KATA PENGANTARPertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial Skenario G Blok 23 tahun 2014 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Laporan ini berisikan hasil kegiatan yang telah dilakukan dalam menjalankan kegiatan tutorial. Di sini kami membahas sebuah kasus kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor pembimbing, dan para anggota kelompok B4 yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat.

Palembang, Maret 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

1

Daftar Isi

2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang........................................................................................31.2 Maksud dan Tujuan.................................................................................3BAB II:Pembahasan

2.1 Data Tutorial............................................................................................4

2.2Skenario Kasus........................................................................................4

2.3Paparan

I. Klarifikasi Istilah

6II. Identifikasi Masalah

7III. Analisis Masalah

8IV. Kerangka Konsep

34V. Learning Issue

35BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan

44DAFTAR PUSTAKA

45BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok mengenai Reproduksi dan Perinatologi yang berada dalam blok 23 pada semester 6 ini dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. 1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.BAB II

PEMBAHASAN2.1 Data Tutorial

Tutor

: dr. Ardelia, Sp. AModerator

: Atia JulikaSekretaris Meja: Al Hafizh UtamaHari, Tanggal

: Senin, 10 Maret 2014Rabu, 12 Maret 2014Peraturan

: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Dilarang makan dan minum2.2 SKENARIO G BLOK 23 2014Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.

As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.

You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The women conscious but drowsy and pale.

Height = 155 cm; Weight 50 kg

In the examination findings:

The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time.

Hemoblobin

7.2 g/dL

Mean Cell Volume

99.0 fLWhite Cell Count

3.200/mm3

Platelets

131.000/mm3

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin time (APTT)

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64umol/L

2.3 KLARIFIKASI ISTILAH1. Ferrous sulphate2. Folic acid : vitamin B kompleks yang larut dalam air, asam teroil glutamat atau turunan yang berhubungan yang terlibat dalam hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA

3. Fetus : hasil fertilisasi yan berkebang setelah fase embrio dan sebelum kelahiran

4. Lochia: sekret vagina yang berlansung selama minggu pertama dan kedua setelah persalinan

5. Drowsy : merupakan suatu keadaan yang menggambarkan penurunan daya tahan tubuh yang diikuti perasaan mengantuk

6. Pale : pucat7. Placenta : organ yang menghubungkan ibu dan anaknya, mengadakan sekresi endokrin, dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian trofoblas yang mengandung pembuluh darah.

8. INR : satuan yang lazim digunakan untuk pemantauan pemakaian antikoagulan oral9. Second degree tear vaginal : robekan pada perineum mencapai selaput lendir vagina tetapi belum sampai sphinter ani10. APTT : uji laboratorium untuk menila aktivitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor XII (faktor Hageman), prekalikrein, kininogen, faktor XI(plasma tromboplastin antecenden), PTA, faktor IX(faktor krismus), faktor VIII(anti hemoflilik), faktor X(faktor stuart), faktor V(proakselerin), faktor II(faktor protrombin), dan faktor I(fibrinogen)

2.3 IDENTIFIKASI MASALAH1. Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.

2. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.

3. As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.

4. You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The women conscious but drowsy and pale.

Height = 155 cm; Weight 50 kg

In the examination findings:

The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

5. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time.

Hemoblobin

7.2 g/dL

Mean Cell Volume

99.0 fL

White Cell Count

3.200/mm3

Platelets

131.000/mm3

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin time (APTT)

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64umol/L2.4ANALISIS MASALAH1. Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.a. Bagaimana Etiologi dan Fisiologi kehamilan gemelli? Begaimana gambarannya?

Etiologinya Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2. Faktor keturunan Faktor yang lain belum diketahui: Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah Jepang. Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi setelah umur 40 tahun. Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

Fisiologi

Kehamilan kembar memiliki fisiologi sebagai berikut:a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.

b. Berat badan bayi baru lahir pada gemeli di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet di bawah 1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

b. Bagaimana klasifikasi kehamilan kembar? Kehamilan kembar terbagi dua, yaitu kehamilan kembar yang berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi, disebut kembar dizigotik (DZ) atau tidak identik; atau dari sebuah ovum yang dibuahi dan kemudian membelah menjadi 2 bagian masing-masing berkembang menjadi mudigah, disebut kembar monozigotik (MZ) atau identik.

1. Kehamilan monozigotikMerupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau ahmil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin sama

Rupanya sama (seperti bayangan)

Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2. Kehamilan dizigotikMerupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

Persamaan seperti adik-kakak

Golongan darah tidak sama

Cap tangan dan kaki tidak sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasentac. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kehamilan pertama yang kembar? Usia yang dipandang memiliki risiko saat melahirkan adalah di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun. Sedangkan antara 20-35 tahun dari segi usia risiko melahirkannya nol. Untuk yang usia di bawah 20 tahun, risiko kehamilannya karena alat-alat atau organ reproduksinya belum siap untuk menerima kehamilan dan melahirkan.Sedangkan untuk wanita dewasa berusia lebih dari 35 tahun ke atas, kondisi organ-organ reproduksinya berbanding terbalik dengan yang di bawah 20 tahun. Pada usia itu wanita mulai mengalami proses penuaan. Dengan kondisi seperti itu maka terjadi regresi atau kemunduran alat reproduksi berupa penurunan elastisitas otot-otot panggul dan keseimbangan hormone mulai terganggu , sehingga sangat berpengaruh pada penerimaan kehamilan dan proses melahirkan (Emon, 2007).

Bagi seorang perempuan, usia tua juga dapat menyebabkan kemampuan untuk melahirkan (fertilitas) menurun. Kemungkinan bayi lahir kembar juga sangat tinggi terjadi pada kehamilan pertama yang terlambat, khususnya pada usia 35-39 tahun. Selanjutnya, setelah usia 39 tahun, frekuensi bayi lahir kembar menjadi menurun.

Regangan rahim berlebihan akibat bayi kembar merupakan faktor resiko terjadinya atonia uteri yang dapat mneyebabkan perdarahan postpartum seperti pada kasus.d. Apa manfaat SF dan Asam folat pada kasus? Kebutuhan Besi adalah 1000 mg dan menurut WHO adalah 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologi selama kehamilan. Namun pada literatur menyebutkan bahwa kebutuhan besi diberikan dengan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan. bahkan lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan ganda. Jadi, tujuan dari pemberian Sulfas Ferosus adalah untuk memenuhi kebutuhan asupan besi pada ibu hamil. Kebutuhan asam folat secara oral sebanyak 1 5 mg per hari. Ibu hamil sebaiknya mendapat sedikitnya 400 ug per hari, bahkan lebih jika dengan kehamilan ganda. Jadi, tujuan dari pemberian asam folat adalah untuk mencegah anomaly kongenital janin, terutama defek pada penutupan tabung neural (Neural Tube Defects). Selain itu, mencegah kelainan pada jantung, saluran kemih, alat gerak, dan organ lainnya.

Fero sulfat

Merupakan preparat besi oral untuk membantu proses pembentukan sel darah merah sehingga dapat mengatasi dan mencegah anemia.

Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi, seperti mual dan nyeri lambung (7-20%), konstipasi (10%), diare (5%), dan kolik, serta feses yang berwarna hitam.

Asam folat

Merupakan asam pteroilmonoglutamat, PmGA, untuk mengatasi anemia megaloblastik. Pada wanita hamil dapat mencegah keguguran dan anak lahir cacat (neural tube defect yaitu kelainan pada pembentukan otak dan sumsum tulang belakang). Efek samping utama berupa reaksi hipersensitifitas (anafilaksis, eritema, skin rash, itching, malaise, rasa berat di dada, swelling pada wajah, bibir dan lidah, kesulitan bernafas akibat bronchospasm). Efek samping lain, seperti nausea, nafsu makan menurun, abdominal distention, flatulence, insomnia, dan kesulitan berkonsentrasi.e. Apa Etiologi dan patofisiologi anemia pada kasus? Pada kehamilan, volume darah akan meningkat secara profresif mulai dari minggu ke 6 minggu ke 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40 - 45 %. Eritropoeitin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20 30 %, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi Hb dari 15 g/dL menjadi 12,5 g/dL, dan pada 6 % perempuan bisa mencapai dibawah 11 g/dL. Pada kehamilan lanjut kadar Hb di bawah 11 g/dL itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi pada hypervolemia. Kebutuhan zat besi selama kehamilan lebih kurang 1000 mg atau 6 7 mg per hari. f. Apa Makna klinis Hb 10.9 g/dL usia kehamlan 38 minggu pada kasus? Pada kehamilan lanjut kadar Hb di bawah 11 g/dL itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi pada hypervolemia. Kebutuhan zat besi selama kehamilan lebih kurang 1000 mg atau 6 7 mg per hari.

2. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.a. Bagaimana Asuhan Persalinan kembar? Bayi I

Cek presentasi

Bila verteks lakukan pertolongan yang sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf

Bila presentasi bokong lakukan pertolongan yang sama dengan bayi tunggal presentasi bokong

Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.

Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ

Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt.

Bayi II

Segera setelah kelahiran bayi I

Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

Bila letak lintang lakukan versi luar

Periksa DJJ

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk: adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

Bila presentasi verteks

Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

Ketuban dipecah

Periksa DJJ

Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat

Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio)

Bila presentasi bokong

Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidaklebih besar dari bayi I

Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai hisadekuat

Pecahkan ketuban

Periksa DJJ

Bila gawat janin, lakukan ekstraksi

Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio sesarea.

Bila letak lintang

Bila ketuban intak, lakukan versi luar

Bila gagal lakukan seksio secarea

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhirdan lakukan manajemen aktif kala II.

b. Apa Makna klinis terdapat dua plasenta pada kasus?

Bila pada kehamilan Trimester I terlihat 2 kantung gestasi yang masing masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong DK-DA separated (dikorionik-diamniotik separated). 3. As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.

a. Apa indikasi pemasangan intravenous cannula? Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV

Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat

Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV

Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler

Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit

Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan

Klien yang mendapatkan tranfusi darah

Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)

Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.b. Apa saja Klasifikasi lochea? Lochea dibedakan menjadi 4, yaitu: a) Lochea Rubra : Terjadi pada setelah persalinan sampai 2 hari PP, warna merah segar. b) Lochea Sanguilenta : Terjadi pada hari ke 3 7. warnanya merah kuning. c) Lochea Seraoa : Terjadi pada hari ke 7 17. warnanya kuning kecoklatan. d) Lochea Alba : Terjadi setelah 2 minggu post partum. Warna putih kekuning-kuningan pada pemeriksaan kali ini, pengeluaran lochea yang ada adalah lochea rubra (normal). c. Bagaimana etiologi dan fisiologi locia? Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama 2 hari post partum. Kemungkinan masih fisiologis, namun bila berkelanjutan kemungkinan masih ada arteri yang belum vasokonstriksi akibat atonia uteri atau mungkin robekan jalan lahir.

d. Bagaimana etiologi dan patofisiologi perdarahan pada kasus?Etiologi:

Atonia uteri Luka jalan lahir: robekan perineum,vagina,serviks,forniks,dan rahim

Keadaan umum ibu yang lemah karena anemia

Multiparitas

Retensio plasenta

Gangguan pembekuan darah

Patofisiologi :

Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Semakin elastis dan besar ukuran uterus tersebut maka kontraksi tersebut akan semakin lambat sehingga mengakibatkan pembuluh darah di plasenta tidak menutup sempurna sehingga terjadilah perdarahan.Selain itu usia dan kehamilan ganda merupakan predisposisi untuk mengalami atoni uteri.e. Apa makna klinis perdarahan 500 ml disertai penggumpalan darah? Kehilangan darah dengan persalinan vagina, gumpalan darah merupakan sisa-sisa kehamilan. Kehilangan 500 mL atau lebih darah setelah selesainya kala 3 persalinan didefinisikan sebagai perdarahan pascapersalinan (PPP). Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemmorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir dapat disebabkan oleh atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Perdarahan yang lebih dari normal dapat menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 x/menit)f. Apa saja Komplikasi perdarahan pada kasus? Syok hipovolemik Anemia

Sheehan syndrome

Iskemik miokard

Kematian maternal

Komplikasi tersering adalah anemia. Apabila anemia tidak ditatalaksana dengan baik maka PPP dapat menganggu penyembuhan pada masa nifas, proses involusi uteri, dan laktasi. g. Bagaimana cara menghitung banyaknya darah yang hilang saat perdarahan?

Estimasi Simtomatik, bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000 ml 1200 ml. Bila terjadi Shock hipovolemik maka jumlah perdarahan mencapai 2000 ml 2500 ml. 4. You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The women conscious but drowsy and pale.

Height = 155 cm; Weight 50 kg

In the examination findings:

The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

a. Bagaimana interpretasi ? Suhu39.5oCAbnormal meningkat

TD120/70 mmHgNormal

HR112 x/menitAbnormal meningkat

EkstremitasColdAbnormal

UterusTeraba di umbilicus dan lembutAbnormal

AbdomenLembut dan tidak kerasNormal

VaginaRobekan vaginaAbnormal

b. Bagaimana mekanisme abnormal (HR, ekstremitas dingin,uterus palpable) ?c. Suhu meningkat : robekan jalan lahir + perdarahan postpartum tidak segera ditangani dengan baik terjadi infeksi mekanisme pertahanan tubuh dengan meningkatkan suhu tubuh

HR meningkat : perdarahan postpartum tubuh kehilangan banyak darah penurunan volum darah mekanisme kompensasi tubuh jantung bekerja lebih keras untuk mencukupi kebutuhan nutrisi dan O2 sel-sel tubuh

Ekstremitas : perdarahan postpartum tubuh kehilangan banyak darah penurunan volum darah mekanisme kompensasi tubuh jantung bekerja lebih keras untuk mencukupi kebutuhan nutrisi dan O2 sel-sel tubuh sirkulasi darah diutamakan kepada organ-organ vital, sedangkan arteri pada ekstremitas mengalami vasokonstriksi pada perabaan terasa dingin + mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi

Uterus : adanya atonia uteri yang menyebabkan masih terdapat sisa hasil konsepsi pada uterus yang belum keluar seluruhnya rahim tetap berada setinggi umbilicus walaupun pasca persalinan

Vagina : janin kembar melakukan persalinan secara normal melalui jalan lahir pervaginam vagina mengalami robekan karena dua kali partusd. Bagaimana Klasifikasi dan manajemen robekan perineum? Klasifikasi robekan Sultan dkk:

1:Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja

2:melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum ,tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani

3:Kerusakan pada otot sfingter ani

3a: Robekan < 50 % sfingter ani eksterna

3b: Robekan > 50 % sfingter ani eksterna

3c: Robekan juga meliputi sfingter ani eksterna4:Robekan stadium tiga disertai robekan epitel anus5. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time.

Hemoblobin

7.2 g/dL

Mean Cell Volume

99.0 fL

White Cell Count

3.200/mm3

Platelets

131.000/mm3

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin time (APTT)

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64umol/L

a. Bagaimana interpretasi? Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Haemoglobin = 7,2 g/dL11-15 g/dLAnemia

MCV = 99,0 fL90-100 fLNormal

White cell count = 3200/mm35.000-10.000/mm3Leukositopeni

Platelets = 131.000/mm3200.000-450.000/mm3Trombositopeni

INR = 1.30,9-1,3Normal

APTT = 39 s35-45 sNormal

Sodium = 138 mmol/L135-147 mmol/LNormal

Potassium = 3.5 mmol/L3,5-5 mmol/LNormal

Urea = 5.2 mmol/L2,9-8,9Normal

Creatinin = 64 umol/L0,6-1,2 mol/LKreatinin serum meningkat

b. Bagaimana mekanisme abnormal? Hb : Pada kehamilan, volume darah akan meningkat secara profresif mulai dari minggu ke 6 minggu ke 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40 - 45 %. Eritropoeitin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20 30 %, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi Hb dari 15 g/dL menjadi 12,5 g/dL, dan pada 6 % perempuan bisa mencapai dibawah 11 g/dL. Pada kehamilan lanjut kadar Hb di bawah 11 g/dL itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi pada hypervolemia

WBC menurun (leukositopenia) dan Trombosit: PPH volume darah hilang disertai komponen-komponen darah (WBC dan Trombosit) terjadi penurunan jumlah WBC dan Trombosit

Kreatinin Serum Maningkat : PPH kehilangan banyak darah hipovolemi mekanisme kompensasi tubuh dengan memprioritaskan organ vital vasokonstriksi perifer pembuluh darah ginjal perfusi darah ke ginjal menurun filtrasi glomerulus menurun kreatinin serum meningkatc. Apa makna dari bidan mengirim tes darah 30 menit yang lalu? Dari hasil tes, didapatkan penurunan Hb, Leukosit, Trombosit, dan peningkatan kreatinin, dari hasil tersebut, bidan bermaksud untuk segera melakukan transfusi darah yang tidak dapat dilakukan di puskesmas, sehingga pasien segera dirujuk ke Public Health Centre untuk segera mendapat penanganan lanjutan yang bertujuan untuk menghidari terjadinya komplikasi.

d. Apa makna klinis pemeriksaan sodium, potassium, urea, dan kreatinin? Sodium dan Potassium : merupakan komponen larutan darah, hal ini diperiksa untuk menilai adanya dehidrasi atau tidak.

Urea dan Kreatinin : merupakan limbah hasil filtrasi ginjal, penilaian ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah telah terjadi gagal ginjal akut yang disebabkan oleh hipovolemia akibat dari PPH.

e. Bagaimana cara pemeriksaan laboratorium INR dan APTT? APTT

Prinsip dari uji APTT adalah menginkubasikan plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik kecuali kalsium dan trombosit dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif (mis. kaolin, ellagic acid, mikronized silica atau celite koloidal). Setelah ditambah kalsium maka akan terjadi bekuan fibrin. Waktu koagulasi dicatat sebagai APTT.

Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109M) dengan perbandingan 9:1. Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. Sampel dipusingkan selama 15 menit dengan kecepatan 2.500 g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan 4 jam pada suhu 205oC. Jika dalam terapi heparin, plasma masih stabil dalam 2 jam pada suhu 205oC kalau sampling dengan antikoagulan citrate dan 4 jam pada suhu 205oC kalau sampling dengan tabung CTAD.

Nilai Rujukan

Nilai normal uji APTT adalah 20 35 detik, namun hasil ini bisa bervariasi untuk tiap laboratorium tergantung pada peralatan dan reagen yang digunakan.

INR

Pemeriksaan PT dilakukan dengan memakai reagen Organon menurut metode(one-step method)yang dianjurkan oleh Quick. Prinsip :

Prinsip test ini merupakan rekalsifikasi plasma dengan penambahanthromboplastin. Pemeriksaan in vitro menunjukan kegunaan dari sistim pembekuandarah jalur eksterinsik.

Cara kerja :

Campur satu vial reagen tromboplastin (SimplastinExcel S) dengan satu vial pelarut, goyang (putar-putar) dengan kuat untuk menjamin rehidrasilengkap. Dan sebelum digunakan harus dicampur dengan baik hinggahomogen. Hangatkan sejumlah volume reagen thromboplastin pada 37 derajat celcius Beri label tabung test (sampel dan kontrol), dan masukan 0.1 ml sampel ataukontrol kedalam tabung yang sesuai. Inkubasi masing-masing tabung ( sampel dan kontrol) pada 37 oC selama 3 10 menit. Tambahkan 0.2 larutan reagen thromboplastin hangat kedalam tabung yangberisi plasma diatas dan secara bersamaan jalankan stopwatch. Tabung digoyang dan perhatikan terbentuknya bekuan, saat terbentuknyabekuan stopwatch dihentikan dan catat waktu ( dalam detik). Tujuan Pemeriksaan

Pemeriksaan ini dipakai untuk menguji faktor extrinsic. Sebagai tissuthromboplastin dipakai aceton dehydrated rabbit brain.Test ini digunakan untuk menguji extrinsic pathway. Jadi diperlukan faktor VII, faktor V, faktor X, faktor II serta faktor I yang normal, sedangkan tissue thromboplastin tidak perlu normal.Arti klinis : Test ini normal hasilnya : 11 13,5 detik. Akan tetapi harus disertai dengan laporan, misalnya :

PPT penderita 12,5 detik ; PPT control 12,0 detik.

PPT penderita 16,0 detik ; PPT control 12,5 detik.

Dikatakan abnormal apabila beda dengan kontrol lebih dari 2 detik.INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaan baku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama.f. Apa indikasi pemeriksaan INR dan APTT? INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 3,5.

Masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time, APTT) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor XII (faktor Hagemen), pre-kalikrein, kininogen, faktor XI (plasma tromboplastin antecendent, PTA), faktor IX (factor Christmas), faktor VIII (antihemophilic factor, AHF), faktor X (faktor Stuart), faktor V (proakselerin), faktor II (protrombin) dan faktor I (fibrinogen). Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya circulating anticoagulant. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya 7 detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan itu dianggap abnormal.6. Apa saja Differential Diagnosis?

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis?Anamnesis(1) Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)(2) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)(3) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)(4) Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)(5) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)Riwayat Obstetri1. Riwayat menstruasi meliputi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid, HPHT.

2. Riwayat perkawinan meliputi: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai hamil.

3. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.

a. Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.

b. Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.

c. Riwayat nifas meliputi: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.

d. Riwayat kehamilan sekarang.

Hamil muda, keluhan selama hamil muda.

Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.

e. Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Tanda-Tanda Vital1. Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 38 0C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36 37 0C), terjadi penurunan akibat hipovolemia.

2. Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.

3. Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.

4. Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus:Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:

1. Nyeri/ketidaknyamanan: nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan), ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).

2. Sistem vaskularisasi:a. Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya.

b. Tensi diawasi tiap 8 jam.

c. Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.

d. Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.

e. Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3. Sistem reproduksi:a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.

b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.

c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.

d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.

e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum.

f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi).

4. Traktus urinarius.Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain.

5. Traktur gastrointestinal.Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.

6. Integritas ego: mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang1. Golongan darah: menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.

2. Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil: 12-16 gr/dl, saat hamil: 10-14 gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil: 32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3, saat hamil 5.000-15.000).

3. Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pascapartum.

4. Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.

5. Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

8. Apa Working Diagnosis?Mrs. Anita 39 tahun, P2A0 dengan Perdarahan Pasca Persalinan/ Post Partum Hemmorhagic (HPP) et causa atonia uteri 9. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Pemeriksaan laboratorium: CBC, kimia darah, fungsi hati, fungsi ginjal, urinanalisis

USG: untuk dari pemeriksaan USG dapat dilihat ada tidaknya hasil dari sisa-sisa kehamilan

Pemeriksaan Penunjang Golongan darah: menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.

Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil: 12-16 gr/dl, saat hamil: 10-14 gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil: 32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3, saat hamil 5.000-15.000).

Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pascapartum.

Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.

Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

10. Bagaimana epidemiologi?Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika Serikat diperkirakan 7 - 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan (PPP). Di negara industri, PPP biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi.

Di Indonesia, sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi PPP terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umumnya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh PPP. Kematian ibu akibat PPP 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir11. Bagaimana patogenesis kasus?Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Semakin elastis dan besar ukuran uterus tersebut maka kontraksi tersebut akan semakin lambat sehingga mengakibatkan pembuluh darah di plasenta tidak menutup sempurna sehingga terjadilah perdarahan.Selain itu faktor resiko usia dan kehamilan ganda merupakan predisposisi untuk mengalami atoni uteri. Serta etiologi pada PPH adalah Atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversi uterus, dan gangguan pembekuan darah.12. Apa saja faktor resiko pada kasus? Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemelli, polihidroamnion, atau makrosomia

Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep

Kehamilan grande-multipara

Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis atau menderita penyakit menahun

Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim

Infeksi intrauterine (korioamniomnitis)

Ada riwayat pernah atonia sebelumnya

13. Apa saja pencegahan pada kasus? Persiapan sebelum lahir (lihat keadaan umum, atasi anemia jika pada kehamilan ibu mengalami anemia). Mengenal faktor predisposisi PPP (faktor usia, kehamilan kembar, janin yang besar, partus yang lama, dan lain-lain). Persalinan harus selesai dalam 24 jam. Kehamilan risiko tinggi harus melahirkan di RS.14. Bagaimana Penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi serta edukasi pasien)?Prinsip dasar: menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan.

Penanganan umum:Atasi syok:

Prinsip Airway dan Breathing ( Prioritas utama dengan menjamin cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigensi diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan oksigen lebih dari 95%)

Circulation (berikan 1-2 liter NaCl 0,9 % atau RL dalam 30-60 menit)

Disability (penilaian neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran),

Exposure (diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera),

Dilatasi lambung (Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mult dam memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung),

Pemasangan keteter urin

(memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin)

Penggantian volume vaskuler :cairan kristaloid, diikuti penggantian darah

Profilaksis dengan antibiotic Berikan oksitosin 10IU IM dilanjutkan 20 IU/ 1000 ml Rl/ NaCl 0.9%

Pastikan plasenta lengkap, eksplorasi jalan lahir

Pantau keseimbangan cairan

Cari penyebab perdarahan

Penatalaksanaan atonia uteri:Suntikan Oksitosin:

Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

Peregangan Tali Pusat Terkendali

Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat

Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

Mengeluarkan plasenta

Masase Uterus

Penatalaksanaan robekan perineum: Tergantung dari derajat robekan perineum

Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur

Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

Penatalaksanaan robekan dinding vagina: Robekan dinding vagina harus dijahit.

Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

Penatalaksanaan retensio plasenta: Dengan narkosis

Pasang infus NaCl 0,9%

Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina.

Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.

Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.

Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas

Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

Penatalaksaan sisa plasenta: Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.

Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Transfusi darah : whole blood

15. Bagaimana prognosisnya?Dubia ad Bonam

16. Apa saja komplikasinya? Pada ibu: Anemia Abortus Preeclampsia Hidramnion Kontraksi hipotonik Retensio plasenta Pendarahan pasca persalinan Pada Janin

Plasenta previa,solusio plasenta,insufisiensi plasenta,partus prematurus, bayi kecil, malpresentasi, prolapse tali pusat, kelainan kongenital.

17. Apa SKDI pada kasus? Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkannyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan2.5 Kerangka Konsep

2.6 Learning Issue1. PPH Pengertian

Perdarahan postpartum menurut Prawiroharjo (2002) adalah perdarahan setelah bayi lahir, sedangakan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahaan tanda vital (pasien 8 mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, tekanan darah sistolik 100x/menit, kadar Hb