LAPORAN KASUSPEMBIMBING : dr. Budi Prakoso Sp.PDOLEH :Naila Esvandiari(07700221)

IDENTITAS

Nama: Ny. JUmur: 78 tahunJenis Kelamin: wanitaAlamat: Jl. Kepuh no. 20Status: MenikahPekerjaan: ibu rumah tanggaAgama: IslamTanggal MRS: 6 September 2013Tanggal pemeriksaan: 7 September 2013

ANAMNESA( AUTOANAMNESA)

KeluhanUtama: Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak sejak seminggu yang lalu. Sesak memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa sesak bila malam saja, tetapi berkurang jika sudah pagi. Tetapi sejak 2 hari ini, pasien merasa sesak sewaktu-waktu. Pasien tetap merasa sesak jika berbaring, dan sesak berkurang jika pasien dalam posisi duduk. Sehari-harinya pasien tidur dalam posisi duduk. Sesak dirasakan baru pertama kali ini.Pasien juga merasa nyeri dada sejak seminggu lalu. Nyeri dada timbul jika pasien sesak, dan menghilang jika sesak berkurang. Nyeri menjalar ke punggung belakang. Nyeri dada seperti tertusuk-tusuk

Nafsu makan menurun sejak seminggu lalu. Perut terasa tegang dan sebah jika pasien merasa sesak. Batuk(-) mual (-) muntah (-), BAB (+) normal, nyeri saat BAK, terasa panas dan keluar sedikit-sedikit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis (+) sejak 10 tahun yang lalu, rajin kontrol dan suntik. 2 bulan lalu sempat MRS karena sakit kencing manisRiwayat sakit maag (+) sejak 10 tahun laluRiwayat adanya benjolan di leher kiri sejak kecil tetapi tidak sakit dan tidak membesar

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita sakit seperti yang dikeluhkan pasien saat ini, Hipertensi (-), Diabetes (-)

Riwayat ObatLantus 0-0-0-22obat maagObat sesakDexanta

Riwayat Sosial:Jamu (+) selama 20 tahun, segelas tiap 3 hari sekaliMerokok (-)Alkohol(-)Kopi (+) 3 gelas/hari, kopi hitamJarang minum air putih

Status Gizi:Pasien makan 3x sehari dengan lauk tahu, tempe, ikan, ayam, sayur dan buah jarang.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaanUmumKeadaanUmum: lemasTekananDarah : 140/90 mmhg, lengan kananNadi : 90 x/menit, regular kuat angkatPernapasan : 28 x/menitTemperatur : 36,5 C axilar Kesadaran: compos mentis Gizi : BB = 40 kg, TB = 157 cm, BMI= 16,26kg/m2

KepalaMata : conjunctiva palpebra inferior tampak pucat (-/-), Hidung : nafas cuping hidung (+)Mulut : bibi pucat (-), bibir sianosis (-)Telinga : pendengaran berkurang (+)/ (+)LeherTidak simetris, deviasi trakea ke arah dekstra, penigkatan JVP (-), benjolan (+) di leher sebelah kiri, ukuran 7x7 cm, nyeri tekan (-), hiperemi (-), konsistensi padat kenyal

Pemeriksaan Fisik Paru InspeksiBentuk: simetrisRetraksi: (+)PalpasiGerak nafas : vesikulerStem fremitus : simetris ka/kiPerkusisuara perkusi: sonor ka/kiAuskultasiSuara nafas: vesikulerRhonki: (-)(+) (-)(+) (-) (+)Wheezing (-)(+)(-)(+)(-)(+)

Pemeriksaan Fisik JantungInspeksi: ictus cordis tampakPalpasi: Thrill (+)Perkusi: Batas Kiri ICS VI midklvikular line dekstra Batas Kanan ICS VI midklavikular line sinistraPinggang Jantung ICS IV midklavikular line sinistraKesan Jantung membesar Auskultasi: S1 S2 tunggal regular

Pemeriksaan Fisik AbdomenInspeksi: flat, supel Auskultasi: BU(+) normalPalpasi: nyeri tekan (-)Perkusi: tympani

Anogenitalia: tak ada kelainan

Ekstremitas: akral dingin(-)(-)oedem(-)(-) (-)(-)(-)(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG( LABORATORIUM)Darah lengkapHb : 11,1 (12-17 mg/dl)Leukosit : 7200(4-10 rb/cmm)Trombosit : 237.000(150-450 rb)PCV: 33,5(40-50 %)

DiabetesGula darah sesaat 185/neg(

LemakKolesterol 142(

Faal hatiSGOT14(

SedimenLeukosit/eritrosit/epitel 2-4/3-3/+(0-4/-1/- lbp)Silinder -(neg / lbp)Hormone/endokrinologi TSH

CTR 61%Adanya butterfly appreance

EKG : TAKIARITMIA QRS PATOLOGIS

RESUMETelah diperiksa wanita umur 78 tahunAnamnesaDyspneu (+)Paroxymal nocturnal dyspneu (+)Ortopneu (+)Chest pain (+)Penjalaran (+)Nafsu makan menurunNyeri saat BAK (+) Riwayat MRS dengan DM (+) Riwayat maagRiwayat adanya benjolan di leher kiriRiwayat Obat : Lantus, obat maag, Obat sesak, DexantaRiwayat social : minum air putih jarang, Minum kopi 3 gelas sehari

Pemeriksaan FisikTekanan Darah : 140/90 mmHg, lengan kananGizi : BB = 40 kg, TB = 157 cm, BMI= 16,26kg/m2nafas cuping hidung (+)LeherTidak simetris, deviasi trakea ke arah dekstra, benjolan (+) di leher sebelah kiri, ukuran 7x7 cm, nyeri tekan (-), hiperemi (-), konsistensi padat kenyal

Pemeriksaan Fisik Paru Inspeksi: Retraksi (+)Rhonki: (-)(+) (-)(+) (-) (+)Wheezing (-)(+)(-)(+)(-)(+)

Pemeriksaan Fisik JantungInspeksi: ictus cordis tampakPalpasi: Thrill (+)Perkusi: Batas Kiri ICS VI midklvikular line dekstra Batas Kanan ICS VI midklavikular line sinistraPinggang Jantung ICS IV midklavikular line sinistraKesan Jantung membesar

Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium)Darah lengkapHb : 11,1 (12-17 mg/dl)PCV: 33,5(40-50 %)DiabetesGula darah sesaat 185/neg(

Problem clue listProblem listDiagnose Planning diagnosaPlanning terapiPlanning monitoringWanita,78 th:Dyspneu (+)Paroxymal nocturnal dyspneu (+)Ortopneu(+)Chest pain (+)Penjalaran (+)Nafsu makan menurunT:140/90 mmHgBMI= 16,26kg/m2nafas cuping hidung Rriwayat benjolan di leher kirideviasi trakea ke arah dekstra (+)benjolan (+) di leher sebelah kiri, ukuran 7x7 cm,,padat kenyal1-9,21ALO

10-12Struma difusaToxicaALOEt causaThyroid heart disease

EKG serialInfus NS 20 tpmO2 4l/menitThyrosol 2x20mgPropanolol 1x20mgPropilThyoUrasilArixtra 1x1Morfin bila perluIsoket 5amp/24jamSesakTTVProduksi urin 24 jam

Problem clue listProblem listDiagnose Planning DiagnosaPlanning terapiPlanning monitoring13. retraksi paru14. Rhonki(-) (+)(-) (+)(-) (+)Wheezing (- ) (+)(-) (+)(-) (+)15. ictus cordis tampak16. Thrill (+)17. Kardiomegali18. Odem ektremitas (-)19 Ureum 44,520. TSH < 0,0521.Foto thorak : butterfly appereance,

15-18Decomb cordis sinistra

19.Uremic Lung20.Hipertiroid

Plavix1x1

Problem clue listroblem listDiagnose Planning DiagnosaPlanning terapiPlanning monitoring22.EKG : takiaritmia QRS patologisWanita,78 th:23.Riwayat MRS dengan DM (+)24.GDS : 185/neg25.Ureum: 4,4

Wanita,78 th26,T:140/90 mmHg27.kardiomegali

23,24HipergliKemi

HT stage 1

HipergliKemiEt causaDM tipe 2

Nefropati Diabetic et causa DM tipe 2

Hipertensi heart disease

GDPGD 2jamPPHbA1C

funduscopi

Lantus0-0-0-20

Thyarit 1x1Candesartan 1x8jam

Problem clue listProblem listDiagnose Planning diagnosaPlanning terapiPlanning monitoringWanita,78 th:28..Riwayat minum kopi 3gelas/hari29.Jarang minum air putit30.BAK sakit,keluar sedikit (+)31.leukosit/eritrosut/epitel 2-4/3-3/+28-30RetensiUrinISKInj.Cefotaxim 3x1Aspilet 1x1

ALO (AKUT LUNG OEDEM)

ALO (Akut Lung Oedem) : adalah akumulasi cairan di paru-paru yang terjadi secara mendadak

MEKANISME TERJADINYA ALO

EPKEPNKAnamnesisAcute cardiac event (+)JarangPenyakit dasarPenemuan klinisPeriferS3gallop/kardiomegaliDingin(+)HangatNadi kuat(-)JVP MeningkatTak meningkatRonkiBasahKeringPenyakit dasarLaboratoriumEKGIskemia/infarkBiasanya normalFoto torakDistribusi perihilerDistribusi periferEnzim cardiacMeningkatNormalPulmonary capilory wedge pressure>18mmHg

MANIFESTASI KLINIS

PENATALAKSANAAN

THYROID HEART DISEASE

Hormone tiroid menyebabkan efek inotropik, kronotropik, dan dromotropik yang mirip dengan efek stimultasi adregenik. Tiroid memproduksi 2 macam hormone biologis yaitu T3 dan T4.

EFEK HORMONE TIROID TERHADAP HAEMODINAMIK KARDIOVASKULARPeningkatan termogenesi penurunan resistensiJaringan sistemikPenurunan pengisian volume arteri efektif

Thyroithyroninepeningkatan reabsorpsi natrium renalpeningkatan volume darah

peningkatan cardiac output peningkatan inotropik dan kronotropik cardiac

HIPERTIROID

Efek langsung hormon tiroidEfek seperti adregenik betaDenyut jantung saat istirahat >90x/menit (90%)PalpitasiFibrilasi atrial Edema pedis Peningkatan konsumsi oksigen (metabolisme basal)Penurunana berat badanMiopati otot skeletalPeningkatan bone turnover(pada keadaan osteoporosis/hiperkalsemia)Kulit pucatRambut halus dan rapuhKuku keras dan rapuhOligimenorae/ amenoraeDiare/sering BABDenyut jantung saat istirahat >90x/menit (90%)PalpitasiDyspneu de effortPeningkatan tekanan nadi (HT sistolik)Impuls apical aktifSuara jantung ke 1 kerasdari suara jantung 2Murmur mid-diastolik, biasanya di basalSuara jantung ke3 (kadang)Means-Lerman scratch (jarang)TremorReflek halusPerspirasi meningkatIntoleransi panasInsomniaAsietasLid lag

EFEK HIPERTIROIDIME PADA SYSTEM KARDIOVASKULAR

Peningkatan volume darah total

Peningkatan left ventrikel end diastolic volume

TERAPI

DEFINISI DIABETES MELITUS

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

KLASIFIKASI MENURUT PERKENI 2011

Jenis Etiologi

Tipe 1 Destruksi sel , umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut Autoimun Idiopatik Tipe 2 Bervariasi, mulai dari resistensi insulin yang disertai defisiensi insulin relatif hingga defek sekresi insulin yang dibarengi resistensi insulin.

Diabetes Melitus gestasionalIntoleransi glukosa yang timbul atau terdeteksi pada kehamilan pertama dan gangguan toleransi glukosa setelah terminasi kehamilan.

Tipe lain Defek genetik fungsi sel Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi (jarang) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

GAMBARAN KLINIS(PERKENI, 2006) :keluhan klasik berupa poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan lain : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita

DIAGNOSAPemeriksaan penyaring : mengidentifikasi DM yang tidak bergejala, dilakukan pada :Usia > 45 tahunBB >110% BB idealHipertensi (140/90mmHg)Riwayat DM dalam garis keturunanRiwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat / BB lahir bayi > 4000 gramKolesterol HDL 250 mg

KADAR GLUKOSA DARAH SEWAKTU DAN PUASA SEBAGAI PATOKAN PENYARING DAN DIAGNOSIS DM

Bukan DMBelum pasti DMDMKadar glukosa darah sewaktu(mg/dl)Plasma vena

darah kapiler

ASK-DNC

ASK-DNC

UJI LABORATORIUM

Pemeriksaan kadar HbA1c ( 6,5%) : untuk mengevaluasi pengendalian gula darah. ADA 2011 sudah memasukkan menjadi salah satu kriteria diagnosis DM,

Insulin : keharusan bagi penderita DM tipe 1 Pada DM tipe 2: kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah yang buruk (HbA1C > 7,5%) / kadar glukosa darah puasa > 250 mg/dL, riwayat pankreatektomi, atau disfungsi pankreas, riwayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riwayat ketoasidosis, riwayat penggunaan insulin lebih dari 5 tahun, dan penyandang DM lebih dari 10 tahun

KOMPLIKASIKRONIK

HIPOGLIKEMIA

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

STATUS HIPERGLIKEMI HIPERSMOLAR

PENYAKIT GINJAL : NEFROPATI

RETINOPATI DIABETIK

NEUROPATI DIABETIK

KOMPLIKASI MAKROVASKULAR

TERIMA KASIH

**