Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:Indri Noor Hidayati082011101058

Dosen Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzi Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER2014Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak

Identitas PasienNama : An. AUmur: 8 bulanJenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Jl. Soebandi 3 JemberSuku: Jawa Agama: IslamTanggal MRS: 27-2-2014Tanggal Pemeriksaan: 1-3-2014No RM: 01.34.63Identitas AyahNama Ayah: Tn. HUmur: 37 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Soebandi 3 JemberSuku: JawaAgama: IslamPendidikan terahir: SMAPekerjaan: Wiraswasta

Identitas IbuNama Ibu: Ny. IUmur: 29 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Soebandi 3 JemberSuku: JawaAgama: IslamPendidikan terahir: SMAPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien tanggal 28 Februari 2014 di ruang kanak-kanak ASTER RSD dr. Soebandi.

Riwayat PenyakitKeluhan Utama: lemasRiwayat Penyakit Sekarang :2 hari SMRS : Menurut orang tua pasien, pasien mendadak demam tinggi, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari, demam tidak disertai menggigil. Pasien tidak kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak muntah, tidak menangis saat kencing, tidak muncul ruam, dan pasien tidak ada riwayat bepergian jauh akhir-akhir ini. Pasien lebih sering minum ASI, biasanya 3-5 kali sehari, semenjak sakit menjadi 8-10 kali sehari. BAK tidak ada keluhan, warna kuninh jernih, sama sepertinya biasanya, pampers diganti 3 kali sehari dan pampers penuh. BAB pasien encer warna kuning, 6 kali sehari.1 hari SMRS : Pasien diperiksakan ke bidan karena demam dan diare. Lalu pasien mendapatkan obat puyer dan syrup pamol. Pasien tidak mengetahui isi dari puyer tersebut. Setelah minum obat tersebut, suhu badan pasien menurun dan BAB pasien mulai mengental warna kuning, 3 kali sehari.MRS : Pasien terlihat lemas dan menggigil. Keempat akral teraba dingin. Pasien tidak mau minum ASI dan lebih sering tidur. BAB pasien encer warna kuning lagi. Timbul bintik-bintik merah di kedua kaki pasien. Pasien tidak mengalami perdarahan dari hidung maupun telinga, gusi tidak berdarah, tidak muntah darah, tidak berak hitam. Lalu pasien diperiksakan ke Poli Anak RS Soebandi dan MRS di Ruang Aster.Riwayat Pengobatanobat dari bidanSyrup pamol 3 x 1 sendok makanPuyer

Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah demam sebelumnya dan sembuh setelah diperiksakan ke bidan. Pasien tidak pernah demam lalu menggigil dan disertai muncul bintik-bintik kemerahan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien. Tetangga pasien ada yang menderita sakit seperti pasien dan didiagnosis demam berdarah.

Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga

60tahun56 tahun37 tahunAbortus6 bulan7 tahun4,5 tahun8 bulan55 tahun49 tahun39 tahun29 tahun31 tahunLaki-lakiPerempuanRIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Riwayat KehamilanPasien adalah anak keempat, lahir dari ibu G4P3A1. Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu memeriksakan diri ke bidan 7x, sejak usia kehamilan 20 minggu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Berat badan ibu naik 12 kg selama hamil.Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, batuk, kejang dan sakit kuning. Tidak pernah minum obat maupun jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Ibu sering pingsan selama hamil tapi tidak pernah MRS.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

2. Riwayat PersalinanAnak lahir dari ibu G4P3A1 secara pervaginam di dukun, usia kehamilan menurut ibu 10 bulan 2 hari, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, warna kulit bayi kemerahan, berat badan lahir 4000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.

3. Riwayat Pasca Persalinan Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, bayi tidak demam. Ibu mengalami perdarahan pasca melahirkan dan tali pusat bayi tidak terawat dengan baik sehingga ibu dan bayi dirujuk ke bidan. ASI ibu lancar dan bayi langsung minum ASI ibu. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik sehingga terjadi perdarahan pasca kelahiran dan tali pusat tidak terawat dengan baik.

Riwayat Makan minumUmur 0 8 bulan : ASI 3-5 kali sehari

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurangRiwayat Tumbuh Kembanga. Riwayat PertumbuhanBB lahir: 4 kg BB sekarang: 7 kg PB lahir: 51 cm TB sekarang: 67 cm

b. Riwayat PerkembanganMotorik KasarMengangkat kepala: 3 bulanTengkurap: 4 bulanMerangkak: 7 bulanMotorik Halus Memegang benda: 2 bulanMenoleh saat dipanggil: 7 bulan13Bahasa0 3 bulan: mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh 3 7 bulan: tertawa dan menjerit jika diajak bermain 8 bulan: mengeluarkan kata kata tanpa arti Kesan: Pertumbuhan, perkembangan dan bahasa sesuai anak seusianyaRiwayat Imunisasi Hepatitis B: usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan BCG: usia 1 bulan DPT: usia 2, 4, 6bulan Polio: usia 2, 4, 6 bulan Campak: -

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya Riwayat Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pemilik bengkel. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp 1.000.000 1.500.000, dan ibu pasien tidak bekerja.

b. LingkunganPasien tinggal bersama ayah, ibu dan 2 saudara, ukuran rumah 12m x 12m. Memiliki 4 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi / WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.Anamnesis SistemSistem serebrospinal: demam (+) kejang (-) Sistem kardiovaskular: jantung tidak berdebar Sistem pernapasan: nafas tidak terasa cepat Sistem gastrointestinal: nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), nafsu makan normal, diare (+)Sistem urogenital: BAK normal Sistem muskuloskeletal: muncul bintik-bintik merah di kedua kakiKesan : didapatkan demam, diare dan muncul bintik-bintik merah di kedua kakiPemeriksaan FisikPemeriksaan UmumKeadaan umum: LemahKesadaran: kompos mentisTanda-tanda vitalFrekuensi jantung: 148 x/menit, reguler, kuat angkat (+)Frekuensi nafas: 40 x/menit, reguler, tipe abdominalSuhu aksila: 37,7 CWaktu pengisian kapiler: 2 detikKesimpulan : pasien lemah, demam

Status gizi berdasarkan kurva CDC, status gizi berdasarkan umur, tinggi badan, dan berat badan ideal adalah:BB sekarang: 7 kgTinggi badan: 67 cmBB ideal: 8 kgStatus Gizi: (BBS:BBI)x % = 87,5% (baik)Kesimpulan : status gizi baik

KulitWarna: sawo matangSianosis: tidak adapetekiae : ada di kedua ekstremitas bawahPurpura : ada di kedua ekstremitas bawahEkimosis: tidak adaKelenjar limfe: pembesaran (-)Otot: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi (-)Tulang: deformitas (-), tanda radang (-)Sendi: deformitas (-), tanda radang (-)Kesimpulan : muncul ptekie dan purpura di kedua ekstremitas bawah

Pemeriksaan Khususa. KepalaBentuk: bulat dan simetrisUkuran: normocephalRambut: hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak oedem, mata tidak cowong, reflek cahaya ada, air mata ada, perdarahan subkonjungtiva tidak adaHidung: tidak ada epistaksis , tidak ada hiperemis mukosa, tidak ada pernafasan cuping hidung. Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsipendengaran normal.Mulut: tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukosa tidak oedem.Lidah: tidak kotor, tidak hiperemiFaring: tidak hiperemi, tidak oedem, tidak ada bercak keputihanTonsil: tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

Kesan : hasil pemeriksaan kepala dalam batas normalb. LeherBentuk: simetrisKelenjar getah bening: tidak ada pembesaranTiroid: tidak ada pembesaranKaku kuduk: tidak adaJVP: tidak meningkatDeviasi trakea: tidak adaKulit leher : tidak ada tanda perdarahan spontan

Kesan : hasil pemeriksaan leher dalam batas normal

c. DadaInspeksi: bentuk normal, simetris, retraksi (-), kulit petekiae (-), purpura (-), ekimosis (-)Palpasi: ketertinggalan gerak (-), krepitasi(-)JANTUNGInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis tidak terabaPerkusi: redupBatas kanan atas : ICS II PSLDBatas kanan bawah: ICS IV PSLDBatas kiri atas: ICS II PSLSBatas kiri bawah : ICS V AALSAuskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

PARU

Kesan : Hasil pemeriksaan paru dari depan ataupun belakang dalam batas normal

Kanan Kiri Depan I: simetris, retraksi (-) I: simetris, retraksi (-) P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN P: Sonor P: Sonor A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) Belakang I: Simetris, retraksi (-) I: Simetris, retraksi (-) P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN P: Sonor P: Sonor A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) d. PerutInspeksi: permukaan datar, simetris, kulit petekiae, purpura, ekimosis (-)Auskultasi: bising usus dalam batas normalPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, nyeri tekan (-), hepatomegali (+), splenomegali (-)e. Anus dan genitalGenital: (+) perempuan, tidak ada tanda oedem, tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholin, tidak ada fistula vaginaAnus : (+) tidak ada fistula, tidak ada tanda radang, tidak ada oedem

Kesan : hasil pemeriksaan perut, anus, dan genital dalam batas normal

f. Anggota gerakAnggota gerak atas: Akral hangat: +/+Oedem: -/-Sianosis: -/-Petekiae: -/-Purpura: -/-ekimosis: -/-Anggota gerak bawah: Akral hangat: +/+Oedem: -/-Sianosis: -/- Petekiae: +/+Purpura: +/+ekimosis : -/-

Kesan : ditemukan ptekie dan purpura pada kedua anggota gerak bawah

g. Status neurologisPCS: 4-5-6Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinki 1 (-), brudzinki 2 (-)Nervus cranialis: pupil isokor, RC +/+, diameter 3mm/3mmMotorik: kekuatan otot 555 555 555 555 tonus otot (+N) dikeempat ekstremitas reflek fisiologis (+) reflek patologis (-)Sensorik: dalam batas normalOtonom: BAB (+) BAK (+)Columna vertebrae: dalam batas normalKesan: status neurologis dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (27-2-2014)

Kesan: TrombositopeniJenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 13,6L.13,4-17,7;P.11,4-15,1 gr/dl Lekosit 9,6L.4,3-10,3;P.4,3-11,3 x10/L Hematokrit 41,2 L 38 42% ; P 40 47% Trombosit 56150 450 x 10/L Pemeriksaan darah lengkap tanggal 28-2-2014

Kesan: Anemia, trombositopenia dan IgM dengue positif

Jenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 11,3L.13,4-17,7;P.11,4-15,1 gr/dl Lekosit 10,6L.4,3-10,3;P.4,3-11,3 x10/L Hematokrit 32,9 L 38 42% ; P 40 47% Trombosit 41150 450 x 10/L IgG dengue-IgM dengue+Pemeriksaan darah lengkap tanggal 1-3-2014

Kesan: Anemia, leukositosis, dan Trombositopenia

Jenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 10,4L.13,4-17,7;P.11,4-15,1 gr/dl Lekosit 13,4L.4,3-10,3;P.4,3-11,3 x10/L Hematokrit 30,5 L 38 42% ; P 40 47% Trombosit 50150 450 x 10/L Pemeriksaan darah lengkap tanggal 2-3-2014

Kesan: Anemia, leukositosis, dan TrombositopeniaJenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 10,4L.13,4-17,7;P.11,4-15,1 gr/dl Lekosit 18,1L.4,3-10,3;P.4,3-11,3 x10/L Hematokrit 31,2 L 38 42% ; P 40 47% Trombosit 80150 450 x 10/L ResumePasien laki-laki, usia 8 bulan2 hari SMRS : mendadak demam tinggi dan terus-menerusMinum ASI lebih sering, 8-10 kali sehariBAB encer warna kuning, 6 kali sehari 1 SMRS : BAB lembek 3 kali seharisuhu badan menurun MRS : menggigil, keempat akral teraba dingintidak mau minum ASI dan lebih banyak tidurBAB encer warna kuning

Riwayat pengobatanSyrup pamol 3 x 1 sendok makanPuyer

Pemeriksaan fisikSuhu: 37,70C (axilla)Kulit : ptekie dan purpura pada kedua ekstremitas bawahOrgan: hepatomegali (+)

Pemeriksaan penunjang27-2-2014 : trombositopenia28-2-2014 : anemia, trombositopenia, IgM dengue positif1-3-2014 : anemia, leukositosis, trombositopenia2-3-2014 : anemia, leukositosis, trombositopeniaDiagnosisDengue Haemorrhagic Fever grade IIIPenatalaksanaanMedikamentosainfus asering 3 ml/kgBB/hari 20 tpm mikroparacetamol syrup 4 x cth

Cairan dan nutrisiKebutuhan Cairan = 700 cc/hariKebutuhan Kalori = 700 kkal/hariKebutuhan Protein = 17,5 gram/hari

DietASIPlanning Diagnostik: cek DL, uji serologi pada demam hari ke-5, hapusan darah tepiMonitoring: Tanda-tanda vital dan gejala penyerta.Edukasi: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagosis. PrognosisQuo ad vitam:Dubia at bonam Quo ad functionam:Dubia at bonam Quo ad sanationam:Dubia at bonam