LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2014Identitas PasienNama: Tn. A.A Umur: 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat: Tempurejo - Jember Status: Menikah Pendidikan: SMAPekerjaan: Wiraswasta Suku : MaduraAgama: Islam Tanggal MRS : 16 Juni 2014 Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2014 Tanggal KRS: 18 Juni 2014 (Pasien meninggal)No. RM: 03.18.33 AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 17 Juni 2014 di Ruang Anturium (RIP) RSD dr. Soebandi.

Keluhan UtamaPenurunan kesadaran

Hetero AnamnesisRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan mual, muntah, dan pusing terus menerus sejak 4 hari yang lalu. Setiap kali setelah makan, pasien memuntahkan makanannya. Pusing yang dirasakan seperti tertekan dan semakin lama semakin berat. Pasien juga mengeluhkan badan panas menggigil, demam naik turun sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mulai 2 hari kemarin (15 Juni 2014), warna BAK pasien berwarna coklat seperti teh. AnamnesisKemarin pagi (16 Juni 2014) pasien tiba-tiba merasa lemas saat berada di tempat tidur dan pasien akhirnya mengalami penurunan kesadaran. keluarga pasien mengeluhkan demam pada tubuh pasien semakin tinggi hingga sekarang. Keluarga pasien menceritakan sebelumnya pasien bepergian ke Kalimantan selama 10 bulan untuk bekerja dan baru pulang ke Jawa hari Minggu minggu lalu.

AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluDisangkal

Riwayat Penyakit Keluarga atau temanTidak diketahui Riwayat PengobatanPasien belum pernah berobat, hanya membeli obat penurun panas di tokoKeluarga pasien juga tidak mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat minum obat malaria 1 bulan terakhir

Hetero AnamnesisRiwayat Sosial, Lingkungan, dan EkonomiPasien bekerja sebagai kuli pertambangan di Kalimantan sejak 10 bulan lalu. Saat ini penghasilan pasien rata-rata Rp 1.500.000/bulan. Sebelumnya pasien juga pernah bekerja sebagai kuli bangunan di Jember. Pasien memiliki 2 orang anak berusia 5 tahun dan 1,5 tahun. Selama ini istri pasien hanya bekerja membantu suaminya menjahit di rumah. Sebelum menikah istri pasien tidak bekerja. Hetero AnamnesisSaat ini pasien tinggal di rumah berukuran 8m x 6m x 3m yang terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3mx3m, 1 kamar mandi, dapur, dan ruang tamu. Memiliki 4 buah jendela dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik. Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk.

AnamnesisAnamnesis SistemSistem serebrospinal: nyeri kepala (+), demam (+), kejang (-) Sistem kardiovaskular: palpitasi (-), nyeri dada (-) Sistem pernapasan: sesak (-), batuk (-)Sistem gastrointestinal: mual (+), muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun Sistem urogenital: BAK lancar, berwarna seperti tehSistem integumentum: turgor kulit normal, tidak ada keluhanSistem muskuloskeletal: odema (-), atrofi (-), tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik Umum (17 Juni 2014)Keadaan Umum: lemahKesadaran: koma, GCS 1-1-1 Vital Sign: TD : 140/90 mmHg nadi : 96x/menit RR : 28 x/menit suhu : 39,8o CPernapasan: sesak (+), batuk (-)Kulit: turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (+)Kelenjar limfe: pembesaran KGB (-) di leher kanan dan kiri, pembesaran tiroid (-)Otot : dalam batas normal Tulang: tidak ada deformitasStatus gizi: BB : 65 kgBMI : 22,4 normal TB : 170 cm

Pemeriksaan Fisik Khusus (17 Juni 2014)KepalaBentuk: lonjong, simetrisRambut: hitam, lurusMata : konjungtiva anemis: +/+ sklera ikterus: +/+ eksoftalmus: -/- refleks cahaya: +/+ , 3/3 mmHidung: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga: sekret (-), bau (-), perdarahan (-)Mulut : candidiasis oral (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Fisik KhususLeherKGB : tidak ada pembesaranTiroid : tidak ada pembesaranJVP : tidak meningkat

Thorax CorInspeksi: ictus cordis tidak tampak di ICS V MCL SPalpasi: ictus cordis tidak teraba di ICS V MCL SPerkusi: redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL SAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

PulmoVentralis (V)Dorsalis (D)INSPEKSIBentuk normal, simetrisBentuk normal (sde), simetris (sde)Retraksi -/-Retraksi (sde)Gerakan nafas tertinggal -/-Gerakan nafas tertinggal (sde/sde)Pelebaran ICS -/-Pelebaran ICS (sde/sde)PALPASIDextraSinistraDextraSinistraSde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde PERKUSIDextraSinistraDextraSinistra SSSde Sde SSSde Sde SSSde Sde SS Sde Sde S RR RSde Sde Sde Sde S RSdeSde AuskultasiSuara Dasar BVBVSde Sde BV BVSde Sde VVSde Sde VV Sde Sde V VV VSde Sde Sde Sde V VSdeSde Rhonki --Sde Sde --Sde Sde --Sde Sde -- Sde Sde - -- -Sde Sde Sde Sde - -SdeSde Wheezing --Sde Sde --Sde Sde --Sde Sde -- Sde Sde --Sde Sde Sde Sde - -- -SdeSde - -Sde Sde Pemeriksaan Fisik KhususAbdomenInspeksi: flatAuskultasi: bising usus (+) menurun Perkusi: timpani --redupPalpasi: soepel--keras, hepatomegali (-), splenomegali (+) Scufner 2, nyeri tekan (-)

EkstremitasSuperior: akral hangat +/+, edema -/-Inferior: akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan PenunjangHematologi LengkapNilaiNilai NormalHemoglobin10.6 13,5 17,5Leukosit 10,74,5 - 11Hematokrit 29,141 - 53Trombosit57150 - 450Faal HatiBilirubin direk2,150,2 0,4Bilirubin total3,91