NYERI DADA

Laporan kasusIlmu penyakit dalamDisusun oleh: Ika Kusuma Wardhani102011101027

Pembimbing:dr. Ali Santoso, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER2014

1

I . Identitas PasienNama: Tn.N.R.Umur: 42 th Jenis kelamin: Laki-lakiStatus: Menikah Suku: MaduraAgama: IslamPekerjaan: SwastaAlamat: Krajan I PUGER 4/14 GRENDENTanggal MRS: 12 Mei 2014Tanggal pemeriksaan: 2014No. RM: 02.59.752II. AnamnesisKeluhan UtamaTidak sadar

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan tidak sadar dan langsung dibawa ke IGD dr. Soebandi. 1 hari yang lalu pasien sempat dirawat di RS. Puger selama 5 hari karena mual muntah dan tidak mau makan. Berdasarkan pengakuan dari pasien, sebelum pingsan pasien merasa pusing dan gemetar pada subuh hari kemudian pasien tidak ingat.

3II. AnamnesisPasien mulai mengetahui mempunyai riwayat diabetes sejak 10 tahun yang lalu, kadar gula saat di itu >400. Awalnya pasien rutin mengkonsumsi obat antidiabet, tetapi hanya selama 1 tahun. Pasien mengkonsumsi glibenklamid yang dibeli di apotek. Obat diminum setelah makan. Saat ini pasien hanya mengkonsumsi glibenklamid jika merasa tidak enak badan dan diminum setelah makan. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 7 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit Keluargaorang tua pasien (ibu) memiliki riwayat DM

4II. AnamnesisRiwayat PengobatanRutin menjalani haemodialisa seminggu 2 kali dari Poli Haemodialisa RSD. dr. Soebandi sejak awal tahun 2014.

Riwayat Sosial Lingkungan EkonomiPasien sudah menikah dan tinggal bersama istri dan anaknya yang masih berusia 17 bulan., Pasien dulunya bekerja di proyek bangunan di Surabaya, namun karena sakit, sekarang pasien tidak bekerja.Pasien tinggal di sebuah rumah yang berukuran berukuran 6 m x 12 m, berlantai semen, bertembok batu bata, dengan 3 kamar dan setiap kamar ada jendela. Kamar mandi dan jamban ada di dalam rumah. Sumber air untuk memasak, minum dan mencuci dari sumur yang berjarak + 5 m dari rumah. Kesan : Riwayat sosial lingkungan dan ekonomi kurang.

5II. AnamnesisRiwayat GiziNafsu makan pasien diakui berkurang karena sering merasa mual. Pasien sehari-hari lebih sering mengkonsumsi tahu tempe serta sayur-sayuran dan kacang-kacangan. Untuk minum sehari-hari berasal dari air sumur yang dimasak terlebih dahulu. Pasien sering mengkonsumsi jamu.Kesan : Kebutuhan gizi kurang.

6Anamnesis sistem Sistem serebrospinal:sadar, pusing (-), demam (-), kejang (-)Sistem kardiovaskular:palpitasi (-), nyeri dada (-), hipertensi (+)Sistem pernapasan:sesak (-), batuk (-), pilek (-)Sistem gastrointestinal :mual (+), muntah (-) BAB (+), nafsu makan menurun (+)Sistem urogenital :BAK merah, sedikit, tidak nyeri sebelum dan sesudah BAK, nyeri pinggang sebelah kiri dan menjalar ke perut (+).Sistem integumentum :turgor kulit normal, pucat (+)Sistem muskuloskeletal :oedema (-), atrofi (-), deformitas (-)

7III. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: LemahKesadaran: compos mentisVital Sign:TD:160/100 mmHgNadi:88 x/menitRR:20 x/menitSuhu:36,7o CPernapasan:sesak (-), batuk (-)Kulit:turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-)Kelenjar limfe:pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), dbnOtot :atrofi (-), dbnTulang:deformitas (-)Status gizi:BB:60 kgTB:160cmIMT:23,4

8KepalaBentuk: lonjong, simetrisRambut: hitam, lurus, pendekMataanemis : +/+sklera ikterus: -/-eksoftalmus: -/-refleks cahaya: +/+Hidung: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga:sekret (-), bau (-), perdarahan (-)Mulut:sianosis (-), bau (-)

LeherKGB: tidak ada pembesaranTiroid: tidak ada pembesaranJVP: tidak meningkatThoraxCor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampak di ICS V MCL SPalpasi: ictus cordis tidak teraba di ICS V MCL SPerkusi: Batas kanan : redup pada ICS IV PSL DBatas kiri : redup di ICS V MCL SAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler ekstrasistol/gallop/murmur: -/-/-

PULMO:

AbdomenInspeksi: cembungAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), renal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-/+)

EkstremitasSuperior: Akral hangat +/+, Oedema -/-Inferior: Akral hangat +/+, Oedema -/-

Pemeriksaan penunjang

13

14

Usg abdomenNefrolitiasis dan hidronefrosis sinistra15

Normal Batu ginjal sinistra16

Resume Anamnesis : seorang laki-laki 32th mengeluh badan lemas sejak 4 hari yang lalu, nafsu makan menurun, mual dan tidak muntah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan BAK merah, sedikit dan terasa tidak tuntas. Nyeri pinggang sebelah kiri dan menjalar ke belakang, nyeri hilang timbul dengan lama nyeri kurang lebih 5-10 menit. Pasien memiliki kebiasaan minum jamu, kopi dan teh. 4 bulan yang lalu pasien mengeluh badan lemas, sesak, mual, nafsu makan menurun, BAK warna merah, BAK sedikit, tidak nyeri sebelum dan sesudah BAK. Pasien kemudian periksa ke RS, didiagnosis gagal ginjal dan harus menjalani cuci darah. 4 tahun yang lalu pasien mengaku pernah kencing batu 1x.

17Pemeriksaan fisik : Didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, TD: 160/100 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20x/menit, Tax: 36,7o C. Pemeriksaan kepala leher didapatkan konjungtiva anemis, pucat. Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri ketok ginjal (-/+).Pemeriksaan penunjang : Laboratorium : didapatkan gangguan faal ginjal (GFR 4,3 ml/men), imbalance elektrolit, proteinuria, hematuria dan anemia. USG Abdomen : nefrolitiasis dan hidronefrosis sinistraFoto Thorax: normalBOF : batu ginjal sinistra

DiagnosisGagal ginjal kronik grade V e.c batu ginjal sinistra + HT grade II

18Penatalaksanaan Planning Monitoring : Observasi vital sign pasien, Observasi BAK pasien Planning Diagnosis: Evaluasi laboratorium (faal ginjal, elektrolit, Hematologi)Planning PengobatanInfus D10+actrapid 10 iu 7 tpmInj. Ceftriaxone 2x1grInj. Ca glukonas 2x1Inj. Furosemid 1-1-0Inj. Meylon 3x1Inj. D40+act 2iu per jam sebanyak 5xP/o asam folat 3x1Pro HemodialisaTransfusi PRC 1 kolf/hari bila Hb< obat nefrotoksik, antara lain : aminoglikosida, co-trimoksazole, amphotericin. Menghindari diuretik K sparing

8. Deteksi dan pengobatan komplikasiKomplikasi sbg indikasi untuk hemodialisis: 1) ensefalopati uremik; 2) perikarditis atau pleuritis; 3) neuropati perifer prgresif; 4) ODR progresif; 5)hiperkalemia; 6)sindrom overload; 7)infeksi yang mengancam jiwa

32Batu ginjalManifestasi Klinik Pada penderitaNyeri, bersifat menetap ataupun menjalar. Umumnya terasa pada daerah pinggang dan menjalar ke perut. Nyeri dapat hilang timbul dengan sakit yang luar biasa.Hematuria, Kencing terasa panas dan nyeriKencing keluar batu/pasir

Nyeri pinggang sebelah kiri dan menjalar ke perut, nyeri hilang timbul dengan lama nyeri kurang lebih 5-10 menitHematuria Pernah kencing batu 1x33Terima kasih 34