KATA PENGANTAR

Pertama, marilah kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat, rahmat, dan ridho-Nya lah laporan tutorial blok 7 ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu.Terimakasih penulis tujukan kepada Dosen Pembimbing (tutor) dalam hal ini atas nama dr. Irwan yang telah membimbing kami untuk penyusunan laporan ini. Tak lupa ucapan terima kasih ditujukan untuk pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini dari segi moril maupun segi lainnya.Laporan ini merupakan tugas hasil dari kegiatan tutorial kedua di blok 7. Adapun kegiatan yang dilaporkan dalam laporan ini adalah klarifikasi istilah, identifikasi masalah, analisis masalah, meninjau ulang masalah, menyusun keterkaitan antar masalah, dan mengidentifikasi topik pembelajaran.Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kesalahan kata dalam penulisan laporan ini. Apabila ada kritik maupun saran yang membangun kiranya dapat disampaikan, demi tercapainya kebaikan bersama.

Palembang, 9 Maret 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................. 1Daftar Isi .......................................................................................................................... 2BAB I. Pendahuluan ........................................................................................................ 3BAB II. Pembahasan ....................................................................................................... 4I. Klarifikasi Istilah ............................................................................................ 5II. Identifikasi Masalah ....................................................................................... 6III. Analisis Masalah ............................................................................................. 7IV. Keterkaitan Antarmasalah ............................................... 16V. Learning Issue ................................................................................................. 17VI. Sintesis Masalah .......................................................................................... 18VII. Kerangka Konsep ............................................................................................ 43VIII. Kesimpulan ..................................................................................................... 43Daftar Pustaka .................................................................................................................. 44

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangBlok Fisiologi adalah blok ketujuh semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

B. Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.1. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis pembelajaran diskusi kelompok.1. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

Skenario B Blok 7 2015Seorang wanita, umur 63 tahun, datang ke Puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmHg). Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari. Satu minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.Pemeriksaan laboratorium didapati; Ureum 20 mg/dl (9-25) Creatinine 1,2 mg/dl (0,8-1,4) Na+ 132 mEq/l (136-142) K+ 3,5 (3,5-5) Cl- 90 mEq/l (98-108)

I. Klarifikasi Istilah :1. Pemeriksaan kesehatan: Pemeriksaan status kesehatan oleh dokter atau teknisimedis yang memenuhi syarat.2. Hipertensi ringan: Tekanan darah dengan sistole 140-159 mmHg dandiastole 90-99 mmHg (menurut klasifikasi WHO)3. Tekanan darah: Tekanan pada pembuluh arteri ketika darahDipompa oleh jantung ke seluruh tubuh.4. Diet rendah garam: Konsumsi garam yang dikonsumsi tidak lebih dari 6gram per hari (2400 mg Na)5. HCT: Suatu diuretic yang membantu ginjal mencegahpenyerapan garam berlebih dan cairan yang tidak diinginkan dalam tubuh.6. Lethargis: Keadaan lemah badan dan tidak ada dorongan untukmelakukan kegiatan, nafsu tidur berlebihan (apabila dibangunkan langsung tertidur kembali) muncul pada penderita penyakit otak atau keracunan.7. Keadaan umum: Keadaan yang menunjukkan kondisi pasien secaraumum.8. Kelainan neurologis: Kelainan pada system saraf.9. Ureum: Hasil akhir metabolism protein.10. Kreatinin: Zat racun dalam darah terdapat pada seseorang yangginjalnya sudah tidak berfungsi dengan normal.

II. Identifikasi MasalahNo.MasalahKesesuaianKonsen

1.Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmHg).Tidak sesuai harapanv

2.Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari.Tidak sesuai harapanv

3.Satu minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.Tidak sesuai harapanvvv

4.Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.Tidak sesuai harapanvv

5.Pemeriksaan laboratorium didapati; Ureum 20 mg/dl (9-25) Creatinine 1,2 mg/dl (0,8-1,4) Na+ 132 mEq/l (136-142) K+ 3,5 (3,5-5) Cl- 90 mEq/l (98-108)Tidak sesuai harapanvv

III. Analisis Masalah

1. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmHg).a. Apa jenis-jenis hipertensi?Hipertensi dapat dikelompokkan dalam dua kategori besar, yaitu hipertensi esensial (primer) dan hipertensi skunder. Hipertensi esensial (primer) Merupakan tipe yang hampir sering terjadi 95 persen dari kasus terjadinya hipertensi. Hipertensi esensial (primer) dikaitkan dengan kombinasi faktor gaya hidup seperti kurang bergerak (inaktivitas) dan pola makan. Faktor-faktor yang berperan dalam timbulnya hipertensi model ini antara lain: karena kelebihan asupan garam atau rusaknya kemampuan ginjal dalam mengeluarkan garam, hiperaktifnya sistem syaraf simpatis atau tidak sensitifnya ujung syaraf sensoris arteri utama leher (Carotid baroreceptor) sehingga tubuh kurang responsive terhadap perubahan volume darah atau naiknya level natrium dan kalsium antar selular, yang berakibat meningkatnya tegangan otot halus. Hipertensi primer ini sering tanpa gejala. Hipertensi sekunder Berkisar 5 persen dari kasus hipertensi. Hipertensi sekunder disebabkan oleh kondisi medis lain (misalnya penyakit jantung) atau reaksi terhadap obat-obatan tertentu (Palmer, 2007).

Berdasarkan klasifikasi TD menurut JNC 7

Klasifikasi TDSistoleDiastole

Normal< 120< 80

Prahipertensi120-13980-89

Hipertensi derajat 1140-15990-99

Hipertensi derajat 2 160 100

b. Apa hubungan antara usia dengan hipertensi?Peningkatan yang progresif pada tekanan darah seiring dengan berjalannya usia adalah akibat dari pengaruh penuaan terhadap mekanisme kontrol tekanan darah. Ginjal bertanggung jawab untuk pengaturan jangka panjang terhadap tekanan arteri, dan memperlihatkan perubahan yang nyata terutama setelah usia 50 tahun. Sedikit peningkatan tekanan sistolik yang biasanya terjadi setelah usia 60 tahun adalah akibat dari kekakuan arteri karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku. Tekanan darah diastolik meningkat sampai dekade kelima dan keenam kemudian menetap atau cenderung menurun. Peningkatan umur akan menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, pada usia lanjut terjadi peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan tekanan darah yaitu refleks baroreseptor pada usia lanjut sensitivitasnya sudah berkurang, sedangkan peran ginjal juga sudah berkurang dimana aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus menurun.

c. Apa hubungan tekanan darah dengan cairan tubuh?Penurunan volume cairan ekstrasel dalam tubuh menyebabkan penurunan tekanan darah. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel menyebabkan peningkatan tekanan darah.Kehilangan Na dalam tubuh tidak menyebabkan konsentrasi Na dalam tubuh turun, tetapi menyebabkan volume darah turun. Saat volume darah turun, tekanan darah akan turun dan denyut jantung meningkat.

2. Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari.a. Bagaimana mekanisme kerja HCT?Obat-obat diuretik bekerja dengan cara memblok reabsorpsi Na+ (termasuk reabsorpsi Cl-) pada tubulus distal dengan menghambat ikatan membran luminal Na+/Cl- cotransport sistem.Sistem transport ini dalam keadaan normal berfungsi membawa Na+ dan Cl- dari lumen ke dalam sel epitel tubulus. Na+ selanjutnya dipompakan ke luar tubulus dan ditukar dengan K+ (pompa Na dan K), sedangkan Cl- dikeluarkan melalui kanal klorida.Hidrochlorothiazide akan menghambat reabsorpsi Na pada cotransporter NaCl di membran luminal. Penghambatan reabsorpsi ini akan mengurangi tekanan osmotic pada ginjal, sehingga lebih sedikit air yang direabsorpsi oleh collecting duct. Ini akan memacu peningkatan urin.Jika transport bersama Na-Cl pada hulu tubuli distal dihambat, maka reabsorbsi Na-Cl berkurang dan ekskresi meningkat. Meningkatnya ekskresi natrium, klorida, dan sejumlah air menyebabkan volume darah dan cairan ekstraseluler menurun. Akibatnya terjadi penurunan Na+ di otot polos menyebabkan penurunan sekunder pada Ca2+ intraseluler sehingga otot menjadi kurang responsif. Hal ini akan menyebabkan relaksasi otot polos arteriol sehingga akan menurunkan resistensi perifer yang menyebabkan penurunan tekanan darah. HCT juga menyebabkan turunnya curah jantung.Efek Samping Hidrochlorothiazide:a. Hipokalemia : yakni kekurangan kalium dalam darah. Semua diuretik dengan titik kerja di bagian muka tubuli distal memperbesar ekskresi ion-K+ karena ditukarkan dengan ion Na akibatnya kadar kalium plasma dapat turun di bawah 3,5 mmol/liter. Gejala kekurangan kalium ini berupa kelemahan otot, kejang-kejang, obstipasi, anoreksia, kadang-kadang juga aritmia jantung tetapi gejala ini tidak selalu menjadi nyata. Pemakaian HCT hanya sedikit menurunkan kadar kalium.b. Hiperurikemia : terjadi akibat retensi asam urat. Menurut dugaan, hal ini disebabkan oleh adanya persaingan antar diuretikum dengan asam urat mengenai transpornya di tubuli.c. Hiperglikemia : dapat terjadi pada pasien diabetes, terutama pada dosis tinggi akibat dikuranginya metabolisme glukosa berhubung sekresi insulin ditekan.Hiponatriemia : kekurangan natrium dalam darah. Gejalanya berupa gelisah, kejang otot, haus, letargi (selalu mengantuk), juga kolaps.

b. Bagaimana keterkaitan antara hiponatremi dengan diet rendah garam dan pemberian HCT? Pada skenario, dinyatakan bahwa kadar Na+ dan Cl- menurun, yang merupakan pertanda dari hiponatremia. Hiponatremia dapat disebabkan dua mekanisme utama, yaitu: retensi air atau kehilangan natrium. Hiponatremia sering terjadi pada pasien yang menggunakan obat diuretik (HCT) yang mempertahankan diet rendah garam. Masalah tersebut sering terjadi pada pasien usia lanjut yang memiliki kemampuan berkurang untuk mengatur konsentrasi berbagai nutrisi dalam aliran darah. Diet rendah garam bertujuan untuk menurunkan tekanan darah dengan cara membatasi konsumsi Natrium, sama halnya dengan cara kerja HCT. HCT meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan sejumlah air. Penggunaan HCT sebagai diuretik dan menyebabkan vasodilatasi arteriol, sehingga dapat menurunkan tekanan darah. HCT menurunkan laju reabsorbsi natrium di tubulus, yang menyebabkan natriuresis (peningkatan pengeluaran urin).

3. Satu minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.a. Bagaimana mekanisme lethargis?Natrium sangat penting untuk aksi potensial saraf. Natrium membantu perangsangan neurotransmitter, neurotransmitter akan merangsang aktin dan miosin dalam miofibril untuk berkontraksi dan menimbulkan pergerakan.Apabila Natrium dalam tubuh kurang (Hiponatremia), kontaksi aktin dan miosin pun akan berkurang dan menyebabkan lemas sampai hilang kesadaran (lethargis).

b. Apa saja tingkatan kesadaran? 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

c. Bagaimana gejala dari lethargis?Lethargis dapat menyebabkan beberapa atau semua gejala berikut: perubahan suasana hati penurunan kewaspadaan / kemampuan berpikir kelelahan energi rendah kelesuan Nafsu tidur berlebihan ( ketika dibangunkan akan tidur lagi) Tidak ada emosiOrang dengan lethargis dapat bertindak seolah-olah mereka berada dalam keadaan linglung. Mereka mungkin bergerak lebih lambat dari yang biasanya.

4. Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.a. Bagaimana klasifikasi hipertensi dan termasuk klasifikasi manakah wanita tersebut?

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7KategoriSistol (mmHg)Dan/atauDiastole (mmHg)

Normal