LAPROAN PENDAHULUAN DAN ASKEP PNEUMONIA

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PNEUMONIA

DI RSUP SANGLAH

Oleh:

NI LUH SUCI NOVI ARIANI

NIM.P07120214021

D IV Keperawatan

Tingkat 2

Semester 3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AJARAN 2014/2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1 Pengertian Pneumonia

Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah. Bila

seseorang menderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli

dalam paru yang mengganggu penyerapan oksigen, dan membuat sulit

bernapas (WHO, 2006). Pneumonia adalah proses infeksi akut yang

mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh

masuknya kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk,

demam tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun tarikan dinding

dada bagian bawah ke dalam. Dalam pelaksanaan Pemberantasan

Penyakit ISPA (P2ISPA) semua bentuk pneumonia baik pneumonia

maupun bronchopneumonia disebut pneumonia (Depkes RI, 2002).

Pneumonia paling umum digunakan untuk menunjukkan infeksi

saluran napas bawah yang bisa disebabkan oleh virus, bakteri, jamur

protozoa, atau parasit dan yang bisa didapat dari komunitas, perawatan

di rumah atau di rumah sakit (nosokomial) (Brashers, 2007: 101).

Pneumonia merupakan infeksi akut pada jaringan paru oleh

mikroorganisme, merupakan infeksi saluran napas bagian bawah yang

sebagian besar disebabkan oleh bakteri yang terjadi secara primer atau

sekunder setelah infeksi virus (Corwin, 2009: 541). Pneumonia adalah

proses inflamatori parenkim paru yang umum nya disebabkan oleh

agen infeksius (Smeltzer, 2001: 571). Pneumonia adalah suatu proses

peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian

rongga alveoli oleh eksudat (Somantri, 2007: 67). Pneumonia adalah

suatu peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam- macam

etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Staf FKUI,

2006).

Jadi, dapat disimpulkan bahwa Pneumonia adalah penyakit radang

paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur. Bahan

kimia atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi meradang.

Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan

atau inhalasi cair (pneumonia aspirasi). Hanya mempengaruhi

beberapa pneumonia lobus paru (pneumonia lobaris), namun ada juga

yang menyebar lebih (bronkopneumonia). Nyeri dada, sputum

mukopurulen, dan meludah darah (hemoptisis) adalah tanda-tanda

umum dan gejala penyakit. Jika udara di paru digantikan oleh cairan

dan puing-puing inflamasi, jaringan paru kehilangan tekstur kenyal dan

menjadi bengkak dan membesar (konsolidasi). Konsolidasi

berhubungan terutama dengan pneumonia bakteri, bukan pneumonia

virus.

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia

erat terkait dengan AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu

disebabkan oleh jamur yang berada di dalam atau pada kebanyakan

orang (flora normal), tetapi tidak menyebabkan kerugian selama

individu tetap sehat. Ketika sistem kekebalan tubuh mulai gagal,

organisme ini menjadi menular (oportunistik).

1.2 Klasifikasi

Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :

1. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris

dengan opasitas lobus atau lobularis.

b. Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang

meningkat lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral

yang difus.

2. Berdasarkan faktor lingkungan :

a. Pneumonia komunitas

b. Pneumonia nosokomial

c. Pneumonia rekurens

d. Pneumonia aspirasi

e. Pneumonia pada gangguan imun

f. Pneumonia hipostatik

3. Berdasarkan sindrom klinis :

a. Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal

yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk

bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial

tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang

disertai konsolidasi paru.

b. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang

disebabkan Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau

Legionella.

4. Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :

a.Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit

pernafasan umum dan bisa berkembang menjadi

pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan

organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya

menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.

b.Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia

nosokomial. Organisme seperti ini aeruginisa

pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus,

merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired

pneumonia.

c.Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan

lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini pneumonia

diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut

lokasi anatominya saja.

d.Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan

berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur sensifitas

dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.

1.3 Etiologi

Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing.

Berdasarkan anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi,

pneumonia dibagi menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis

(bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis (bronkiolitis).

Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya

didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas

dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan

turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi, penyakit menahun, gizi

kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti

trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak

sempurna merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya

bronkhopneumonia. Menurut WHO diberbagai negara berkembang

Streptococus pneumonia dan Hemophylus influenza merupakan bakteri

yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9%

aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah (Depkes,

2009)

Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalah

merupakan etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling

banyak diselidiki patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di

pengaruhi oleh beberapa faktor termasuk umur, jenis kelamin, musim

dalam tahun tersebut, dan kepadatan penduduk. Anak laki – laki lebih

sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan (Prober, 2009)

Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat

menimbulkan pneumonia sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor

prsesipitasi yang dapat menyebabkan timbulnya.

Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang

lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini:

1. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut.

Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S.

aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti

Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

2. Virus

Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini

disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi

droplet. Cytomegalovirus yang merupakan sebagai penyebab utama

pneumonia virus.

3. Jamur

Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis

menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan

biasanya ditemukan pada kotoran burung.

4. Protozoa

Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi

seperti pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada

penderita AIDS.

1.4 Tanda dan Gejala

1. Pneumonia bakteri

Gejala awal :

- Rinitis ringan

- Anoreksia

- Gelisah

Berlanjut sampai :

- Demam

- Malaise

- Nafas cepat dan dangkal ( 50 – 80 )

- Batuk berdahak

- Ekspirasi bebunyi

- Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan

- Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan

- Leukositosis

- Foto thorak pneumonia lobar

2. Pneumonia virus

Gejala awal :

- Batuk

- Rinitis

Berkembang sampai

- Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam

tinggi, batuk hebat dan lesu

- Emfisema obstruktif

- Ronkhi basah

- Penurunan leukosit

3. Pneumonia mikoplasma

Gejala awal :

- Demam

- Mengigil

- Sakit kepala

- Anoreksia

- Mialgia

Berkembang menjadi :

- Rinitis

- Sakit tenggorokan

- Batuk kering berdarah

- Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak

1.5 Patofisologi

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja,

dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi,

orang-orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi

virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah yang paling berisiko.

Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada

tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun,

misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri

pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ

paru.

Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan

peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang

dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara

langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah. Pneumonia

bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling

mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru,

ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru

(tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari

jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui

peredaran darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi

pneumokokus invasif yang merupakan sekelompok penyakit karena

bakteri streptococcus pneumoniae. Kuman pneumokokus dapat

menyerang paru selaput otak, atau masuk ke pembuluh darah hingga

mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi pneumokokus invasif

biasa berdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian, gangguan

mental, kemunduran intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf,

hingga kematian.

1.6 PATHWAY PNEUMONIA

Virus, bakteri, jamur, protozoa, teraspirasi

Radang pada parenkim paru

Cairan masuk ke alveoli

Respon inflamasi pada alveolar paru

Pe produksi mukus

hiperplasia sel goblet dan

disfungsi silia

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

B1

Akumulasi mucus pada

saluran pernafasan

Inhalasi droplet pada saluran nafas bagian atas

Metabolisme anaerob

Terjadi hipoksia,

hiperkarbi

Eksudasi dalam alveoli

B3B2

Pelepasan pirogen endogen

Gangguan Rasa Nyaman (nyeri akut)

Medula spinalis

Berikatan dengan

reseptor IP3

Pelepasan mediator kimia: prostaglandin,

histamine, bradikinin

B5

Akumulasi secret pada

saluran pernapasa

n

B6

Bau dan rasa sputum

di mulut

Nafsu makan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Pe suplai O2 ke otot

Terganggunya proses

metabolisme di tubuh

Energy yang dihasilkan

Kelemahan fisik

Ketidakefektifan pola

pernapasan

Hipertermi

Intoleran Aktivitas

Masuk hipotalamus melalui sirkulasi

Metabolisme menjadi

prostaglandin

Pelepasan asam

arakidonat

Perubahan termostat

hipotalamu

Bakteri/virus masuk saluran nafas bawah

Daya tahan tubuh lemah

Impuls nyeri diantar ke

SSP melalui serabut saraf

Thalamus

Korteks serebri

Infeksi saluran

pernafasan bawah

Dilatasi pembuluh

darah

Eksudat plasma masuk alveoli

Hiperventilasi

Dispneu

Retraksi dada / nafas cuping

Gangguan difusi dalam

plasma

Gangguan Pertukaran

Gas

1.7 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Radiologi

Chest X-ray: Teridentifikasi adanya penyebaran (misal: lobus

dan bronchial); dapat juga menunjukkan multipel

abses/infiltrate (bakterial); atau penyebaran/ekstensif nodul

infiltrate (sering kali viral), pada pneumonia mycoplasma chest

x-ray mungkin bersih.

Gambaran radiologi : Foto toraks merupakan pemeriksaan

penunjang yang sangat penting. Foto toraks saja tidak dapat

secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya

merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi. Gambaran

konsolidasi dengan air bronchogram (pneumonia lobaris),

tersering disebabkan oleh streptococcus pneumonia. Gambaran

radiologis pada pneumonia yang disebabkan clebsibella sering

menunjukan adanya konsolidasi yang terjadi pada lobus atas

kanan, kadang dapat mengenai beberapa lobus. Gambaran

lainya dapat berupa bercak daan cavitas. Kelainan radiologis

lain yang khas yaitu penebalan (bulging) fisura inter lobar.

Pneumonia yang disebabkan kuman pseudomonas sering

memperlihatkan adanya infiltrasi bilateral atau gambaran

bronchopneumonia. Firus dan mycoplasma sering

menyebabkan pneumonia interstisial terutama radang sptum

alveola. Pada pemeriksaan radiologis terlihat gambaran

retikuler yang difus.

b. Pemeriksaan khusus : Titer antibody terhadap virus

Menurut American Thoracic Society (1993), diagnosis

pneumonia ditegakkan bila didapatkan 2 dari 3 gejala berikut:

demam (> 37,8oC), batuk dan sputum purulen, leukositosis, dan

hasil rontgen paru menunjukkan adanya infiltrat baru,

perubahan infiltrat progresif.

Menurut Elderly (1997) diagnosis pneumonia ditegakkan

berdasarkan 2 kriteria: Kriteria mayor: batuk, sputum produktif,

demam dan Kriteria minor: sesak nafas, nyeri dada, tanda

konsolidasi paru (fisik), leukositosis (>12000).

c. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru

Fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps

alveolar): tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas

pemenuhan udara menurun, hipoksemia.

d. Pemeriksaan Laboratorium

1) Analisis gas darah (Analysis Blood Gasses –ABGs) dan Pulse

Oximetry: abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya

kerusakan paru-paru.

2) Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah: didapatkan

dengan needle biopsy, aspirasi transtrakeal, fiberoptic

bronchoscopy, atau biopsy paru-paru terbuka untuk

mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe

organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococcus

pneumonia, Staphylococcus aureus, A. hemolytic streptococcus,

dan Hemophilus influenzae.

3) Periksa Darah Lengkap (Complete Blood Count—CBC):

leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah

putih (white blood count—WBC) rendah pada infeksi virus.

4) Tes Serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada

organisme secara spesifik.

5) LED: meningkat, tanda adanya infeksi.

6) Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah.

7) Bilirubin: mungkin meningkat.

1.8 Penatalaksanaan Medis

Menurut Corwin (2009: 544) , Brashers (2007: 104), dan Smeltzer

(2001: 575) penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada

penyebab, sesuai yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan sampel

sputum prapengobatan. Terapi yang dapat dilakukan antara lain:

a. Farmakologi

1) Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakteri. Pneumonia lain

dapat diobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi

bakteri sekunder yang dapat berkembang dari infeksi asal,

misalnya penisilin G merupakan antibiotik pilihan untuk infeksi

oleh S. pneumoniae. Medikasi efektif lainnya termasuk

eritromisin, klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan ketiga,

trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim).

2)Oksigen dan hidrasi bila ada indikasi.

b. Nonfarmakologi

1) Istirahat

2) Perbaikan nutrisi

3) Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi

4) Teknik napas dalam dan batuk efektif, fisioterapi dada bila

tersedia.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Data Fokus

1) Anamnese

a. Klien

Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama,

tanggal lahir, usia, berat badan, tinggi badan.

Keluhan Utama pasien

Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu,

riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta

riwayat sosial klien, dan juga Riwayat lingkungan klien.

Pola kebiasaan pasien , kaji pola nutrisi, pola eleminasi,

pola istirahat dan tidur, pola aktivitas dan latihan , serta

pola kerja.

b. Orang tua

Mencakup nama, umur, alamat, pekerjaaan, riwayat

kehamilan serta riwayat kesehatan keluarga

c. Keluhan pasien saat ini

Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah,

rewel, dan sesak nafas.

2) Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign : Tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan

b. Kesadaran : GCS (eye, motorik, dan verbal)

c. Keadaan Umum:

- Sakit atau nyeri (P, Q, R, S, T)

- Status Gizi (Gemuk, normal atau kurus): BB dan TB.

- Sikap : Tenang, gelisah atau menahan nyeri.

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Pada pemeriksaan kali ini berfokus pada bagian thorak yang

mana dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :

1. Inspeksi: Perlu diperhatikan Frekwensi pernapasan apakah

adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan

cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula

nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat

menarik napas. Nafas cepat pada orang dewasa lebih dari

16-24 x/menit. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding

dada kedalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat,

tarikan dinding dada akan tampak jelas.

2. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin

membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi

yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan

(tachichardia)

3. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit

4. Auskultasi: mendengar suara nafas abnormal seperti

ronchi atau wheezing.

3) Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan

dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila

diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi

dan anak yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak sesuai

dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak

ditemukan apa – apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan

pneumonia berat. Foto thoraks tidak dapat membedakan antara

pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis

yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ;

konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air

bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus

atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial biasanya karena virus

atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan bronchovaskular

bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila berat

terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran

pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya

menunjukkan gambaran bilateral yang diffus, corakan

peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai

ke perifer.

Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan

dengan pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan

Mycoplasma akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular

atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan

perkiraan etiologi dari gambaran foto thoraks masih

dipertanyakan namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar

menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi

antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan

dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri,

dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED)

dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas.

Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia

dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang

berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11% saja, tetapi

untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25

–95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai

spesifitas dan sensitifitas rendah.

1.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, ditandai dengan dipsnea dan adanya secret.

2. Pola napas tidak efektif b.d peradangan ditandai dengan dispnea3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, ganggguan pengiriman oksigen.

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.5. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk

menetap.6. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatan kebutuhan

metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen

untuk aktifitas sehari-hari.

1.3 INTERVENASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan

NIC

No Diagnosa Keperawatan

NANDA

Kriteria Hsil

NOC

Intervensi Keperawatan

NIC

1. BERSIHAN JALAN

NAPAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : Ketidakmampuan

membersihkan sekresi atau

sumbatan dari saluran

pernapasan untuk

mempertahankan kebersihan

jalan napas

Batasan karakteristik :

Batuk tidak ada

Bunyi napas tambahan

Status Pernapasan :

Ventilasi

Frekuensi napas

IER*

Irama napas IER

Kedalaman

inspirasi

Pengembangan

dada simetris

Kenyamanan

bernapas

Keluaran sputum

Pengisapan Jalan Napas

Aktivitas :

Tentukan kebutuhan untuk

suction mulut dan/atau trakea.

Auskultasi nafas sebelum dan

sesudah pengisapan.

Memberitahukan kepada pasien

dan keluarga tentang

pengisapan.

Aspirasi nasoparing dengan

tabung syringe atau bulb atau

alat yang sesuai.

Perubahan dalam

frekuensi napas

Perubahan dalam

irama pernapasan

Sianosis

Kesulitan bersuara

Penurunan bunyi

napas

Dyspnea

Sputum terlalu banyak

Batuk tidak efektif

Orthopnea

Kegelisahan

Mata terbelalak

( melihat)

Faktor yang berhubungan :

1. Lingkungan

Perokok pasif

Menghirup asap

rokok

Merokok

Adanya tahanan /

hambatan

Sekresi dalam

bronkus

2. Hambatan Jalan Napas

Spasme jalan

napas

Mukus terlalu

banyak

Eksudat dalam

dari jalan napas

Vokal adekuat

Pengeluaran udara

Penggunaan otot

aksesoris/tambahan

tidak ada

Suara napas

tambahan tidak ada

Penarikan dada

tidak ada

Pengerutan bibir

pada saat bernapas

tidak ada

Dispnea saat

istirahat tidak ada

Dispnea dengan

pengerahan tenaga

tidak ada/hilang

Orthopnea tdak

ada/hilang

Napas pendek

tidak ada/hilang

Fremitus tidak

ada/hilang

Suara perkusi tidak

ada/hilang

Auskultasi suara

napas, IER

Auskultasi

vokalisasi, IER

Bronchopony IER

Egophony IER

Sediakan pemberian obat yang

sesuai.

Gunakan tindakan pencegahan

universal : sarung tangan,

pelindung mata, dan masker

yang sesuai.

Masukkan nasal airway untuk

memudahkan penyerapan

nasotrakea.

Ajarkan pasien untuk

mengambil nafas dalam sebelum

pengisapan nasotrakea dan

menggunakan oksigen sebagai

pelengkap, yang sesuai.

Hiperoksigen dengan 100%

oksigen, menggunakan

ventilator atau ventilator

manual.

Menghirup udara kira-kira 1

sampai 1,5 kali volume tidal

menggunakan ventilator

mekanik, jika dibutuhkan.

Gunakan peralatan yang steril

untuk setiap prosedur suction

trakea.

Pilih kateter suction yang

diameternya 1,5 dari tuba

endotrakea, tuba trakeostomi,

atau jalan nafas pasien.

Ajarkan pasien secara pelan-

pelan, ambil nafas dalam selama

memasukkan kateter suction

alveoli

Benda asing dalam

jalan napas

Adanya jalan

napas buatan

3. Fisiologi

Alergi pada jalan

napas

Asma

Penyakit obstruksi

paru kronik

Hiperplasia

dinding bronkus

Infeksi

Disfungsi

neuromuskular

Suara berbisik di

dada, IER

Volume tidal IER

Kapasitas vital IER

Hasil X ray dada

IER

Tes fungsi IER

Lainnya)

melalui rute nasotrakea.

Biarkan pasien terhubung

dengan ventilator selama

suction, jika suction dekat trakea

Gunakan tekanan terendah dari

suction dinding untuk

mengeluarkan sekresi ( antara 8

sampai 100 mm Hg untuk

dewasa).

Amati status oksigenasi pasien

( tingakt SaO2 dan SvO2) dan

status hemodinamik (tingkat

MAP dan irama jantung) segera

sebelum, selama, dan sesudah

suction.

Batasi waktu masing-masing

suction trakea selama kebutuhan

untuk mengeluarkan sekresi dan

perhatikan respon pasien

terhadap suction.

Berikan kesempatan bernafas

dan oksigen yang berlebih antara

sebelum dan dan sesudah akhir

suction.

Suction oropharing setelah

trakea selesai, jika dibutuhkan.

Hentikan suction dan berikan

suplai oksigen jika pasien

mengalami bradikardia,

penambahan pada etcopy

ventricular, dan/atau desaturasi.

Ubah teknik suction, sesuai

respon klinis pasien.

catatan Jenis dan jumlah volume

sekresi.

Gunakan sekresi untuk kultur

dan sensitivitas tes,

Ajarkan pasien dan/ atau

keluarga bagaimana menghisap

jalan nafas, dengan tepat

a. Batuk Efektif

Aktivitas :

Monitor hasil tes fungsi paru,

kapasitas vital, kekuatan

maksimal dari inspirasi dan

ekspirasi

Kaji pasien untuk duduk dengan

posisi kepala sedikit fleksi, bahu

dalam kondisi rileks, dan lutu

fleksi

Dorong pasien untuk bernafas

dalam beberapa kali

Dorong pasien nafas dalam,

tahan beberapa detik dan

batukan dua sampai tiga kali

Ajarkan pasien untuk menghirup

dalam, tekukan kedepan dan

ucapkan ”huff” sebanyak 2-3

kali

Ajarkan pasien menghirup

dalam beberapa waktu, lalu

keluarkan pelan-pelan lalu di

akhiri dengan batuk

Tingkatkan hidrasi sistemik.

2. KETIDAKEFEKTIFAN

POLA NAPAS

Definisi : inspirasi dan atau

ekspirasi yang tidak

menyediakan ventilasi yang

adekuat.

Batasan Karakteristik

- Napas dalam

- Perubahan gerakan

dada

- Mengambil posisi tiga

titik

- Bradipneu

- Penurunan tekanan

ekspirasi

- Penurunan tekanan

inspirasi

- Penurunan ventilasi

semenit

- Penurunan kapasitas

vital

- Dispneu

- Peningkatan diameter

anterior-posterior

- Napas cuping hidung

- Ortopneu

- Fase ekspirasi yang

lama

- Pernapasan pursed-lip

- Takipneu

NOC

Status Pernapasan:

Kepatenan Jalan

Napas

Demam tidak ada

Ansietas tidak ada

Sesak tidak ada

Frekuensi napas

IER*

Irama napas IER

Keluaran sputum

dari jalan napas

Tidak ada suara

napas tambahan

Lainnya

NIC:

Managemen Jalan Napas

Aktivitas :

Buka jalan nafas dengan teknik

mengangkat dagu atau dengan

mendorong rahang sesuai

keadaan

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi yang

potensial

Identifikasi masukan jalan nafas

baik yang aktual ataupun

potensial

Masukkan jalan nafas/

nasofaringeal sesuai kebutuhan

Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction/pengisapan

Dorong nafas dalam, pelan dan

batuk

Ajarkan bagaimana cara batuk

efektif

Kaji keinsetifan spirometer

Auskultasi bunyi nafas, catat

adanya ventilasi yang turun atau

yang hilang dan catat adanya

bunyi tambahan

Lakukan pengisapan endotrakeal

atau nasotrakeal

Beri bronkodilator jika

diperlukan

Ajarkan pasien tentang cara

- Penggunaan otot-otot

bantu untuk bernapas

Faktor yang berhubungan

- Ansietas

- Posisi tubuh

- Deformitas tulang

- Deformitas dinding

dada

- Kerusakan kognitif

- Kelelahan

- Hiperventilasi\

- Sindrom hipoventilasi

- Kerusakan

muskuloskeletal

- Imaturitas neurologis

- Disfungsi

neuromuskular

- Obesitas

- Nyeri

- Kerusakan persepsi

- Kelelahan otot-otot

respirasi

- Cedera tulang

belakang

penggunaan inhaler

Beri aerosol, pelembab/oksigen,

ultrasonic humidifier jika

diperlukan

Atur intake cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan

cairan

Posisikan pasien untuk

mengurangi dispnu

Monitor pernafasan dan status

oksigen

a. Terapi Oksigen

Aktifitas:

Bersihkan mulut, hidung dan

trakea dari sekret

Pertahankan kepatenan jalan

napas

Atur peralatan oksigenasi

Atur posisi pasien untuk

mengoptimalkan pernapasan

Berikan oksigen sesuai order,

jika diperlukan

Monitor kepatenan aliran

oksigen

Observasi adanya tanda-tanda

terjadinya hipoventilasi

Monitor terjadinya tanda-tanda

keracunan oksigen

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Monitor saturasi oksigen

Monitor pola napas pasien

Pantau tanda=tanda vital

sebelum dan sesudah pemberian

terapi oksigen

Amati adanya sianosis jaringan

3. HIPERTERMIA

Definisi :suhu tubuh

meningkat melebihi batas

normal

Batasan karakteristik:

- konvulsi

- kulit memerah

- peningkatan suhu tubuh

diatas normal

- kejang

- takikardi

- takipnea

- diraba hangat


- anestesi

- penurunan keringat

- dehidrasi

- terpapar lingkungan

yang panas

- pakaian yang tidak layak

- peningkatan

metabolisme

- penyakit

- pengobatan

- trauma

- aktivitas yang

NOC:

Termoregulasi

Temperatur kulit

IER*

Temperatur

tubuh WNL*

Tidak adanya

sakit kepala

Tidak adanya

ngilu pada otot

Tidak adanya

iritabilitas

Tidak adanya

perasaan

mengantuk

Tidak adanya

perubahan warna

kulit

Tidak adanya

kejang pada otot

Adanya tonjolan

buli roma ketika

dingin

Berkeringat

ketika panas

Menggigil ketika

dingin

Angka denyutan

NIC:

Pengobatan demam

aktivitas :

Pantau suhu berkali-kali jika

diperlukan

Pantau kehilangan cairan yang

tidak sadar

Adakan pemantauan suhu secara

berkelanjutan, jika diperlukan

Pantau warna kulit dan suhu

Pantau tekanan darah, nadi dan

pernafasan, jika diperlukan

Pantau untuk penurunan tingkat

kesadaran

Pantau aktivitas berlebihan

Pantau kadar WBC, Hgb dan

Hct

Pantau intake dan output

Pantau adanya abnormalitas

elektrolit

Oantau ketidakseimbangan asam

basa

Pantau adanay irama jantung

Atur pengobatan dengan anti

piretik, jika diperlukan

Tutup pasien dengan selimut,

jika hanya diperlukan

Atur spon mandi suam-suam,

berlebihan IER

Angka

pernapasan IER

Kecukupan

hidrasi

Melaporkan

kenyamanan

tingkat panas

Lainnya

______(tetapkan)

jika diperlukan

Anjurkan peningkatkan asupan

cairan oral, jika diperlukan

Atur cairan IV, jika diperlukan

Gunakan kantong es yang

ditutup dengan handuk pada

lipatan paha dan ketiak

Tingkatkan sirkulasi udara

dengan menggunakan kipas

angin

Anjurkan atau atur kebersihan

oral, jika diperlukan

Berikan pengobatan yang tepat

untuk mencegah atau

mengontrol gemetaran

Atur oksigen, jika diperlukan

Tempatkan pasien pada bagian

hipotermia, jika diperlukan

Pantau selalu suhu untuk

mencegah indikasi hipotermia

a. Regulasi Temperatur

Aktivitas :

Monitor temperatur tiap 2 hari

Monitr temperatur BBL hingga

stabil

Selalu sediakan alat untuk

memonitr suhu inti

Monitor tekanan darah, nadi dan

respirasi

Monitor warna kulit dan

temperatur

Monitor dan laporkan tanda dan

gejala hipotermia dan

hipertermia

Pantau asupan nutrisi dan cairan

yang adekuat

Bedung BBl langsung estela

lahir untuk mencegah

kehilangna panas

Jaga kehangatan suhu tubuh

BBL

Pakaikan stockinette cap untuk

emncegah kehilangan panas

BBL

Ajarkan pasien cara ntuk

mencegah kelebihan dan strok

panas

Tempatkan BBL dalam ruangan

isolasi atau dibawah

penghangat bila perlu

Diskusikan pentingnya

termoregulasi dan

kemungkinan efek negatif dari

dingin yang berlebihan

Ajarkan pasien, terutama pasien

lansia, cara mencegah

hypotermi jira terexpose udara

ddingin

Ajarkan indikasi dari keletihan

dan penatalaksanaan

emergency yang tepat

Ajarkan indikasi dari

hypotermia dan

penatalaksanaan emergency

yang tepat

Guakan matras panas dan

kantong hangat untuk

mengatur perubahan suhu

tubuh

Atur temperatur lingkungan

sesuai kebutuhan pasien

Beri obat yang tepat untuk

mencegah atu kontrol

menggigil

Atur pemberian obat anti piretik

Gunakan matras dingin dan

mandi air hangat untuk

mengatur perubahan

temperatur.

4. NYERI AKUT

Defenisi:

Pengalaman emosional dan

sensori yang tidak

menyenangkan yang muncul

dari kerusakan jaringan

secara aktual dan potensial

atau menunjukkan adanya

kerusakan (Assosiation for

Study of Pain) : serangan

mendadak atau perlahan dari

intensitas ringan sampai berat

yang diantisipasi atau

diprediksi durasi nyeri kurang

dari 6 bulan.

NOC:

Kontrol Nyeri

Menilai factor

penyebab

Recognize lamanya

Nyeri

Gunakan ukuran

pencegahan

Penggunaan

mengurangi nyeri

dengan non

analgesic

Penggunaan

analgesic yang

tepat

Gunakan tanda –

NIC:

Managemen Nyeri

Aktivitas :

Lakukan penilaian nyeri secara

komprehensif dimulai dari

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas

dan penyebab.

Kaji ketidaknyamanan secara

nonverbal, terutama untuk

pasien yang tidak bisa

mengkomunikasikannya secara

efektif

Pastikan pasien mendapatkan

perawatan dengan analgesic

Gunakan komunikasi yang

Batasan Karakteristik:

Melaporkan nyeri

secara verbal dan

nonverbal

Menunjukkan

kerusakan

Posisi untuk

mengurangi nyeri

Gerakan untuk

melindungi

Tingkah laku berhati-

hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)

Fokus pada diri

sendiri

Fokus menyempit

(penurunan persepsi

waktu, kerusakan

proses berfikir,

penurunan interaksi

dengan orang dan

lingkungan )

Tingkah laku distraksi

(jalan-jalan, menemui

orang lain, aktifitas

berulang)

Respon otonom

(diaporesis, perubaha

tanda vital

memantau

perawatan

Laporkan tanda /

gejala nyeri pada

tenaga kesehatan

professional

Gunkan sumber

yang tersedia

Menilai gejala dari

nyeri

Gunakan catatan

nyeri

Laporkan bila

nyeri terkontrol

terapeutik agar pasien dapat

menyatakan pengalamannya

terhadap nyeri serta dukungan

dalam merespon nyeri

Pertimbangkan pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

Tentukan dampak nyeri terhadap

kehidupan sehari-hari (tidur,

nafsu makan, aktivitas,

kesadaran, mood, hubungan

sosial, performance kerja dan

melakukan tanggung jawab

sehari-hari)

Evaluasi pengalaman pasien

atau keluarga terhadap nyeri

kronik atau yang mengakibatkan

cacat

Evaluasi bersama pasien dan

tenaga kesehatan lainnya dalam

menilai efektifitas pengontrolan

nyeri yang pernah dilakukan

Bantu pasien dan keluarga

mencari dan menyediakan

dukungan.

Gunakan metoda penilaian yang

berkembang untuk memonitor

perubahan nyeri serta

mengidentifikasi faktor aktual

dan potensial dalam

mempercepat penyembuhan

Pilihlah variasi dari ukuran

pengobatan (farmakologis,

tekanan darah,

perubahan nafas, nadi

dilatasi pupil)

Perubahan otonom

dalam tonus otot

(dalam rentang lemah

ke kaku)

Tingkah laku

ekspresif (gelisah,

merintih, menangis,

waspada, iritabel,

nafas panjang,

mengeluh)

Perubahan dalam

nafsu makan


Agen cedera (biologi,

psikologi, kimia,

fisika)

nonfarmakologis, dan hubungan

atar pribadi) untuk mengurangi

nyeri

Pertimbangkan tipe dan sumber

nyeri ketika memilih metoda

mengurangi nyeri

Menyediakan analgesic yang

dibutuhkan dalam mengatasi

nyeri

Menggunakan Patient-

Controlled Analgesia (PCA)

Gunakan cara mengontrol nyeri

sebelum menjadi menyakitkan

(puncak nyeri)

Pengobatan sebelum beraktivitas

untuk meningkatkan partisipasi ,

tapi evaluasi resiko pemberian

obat penenang

Pastikan pretreatmen strategi

analgesi dan/ non-farmakologi

sebelum prosedur nyeri hebat

Kaji tingkat ketidaknyamanan

bersama pasien, catat perubahan

dalam catatan medis dan

informasikan kepada tenaga

kesehatan yang lain

Evaluasi efektifitas metoda yang

digunakan dalam mengontrol

nyeri secara berkelanjutan

Modifikasi metode kontrol nyeri

sesuai dengan respon pasien

Anjurkan untuk istirahat/tidur

yang adekuat untuk mengurangi

nyeri

a. Pemberian Analgetik

Aktifitas:

Menentukan lokasi ,

karakteristik, mutu, dan

intensitas nyeri sebelum

mengobati pasien

Periksa order/pesanan medis

untuk obat, dosis, dan frekuensi

yang ditentukan analgesik

Cek riwayat alergi obat

Mengevaluasi kemampuan

pasien dalam pemilihan obat

penghilang sakit, rute, dan dosis,

serta melibatkan pasien dalam

pemilihan tersebut

Utamakan pemberian secara IV

dibanding IM sebagai lokasi

penyuntikan, jika mungkin

Monitor TTV sebelum dan

sesudah pemberian obat narkotik

dengan dosis pertama atau jika

ada catatan luar biasa.

Cek pemberian analgesik selama

24 jam untuk mencegah

terjadinya puncak nyeri tanpa

rasa sakit, terutama dengan nyeri

yang menjengkelkan

Menginformasikan individu

yang mendapatkan analgesik

narkotika,bahwa pasien akan

merasa mengantuk hingga 2

sampai 3 hari kemudian kembali

normal

Dokumentasikan respon pasien

tentang analgesik, catat efek

yang merugikan

Mengevaluasi dan

mendokumentasikan tingkat

pemberian obat penenang pada

pasien yang menerima opioids

Mengajari tentang penggunaan

analgesik, strategi ke

menurunkan efek samping, dan

harapan untuk keterlibatan

dalam membuat keputusan

dalam manajemen nyeri.

5. KETIDAKSEMIBANGAN

NUTRISI : KURANG

DARI KEBUTUHAN

Definisi:

Asupan nutrisi tidak

mencukupi untuk memenuhi

kebutuhan metabolik


- BB kurang dari 20 %

atau lebih dibawah berat

badan ideal untuk tinggi

badan dan rangka tubuh

- Asupan makanan kurang

dari kebutuhan

NOC:

Status Gizi

- Asupan Makanan dan

Cairan

Pasien

menunjukkan

peningkatan nafsu

makan

Pasien

mempertahankan

meningkat BB

Menjelaskan

komponen diet

bergizi yang

NIC:

Manajemen Nutrisi

Aktivitas Keperawatan:

Ketahui makanan kesukaan pasien

Tentukan kemampuan pasien

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Pantau kandungan nutrisi dan

kalori pada catatan asupan

Timbang pasien pada interval yang

tepat.

Ajarkan metode untuk

perencanaan makanan

Ajarkan pasien tentang makanan

yang bergizi

metabolik, baik kalori

total maupun zat gizi

tertentu

- Kehilangan BB dengan

asupan makanan yang

adekuat

- Melaporkan asupan

makanan yang tidak

adekuat kurang dari

recommende daily

allvowance

Faktor yang berhubungan:

Ketidakmampuan untuk

menelan atau mencerna

makanan atau menyerap

nutrien akibat faktor biologis,

psikologis, atau ekonomi atau

beberapa faktor karena

sebagai berikut:

- Ketergantungan zat

kimia

- Kesulitan mengunyah

atau menelan

- Faktor ekonomi

- Intoleransi makanan

- Kebutuhan metabolik

tinggi

- Askes terhada makanan

terbatas

- Hilang nafsu makan

- Mual dan muntah

adekuat

Mengungkapkan

tekad untuk

mematuhi diet

Melaporkan tingkat

energi yang adekuat

Berikan informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memenuhinya.

Jika pasien mengalami gangguan

menelan, maka ubah posisi pasien

semi fowler atau fowler tinggi

untuk memudahkan menelan,

biarkan pada posisi ini 30 menit

untuk mencegah aspirasi

Letakkan makanan pada bagian

mulut yang tidak bermasalah untuk

memudahkan menelan

Instrusikan pasien agar menarik

nafas dalam, perlahan dan menelan

secara sadar untuk mengurangi

mual dan muntah.

Tawarkan higiene mulut sebelum

makan

Berikan umpan balik positif

kepadan pasien menunjukan

peningkatan selera makan

Aktivtas kolaboratif:

Diskusikan dengan ahli gizi dalam

menentukan kebutuhan protein

atau kehilangan protein yang

mengalami ketidakadekutan

asupan protein atau kehilangan

protein

Diskusikan dengan dokter

kebutuhan stimulasi nafsu makan,

makanan pelengkap, pemberian

makanan melalui slang, atau

nutrisi parenteral total agar asupan

kalori adekuat dapat dipertahankan

Rujuk ke dokter untuk menentukan

penyebab gangguan nutrisi.

6. INTOLERANSI

AKTIFITAS

Definisi:

Ketidakcukupan energi

fisiologis atau psikologis

untuk melanjutkan atau

menyesuaikan aktivitas

sehari-hari yang ingin atau

harus dilakukan.


Subyektif:

- Ketidakmampuan atau

dispnea saat beraktivitas

- Melaporkan keletihan

atau kelemahan secara

verbal

Obyektif:

- Frekuensi jantung atau

tekanan darah tidak

normal sebagai respoms

terhadap aktivitas

- Perubahan EKG yang

menunjukan aritmia atau

iskemia


- Tirah baring dan

imobilitas

- Kelemahan umum

NOC:

- Toleransi terhadap

aktifitas.

- Self Care : ADLs

- Hasil yang

diharapkan :

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

- Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara

mandiri

NIC :

Energy management

Aktivitas:

Evakuasi respon pasien terhadap

aktivitas.

Berikan lingkungan yang tenang

dan batasi pengunjung selama fase

akut

Jelaskan pentingnya istitahat

dalam rencana pengobatan dan

perlunya keseimbamgan

aktivitas dan istirahat.

Bantu aktivitas perawatan diri

yang diperlukan.

- Ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

- Gaya hidup kurang

gerak

DAFTAR PUSTAKA

A.Gylys B, Wedding ME. (2009). Medical Terminology Systems A Body System

Approach. Philadelpia: F.A. Davis Company.

Baughman C Diane.2000, Keperawatan medical bedah, EGC, Jakrta

Behram, Kleigman, Alvin. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta : EGC

Betz, Sowden. (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC

Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing International Classification. Lowa :

Mosby

Carpenito. (2008). Ilmu Keperawatan Anak Edisi 3. Jakarta :EGC

Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

EGC, Jakarta

Depkes. (2009). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Laporan. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia Publishing.

Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis

Company, Philadelphia

Doenges E Mailyn.1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

perencanaandan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. EGC, Jakarta

Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification NOC. St Louis

Missouri : Mosby

Kittredge M.(2000) The Respiratory System. Philadelphia: Chelsea House

Publishers.

Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjadjaran, Bandung

Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders,

Philadelphia

Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC.

Purnawan J. Dkk.1982,Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius.

FKUI

Riyadi S, Suharsono. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit. Yogyakarta:

Gosyen

Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi, EGC, Jakarta

Staf Pengajar FKUI. (2006) Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta:

Infomedika

Suriadi, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Penebar

Swada

WHO, UNICEF (2006). Pneumonia: The forgotten killer of children. Geneva:

WHO Press

Wiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and

Clasification 2012-2014. Jakarta : ECG

No DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NANDA

Kriteria Hasil

NOC

Intervensi Keperawatan

NIC

6 GANGGUAN

PERTUKARAN GAS

Definisi:

Kelebihan atau kekurangan

oksigenasi atau eleminasi

karbon dioksida di membran

kapiler-kapiler.


Subjektif:

- Dispnea

- Sakit kepala pada saat

bangun tidur

- Gangguan pengelihatan

Objektif

- Gas darah arteri yang

tidak normal

- Ph arteri tidak norma;

- Ketidaknormalan

frekuensi, irama dan

kedalaman pernapasan

- Warna kulit tidak normal

(misalnya pucat dan

kehitaman)

- Konfusi

- Sianosis

- Karbon dioksida menurun

- Hipoksia

- Napas cuping hidung

- Gelisah

NOC : Respiratory Status

(Status pernapasan :

Gas exchange

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan adanya

perbaikan ventilasi dan

oksigenasi jaringan

- Berpartisispasi pada

tindakan untuk

memaksimalkan

oksigenasi

NIC : Airway Management

Intervensi :

a. Kaji frekuensi, kedalaman, dan

kemudahan pernafasan

b. Observasi warna kulit, membran

mukosa dan kuku. Catat adanya

sianosis.

c. Kaji status mental

d. Awasi frekuensi jantung/ irama.

e. Awasi suhu tubuh. Bantu tindakan

kenyamanan untuk mengurangi

demam dan menggigil

f. Tinggikan kepala dan dorong sering

mengubah posisi, nafas dalam, dan

batuk efektif

g. Kolaborasi pemberian oksigen

dengan benar sesuai dengan indikasi

- Somnolen

- Takikardia


- Perubahan membran

kapiler-alveolar

- Ketidakseimbangan

perfusi-ventilasi

LAPROAN PENDAHULUAN DAN ASKEP PNEUMONIA

Documents

Transcript of LAPROAN PENDAHULUAN DAN ASKEP PNEUMONIA