Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan (Indoor)

“Penyakit TB pada Anak”

1. Latar Belakang

Di Asia Tenggara, selama 10 tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru

adalah 35,1 juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO,

Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta

kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Sebanyak

10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia < 15 tahun.

2. Nama kegiatan

Penyuluhan tentang Penyakit TB pada Anak

3. Tujuan kegiatan

Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada masyarakat tentang

penyakit TB pada anak

Memberikan informasi tentang cara pencegahan penyakit TB pada anak

Menumbuhkan sikap peduli dan sadar akan pentingnya kesehatan

Mendorong masyarakat untuk dapat meningkatkan kemandirian dan

partisipasi dalam meningkatkan derajat kesehatan

4. Tempat, Waktu, Kegiatan dan Peserta

Tempat : Koridor Depan Puskesmas Tanah Pasir

Peserta : Pasien yang berobat ke poli KIA

Waktu : Kamis, 8 Oktober 2015, pukul 09.30-10.30 WIB

5. Metode Penyuluhan

Penyuluhan dilakukan dengan memberikan leaflet kepada peserta dan

memberikan penjelasan mengenai penyakit TB pada anak

6. PEMBAHASAN

6.1. DEFINISI

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis), yang disebut juga basil tahan asam. Sebagian

besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

6.2 EPIDEMIOLOGI

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit

yang kembali muncul dan menjadi masalah terutama di negara maju. Salah satu

diantaranya adalah TB. World health organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis,

dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin.

Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak

hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap

merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik

di negara berkembang maupun di negara maju.

Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus

TB anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan WHO

tahun tahun 2005, diperkirakan kasus TB naik 58% dari tahun 1990, 90% di

antaranya terjadi di negara berkembang.

Di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak berusia 0-4

tahun adalah 19%, scdangkan pada usia 5-15 tahun adalah 40%. Di Asia

Tenggara, selama 10 tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah 35,1

juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO, Indonesia

menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru),

setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Sebanyak 10% dari

seluruh kasus terjadi pada anak berusia < 15 tahun.

6.3 FAKTOR RESIKO

Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi

faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit (resiko

penyakit).

1. Resiko infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan

dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis,

kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi yang tidak

membaik), tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti

perawatan lain) yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.

Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi

jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau

kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan

kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara

yang kurang baik.

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di

sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam

sekret endobronkial pasien anak. Hal tersebut karena:

a. Jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi

karena imunitas anak masih lemah jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu

menyebabkan sakit.

b. Lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB

primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga

tidak terjadi produksi sputum.

c. Sedikitnya atau tidak ada produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor

batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya gejala batuk pada TB

anak.

2. Resiko sakit TB

Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB.

Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi

TB menjadi sakit TB.

a. Usia

Anak berusia ≤ 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi

infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang

sempurna (imatur). Akan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang secara

bertahap seiring dengan pertambahan usia. Anak berusia < 5 tahun

memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier

dan meningitis TB). Pada bayi, rentang waktu antara terjadinya infeksi dan

timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya timbul

gejala yang akut.

a. Infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari

negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir.

b. Sosial ekonomi yang rendah, kepadatan hunian, penghasilan yang kurang,

pengangguran, pendidikan yang rendah.

c. Faktor lain yaitu malnutrisi, imunokompromais (misalnya pada infeksi

HIV, keganasan, transplantasi organ dan pengobatan imunosupresi).

d. Virulensi dari M. Tuberculosis dan dosis infeksinya.

6.4 PATOGENESIS

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena

ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup

setelah melewati barier mukosa basil TB akan mencapai alveolus. Pada sebagian

kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis

nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik. Akan tetapi, pada

sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang

tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit

kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman

TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag,

dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk

lesi di tempat tersebut yang dinamakan fokus ghon (fokus primer).

Melalui saluran limfe kuman akan menyebar menuju kelenjar limfe

regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus

primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe

(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer

terletak di bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar

limfe parahiler, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan

terlibat adalah kelnjar para trakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis,

dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.

Masa inkubasi (waktu antara masuknya kuman dengan terbentuknya

komplek primer secara lengkap) bervariasi antara 4-8 minggu. Pada saat

terbentuknya komplek primer inilah, infeksi TB primer terjadi. Hal tersebut

ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yaitu

timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru dapat

mengalami salah satu hal sebagai berikut, mengalami resolusi secara sempurna,

atau membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis pengkejuan

dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan

enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di

jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun

dalam kelenjar ini.

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi

penyebaran secara hematogen dan limfogen. Pada penyebaran limfogen kuman

menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk komplek primer. Sedangkan

pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk kedalam sirkulasi darah dan

menyebar ke seluruh tubuh dan disebut penyakit sistemik. Penyebaran hematogen

sering tersamar (occult hematogenic spread) sehingga tidak menimbulkan gejala

klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh dan

biasanya yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik terutama

apek paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan

bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler

yang akan membatasi pertumbuhannya, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman

dan bisa terjadi reaktivasi jika daya tahan tubuh pejamu turun.

Bagan patogenesis tuberkulosis.

Catatan:

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult

hematogenic spread). Kuman TB kemudian membuat focus koloni di

berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi

mengalami reaktivasi di kemudian hari.

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), lirnfangitis (2), dan

limladenitis regional (3).

3. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran

hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik,

hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.

4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya

bisa melalui proses reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi

(infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen).

6.5 DIAGNOSIS

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan menemukan M.TB pada

pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan cerebrospinal, cairan pleura

atau pada biopsi jaringan. Jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih

sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak

di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. Selain itu tingkat

kerusakan parenkim paru tidak seberat pada dewasa. Kuman BTA baru dapat

dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml

dahak.

Kesulitan kedua, pengambilan spesimen/sputum sulit dilakukan. Pada

anak, walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga

diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui NGT. Dahak yang representatif

untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis adalah dahak yang kental dan purulen,

berwarna hijau kekuningan dengan volume 3-5 ml.

Karena alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan

klinis dan radiologis yang keduanya seringkali tidak spesifik. Kadang-kadang TB

anak ditemukan karena adanya TB dewasa di sekitarnya. Diagnosis TB anak

ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji

tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan

bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.

Selain itu, manifestasi klinis TB sangat bervariasi tergantung padaa

beberapa faktor yaitu jumlah kuman, virulensi kuman dan daya tahan tubuh host.

Manifestasi klinis TB dibagi 2 yaitu manifestasi klinis dan manifestasi spesifik

organ. Yang termasuk manifestasi klinis antara lain; 1) deman lebih dari 2 minggu

dengan penyebab yang tidak jelas yang dapat disertai keringat malam hari, 2)

nafsu makan tidak ada (anoreksia) yang dapat disertai penurunan berat badan, 3)

batuk lama lebih dari 3 minggu, 4) malaise dan 5) diare persisten yang tidak

sembuh dengan pengobatan baku diare. Sedangkan yang termasuk manifestasi

spesifik organ antara lain; 1) TB kelenjar superfisial yang paling banyak mengenai

kelenjar kolli, 2) Tuberkulosis otak dan saraf (menigitis Tb dan tuberkuloma), 3)

tuberkulosis skeletal (spondilitis, gonisitis), 4) tuberkulosis kulit

(skrodulodermal).

Kesulitan dalam mendiagnosis TB anak karena gejalanya tidak khas,

dibuatlah sistem skoring yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang

dijumpai. Pembobotan tertinggi ada pada uji tuberkulin dan adanya kontak TB

dengan BTA positif, karena berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 65%

orang di sekitarnya.

Berikut tabel sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB

Parameter 0 1 2 3Kontak TB Tidak

jelas- Laporan

keluarga, BTA (-),tidak tahu

BTA (+)

/tidak jelasUji tuberkulin Negatif - - Positif (≥10

mm, atau ≥5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan/keadaan gizi

- BB/TB <90% atau BB/U <80%

Klinis gizi buruk BB/TB <70% atau BB/U < 60%

-

Demam tanpa sebab yang jelas

- ≥2 minggu - -

Batuk - ≥3 minggu - -Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal

- ≥1 cm, jumlah >1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

- Ada pembengkakan

- -

Foto rontgen toraks Normal/Tidak jelas

Kesan TB - -

Keterangan : anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, ( skor maksimal 13).

6.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji Tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat

antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang

telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah

terbentuk imunitas selular terhadap TB), maka akan terjadi reaksi berupa indurasi

di lokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan

fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan. Ukuran indurasi

dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan

beratnya proses penyakit.

Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD

RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.

Pembacaan dilakukan 48—72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan

terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa

dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen,

kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan,

dan hasilnya dinyatakan dalani milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali,

hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negative.

Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi > 10 mm dinyatakan

positif tanpa menghiraukan penyebabnya.

Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10—15 mm

dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah,

tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi

>15 mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Pada

keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun (imunokompromais), maka cut

off-point hasil positif yang digunakan adalah ≥5 mm.

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:

1. Infeksi TB alamiah

a. infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten)

b. infeksi TB dan sakit TB

c. TB yang telah sembuh.

2. lmunisasi BCG (infeksi TB buatan).

3. Infeksi mikobakterium atipik.

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:

1. Tidak ada infeksi TB.

2. Dalam masa inkubasi infeksi TB.

3. Anergi.

2. Radiologis

Gambaran foto toraks pada TB tidak khas; kelainan-kelainan radiologis pada TB

dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal

(tidak terdetek secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika

klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. Secara umum gambaran

radiologis yang sugestif TB adalah : pembesaran kelenjar hilus dengan/tanpa

infiltrate, konsolidasi segmental, milier, kalsifikasi dengan infiltrate, atelektasis,

infiltrate, efusi pleura, tuberkuloma.

3. Mikrobiologis

Diagnosis pasti TB ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan

mikrobiologis. pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam:

pemeriksaan mikrobiologis apusan langsung untuk BTA dan pemeriksaan biakan

kuman M. tubercuosis

6.7 TATALAKSANA TB PADA ANAK

Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan

profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB,

sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer

atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder).

Paduan Obat Terapi TB Anak

Prinsip dasar terapi TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam

waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase

intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan (4 bulan kecuali pada

TB berat). Pemberian paduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya

resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler.

Sedangkan pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga

untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan.

Pada fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid.

Sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid. Untuk kasus TB

tertentu yaitu : TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial,

meningitis TB, dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan

dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-

4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan taffering off dalam jangka waktu yang

sama. Tujuan pemberian steroid adalah untuk mengurangi proses inflamasi dan

mencegah terjadinya perlekatan jaringan.

Berikut tabel dosis OAT yang biasa digunakan.

Nama obat Dosis harian (mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal (mg/hari)

Efek samping

Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan.

Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hepar, artralgia, gastrointestinal

Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastriintestinal

Streptomisin 15-40 1000 Ototoksisk, nefrotoksik

7. TANYA JAWAB

1. Apakah penyakit TB pada anak dapat disembuhkan?

Penyakit TB pada anak dapat disembuhkan, pengobatan TB pada anak

membutuhkan waktu 6-12 bulan tergantung dari berat atau ringannya

penyakit.

2. Apakah TB pada anak dapat menular kepada anak yang lain?

Pada lokasi dengan banyak kasus TB anak, yang terjadi adalah terdapat

kasus TB dewasa BTA positif yang belum terdeteksi, sehingga menjadi

sumber penularan ke anak yang tinggal berdekatan dengan penderita TB

dewasa. Selain itu pada anak reflek batuk dan pengeluaran dahak belum

berkembang dengan baik, sehingga resiko penularan jauh lebih kecil.

3. Bagaimana mencegah terjadinya penyakit TB pada anak?

Anak sangat beresiko terkena TB terutama apabila terdapat kontak

dengan pasien TB menular ( pasien TB dewasa BTA positif ). Oleh

karena itu anak harus dijauhkan atau tidak kontak langsung dengan

penderita TB.

Vaksinasi BCG tidak dapat mencegah anak dapat terkena TB, akan

tetapi mencegah timbulnya TB berat pada anak.

Tingkatkan gizi anak seperti pemberian ASI esklusif, MP ASI yang

adekuat serta perkaya makan si anak dengan menu seimbang.

8. DOKUMENTASI

Lhokseumawe, Oktober 2015

Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II

dr. Harry Laksamana dr. Mulyati Sri Rahayu, M.Si

Nip. 19800102 200904 1 001 Nip. 19830405 200912 2 007

Mengetahui

Kepala Puskesmas Tanah Pasir

dr. Harry Laksamana

Nip. 19800102 200904 1 001