Laporan Kasus GANGGUAN TINGKAH LAKU HIPERKINETIK (Conduct Disorder) DENGAN GANGGUAN ORGANIK (EPILEPSI)

Oleh : Intan Pristian Yuliyani I1A007086

Pembimbing dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM.

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran UNLAM/RSUD ULIN Banjarmasin Nopember, 2011

1

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin : An. A : 3 tahun 11 bulan : Perempuan

Status Perkawinan: Belum menikah Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Alamat : Play Group B : Pelajar : Islam : Banjar : Indonesia : Jl. P.M. Noor Gg Bina Karya Rt 40

Tanggal Berobat : 8 Nopember 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesa pada tanggal: 8 Nopember 2011, pukul 12.00 WITA dengan Ny. A (ibu kandung pasien) 10 Nopember 2011, pukul 16.45 WITA dengan Ny. A (ibu kandung pasien)

2

-

11 Nopember 2011 pukul 07.50 WITA dengan guru pasien.

-

11 Nopember 2011 pukul 13.10 WITA dengan ayah pasien via telepon.

Autoanamnesa pada tanggal 10 Nopember 2011, pukul 16.45 WITA

A. KELUHAN UTAMA : Anak hiperaktif. KELUHAN TAMBAHAN Senang memberantakkan benda yang sudah tersusun rapi, menghancurkan dan melempar barang-barang, memanjat dan memukul.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesa Ibu pasien: Pada bulan Agustus 2009, saat pasien berusia 1 tahun 8 bulan, anak mengalami kejang yang didahului oleh demam. Kejang dengan sikap tangan kanan ke atas dan kepala menoleh ke kanan dan berlangsung 5 menit. Orang tua pasien segera membawanya ke Rumah Sakit Suaka Insan dan didiagnosis demam berdarah, kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Islam. Di RS Islam pasien didiagnosis Dengue Fever. Setelah dirawat 5 hari, pasien sembuh.

3

Pada bulan Desember tahun 2009, pasien berusia 2 tahun, kejang kembali terjadi. Kejang didahului oleh demam tinggi. Sikap kejang sama dengan yang pertama, tapi kali ini berlangsung 15 menit. Usai kejang berhenti, kondisi pasien sangat lemah. Keesokannya pasien menderita batuk dan pilek. Ibu pasien menanyakan kepada pasien nama-nama keluarga dan temantemannya, dan pasien dapat menjawabnya dengan baik. Ibu juga menanyakan hal lainnya hingga ibu menyimpulkan bahwa ingatan atau memori pasien masih sangat baik. Sekitar awal tahun 2010, orang tua pasien pernah membawa pasien ke dokter spesialis saraf dan dianjurkan untuk EEG. Menurut dokter hasil EEG mengarah ke epilepsi. Akhirnya pasien mendapat obat yang harus diminum selama 2 tahun, dan harus bebas kejang selama 2 tahun pengobatan tersebut. Obat yang diberikan adalah Topamax , vit B12, dan Folavit yang diminum 2x1 tiap hari. Pasien mengikuti play group sejak usia 2 tahun 7 bulan. Walaupun memiliki banyak teman, namun pasien agak pendiam dan tidak memiliki keberanian seperti taman-teman sebayanya, seperti tidak berani bermain prosotan atau memanjat. Tingkah laku seperti ini diakui oleh orang tua sudah sejak awal sampai sebelum terjadi kejang untuk ketiga kalinya pada bulan Desember 2010, yaitu saat anak berusia 3 tahun. Pada bulan Desember 2010, pasien mengalami kejang disertai demam untuk ketiga kalinya saat di rumah. Orang tua pasien segera membawanya ke RS Suaka Insan. Di rumah sakit pasien masih kejang. Saat kejang, tangan kanan pasien lurus

4

ke atas kepala dan kepala menoleh ke kanan berulang-ulang. Kejang berlangsung lebih lama dari sebelumnya, yaitu 20 menit. Pasien kondisinya lemah usai kejang. Saat pasien mencoba menggapai sesuatu, terlihat seolah pasien sudah menggapainya namun sebenarnya benda tersebut masih belum dalam

jangkauannya. Pasien mengalami kaku pada tangan kanan selama beberapa hari, sehingga kesulitan untuk menggenggam sesuatu. Selang beberapa waktu (Desember 2010) ibu pasien ada menanyakan nama orang tua, keluarga dan teman-temannya, namun pasien beberapa kali salah menyebutkannya, dan bahkan ada yang tidak diingatnya. Misal memiliki teman bertama Puji, namun ia menyangkal bahwa nama temannya adalah Jupi. Pasien tidak lagi mampu mengatakan sesuatu yang telah diingatnya sebelumnya, seperti rukun islam, surat Al-Fatihah, dan beberapa angka. Jika menghitung angka 1 sampai 10, pasien kehilangan sebagian angka dalam menyebutkannya, dan selalu yang tertinggal adalah angka 4 dan 5. Pasien juga menjadi hiperaktif. Pasien tidak dapat untuk duduk dengan tenang. Pasien sering kali berjalan ke sana kemari dan mengerjakan sesuatu berganti-ganti. Pasien juga kerap melempar barang-barang. Hal ini dilakukannya saat ia kesal, marah, saat ia tidak mampu melakukan sesuatu, permintaannya tidak terpenuhi, atau bahkan tanpa sebab yang jelas. Namun beberapa saat kemudian, pasien dapat tenang melakukan sesuatu, dan beberapa saat kemudian pasien melempari barang-barang yang ada di dekatnya. Sering kali saat pulang ke rumah, ibu pasien melihat baju-baju yang terlipat rapi di lemarinya sudah berhamburan di lantai dan barang-barang berserakan.

5

Pasien juga senang memukul, terutama bila ada orang asing di dekatnya. Hal ini sering kali dilakukannya, bahkan terhadap ayahnya, neneknya, dan teman bermainnya. Pasien juga kerap kali menyakiti binatang dan meludahi orang. Namun apabila hanya berdua bersama ibunya, pasien jarang sekali memukul karena ibu pasien selalu mengontrolnya. Ibu mengakui bahwa ada teman di lingkungan rumah pasien yang suka melakukan demikian. Ibu tidak lagi membiarkan anaknya bermain di luar rumah, karena khawatir pasien melukai anak-anak lain. Ibu juga mengeluhkan bahwa terdapat penurunan konsentrasi belajar. Saat ini pasien hanya mampu menyebutkan warna kuning pada berbagai warna benda yang disodorkan padanya, meskipun ibu sudah berulang kali mengajarkannya. Pasien masih belum dapat membaca huruf dan angka. Saat pasien sedang tidak melakukan sesuatu, ia dapat diajak berkomunikasi dengan baik. Pasien dapat memberikan jawaban sesuai dengan apa yang ditanyakan padanya. Namun, hal itu hanya berlangsung singkat, karena tidak lama ia akan beralih kepada hal yang lain. Apabila pasien sedang asik dengan sesuatu, pasien seolah tidak mendengar saat orang berbicara kepadanya atau

memanggilnya. Jika ia dialihkan dari apa yang dikerjakannya, ia akan marah dengan melempari barang-barang di dekatnya. Namun, pasien cepat bosan dengan pekerjaannya dan beralih pada kegiatan yang lain. Pasien sangat suka menyanyi. Ia dapat menyanyi dalam 3 bahasa, yaitu Inggris, Mandarin, dan Indonesia, meskipun bahasa yang diucapkannya terbatas.

6

Pasien juga dapat membuat nyanyian sendiri. Pasien tidak ada hilang ingatan terhadap kata-kata dalam bahasa-bahasa yang sudah dipelajarinya. Pasien memiliki banyak teman di sekolah, hanya saja ia lebih senang bermain dengan gurunya. Di rumah pasien juga hampir tidak pernah bergaul dengan teman-temannya, karena ibu pasien khawatir pasien akan memukul temannya lagi. Sejauh ini ibu pasien mengaku tidak mendapat komplain dari guru pasien. Pernah sekali mendapat laporan bahwa pasien mencubit temannya, tapi karena temannya terlebih dahulu mencubitnya. Pasien juga tidak dapat mengikuti pelajaran yang berlangsung di sekolah. Di rumah ibu pun mengalami kesulitan untuk mengajarkannya, karena pasien tidak mau duduk diam.

Guru: Berdasarkan penilaian gurunya, saat di PG A (Juli 2010) pasien tidak berbeda dengan teman-temannya yang lain, pasien agak pendiam dan senang bermain sendiri, meskipun terkadang ada melempar dan membuang barang. Suatu hari pasien menjadi lebih aktif, dan kebiasaan melempar barang, memukul dan meludahi temannya menjadi lebih sering dan bertambah parah, tetapi guru pasien tidak ingat kapan hal ini mulai terjadi. Saat di PG B, pasien masih memiliki kebiasaan yang sama. Bahkan pernah pasien memukul tangan atau kepalanya sendiri, atau menggigit tangannya, tapi hal ini dapat dihentikan oleh gurunya. Kebiasaan ini mulai agak berkurang sejak awal September 2011. Awal tahun 2011, di sekolah pasien dapat cepat menjawab, namun tidak dapat fokus, meskipun perhatiannya sudah dialihkan untuk memandang gurunya. Pasien dapat mengurutkan angka 1 sampai 10, tetapi tidak dapat menyebutkan 7

secara acak. Pasien sering kali salah menyebutkan warna. Dalam melakukan pekerjaan mandiri, misal menulis mengikuti titik-titik, pasien masih perlu dibantu. Pasien ada keterlambatan dalam beberapa hal dibanding teman-temannya yang lain, tetapi pasien tidak ada masalah dalam berbahasa atau mengingat kata-kata baru. Pasien di sekolah dapat bermain dengan teman-temannya, tapi terkadang ia suka memukul dan meludahi teman. Di kelas ia sering melempar buku-buku di atas meja, menepis tempat minumnya, dan kadang berteriak sendiri dan memukul teman sebelahnya. Jika pasien diberitahu dan diinstruksikan, pasien menurut, namun tidak lama ia akan kembali melakukannya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Awal tahun 2008, pasien pernah menjalankan operasi bedah plastik pada usia 1 bulan untuk membuat lubang hidung yang tertutup. Pasien menggunakan selang yang dimasukkan dalam hidungnya selama 2 tahun. Bulan Agustus 2009, pasien pernah mengalami sakit DHF.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Tahap Sensorimotor (0-2 tahun) Pasien lahir cukup bulan di RS Suaka Insan dengan berat badan 2600 gram, panjang badan 49 cm dengan vakum. Pasien tidak langsung menangis. pasien dirawat di RS Suaka Insan selama 17 hari dalam inkubator. Sejak itu, pasien tidak meminum ASI. Di rumah sakit, pasien diberi susu Lactogen.

8

Pasien mulai tinggal dengan keluarganya sekarang sejak berusia 17 hari. Saat itu, menurut ibunya pasien sangat sehat, berat badannya 4000 g, dengan cacat di hidungnya. Pasien terlihat memiliki lubang hidung yang sangat kecil dan makin lama makin menyempit, sehingga pada usianya kurang lebih 1 bulan pasien dioperasi atas indikasi kelainan jaringan kulit epidermis. Setelah operasi, pasien masih menggunakan selang dalam lubang hidungnya untuk membantunya bernafas hingga usia 2 tahun. Pasien diberi minum susu selalu dengan menggunakan botol. Pasien meminum susu Lactogen pada usia 0-6 bulan. Pada usia 6 bulan-2 tahun beralih pada susu Morinaga. Ibu tidak ingat kapan anak mulai mengingat wajah ibunya. Pasien sudah bisa tersenyum sejak usia 1 bulan. Ibu tidak ingat kapan pasien dapat tengkurap, duduk, dan merangkak. Namun ibu mengingatnya bahwa tahapantahapan tersebut tidak ada masalah keterlambatan. Pada usia 9 bulan, pasien sudah mampu berjalan sendiri beberapa langkah dan terjatuh. Pasien tidak pernah menangis atau rewel saat digendong oleh orang asing. Pasien tidak pernah menghisap jarinya, karena ibu pasien selalu menyediakan mpeng. Saat berusia 1 tahun pasien sudah memperlihatkan interaksi sosial seperti tersenyum dan sudah dapat berbicara seperti mengucapkan kata mama, bapa, kaka, susu, makan. 2. Tahap Praoperasional (2-7 tahun) Sejak kecil pasien memiki nafsu makan yang baik. Saat ini pasien sudah mampu makan nasi 2 kali sehari dan susu 1-3 botol ukuran 120 cc per hari. Pasien sudah bisa berbicara dalam kalimat yang jelas pada usia 2 tahun 3 bulan. pasien mampu berkomunikasi dengan lancar tetapi tidak fokus pada pertanyaan yang

9

selanjutnya. Sejak berusia 3 tahunan pasien mau membantu pekerjaan rumah, seperti menyapu, membantu ibu di dapur untuk mengambilkan sesuatu, namun ia tidak pernah dapat mengerjakan tugas sekolahnya hingga selesai. pasien masih dapat bergaul dengan teman sebayanya, tetapi sering memukul temannya bila dinggapnya melakukan sesuatu yang tidak sesuai keinginan atau memarahi dan menjahilinya. Pasien sudah mampu untuk mengatakan keinginannya untuk BAK ataupun BAB sejak usia 2 tahunan, namun sampai saat ini masih belum mampu membersihkannya sendiri. Saat ini pasien sudah mampu bersepeda roda 3, mampu membantu berpakaian tanpa kancing, mampu memakai sepatu atau sandal dengan benar, mampu menyebutkan 3 objek disekitarnya, menyebutkan namanya, nama beberapa temannya, nama beberapa gurunya menunjukkan bagian tubuh dan makan sendiri, menyebutkan angka 1 sampai 10 secara berurut tapi selalu tertinggal angka 4 dan 5, belum dapat menyebutkan angka secara acak. Namun, pasien belum mampu untuk menyebutkan warna dengan benar, belum mampu menggambar, hanya bisa mencorat-coret tanpa bentuk. Pasien dapat menirukan membuat lingkaran, tapi tidak sempurna. Ibu mengaku terkadang sering melarang pasien saat mulai mengacak-acak sesuatu, terkadang dimarahi dan mencubitnya. Reaksi anak saat itu diam, dan kadang menangis, tetapi tidak lama dilakukannya lagi. Namun ibu tidak pernah lagi melakukan itu sejak pasien berusia 3 tahun 8 bulan, yaitu 3 bulan yang lalu.

3. Riwayat pendidikan

10

Pada usia 2 tahun 7 bulan, pasien sudah mengikuti play group. Pasien dapat mengikuti pelajaran bahasa, menyanyi, dan menirukan. Pasien dapat menyebutkan angka 1 sampai 10 tapi selalu tertinggal angka 4 dan 5. Pasien belum dapat menulis mengikuti titik-titik, belum dapat menggambar dan menyebutkan warna dengan benar. Pasien lebih terlambat mengikuti pelajaran dibanding teman-temannya, kecuali dalam berbahasa. 4. Riwayat pekerjaan Pasien belum bekerja. 5. Riwayat perkawinan Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : Laki-laki Perempuan Penderita Meninggal : : : :

11

Pasien merupakan anak pertama perempuan dari perkawinan ayah dan ibunya, dan merupakan perempuan satu-satunya. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat epilepsi dan gangguan yang sama.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal dengan orangtuanya. Pasien merupakan anak tunggal. Jika pagi sampai siang, pasien tinggal bersama ibunya dan neneknya di rumah yang bersebelahan dengan rumahnya. Pada sore hingga esok paginya pasien tinggal bertiga bersama ibu dan ayahnya. Pasien mendapatkan kasih sayang dan perhatian yang cukup dari kedua orang tuanya. Tempat tinggal pasien merupakan lingkungan padat penduduk dan dengan ekonomi terbatas.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGAN Sulit dievaluasi.

I.

STATUS MENTAL

A. Diskripsi Umum 1. Penampilan Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 11 bulan datang bersama ibunya ke RSUD Ulin, tanggal 8 Nopember 2011, berperawakan kurus, kulit sawo matang, memakai baju dan celana berwarna biru, tampak terawat. Saat didatangi ke rumahnya, 10 Nopember 2011, pasien menggunakan kaos berwarna putih dan celana setinggi lutut berwarna putih. Penampilannya tampak terawat. 12

Selama wawancara berlangsung di rumahnya, awalnya pasien dapat duduk tenang dan agak malu-malu hingga kurang lebih 20 menit. Setelah itu pasien mulai bertingkah berjalan ke sana kemari, mengambil pulpen dan mencoretcoret, kemudian melempar barang-barang, kemudian tenang sesaat. Tidak lama kemudian anak mulai melempari barang, memukul-mukul kepalanya, dan sesekali meludahi ibunya dan pewawancara, tetapi saat diberitahu untuk tidak melakukan seperti itu, pasien menurut. Namun, aktivitas melempari barang dan berjalan-jalan ke sekeliling ruangan masih dilakukan. Hal ini berlangsung hingga wawancara selesai. 2. Pembicaraan Saat ditanya sering kali pasien tidak menjawab karena asik sendiri mengerjakan hal lain. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, namun perhatiannya kembali teralihkan. 3. Kesadaran Komposmentis 4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Hiperaktif dan agresif 5. Sikap terhadap pemeriksa Kurang kooperatif. 6. Kontak psikis Kontak ada, wajar dan tidak dapat dipertahankan. B. Afek Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati : Euthyme

13

Ekspresi Afektif Keserasian Empati C. Kesadaran Orientasi

: Ceria : Appropriate : Tidak dapat dirabarasakan

Fungsi Kognitif : jernih : Waktu Tempat Orang Situasi Konsentrasi : terganggu Daya Ingat : Segera Jangka Pendek Jangka Panjang Pikiran abstrak : terganggu : terganggu : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : baik : baik : sulit dievaluasi

: sulit dievaluasi

D.

Gangguan Persepsi Halusinasi auditorik /visual / olfaktorik Depersonalisasi / derealisasi : Tidak ada : Sulit dievaluasi

B.

Proses Pikir Arus Pikir : Produktivitas Kontinuitas : Spontan saat ditanya : Jawaban relevan

Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi Pikir : Preokupasi : sulit dievaluasi

Gangguan Isi Pikir : Gagasan mirip waham = sulit dievaluasi

14

Bentuk pikir : autisme C. Pengendalian Impuls

: tidak ada

Pasien tidak dapat mengendalikan impuls D. Daya Nilai Daya nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realitas E. Tilikan T1 : Pasien menyangkal dirinya sakit F. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya : terganggu : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

I.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Status Internus: Keadaan Umum : Tampak baik Gizi Tanda Vital : Tidak ada data yang mendukung : Nadi Respirasi Suhu Bentuk badan Kulit : Kurus : sawo matang, tidak sianosis, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak anemis, tidak petekie di kaki dan tangan ada : 90 x/menit : 24 x/menit : 36,2oC

15

Kepala : Mata

: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung Mulut Leher Thoraks :I P P

: lubang hidung terhimpit, tidak ada sekret. : Bibir tidak anemis, lembab : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada : Fremitus raba simetris kanan dan kiri : Cor : batas jantung normal

Pulmo : sonor A : Cor : S1=S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen :I A P P : Simetris, agak cembung : Bising usus (+) normal : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-)

Ektremitas : Akral hangat, idak ada edema atau atrofi. Status Neurologis : tidak dapat dilakukan, karena pasien tidak dapat tenang.

II.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Agresif (+) Hiperaktif (+) Konsentrasi : terganggu Perhatian (