraMotoriksensorik0+5hemihipestesi (D)0+5

Reflek Patologis: babinski dan chaddock (+)

Diagnosa KerjaKlinis:Hemiplagi (D), Hemihipestesi (D), Parese N.XI dextra, HTTopis:Subkorteks (S)Etiologis:s.cva infark 2nd attack

Laborat :darah lengkapgula darahserum elektrolitprofil lipidLFTRFTFoto ThoraxEKGCT ScanPlaning DiagnosaTerapi umum : 6BTerapi khusus: infus RL14 tpminj citicholin 3x500mginj mecobalamin 2x1 ampPo: aspilet 1x80mg warfarin 1x5mg

Prognosis: dubia at bonamPlaning TerapiBerhenti merokokOlahragaRutin kontrol poliPlaning Edukasi