Laporan Survey

26
FORM ISIAN SURVEY LOKASI DAN VERIFIKASI LOKASI SATAP BLOK GRANT PEMBANGUNAN SATAP DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT, TAHUN ANGGARAN : 2009 CLAUSTER : 6 ( ENAM ) PROPINSI : JAWA TIMUR Nama SATAP : PP. ROUDATUL MUTTAQIN Lokasi : PAKONG Kec / Kab : MODUNG / BANGKALAN Propinsi : JAWA TIMUR Construction and Devlopmen Consultant

description

dftgdfdfb dftgvb rtvbdrtesrt

Transcript of Laporan Survey

Page 1: Laporan Survey

FORM ISIANSURVEY LOKASI DAN VERIFIKASI

LOKASI SATAP

BLOK GRANT PEMBANGUNAN SATAP DENGAN MEKANISMEPARTISIPASI MASYARAKAT, TAHUN ANGGARAN : 2009

CLAUSTER : 6 ( ENAM )PROPINSI : JAWA TIMUR

Nama SATAP : PP. ROUDATUL MUTTAQINLokasi : PAKONGKec / Kab : MODUNG / BANGKALANPropinsi : JAWA TIMUR

Construction and Devlopmen Consultant

PT. REKA SPASIA INDONESIA

TAI TELE

Page 2: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYSurvey Rerport

FORM :PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENTCONSULTANT

1NAMA PROYEK

PP. ROUDATUL MUTTAQINProject Name

2KODE LOKASI

MT – PSA 0210Project Location

3CLUSTER

6 (Enam)Cluster

4PROPINSI

JAWA TIMURProvince

5NAMA SEKOLAH

PP. ROUDATUL MUTTAQINName of School

6KABUPATEN

BANGKALANDistric/City

7KECAMATAN

MODUNGSub Distric

8DESA

PAKONGVillage

Tanda TanganSurveyor

TglMengetahui Koordinator Area

TglMengetahui/Menyetujui

Tim LeaderTgl

24/02/2009

Embasuardi Sigit Sosiantomo Supratman

TEMBUSAN ________________________________ ________________________________________

___________________________________ ________________________________________

Page 3: Laporan Survey

FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI PEMBANGUNAN MTs – SA

SURVEYOR : EMBASUARDI

HARI / TENGGAL : Senin / 24 Feberuari 2009

GAMARAN LOKASI

Nama & Lokasi MTsMTs ROUDHATUL MUTTAQIN Desa. PAKONG    

Kec. MODUNG     Kab. BANGKALAN

1 Tingkat Prioritas Daerah Miskin Pedesaan Terpencil

2 Tingkat APK Kecamatan < 80% > 80%

3 Tingkat Transisi SD ke SMP Rendah Sedang Tinggi

4 Kesesuaian RUTRK Kecamatan Sesuai Tidak Sesuai

5 Kesesuain Prioritas Rencana Sesuai Tidak SesuaiTahunan Pembangunan SATAP

6 Jarak dari Lokasi MTs terdekat < 5 km > 5 km Hasil Survey : 1 Km

7 Sekolah dengan daya Tampung Ada Tidak Ada Nama Sekolah :    >30 % pada cathment area SATAP      

KRITERIA LAHAN

1 Kemiringan Kontur Tanah < 0.3 3.0 - 7.0% 7.0 - 10.0% > 10%

2 Tingkat Kemudahan Pencapaian Sulit Sekali Sulit Variasi Mudah

3 Potensi Banjir, Longsor,Genangan air &rawa Ada Ada, pengaruh kecil Tidak Ada

4 Ketersediaan Air Bersih Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 0 Km

5 Jalan Masuk yang Memadai Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 0 Km

6 Pemukiman Penduduk Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi :0 Km

7 Tingkat Kebisingan Rendah Tinggi Sumber : ………………….

8 Pengaruh Jaringan Listrik Tegangan Tinggi Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : 200 m

9 Ketersediaan Peta Lokasi Tingkat Kecamatan Ada Tidak Ada Jarak dari lokasi : ……Km

KELENGKAPAN KELEMBAGAAN MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP

1 SK Pembentukan KP MTS-SA Ada / MS Ada / MS Tidak Ada

2 SK Pembentukan Tim Teknis MTs-SA Ada / MS Ada / MS Tidak Ada

3 Kelengkapan Identitas KP MTs-SA3.1 Ketua KP MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

3.2 Sekretaris MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

3.3 Bendahara MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

3.4 Administrasi Keuangan KP MTs-SA SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

4 Kelengkapan Tim Teknis MTs-SA

Page 4: Laporan Survey

4.1 Kepala Pelaksana SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

4.2 Tenaga M/E SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

4.3 Tenaga Logistik SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS

4.4 Tenaga Sipil/Arsitek SK & Ijazah KTP Foto 4x6/3bh MS / TMS5 Kelengkapan Lain-lain

5.1 Rekening Giro P2 SATAP Ada Tidak Ada

No. Rekening              

Nama Bank              

Alamat Bank              

5.2 SK Pemantauan Saldo Ada Tidak Ada Dalam ProsesRekening

KELENGKAPAN LOKASI

1 Sertifikat Lahan Ada Tidak Ada

1.1 Bentuk Sertifikat SHM SHB SHP

1.2 Tahun Diterbitkan  

1.3 Nama Pemilik              

2 Surat Ukur/Penetapan Lokasi dari Bupati Ada Tidak Ada Dalam Proses

2.1 Nama Pemilik              

3 Foto Lokasi Terakhir (Min.3 Lembar) Ada Tidak Ada

  REKOMONDASI Konsultan CDC                                       

KP MTs - SA _______________ Syarbini______________________ _______________________Nama Tanda Tangan

Konsultan CDC

PT. Reka Spasia Indonesia Embasuardi___________________ _______________________

Nama Tanda Tangan

CATATAN

FORM RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs-SA adalah bagian tak terpisah dari FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI

MTs SATAP.KP-SA bertanggung jawab atas kebenaran & keabsahan data/keterangan yang diberikan selama

pelaksanaan survey lokasi yang menyetujui dilaksanakannya penundaan /pembatalan pengurusan pencairan dana bantuan SPPB

dilokasi MTs-SATAP yang bersangkutan oleh Satker.Dit.PLP – DIKNAS dan Konsultan CDC apabila ternyata data /informasi yang

diberikan/tercantum dalam isian tidak benar.

Page 5: Laporan Survey

RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs – SA

NAMA MTs - SA ROUDHATUL MUTTAQIN

1 KETUA KP MTs – SANama Lengkap & Tanda Tangan M. SYARBININo. NIP _________________________________________

1.1 Jujur & Dapat di Percaya Ya Tidak ( sesuai pangakuan )

1.2 Kualifikasi Sebagai Guru Senior Tidak Senior

1.3 Umur > 50 th < 50 th Apabila < 50 th : 33 th

1.4 Pendidikan Terakhir SLA D - 3 S - 1 > S - 1

1.5 Tokoh Masyarakat Ya Tidak

1.6 SK Kelakuan Baik Ya Tidak

1.7 . Kesediaan Bekerja sbg Ketua KP MTs-SA Ya Tidak

1.8 Berdimisili di dalam/di luar lokasi MTs-SA Dalam Luar

1.9 Kesediaan domisili sekitar lokasi SATAP Sedia Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :selama masa pembangunan MTs-SA 2 Km    

2 SEKRTARIS KP MTs - SANama Lengkap & Tanda Tangan ABDUL SOMADNo. NIP _________________________________________

2.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak

2.2 Sebagai Guru PNS Ya Tidak

2.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th

2.4 Pendidikan terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya

2.5 Kesediaan bekerja sbg Sekretaris P2 SATAP Ya Tidak

2.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA Dalam Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :     

3 BENDAHARA KP MTs - SANama Lengkap & Tanda Tangan FAUZANNo. NIP _________________________________________

3.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak

3.2 Sebagai Guru PNS Ya Tidak

3.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th

3.4 Pendidikan terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya

3.5 Kesediaan bekerja sbg Bendahara KP MTs-SA Ya Tidak

3.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA Dalam Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi :     

4 PENANGGUNG JAWABNama Lengkap & Tanda Tangan H.FAUZAN

4.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak

Page 6: Laporan Survey

4.2 Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Ya Tidak

Perangkat Desa/Kecamatan

4.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th

4.4 Pendidikan Terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya

4.5 Kesediaan Bekerja sbg Penjab Fisik P2 SATAP Ya Tidak

4.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA Dalam Luar Nama & Jarak dari Lokasi :        

4.7 Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang Ada Tidak Ada

berdomisili di luar lokasi SATAP

5 ADMINISTRASI KEUANGANNama Lengkap & Tanda Tangan NUR AZIZAH

5.1 Jujur & dapat dipercaya Ya Tidak

5.2 Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Ya Tidak

Perangkat Desa/Kecamatan

5.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th

5.4 Pendidikan Terakhir SLTA/SMK D-3 S-1 Lainnya

5.5 Kesediaan Bekerja sbg Administrasi Keuangan Ya Tidak

5.6 Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA Dalam Luar Nama & Jarak dari Lokasi :2 km    

5.7 Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang Ada Tidak Ada

berdomisili di luar lokasi SATAP

KP MTs – SA PP.Roudhatul Muttaqin________ Syarbini__________________ _______________________

Nama Tanda Tangan

Page 7: Laporan Survey

SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-I

FORM :S1

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAStatus Tanah

Segel Jual BeliHak GunaSertifikat

√ Dalam Pengurusan Ketua Yayasan PP

Luas Tanah 2450 M2 Belum di Ukur BPN Ketua KPM/SyarbiniBatas-batas Site Patok-patok Jelas

Batas-batas AlamAda Pagar

√ Dibatasi oleh Talut Survey

Peta-peta yang ada SituasiSiteKota

√ Dibuat oleh KL Survey bersama√ Dibuat oleh KL Survey bersama

Accesessibilitiy & Keadaan Rencana Jalan

Jalan TanahJalan BatuJalan AspalLebar JalanJarak Site KejalanJarak site terhadap Kota

√ Sebagian

√ sebagian3 m0 m2 Km Ke Kec. Galis

Keadaan Site Bangunan LamaAdaSeluas 12 m 2 FungsiKwalitas PermanenSemi PermanenBuruk

√ Akan dibongkar

Perijinan Prosedur & Syarat-syarat perijinan : Ke PU daerah √KeCipta Karya/Tata BangunanKe DInas Tata Kota (PEMKAB)Biaya Rp. /m2

bgnan

Catatan : Mengetahui,

Page 8: Laporan Survey

SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-II

FORM :S2

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATABANGUANAN EKSISTING

Bangunan Eksisting (Jika ada)

Akan DibongkarTidak dibongkar

Kelengkapan gambar bangunan (dengan ukuran) yang tidak dibongkar:DenahTampakPotongan

---

VEGETASI Pohon &TanamanTanaman keras (pohon) -Tanaman lunakJenis _____Jumlah _____ Dia Pohon _____

btgcm

AKSES KELOKASI

Jalan Mobil yang melintasi site :

Ada / Tidak adaLebarKonstruksiTanahPengerasan Batu

Ada 2,5 m

ELEVASI LAHAN Contour TanahRataMiringBergelombangKeadaan TapakSering Tergenang airKering Setelah HujanBiaya Rp.

Catatan :

Page 9: Laporan Survey

SURVEY LAHANGAMBARAN UMUM LOKASI-III

FORM :S3

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAKeadaan Lingkungan SIte

Perkampungan √PerumahanPusat KotaDaerah Industri

KONDISI TANAH Soil TestPernah diadakanBelum Pernah diadakan √

Keadaan Muka Tanah KeringBasah

Komposisi / Jenis Tanah BerpasirBerbatu-batuTanah Liat √Tanah KapurBerkerikil

Muka Air (sumber)Tinggi Muka Air Tanah Maksimum t 5 m1

Minimum t 10 m1 Mata air ditemukan

Kekuatan Dukung TanahRata-rata

Pada Kedalaman - Belum di uji

IKLIMCurah Hujan Curah Hujan -

Frekwensi Hujan -

Catatan :

Page 10: Laporan Survey

SURVEY LAHANSKETSA KONDISI LAHAN

FORM :S4

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

Catatan :

Page 11: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYTENAGA KERJA

FORM :S6

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI KETERANGAN

TENAGA KERJA Tenaga Terampil : A Tidak ada tenaga yang memiliki sertifikasi keahlian.

Mudah di dapat √Sulit DidapatTenaga Kasar :Mudah di dapat √Sulit di Dapat

UPAH TENAGA KERJA Standar upah setempat : Mandor Rp 60.000 Kepala Tukang Rp 55.000Tukang Kayu Rp 50.000Tukang Batu Rp 50.000Tukang Gali Rp 60.000Tukang Seng Rp 50.000Tukang Besi Rp 50.000Tukang Cat Rp 50.000Tukang Listrik Rp 50.000Tukang Las Rp 60.000Pekerja Rp 37.000

Rp Rp

Catatan :

Page 12: Laporan Survey

SURVEYLAHAN

FORM :S – 7 A

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

FOTO LOKASI KETERANGAN

TAMPAK TIMUR

TAMPAK SELATAN

Catatan :

Lembar ke 1 dari 2

Page 13: Laporan Survey

SURVEYLAHAN

FORM :S – 7 B

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

FOTO LOKASI KETERANGAN

TAMPAK BARAT

TAMPAK UTARA

Catatan :

Lembar ke 2 dari 2

Page 14: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S8

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATA

Lamprkan Sketsa Situasi

KONDISI TANAH Soil TeestPernah diadakan U/CasssingBelum Pernah diadakan

U/Cassing

Kering

Kemungkinan penyambungan dengan saluran PAM

Lampirkan Sketsa Situasi

Mungkin √ Telah Tersedia Jaringan PDAM

Tidak MungkinPipa utama eksistingDia 0.5 m

Pembuangan air hujan

Arah Pembuangan

Sungai √SelokanPerembesanJarak Terhadap SiteSungai Yang Melintasi SiteAda / tidak ada Tdk

LebarArah AliranPeruntukanSelokan/Saluran : Ada /tidak tdkMasih dipakaiLebarPanjangKondisi Saluran EksistingBisa Digunakan √Tidak Bisa DigunakanDiameter Saluran 0,5 m

Catatan :

Page 15: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S9

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAPembuangan air kotor

Kemungkinan yang ada :

Saluran kotaSeptiktankKe sungai √Jenis tanah : _______ Tanah LiatPerlokasi tanah : ________Peil tanah : 30 cm Dari aspal SurveyKemiringan : 1 %

Pengolahan sampah Sistem yang digunakan (jika ada)IncineratorSanitasi √LandfillLain-lain : __________

Listrik Sumberdaya yang mungkinPLN √GENSETGardu terdekatGardu gantung √Gardu rumahJarak : ………………. 220 mDaya tampung garduMasih memungkinkan √Sudah melampaui bebanJaringan TR : Jaringan TM :Saklar pemindahan (genset)- Otomatis √- Manual- Kapasitas tangki bahan baker- Distribusi √

CATATAN :

Page 16: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S10

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATATegangan yang dipakai110 V220 V √

Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )Cukup baik √Harus gantiKemungkinan penyambungan listrik :Dengan extention gradu yang ada √Tanpa extention gradu yang adaMembuat gradu baruBiaya setempatRp /kwPenunjukan kontraktor listrik oleh siapaKebijaksanaan dan peraturan PLN setempat

Pemadam kebakaran

Fire Bridge terdekat :

Jarak kelokasi ____________mKapasitas ____________mTenaga teknis ____________mDiameter pipa induk ____________cmDia pipa distribusi ____________cm

PERATURAN SETEMPAT

Garis sempadan bangunan

PERATURAN BANGUNAN

Depan 0 mSamping 0 mBelakang 0 mMaksimum selimut bangunan : ……..……………….%

CATATAN :

Page 17: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S11

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATAProsedur dan syarat-syarat perijinan : Ke KPU daerahKe cipta karya/tata bangunanJawatan gedung-2Biaya Rp : /m2bangunan

Syarat yang diperlukanGambaran situasi √Denah tampak √Potongan √Perhitungan kontruksi √Copy gambar 3 lbrBahan – bahan kontruksi yang dianjurkan untuk daerah tersebutTinggi bangunan : Maks_________m Min _________mJumlah lantai : Maks ________lantai Min ________lantai

Master Plan Rencana sekitar site untuk daerah________________________________________________________________________________________________

Kini dalam tahap : Pembangunan Pengembangan Rencana yang akan datang

CATATAN :

Page 18: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S12

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATASaluran Eksisting Kondisi saluran eksting :

Bisa digunakan √Tidak bisa digunakan Diameter saluran

Saluran air hujan Arah pembuangan : Sungai √SelokanPerembesan Jarak terhadap site : _____50___m

Aliran sungai Sungai yang melintasi site : Ada /tidak TdkLebarArah aliranPeruntukan Selokan / saluran Masih dipakai √Lebar ____0,5____ mPanjang ____20_____m

Listrik Sumberdaya yang mungkin PLN √GENSETGardu terdekatGardu gantung √Gardu rumahJarak : ……………………. 200 mKindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )Cukup baik √Harus gantiKemungkinan penyambungan listrik :Dengan extention gradu yang ada √Tanpa extention gradu yang adaMembuat gradu baruBiaya setempatRp /kwPenunjukan kontraktor listrik oleh siapaKebijaksanaan dan peraturan PLN setempat

CATATAN :

Page 19: Laporan Survey

LAPORAN SURVEYFORM :

S12

PT.REKA SPASIA INDONESIACONTRUCTION AND DEVELOPMENT

CONSULTANT

MASALAH DATA/INFORMASI PENJELASAN SUMBER DATATelepon Jaringan telepon terdekat

Bila adaLokasi CTBT( Central Terminal Box Telepon)Bila adaJaringan distribusiTanah udaraKantor telepon terdekattersedia √

7 Km