Laporan Survey
-
Upload
msuprottoabelieve-forevers -
Category
Documents
-
view
262 -
download
1
description
Transcript of Laporan Survey
FORM ISIANSURVEY LOKASI DAN VERIFIKASI
LOKASI SATAP
BLOK GRANT PEMBANGUNAN SATAP DENGAN MEKANISMEPARTISIPASI MASYARAKAT, TAHUN ANGGARAN : 2009
CLAUSTER : 6 ( ENAM )PROPINSI : JAWA TIMUR
Nama SATAP : PP. ROUDATUL MUTTAQINLokasi : PAKONGKec / Kab : MODUNG / BANGKALANPropinsi : JAWA TIMUR
Construction and Devlopmen Consultant
PT. REKA SPASIA INDONESIA
TAI TELE
LAPORAN SURVEYSurvey Rerport
FORM :PT.REKA SPASIA INDONESIA
CONTRUCTION AND DEVELOPMENTCONSULTANT
1NAMA PROYEK
PP. ROUDATUL MUTTAQINProject Name
2KODE LOKASI
MT – PSA 0210Project Location
3CLUSTER
6 (Enam)Cluster
4PROPINSI
JAWA TIMURProvince
5NAMA SEKOLAH
PP. ROUDATUL MUTTAQINName of School
6KABUPATEN
BANGKALANDistric/City
7KECAMATAN
MODUNGSub Distric
8DESA
PAKONGVillage
Tanda TanganSurveyor
TglMengetahui Koordinator Area
TglMengetahui/Menyetujui
Tim LeaderTgl
24/02/2009
Embasuardi Sigit Sosiantomo Supratman
TEMBUSAN ________________________________ ________________________________________
___________________________________ ________________________________________
FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI PEMBANGUNAN MTs – SA
SURVEYOR : EMBASUARDI
HARI / TENGGAL : Senin / 24 Feberuari 2009
GAMARAN LOKASI
Nama & Lokasi MTsMTs ROUDHATUL MUTTAQIN Desa. PAKONG
Kec. MODUNG Kab. BANGKALAN
1 Tingkat Prioritas Daerah Miskin Pedesaan Terpencil
2 Tingkat APK Kecamatan < 80% > 80%
3 Tingkat Transisi SD ke SMP Rendah Sedang Tinggi
4 Kesesuaian RUTRK Kecamatan Sesuai Tidak Sesuai
5 Kesesuain Prioritas Rencana Sesuai Tidak SesuaiTahunan Pembangunan SATAP
6 Jarak dari Lokasi MTs terdekat < 5 km > 5 km Hasil Survey : 1 Km
7 Sekolah dengan daya Tampung Ada Tidak Ada Nama Sekolah : >30 % pada cathment area SATAP
KRITERIA LAHAN
1 Kemiringan Kontur Tanah < 0.3 3.0 - 7.0% 7.0 - 10.0% > 10%
2 Tingkat Kemudahan Pencapaian Sulit Sekali Sulit Variasi Mudah
3 Potensi Banjir, Longsor,Genangan air &rawa Ada Ada, pengaruh kecil Tidak Ada
4 Ketersediaan Air Bersih Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 0 Km
5 Jalan Masuk yang Memadai Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 0 Km
6 Pemukiman Penduduk Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi :0 Km
7 Tingkat Kebisingan Rendah Tinggi Sumber : ………………….
8 Pengaruh Jaringan Listrik Tegangan Tinggi Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 200 m
9 Ketersediaan Peta Lokasi Tingkat Kecamatan Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : ……Km
KELENGKAPAN KELEMBAGAAN MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP
1 SK Pembentukan KP MTS-SA Ada / MS Ada / MS Tidak Ada
2 SK Pembentukan Tim Teknis MTs-SA Ada / MS Ada / MS Tidak Ada
3 Kelengkapan Identitas KP MTs-SA3.1 Ketua KP MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
3.2 Sekretaris MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
3.3 Bendahara MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
3.4 Administrasi Keuangan KP MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
4 Kelengkapan Tim Teknis MTs-SA
4.1 Kepala Pelaksana SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
4.2 Tenaga M/E SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
4.3 Tenaga Logistik SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS
4.4 Tenaga Sipil/Arsitek SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS5 Kelengkapan Lain-lain
5.1 Rekening Giro P2 SATAP Ada Tidak Ada
No. Rekening
Nama Bank
Alamat Bank
5.2 SK Pemantauan Saldo Ada Tidak Ada Dalam ProsesRekening
KELENGKAPAN LOKASI
1 Sertifikat Lahan Ada Tidak Ada
1.1 Bentuk Sertifikat SHM SHB SHP
1.2 Tahun Diterbitkan
1.3 Nama Pemilik
2 Surat Ukur/Penetapan Lokasi dari Bupati Ada Tidak Ada Dalam Proses
2.1 Nama Pemilik
3 Foto Lokasi Terakhir (Min.3 Lembar) Ada Tidak Ada
REKOMONDASI Konsultan CDC
KP MTs - SA _______________ Syarbini______________________ _______________________Nama Tanda Tangan
Konsultan CDC
PT. Reka Spasia Indonesia Embasuardi___________________ _______________________
Nama Tanda Tangan
CATATAN
FORM RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs-SA adalah bagian tak terpisah dari FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI
MTs SATAP.KP-SA bertanggung jawab atas kebenaran & keabsahan data/keterangan yang diberikan selama
pelaksanaan survey lokasi yang menyetujui dilaksanakannya penundaan /pembatalan pengurusan pencairan dana bantuan SPPB
dilokasi MTs-SATAP yang bersangkutan oleh Satker.Dit.PLP – DIKNAS dan Konsultan CDC apabila ternyata data /informasi yang
diberikan/tercantum dalam isian tidak benar.
RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs – SA
NAMA MTs - SA ROUDHATUL MUTTAQIN
1 KETUA KP MTs – SANama Lengkap & Tanda Tangan M. SYARBININo. NIP _________________________________________
1.1 Jujur & Dapat di Percaya Ya Tidak ( sesuai pangakuan )
1.2 Kualifikasi Sebagai Guru Senior Tidak Senior
1.3 Umur > 50 th < 50 th Apabila < 50 th : 33 th
1.4 Pendidikan Terakhir SLA D - 3 S - 1 > S - 1
1.5 Tokoh Masyarakat Ya Tidak
1.6 SK Kelakuan Baik Ya Tidak
1.7 . Kesediaan Bekerja sbg Ketua KP MTs-SA Ya Tidak
1.8 Berdimisili di dalam/di luar lokasi MTs-SA Dalam Luar
1.9 Kesediaan domisili sekitar lokasi SATAP Sedia Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :selama masa pembangunan MTs-SA 2 Km
2 SEKRTARIS KP MTs - SANama Lengkap & Tanda Tangan ABDUL SOMADNo. NIP _________________________________________
2.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak
2.2 Sebagai Guru PNS Ya Tidak
2.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th
2.4 Pendidikan terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya
2.5 Kesediaan bekerja sbg Sekretaris P2 SATAP Ya Tidak
2.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA Dalam Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :
3 BENDAHARA KP MTs - SANama Lengkap & Tanda Tangan FAUZANNo. NIP _________________________________________
3.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak
3.2 Sebagai Guru PNS Ya Tidak
3.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th
3.4 Pendidikan terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya
3.5 Kesediaan bekerja sbg Bendahara KP MTs-SA Ya Tidak
3.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA Dalam Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :
4 PENANGGUNG JAWABNama Lengkap & Tanda Tangan H.FAUZAN
4.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak
4.2 Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Ya Tidak
Perangkat Desa/Kecamatan
4.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th
4.4 Pendidikan Terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya
4.5 Kesediaan Bekerja sbg Penjab Fisik P2 SATAP Ya Tidak
4.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA Dalam Luar Nama & Jarak dari Lokasi :
4.7 Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang Ada Tidak Ada
berdomisili di luar lokasi SATAP
5 ADMINISTRASI KEUANGANNama Lengkap & Tanda Tangan NUR AZIZAH
5.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak
5.2 Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Ya Tidak
Perangkat Desa/Kecamatan
5.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th
5.4 Pendidikan Terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya
5.5 Kesediaan Bekerja sbg Administrasi Keuangan Ya Tidak
5.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA Dalam Luar Nama & Jarak dari Lokasi :2 km
5.7 Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang Ada Tidak Ada
berdomisili di luar lokasi SATAP
KP MTs – SA PP.Roudhatul Muttaqin________ Syarbini__________________ _______________________
Nama Tanda Tangan
SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-I
FORM :S1
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAStatus Tanah
Segel Jual BeliHak GunaSertifikat
√ Dalam Pengurusan Ketua Yayasan PP
Luas Tanah 2450 M2 Belum di Ukur BPN Ketua KPM/SyarbiniBatas-batas Site Patok-patok Jelas
Batas-batas AlamAda Pagar
√ Dibatasi oleh Talut Survey
Peta-peta yang ada SituasiSiteKota
√ Dibuat oleh KL Survey bersama√ Dibuat oleh KL Survey bersama
Accesessibilitiy & Keadaan Rencana Jalan
Jalan TanahJalan BatuJalan AspalLebar JalanJarak Site KejalanJarak site terhadap Kota
√ Sebagian
√ sebagian3 m0 m2 Km Ke Kec. Galis
Keadaan Site Bangunan LamaAdaSeluas 12 m 2 FungsiKwalitas PermanenSemi PermanenBuruk
√
√ Akan dibongkar
Perijinan Prosedur & Syarat-syarat perijinan : Ke PU daerah √KeCipta Karya/Tata BangunanKe DInas Tata Kota (PEMKAB)Biaya Rp. /m2
bgnan
Catatan : Mengetahui,
SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-II
FORM :S2
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATABANGUANAN EKSISTING
Bangunan Eksisting (Jika ada)
Akan DibongkarTidak dibongkar
√
Kelengkapan gambar bangunan (dengan ukuran) yang tidak dibongkar:DenahTampakPotongan
---
VEGETASI Pohon &TanamanTanaman keras (pohon) -Tanaman lunakJenis _____Jumlah _____ Dia Pohon _____
btgcm
AKSES KELOKASI
Jalan Mobil yang melintasi site :
Ada / Tidak adaLebarKonstruksiTanahPengerasan Batu
Ada 2,5 m
√
ELEVASI LAHAN Contour TanahRataMiringBergelombangKeadaan TapakSering Tergenang airKering Setelah HujanBiaya Rp.
√
√
Catatan :
SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-III
FORM :S3
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAKeadaan Lingkungan SIte
Perkampungan √PerumahanPusat KotaDaerah Industri
KONDISI TANAH Soil TestPernah diadakanBelum Pernah diadakan √
Keadaan Muka Tanah KeringBasah
Komposisi / Jenis Tanah BerpasirBerbatu-batuTanah Liat √Tanah KapurBerkerikil
Muka Air (sumber)Tinggi Muka Air Tanah Maksimum t 5 m1
Minimum t 10 m1 Mata air ditemukan
Kekuatan Dukung TanahRata-rata
Pada Kedalaman - Belum di uji
IKLIMCurah Hujan Curah Hujan -
Frekwensi Hujan -
Catatan :
SURVEY LAHANSKETSA KONDISI LAHAN
FORM :S4
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
Catatan :
LAPORAN SURVEYTENAGA KERJA
FORM :S6
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI KETERANGAN
TENAGA KERJA Tenaga Terampil : A Tidak ada tenaga yang memiliki sertifikasi keahlian.
Mudah di dapat √Sulit DidapatTenaga Kasar :Mudah di dapat √Sulit di Dapat
UPAH TENAGA KERJA Standar upah setempat : Mandor Rp 60.000 Kepala Tukang Rp 55.000Tukang Kayu Rp 50.000Tukang Batu Rp 50.000Tukang Gali Rp 60.000Tukang Seng Rp 50.000Tukang Besi Rp 50.000Tukang Cat Rp 50.000Tukang Listrik Rp 50.000Tukang Las Rp 60.000Pekerja Rp 37.000
Rp Rp
Catatan :
SURVEYLAHAN
FORM :S – 7 A
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
FOTO LOKASI KETERANGAN
TAMPAK TIMUR
TAMPAK SELATAN
Catatan :
Lembar ke 1 dari 2
SURVEYLAHAN
FORM :S – 7 B
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
FOTO LOKASI KETERANGAN
TAMPAK BARAT
TAMPAK UTARA
Catatan :
Lembar ke 2 dari 2
LAPORAN SURVEYFORM :
S8
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATA
Lamprkan Sketsa Situasi
KONDISI TANAH Soil TeestPernah diadakan U/CasssingBelum Pernah diadakan
U/Cassing
Kering
Kemungkinan penyambungan dengan saluran PAM
Lampirkan Sketsa Situasi
Mungkin √ Telah Tersedia Jaringan PDAM
Tidak MungkinPipa utama eksistingDia 0.5 m
Pembuangan air hujan
Arah Pembuangan
Sungai √SelokanPerembesanJarak Terhadap SiteSungai Yang Melintasi SiteAda / tidak ada Tdk
LebarArah AliranPeruntukanSelokan/Saluran : Ada /tidak tdkMasih dipakaiLebarPanjangKondisi Saluran EksistingBisa Digunakan √Tidak Bisa DigunakanDiameter Saluran 0,5 m
Catatan :
LAPORAN SURVEYFORM :
S9
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAPembuangan air kotor
Kemungkinan yang ada :
Saluran kotaSeptiktankKe sungai √Jenis tanah : _______ Tanah LiatPerlokasi tanah : ________Peil tanah : 30 cm Dari aspal SurveyKemiringan : 1 %
Pengolahan sampah Sistem yang digunakan (jika ada)IncineratorSanitasi √LandfillLain-lain : __________
Listrik Sumberdaya yang mungkinPLN √GENSETGardu terdekatGardu gantung √Gardu rumahJarak : ………………. 220 mDaya tampung garduMasih memungkinkan √Sudah melampaui bebanJaringan TR : Jaringan TM :Saklar pemindahan (genset)- Otomatis √- Manual- Kapasitas tangki bahan baker- Distribusi √
CATATAN :
LAPORAN SURVEYFORM :
S10
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATATegangan yang dipakai110 V220 V √
Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )Cukup baik √Harus gantiKemungkinan penyambungan listrik :Dengan extention gradu yang ada √Tanpa extention gradu yang adaMembuat gradu baruBiaya setempatRp /kwPenunjukan kontraktor listrik oleh siapaKebijaksanaan dan peraturan PLN setempat
Pemadam kebakaran
Fire Bridge terdekat :
Jarak kelokasi ____________mKapasitas ____________mTenaga teknis ____________mDiameter pipa induk ____________cmDia pipa distribusi ____________cm
PERATURAN SETEMPAT
Garis sempadan bangunan
PERATURAN BANGUNAN
Depan 0 mSamping 0 mBelakang 0 mMaksimum selimut bangunan : ……..……………….%
CATATAN :
LAPORAN SURVEYFORM :
S11
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAProsedur dan syarat-syarat perijinan : Ke KPU daerahKe cipta karya/tata bangunanJawatan gedung-2Biaya Rp : /m2bangunan
Syarat yang diperlukanGambaran situasi √Denah tampak √Potongan √Perhitungan kontruksi √Copy gambar 3 lbrBahan – bahan kontruksi yang dianjurkan untuk daerah tersebutTinggi bangunan : Maks_________m Min _________mJumlah lantai : Maks ________lantai Min ________lantai
Master Plan Rencana sekitar site untuk daerah________________________________________________________________________________________________
Kini dalam tahap : Pembangunan Pengembangan Rencana yang akan datang
CATATAN :
LAPORAN SURVEYFORM :
S12
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATASaluran Eksisting Kondisi saluran eksting :
Bisa digunakan √Tidak bisa digunakan Diameter saluran
Saluran air hujan Arah pembuangan : Sungai √SelokanPerembesan Jarak terhadap site : _____50___m
Aliran sungai Sungai yang melintasi site : Ada /tidak TdkLebarArah aliranPeruntukan Selokan / saluran Masih dipakai √Lebar ____0,5____ mPanjang ____20_____m
Listrik Sumberdaya yang mungkin PLN √GENSETGardu terdekatGardu gantung √Gardu rumahJarak : ……………………. 200 mKindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )Cukup baik √Harus gantiKemungkinan penyambungan listrik :Dengan extention gradu yang ada √Tanpa extention gradu yang adaMembuat gradu baruBiaya setempatRp /kwPenunjukan kontraktor listrik oleh siapaKebijaksanaan dan peraturan PLN setempat
CATATAN :
LAPORAN SURVEYFORM :
S12
PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT
CONSULTANT
MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATATelepon Jaringan telepon terdekat
Bila adaLokasi CTBT( Central Terminal Box Telepon)Bila adaJaringan distribusiTanah udaraKantor telepon terdekattersedia √
7 Km