1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare atau gastroenteritis adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih

lunak atau lebih cair dari biasanya dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.1. Diare dapat

disebabkan oleh beberapa hal, berdasarkan etiologinya diare dibagi menjadi diare infeksi dan

non infeksi. Sebagian besar dari diare akut disebabkan oleh karena infeksi. Banyak dampak yang

dapat terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat

menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,

gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa.2

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di

Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,

terutama untuk usia dibawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya

karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai

gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare, sedangkan di Indonesia hasil

Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang

terbanyak yaitu 42% dibandingkan pneumonia 24%, untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab

kematian karena diare 25,2% dibandingkan pneumonia 15,5%.3 Di Indonesia, penyakit diare

menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari

jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare,

selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan

10 penyakit terbanyak di populasi.3

Mengingat tingginya angka kejadian diare pada anak tersebut, maka penulis tertarik

untuk membahas laporan kasus tentang diare atau gastroenteritis akut, yang diharapkan dari

laporan kasus ini semua dokter muda yang nantinya akan memegang peranan di layanan primer

sebagai dokter umum mampu untuk memberikan penatalaksanaan yang efektif dan efisien

sehingga angka mortalitas diare dapat terus ditekan, selain itu juga diharapkan mampu

melakukan upaya pencegahan diare sehingga angka morbiditas pun bisa menurun.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

No. RM : 50.95.98

Nama lengkap : By. H

Umur : 25 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Tanggal Lahir : 23 November 2015

Tanggal MRS/ Pukul : 18 Desember 2015 / 11.30 WIB

Nama Ibu : Ny. H

Umur : 41 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 43 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Diagnosis Awal : Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang + klinis sepsis

Dokter yang merawat : dr. Hj Ridhayani, Sp.A

3

2.2 Anamnesis (tanggal 23 Desember 2015)

Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat perjalanan penyakit :

Bayi dibawa ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan BAB cair sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi BAB 5-6x sehari, warna feses kuning, bau amis (-),

cairan > ampas, jumlah setiap BAB @2-3 sendok makan. BAB cair disertai lendir. 2 hari

sebelum masuk rumah sakit, bayi BAB disertai darah. Keluhan ini tidak disertai dengan muntah

dan demam. Bayi juga tidak menderita batuk dan pilek. Bayi masih mau menyusu namun sedikit-

sedikit.

Riwayat Penyakit dahulu : (-)

Riwayat Penyakit keluarga : (-)

Riwayat pengobatan : (-)

Riwayat kehamilan :

Selama hamil, ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti demam. Ibu pasien rutin

melakukan ANC tiap bulan. Ibu hamil cukup bulan. Riwayat penyakit ibu seperti hipertensi,

DM, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu pasien tidak menggunakan obat-

obatan. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi jamu tradisional. Ibu mengaku tidak

memiliki hewan peliharaan seperti anjing atau kucing. HPHT = tidak ingat

Riwayat persalinan :

Bayi laki-laki lahir SC dari ibu G4P3A0, hamil gemelli ±38 minggu 6 hari. Bayi lahir

langsung menangis, ditolong oleh dokter. Skor APGAR tidak diketahui. Ketuban jernih, kental

(-), hijau (-), bau (-), KPSW (-), ibu demam (-). BBL 2600 gram, PBL : 47 cm, LK : (ibu lupa).

Riwayat Makan :

Sejak lahir hingga sekarang bayi diberikan susu ASI. Dengan frekuensi ±10 x sehari,

jumlah tiap pemberian @15-30 cc

4

Riwayat Imunisasi :

BCG : -

DPT : -

Polio : 1

Hepatitis B : 1

Campak : -

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari Tn.A yang bekerja sebagai swasta (buruh) dan Ny.H yang

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga pasien tergolong ekonomi

menengah kebawah.

2.3 Pemeriksaan fisik ( tanggal 23 Desember 2015)

Keadaan umum:

- Aktivitas : Aktif

- Refleks Tangis : Kuat

- Refleks Hisap : Kuat

- Sianosis (-)

- Dyspneu (-)

- Anemis (-)

- Ikterik (-)

- HR : 142x/menit

- RR : 43x/menit

- Temp : 37,4°C

- BBL : 2600 gram

- BBS : 3100 gram

- PBL : 47 cm

Keadaan Spesifik

Kepala

5

Bentuk : Normocephali

Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)

Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut

Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor,

edema palpebra(-)/(-), eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung (-)

Hidung : NCH (-), sekret (-), hiperemis(-), epistaksis (-)

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)

Telinga : Simetris, otorea (-)

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak ada yang tertinggal), sela

iga melebar (-), retraksi (-), venektasi (-), massa (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra

batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra

batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis sinistra batas kiri bawah ICS

IV linea midclavicularis

Auskultasi : HR 136 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)

Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just palpable, lien tidak teraba,

turgor kulit kembali sangat lambat

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) meningkat.

6

Genitalia

Laki-laki, hypospadia (-), epispadia (-), skrotum (+), testis (+) 2 buah didalam

skrotum. Phymosis (-)

Anus

Ada (+) normal, atresia ani (-)

Ekstremitas Atas

Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik

Ekstremitas Bawah

Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik

Pemeriksaan Refleks

1. Rooting refleks : (+) bayi menoleh ke arah akan diberi minum

2. Refleks menghisap : (+) bayi dapat menghisap dengan kuat

3. Refleks terkejut : (+)

4. Refleks memegang/menggenggam : (+)

5. Refleks moro : (+) Lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala terlempar ke

belakang, tungkai sedikit ekstensi. Lengan kembali ke tengah dengan tangan

menggenggam, tulang belakang dan ekstremitas bawah ekstensi.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Tanggal 18 – 12 – 2015 :

- Hb : 11,0 g/dL

- Leukosit : 9.100/uL

- Trombosit : 411.000/uL

- Hematokrit : 33%

- LED : 3 mm/jam

7

- Hitung Jenis :

Basofil : 0

Eosinofil : 1

N. batang : 2

N. segmen : 77

Limfosit : 20

Monosit : 5

- Golongan darah : A

- Rhesus : (+)

- CRP : (+)

Feses :

- Makroskopis :

o Warna : Coklat

o Konsistensi : Lembek

o Lendir : +

- Mikroskopis :

o Eritrosit : 20-30/LPB

o Leukosit : 20-30/LPB

o Telur, Cacing : -

o Amuba : -

o Jamur : -

o Lain-lain : -

Tanggal 19-12-2015

Hb : 19

BNO : - Tampak gas usus meningkat

- Usus tampak dilatasi ringan

- Tak tampak free air

Kesan : Suspect Hirchsprung Disease

Protrombin Time : 17,4

INR : 1,33

8

APTT : 31,1

2.5.Diagnosis kerja

GEAD R-S (Perbaikan) + Klinis Sepsis + Hematochezia

e.c. dd/ Klinis Sepsis + Gemelli I

Alergi Susu sapi + Kandidiasis oral

2.7. Penatalaksanaan

1. IVFD D5 1/4 NS 18.5 cc/jam

2. Inj. Ceftazidime 3x 185 mg IV

3. Cek lab darah rutin, LED, CRP

4. Observasi BAB cair

5. Cek feses rutin

6. ASI / PASI 12 x 25 cc

7. Transfusi PRC 1x40cc

2.8.Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungtionam : Bonam

9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1.1 Definisi Diare (Gastroenteritis)

Diare atau gastroenteritis adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi

lebih lunak atau lebih cair dari biasanya dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam 1.

3.1.2 Klasifikasi

Diare atau gastroenteritis dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 4

1. Diare Berdasarkan Etiologi 4

a. Infeksi

b. Non-infeksi

2. Diare Berdasarkan Mekanisme 4

a. Gangguan Absorbsi

b. Gangguan Sekresi

3. Diare Berdasarkan Waktu Terjadinya 4

a. Diare Akut

Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.

b. Diare Kronik

Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi.

c. Diare Persisten

Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.

4. Diare Berdasarkan Derajat Dehidrasi 5

a. Tanpa Dehidrasi (Kehilangan Cairan < 5% Berat Badan)

b. Dehidrasi Ringan-Sedang (Kehilangan Cairan 5-10% Berat Badan)

c. Dehidrasi Berat (Kehilangan Cairan > 10 % Berat Badan)

3.1.3 Epidemiologi

10

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di

Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,

terutama usia dibawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya

karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai

gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil

Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang

terbanyak yaitu 42% dibandingkan pneumonia 24%, untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab

kematian karena diare 25,2% dibandingkan pneumonia 15,5% 4

3.1.4 Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-kuman patogen

telah dapat diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang ke sarana

kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi

tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan

bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan

parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflammatory dan

inflammatory 4.

Enteropatogen menimbulkan non-inflammatory diare melalui produksi enterotoksin

oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan

dan/atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh

bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin 4.

Beberapa penyebab diare akut (gastroenteritis akut) adalah sebagai berikut: 6

Tabel 4. Penyebab Diare (Infeksi)

Golongan Bakteri Golongan Virus Golongan Parasit

1. Aeromonas

2. Bacillus cereus

3. Campylobacter jejuni

4. Clostridium perferingens

5. Clostridium defficile

6. Escherichia coli

7. Plesiomonas shigeloides

1. Astrovirus

2. Calcivirus

(Norovirus,

Sapovirus)

3. Enteric adenovirus

4. Coronavirus

5. Rotavirus

1. Balantidium coli

2. Blastocystis homonis

3. Cryptosporidium

parvum

4. Entamoeba

histolytica

5. Giardia lamblia

11

8. Salmonella

9. Shigella

10. Staphylococus aureus

11. Vibrio cholera

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica

6. Norwalk virus

7. Herpes simplex

virus*

8. Cytomegalovirus*

6. Isospora belli

7. Strongyloides

stercoralis

8. Trichuris trichuira

Di negera berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak

yaitu Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan

Cryptosporidium 4.

Ditinjau dari kelainan usus, diare karena bakteri dibagi atas dua golongan, yaitu: 6

a) Bakteri non-invasif (enterotoksigenik)

Mikroorganisme yang tidak merusak mukosa usus sperti V. cholera, Enterotoxigenic E.

Colli (ETEC), C. perfringens dan S. Aureus.

b) Bakteri enterovasif

Bakteri yang merusak mukosa usus seperti Enteroinvasive E. colli (EIEC), salmonella sp,

Shigella sp, Yersinia sp dan C. Perfringens (tipe C).

Selain infeksi, diare juga dapat disebabkan oleh non-infeksi antara lain adalah sebagai

berikut 7:

Tabel 5. Penyebab Diare (Non-Infeksi)

Kelainan Contoh

Defek Anatomis 1. Malrotasi

2. Penyakit Hirchsprung

3. Short Bowel Syndrome

4. Atrofi mikrovilli

5. Stricture

Malabsorpsi 1. Defisiensi disakaridase

2. Malabsorbsi glukosa-galaktosa

3. Cystic fibrosis

4. Cholestosis

5. Penyakit celiac

12

Endokrinopati 1. Thyrotoksikosis

2. Penyakit Addison

3. Sindroma Adrenogenital

Keracunan Makanan 1. Logam berat

2. Mushrooms

Neoplasma 1. Neuroblastoma

2. Phaeochromocytoma

3. Sindroma Zollinger Ellison

Lain-lain 1. Infeksi non-gastrointestinal

2. Alergi susu sapi

3. Penyakit Crohn

4. Defisiensi imun

5. Colitis ulserosa

6. Gangguan motilitas usus

7. Pellagra

3.1.5 Cara Penularan dan Faktor Risiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan dan

minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita

atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat

(melalui 4F = finger, flies, fluid, field) 4.

Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain tidak

memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya

penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sara kebersihan (MCK),

kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang

tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor

pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain gizi

buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus,

menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik 4.

3.1.6 Cara Pencegahan

13

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara berikut: 4

1) Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare

Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran

ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:

a) Pemberian ASI yang benar

b) Memperbaiki penyiapan dan penyimpan makanan pendamping ASI

c) Penggunaan air bersih yang cukup

d) Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan

sebelum makan

e) Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

f) Membuang tinja bayi yang benar.

2) Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu (host)

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat

mengurangi risiko diare antara lain:

a) Member ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

b) Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makanan dalam

jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak

c) Imunisasi campak.

3.1.7 Patofisiologi

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi sebagai berikut: 1)

Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik; 2) sekresi cairan dan

elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3) malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi

lemak; 4) Defek sistem pertukaran anion atau transpot elektrolit aktif di enterosit; 5)

Motilitas dan waktu transit usus abnormal; 6) gangguan permeabilitas usus; 7) Inflamasi

dinding usus, disebut diare inflamatorik; 8) Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi 6.

Diare osmotik disebabkan karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus

halus yang dikarenakan oleh obat-obatan atau zat kimia yang yang hiperosmotik, malabsorbsi

umum dan defek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorbsi

glukosa atau galaktosa 6.

14

Diare sekretorik disebabkan karena meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus,

menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare tipe sekretorik secara klinis ditemukan diare

dengan volume tinja yang banyak sekali. Penyebab dari diare ini antara lain karena efek

enterotoksin pada infeksi Vibrio cholera, atau Eschersia colli 6.

Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada gangguan

pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier hati. Defek

sistem pertukaran anion/transpor elektrolit aktif di enterosit; diare tipe ini disebabkan adanya

hambatan mekanisme transport aktif NA+ K+ ATP ase di enterosit dan diabsorbsi Na+ dan air

yang abnormal 6.

Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan

iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.

Penyebab gangguan motilitas antara lain: diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid.

Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal

disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus 6.

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan

mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan

eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa

usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau noninfeksi (kolitis ulseratif dan

penyakit Chron)6.

Diare infeksi; Dilihat dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non invasif

(tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan

diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut diare toksigenik. Contoh diare

toksigenik adalah kolera. Enterotoksin yang dihasilkan kuman Vibrio cholera atau eltor

merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin

monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida

yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorbsi ion

natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida

(diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion, kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya

absorbsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida. kompensasi ini

dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel

usus 6.

15

3.1.8 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis diare berdasarkan derajat dehidrasi adalah sebagai berikut 5:

a. Tanpa Dehidrasi (Kehilangan Cairan < 5% Berat Badan)

1) Keadaan umum baik, sadar

2) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan

bibir basah.

3) Turgor abdomen baik, bising usus normal

4) Akral hangat.

b. Dehidrasi Ringan-Sedang (Kehilangan Cairan 5-10% Berat Badan)

1) Keadaan umum gelisah atau cengeng

2) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut

dan bibir sedikit kering.

3) Turgor kurang, akral hangat.

c. Dehidrasi Berat (Kehilangan Cairan > 10 % Berat Badan)

1) Keadaan umum lemah, letargi, koma

2) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan

bibir sangat kering.

3) Turgor sangat kurang dan akral dingin.

3.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan,

hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak

diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi

berat 4.

Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut antara lain:4

1) Darah

Darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes

kepekaan terhadap antibiotik.

2) Feses atau Tinja

a. Pemeriksaan Mikroskopik

16

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan

informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan

mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebgai respon terhadap bakteri yang

menyerang mukosa kolon 4.

Leukosit yang positif pada pemeriksan tinja menunjukkan adanya kuman

invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C.

jejuni, EIEC, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan

Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit yang ditemukan umumnya leukosit PMN,

kecuali pada S. typhii leukosit yang ditemukan yaitu mononuclear 4.

Tidak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang

terindeksi dengan E. histolytiva pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit

yang menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah

banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit

kecuali terdapat riwayat baru saja berpergian ke daerah risiko tinggi, kultur tinja

negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien

immunocompromised 4.

Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis,

cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloidiasis di mana pemeriksaan tinja negatif,

aspirasi atau biopsi duodenum dan yeyenum bagian atas mungkin diperlukan, karena

organism ini hidup di saluran cerna bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada

pemeriksaan spesimen tinja 4.

3.1.10 Penatalaksanaan

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus

diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun dirawat di rumah sakit,

yaitu: 4

1. Rehidrasi 8

GEAD ringan-sedang

A. Diberikan oralit diminum atau dengan nasogastrik drip, bila gagal berikan IVFD.

GEAD berat

17

a. Dengan asidosis: dekstrose 5% 480 cc + Bicnat 7½% 10-20cc

b. Tanpa asidosis atau asidosis telah teratasi: dekstrose 5% 500 cc + NaCl 15% 6 cc

Jumlah dan kecepatan pemberian pada dehidrasi berat:

4 jam pertama 100 cc/kgBB atau 25 tetes/kgBB/menit (mikrodrip)

20 jam berikutnya 150 cc/kgBB atau 7½ tetes/kgBB/menit

2. Pemberian Zinc

Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF menandatangani kebijakan bersama dalam

hal pengobatan diare yaitu pemberian oralit dan zinc selama 10-14 hari. Hal ini

didasarkan pada penelitian selama 20 tahun (1980-2003) yang menunjukkan bahwa

pengobatan diare dengan pemberian oralit disertai zinc lebih efektif dan terbukti

menurunkan angka kematian akibat diare pada anak-anak sampai 40% 9.

Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan

pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah besar ketika

anak mengalami diare. Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat

diberikan zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga agar anak tetap

sehat. Zinc juga meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga dapat mencegah risiko

terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare 9.

a. Manfaat Pemberian Zinc

Zinc dapat mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat

mengembalikan nafsu makan anak. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi

fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, antioksidan,

perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu

makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator

potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi 9.

Berdasarkan studi WHO selama lebih dari 18 tahun, manfaat zinc sebagai

pengobatan diare adalah mengurangi: 1) Prevalensi diare sebesar 34%; (2) Insidens

pneumonia sebesar 26%; (3) Durasi diare akut sebesar 20%; (4) Durasi diare persisten

sebesar 24%, hingga; (5) Kegagalan terapi atau kematian akibat diare persisten

sebesar 42% 9.

18

b. Cara Pemberian Zinc

Cara pemberian zinc adalah sebagai berikut: 4

1. Untuk bayi, tablet zinc diberikan dengan cara dilarutkan dalam satu sendok air

matang, ASI atau oralit.

2. Untuk anak yang lebih besar, tablet zinc dapat dikunyah.

3. Dosis zinc untuk anak-anak:

Usia anak < 6 tahun : 10 mg (½ tablet) per hari.

Usia anak ≥ 6 tahun : 20 mg (1 tablet) per hari.

4. Zinc harus tetap diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah

sembuh dari diare.

3. Diet

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada

waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang

hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan

menandakan fase kesembuhan4

Untuk anak yang berusia kurang dari 2 tahun, anjurkan untuk mulai mengurangi

susu formula dan menggantinya dengan ASI. Untuk anak yang berusia lebih dari 2 tahun,

teruskan pemberian susu formula. Ingatkan ibu untuk memastikan anaknya mendapat

oralit dan air matang9.

4. Antibiotik Selektif

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau

kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya

diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang

akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik

yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta

menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multipel ditemukan bahwa

telah terjadi peningkatan resistensi terhadap antibiotik yang sering dipakai seperti

ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun

ini. Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme berikut: inaktivasi obat

19

melalui degrafasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target

antibiotik dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik4.

Selain bahaya resistensi kuman, pemberian antibiotik yang tidak tepat bisa

membunuh flora normal yang justru dibutuhkan tubuh. Efek samping dari penggunaan

antibiotik yang tidak rasional adalah timbulnya gangguan fungsi ginjal, hati dan diare

yang disebabkan oleh antibiotik. Hal ini juga akan mengeluarkan biaya pengobatan yang

seharusnya tidak diperlukan 9.

Patokan pemberian antimikroba/antibiotik adalah sebagai berikut: 8

1) Kolera

Semua penderita yang secara klinis dicurigai kolera diberi tetrasiklin 50mg/kgBB/hari

dibagi 4 dosis selama 3 8

2) Diare Bakterial Invasif

Secara klinis didiagnosis jika panas lebih dari 38,5o C, ada meteorismus, ada lendir

dan darah dalam tinja secara makroskopis maupun mikroskopis, serta leukosit dalam

tinja secara mikroskopis lebih dari 10/lpb atau ++. Antibiotik yang dipakai sementara

menunggu hasil kultur adalah: 8

- Klinis diduga ke arah Shigella diberi Nalidixid acid 55mg/KgBB/hari diberi 4

dosis selama 10 hari atau Amoksisilin 50mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

selama 5 hari.

- Klinis diduga ke arah Salmonella diberikan Kloramfenikol 100mg/KgBB/hari

dibagi 4 dosis selama 10 hari.

3) Untuk penyakit parasit diberikan: 8

- Amubiasis diberikan Metronidazole 50mg/KgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

selama 5-7 hari.

- Helminthiasis, untuk ascaris/ankylostoma/oxyuris diberikan Pyrantel Pantoate

10mg/KgBB/hari dosis tunggal, untuk trichuris diberikan Metronidazole

15mg/KgBB/hari selama 5 hari.

- Untuk penyebab jamur misalnya candidiasis diberikan nistatin dengan dosis 4 x

100.000 IU selama 5 hari (usia anak < 1 tahun) atau 4 x 300.000 IU selama 5 hari

(usia anak > 1 tahun).

20

Obat-obatan: 8

- Antibiotika : Ampisilin 100 mg/kgBB/hari iv dalam 3-4 dosis .

- Gentamisin 2½ mg/kgBB/kali im tiap 12 jam, 18 jam atau 4 jam tergantung umur dan

berat badan bayi

- Anti jamur : Mikostatin bila ada indikasi.

5. Edukasi atau Nasehat

Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan

bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit,

muntah berulang-ulang, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3

hari. Orang tua atau pengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar 5,8.

Langkah promotif/preventif yang dapat dilakukan antara lain: 8

1) ASI tetap diberikan

2) Kebersihan perorangan (personal hygiene), cuci tangan sebelum makan

3) Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban

4) Imunisasi campak

5) Memberikan makanan penyapihan yang benar

6) Penyediaan air minum yang bersih

7) Selalu memasak makanan.

3.1.11 Komplikasi

Komplikasi yang dapat diakibatkan oleh diare antara lain adalah sebagai berikut: 4

a) Dehidrasi

b) Syok hipovolemi

c) Gangguan elektrolit

d) Kelemahan otot

e) Paralitik ileus

f) Gangguan fungsi ginjal

g) Aritmia jantung

h) Kejang

i) Asidosis metabolik

21

j) Gangguan pertumbuhan atau gangguan gizi.

BAB IV

ANALISA KASUS

Seorang bayi laki-laki berusia 25 hari dengan berat badan 3100 gram, panjang

badan 47 cm, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di ruang neonatus RSUD

BARI pada tanggal 18 Desember 2015.

Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi mengalami BAB cair sejak 1 minggu yang

lalu dengan frekuensi 5-6x sehari, feses berwarna kuning cairan > ampas, lendir (+),

jumlah setiap BAB sebanyak 2-3 sendok makan. 2 hari sebelum MRS, BAB cair disertai

darah. Keluhan ini tidak disertai muntah dan demam. Hal ini menandakan bahwa bayi

menderita gastroenteritis akut, dimana penyebabnya kemungkinan infeksi bakteri, karena

dijumpainya darah dan menyingkirkan kemungkinan gastroenteritis ini disebabkan oleh

virus. Namun, untuk memastikan penyebab pasti dari gastroenteritisnya yaitu sebaiknya

dilakukan pemeriksaan kultur feses.

Penyebab prematuritas dapat disingkirkan karena pada bayi ini lahir cukup bulan

(38 minggu 6 hari) dengan berat badan lahir 2600 gram. Bayi ini memiliki gejala klinis

sepsis yaitu gejala umum yaitu bayi hipoaktif, gangguan minum yang disertai penurunan

berat badan,gejala TGI yaitu diare.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : aktivitas : hipoaktif, refleks

tangis : kuat, refleks hisap : kuat,bayi mulai malas menyusu, HR : 136x/menit, RR :

34x/menit, Temp : 37,6°C, BBL : 2600 gram,BBS : 3100 gram PBL : 47 cm.. Dari keadaan

spesifik didapatkan tanda-tanda dehidrasi yaitu, mata cekung, lemah, menyusu sedikit-

sedikit dan turgor kurang. Hal ini menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ringan dan klinis

sepsis yang meliputi gejala umum yaitu bayi hipoaktif, gangguan minum yang disertai

penurunan berat badan,gejala TGI yaitu diare diserati darah dan lendir.

22

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 11, g/dL, leukosit : 9.100/uL,

trombosit : 411.000/uL, hematokrit : 33%, DC : 0/1/2/77/20/5, CRP (+). Hasil lab

menunjukkan anemia. Pada pemeriksaan feses ditemukan eritrosit 20-30/LPB dan leukosit

sebanyak 20-30/LPB. Hasil lab tersebut abnormal menunjukkan terdapat darah dalam feses

yang disebabkan infeksi pada saluran pencernaan. Juga didapatkan PT dan Aptt yang

normal, hal menunjukkan tidak ada gangguan dalam pembekuan darah yang menyebabkan

hematochezia.

Pada pemeriksaan BNO 2 posisi didapatkan, tampak gas usus meningkat, usus

tampak dilatasi ringan, dan tak tampak freeair, sehingga didapatkan kesan suspect

hirchsprung disease. Namun tidak ditemukan gejala-gejal penyakit hirchsprung berupa

muntah, defekasi jarang,meteorismus, atau mekonium terlambat keluar sehingga diagnoss

tersebut bisa disingkirkan.

Penatalaksanaan pasien ini dilakukan rehidrasi untuk diare dengan dehidrasi ringn

sedang yaitu IVFD IVFD D5 1/4 NS 18.5 cc/jam pada hari pertama dan selanjutnya D10

1/5 NS gtt 11,7cc/jam. Bayi ini diberikan Inj. Ceftazidime 3x 185 mg karena bayi ini

menunjukkan gejala klinis sepsis sehingga dibutuhkan antibiotik. Pada bayi didapatkan Hb

11,0 dan eritrosit pada feses, sehingga diberikan transfusi PRC 1x40cc. Selain itu bayi juga

mendapat Inj. Metronidazole 2x55cc serta nystatin drop 4x1cc.

Prognosis pasien ini adalah quo ad vitam dan quo ad functionam adalah bonam

karena selama mendapatkan terapi terdapat respon yang baik, ditandai dengan membaiknya

keadaan klinis.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Soenarto, Y. 2012. Diare Kronis Dan Diare Persisten. Dalam: Juffrie, M. Dkk. (Editor), Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Managemen Diare Pada Bayi Dan Anak( Diarrheal Management In Infant And Children ) Subijanto Ms, Reza Ranuh, Liek Djupri, Pitono Soeparto Divisi Gastroenterologi Lab / Smf Ilmu Kesehatan Anak Fk Unair / Rsu Dr. Seotomo Surabaya

3. Widayana Iw, Gandi. 2003. Konsistensi Pelaksanaan Program Serta Morbiditas Dan Mortalitas Diare Di Era Otonomi Dan Krisis. Kumpulan Makalah Kongres Nasional Ii Bkgai Bandung.

4. Subagyo, B. Dan Santoso, Nb. 2012. Diare Akut. dalam: Juffrie, M. Dkk. (Editor), Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia

5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

6. Marcellus Dan Daldiyono. 2009. Diare Akut. dalam: Sudoyo, A.W. Dkk. (Editor), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internapublishing.

7. Pickering Lk., Snyder Jd. 2004. Gastroenteritis In Behrman, Kliegman, Jenson Eds. Nelson Textbook Of Pediatrics.

8. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rsmh. 2014. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. Palembang : Rumah Sakit Moehammad Hoesin (RSMH)

9. Departemen Kesehatan Ri Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. 2011. Lima Langkah Tuntaskan Diare. Jakarta: Departemen Keshatan Ri

10. Blackburn St, 2007. Ed. Bilirubin Metabolism. Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology And Clinical Perspective. Edisi Ke-3. Saunders. Missouri

11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014.Buku Ajar Neonatologi Ed.Pertama. Jakarta : Idai

24

Tanggal S O A P18 Desember 2015Umur : 25 hari

BAB cair + frekuensi 5-6x. cairan > ampas, jumlah 2-3 sendok makan, disertai darah dan lendir, demam (-), batuk (-), pilek (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Hipoaktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :142x/menit- RR : 40x/menit- T : 36,5 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), mata cekung +/+- Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, turgor menurun- Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

GEAD R-S + Klinis Sepsis

- IVFD D5 1/4 NS 18.5 cc/jam (Hari I), Hari ke II : D10 1/5 NS-Inj. Ceftazidime 3x 185 mg IV- Cek lab darah rutin, LED, CRP-Observasi BAB cair - Cek feses rutinASI / PASI 12 x 25 cc

19-12-2015Umur : 26 hari

Bab cair disertai darah, cair < ampas, demam (-) muntah (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Hipoaktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :131x/menit- RR : 44x/menit- T : 36,7 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)

GEAD R-S + Klinis Sepsis + Anemia ec susp. Perdarahan + Gemelli I

- IVFD D10 1/5 NS 11,7 cc/jam -Inj. Ceftazidime 3x 185 mg IV- Cek PT, ApTT, jika memanjang transfusi 40cc-Observasi BAB cair - Cek feses rutinASI / PASI 12 x 25 cc

FOLLOW UP

25

- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

20-12-2015Umur: 27 hari

BAB cair + darah (-), kembung (-), muntah (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :135x/menit- RR : 41x/menit- T : 36,6 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

GEAD R-S + Klinis Sepsis + Anemia ec susp. Perdarahan + Gemelli I

-IVFD D10 1/5 NS 11,7 cc/jam -Inj. Ceftazidime 3x 185 mg IV-Observasi BAB cair -ASI / PASI 12 x 25 cc-BNO 2 posisi

21-12-2015Umur 28 hari

Bab cair + darah sedikit, Muntah (-), kembung (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :139x/menit- RR : 43x/menit- T : 37,1 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N,

GEAD R-S (perbaikan) + Klinis Sepsis + Anemia ec susp. Perdarahan + Gemelli I

IVFD D10 1/5 NS 11,7 cc/jam -Inj. Ceftazidime 3x 185 mg IV-Observasi BAB cair -ASI OD-BNO 2 posisi

26

wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

22-12-2015Umur 29 Hari

BAB dengan darah (+), kembung (-), muntah (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :133x/menit- RR : 40x/menit- T : 36,5 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

GEAD R-S(perbaikan) + Klinis Sepsis + Anemia ec susp. Perdarahan (perbaikan)+ Gemelli I

-IVFD d10 1/5 NS gtt 11,7cc/jam-inj ceftazidim 3x185 iv-ASI OD-Obs BAB cair dan darah-Inj. Metronidazole2x55-Stop susu formula susu sapi

23-12-2015Umur 30 hari

Bab darah (-), Muntah(-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :133x/menit- RR : 40x/menit- T : 36,5 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)

GEAD R-S(perbaikan) + Klinis Sepsis + hematochezia + gemelli I ec dd/klinis sepsis + Alergi susu sapi

-IVFD d10 1/5 NS gtt 11,7cc/jam-inj ceftazidim 3x185 iv-ASI OD-Obs BAB cair dan darah-Inj. Metronidazole2x55

27

- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba,- Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

24-12-2015Umur 31 hari

Muntah (-), BAB darah (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :136x/menit- RR : 41x/menit- T : 36,8 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop (-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”

GEAD R-S(perbaikan) + Klinis Sepsis + hematochezia + ec dd/ klinis sepsis + gemelli I + alergi susu sapi + kandidiasi oral

IVFD d10 1/5 NS gtt 11,7cc/jam-inj ceftazidim 3x185 iv-ASI OD-Obs BAB cair dan darah-Inj. Metronidazole2x55-Nystatin 4x1cc-Cek lab lengkap

25-12-2015Umur 32 hari

BAB darah (-), Muntah (-)

Keadaan umum :- Aktivitas : Aktif- R.hisap : kuat- R.tangis : kuat- Sianosis (-)- Dyspneu (-)- Anemis (-)- Ikterik (-)- HR :139x/menit- RR : 40x/menit- T : 36,9 CKeadaan Spesifik :- Kepala : NCH (-), sianosis (-), SI (-), UUB cekung (-), - Thorax : simetris, retraksi (-)- Pulmo : vesikuler (+)N, wheezing (-), ronkhi (-)- Cor : BJ I/II (+)N, gallop

GEAD R-S(perbaikan) + Klinis Sepsis + hematochezia + ec dd/ klinis sepsis + gemelli I + alergi susu sapi + kandidiasi oral

IVFD d10 1/5 NS gtt 11,7cc/jam-inj ceftazidim 3x185 iv-ASI OD-Obs BAB cair dan darah-Inj. Metronidazole2x55-Nystatin 4x1cc

28

(-), murmur (-)- Abdomen : datar, lemas, BU(+)N, Hepar dan lien tidak teraba, - Ekstremitas : akral hangat (+). CRT<3”