Laporan Presentasi Jurnal Dan Critical Appraisal

LAPORAN PRESENTASI JURNAL DAN CRITICAL APPRAISAL

Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD

Disusun oleh :

Syarief Muhammad Hannifan

08711158

BLOK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2012

1. Judul Proposal

-

2. Judul Jurnal Referensi


3. Resume Laporan Penelitian

Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbation of COPD

Claus Vogelmeier, M.D., Bettina Hederer, M.D., Thomas Glaab, M.D.,

Hendrik Schmidt, Ph.D.,

Maureen P.M.H. Rutten-van Mölken, Ph.D., Kai M. Beeh, M.D., Klaus F.

Rabe, M.D., and Leonardo M. Fabbri, M.D.,

for the POET-COPD Investigators

The New England Journal of Medicine 2011;364(12):1093-1103

Introduksi

Penyakit paru obstruktif kronis (chronic obstructive pulmonary disease /

COPD) adalah penyebab utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia.

Eksaserbasi COPD menunjukkan ketidakstabilan atau memburuknya status

klinis pasien dan perkembangan penyakit yang dikaitkan dengan

perkembangan terjadinya komplikasi, meningkatnya resiko eksaserbasi

selanjutnya, menurunnya status kesehatan dan aktivitas fisik, penurunan

fungsi paru, dan meningkatnya resiko kematian. Oleh karena itu, pencegahan

eksaserbasi merupakan tujuan utama dari pengobatan.

Pengobatan dengan obat antikolinergik long-acting atau dengan β2 agonis

long-acting dianjurkan sebagai terapi rumatan lini pertama pada pasien

dengan COPD sedang sampai berat. Karena, kedua obat ini mengurangi

gejala, meningkatkan kualitas hidup dan fungsi paru, dan mengurangi resiko

eksaserbasi dan rawat inap. Namun, pedoman pengobatan yang ada, tidak

menentukan, mana yang lebih dipilih antara antikolinergik long-acting dan β2

agonis long-acting.

2

Studi komparatif telah menunjukkan bahwa tiotropium berkaitan dengan

penurunan resiko eksaserbasi dan eksaserbasi dengan rawat inap, dimana

lebih besar dibandingkan dengan salmeterol, meskipun perbedaannya tidak

signifikan. Studi jangka pendek ini (3-6 bulan) tidak didesain untuk

mendeteksi perbedaan dalam resiko eksaserbasi.

Metode

a. Desain penelitian

Penelitian dilakukan selama 1 tahun, secara acak, double-blind,

double-dummy, parallel-group pada 725 titik di 25 negara, untuk

membandingkan efek dari tiotropium dengan salmeterol pada eksaserbasi

COPD sedang sampai akut. Penelitian dilakukan sesuai dengan ketentuan

Deklarasi Helsinki (1996) dan pedoman Good Clinical Practice. Semua

pasien diberikan informasi dan penjelasan secara tertulis, sebelum

penelitian dilaksanakan.

b. End points

End point primer pada penelitian ini yaitu waktu terjadinya

eksaserbasi COPD yang pertama. Hal ini yang dipilih, karena cenderung

kurang dipengaruhi oleh terapi tambahan pada permulaannya atau

terjadinya eksaserbasi multipel pada beberapa pasien. Eksaserbasi

didefinisikan sebagai peningkatan atau munculnya lebih dari satu gejala

COPD baru (batuk, dahak, wheezing, dispneu, atau sesak nafas), dengan

setidaknya satu gejala berlangsung selama 3 hari atau lebih dan

mengakibatkan pasien mengunjungi dokter untuk, mendapatkan terapi

sistemik glukokortikoid, antibiotik, atau keduanya (kriteria untuk

eksaserbasi sedang) atau untuk di rawat inap (kriteria eksaserbasi berat).

c. Pasien

Penelitian ini mempunyai kriteria inklusi, dimana pasien minimal

berusia 40 tahun dan mempunyai riwayat merokok 10 pack per tahun

atau lebih, di diagnosis COPD, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik

(FEV1) setelah pemberian bronkodilator ≤ 70% dari nilai prediksi,

perbandingan antara FEV1 dengan kapasitas vital paksa (FVC) ≤ 70%,

3

dan adanya riwayat paling sedikit satu kali mengalami eksaserbasi dan

diberikan terapi glukokortikoid atau antibiotik atau rawat inap dalam

setahun terakhir. Spirometri (untuk mengukur FEV1 dan FVC) dilakukan

untuk skrining berdasar panduan American Thoracic Society dan hanya

digunakan untuk menilai derajat keparahan COPD. Pengukuran post-

bronkodilator dilakukan 30 menit setelah pasien mendapatkan inhalasi

300 µg albuterol.

d. Prosedur penelitian

Pasien yang sudah sesuai, secara acak untuk satu tahun kedepan,

mendapatkan 18 µg tiotropium sehari sekali, yang diberikan

menggunakan HandiHaler inhaler, dan ditambahkan plasebo dua kali

sehari, yang diberikan dengan metered-dose-inhaler. Kelompok yang lain

diberikan 50 µg salmeterol dua kali sehari, yang diberikan dengan

metered-dose-inhaler, dan plasebo satu kali sehari, yang diberikan

menggunakan HandiHaler inhaler. Semua pasien sudah diajarkan

bagaimana menggunakan metered-dose-inhaler maupun HandiHaler

inhaler pada pertemuan pertama (skrining) dan pertemuan kedua

(randomisasi).

Setelah randomisasi, pasien dijadwalkan untuk kontrok ke klinik

pada bulan ke-2, 4, 8, dan 12 serta pemantauan setiap bulan melalui

telepon, diantara jadwal kunjungan ke klinik. Pasien diharuskan mengisi

catatan harian secara komplit yang berkaitan dengan ketaatan dalam

terapi dan untuk menunjukkan beberapa genjala pernafasan yang sesuai

dengan kriteria eksaserbasi. Ketaatan dalam pengobatan tidak diukur

secara sistematis selama penelitian ini.

e. Analisis Statistik

Dengan besar sampel kira-kira 6800 pasien (3400 pasien di tiap

kelompok), penelitian ini mempunyai kekuatan sebanyak 80% untuk

mendeteksi 10% penurunan tiotropium yang dibandingkan dengan

salmeterol dalam menimbulkan resiko eksaserbasi pertama. Analisis

mengenai efikasi dan keamanan dilakukan pada semua pasien yang di

4

randomisasi dan paling sedikit satu dosis pengobatan dalam penelitian

ini. End point waktu ke kejadian primer dan sekunder di analisis dengan

menggunakan Cox-proporsional-hazard regresi. Nilai p didapatkan

dengan menggunakan Wald chi-square statistik. Kaplan-Meier dan tes

log rank juga dilakukan. Perbandingan jumlah kejadian end point antara

kedua kelompok penelitian menggunakan regeresi Poisson dengan

koreksi pada simpangan yang berlebih dan penyesuaian pada pengobatan.

Hasil

a. Pasien

Pasien diikuti antara Januari 2008 samapi April 2009. Total 7384

pasien di randomisasi, dan 7376 pasien (3707 pasien pada kelompok

tiotropium dan 3669 pasien pada kelompok salmeterol) mendapatkan

paling sedikit satu dosis pengobatan yang dilakukan pada penelitian ini.

Skrining, randomisasi dan follow up ditampilkan dalam gambar 1.

5

Karakter dasar pasien ditampilkan dalam tabel 1.

Lebih sedikit pasien pada kelompok tiotropium dibandingkan pada

kelompok salmeterol yang meninggalkan penelitian sebelum waktunya,

yaitu 585 pasien (15,8%) berbanding 648 pasien (17,7%) (hazard rasio

tiotropium 0,88; dengan interval kepercayaan 95%; 0,78 sampai 0,98; p =

0,02).

b. Eksaserbasi

Ada 4411 episode eksaserbasi pada 2691 pasien, diamana 44% dari

pasien yang mengalami eksaserbasi mempunyai derajat COPD sedang

pada penelitian ini (klasifikasi COPD berdasarkan pada Global Initiative

6

for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD], dimana membagi derajat

COPD menjadi 4 tingkatan, tingkat 1 ringan, sampai tingkat 4 sangat

berat). Waktu untuk terjadinya eksaserbasi pertama (end point primer)

meningkat sebanyak 42 hari, jika membandingkan antara tiotropium dan

salmeterol (187 hari berbanding 145 hari). Hal ini, sesuai dengan

penurunan resiko dengan tiotropium sebesar 17% (hazard rasio 0,83;

interval kepercayaan 95%; 0,77 - 0,90; p = <0,001).

Tiotropium jika dibandingkan dengan salmeterol secara signifikan

menurunkan resiko eksaserbasi sedang sebesar 14% (hazard rasio, 0,86;

interval kepercayaan 95%, 0,79 - 0,93; p <0,001) dan eksaserbasi berat

sebesar 28% (hazard rasio 0,72; interval kepercayaan 95%, 0,61 – 0,85;

p <0,001). Efek tiotropium dibandingkan dengan salmeterol pada

pencegahan kejadian eksaserbasi pertama berdasarkan beberapa

karakteristik, yaitu umur, jenis kelamin, dan beberapa sub grup yang

lainnya, ditampilkan dalam gambar 3.

7

c. Keamanan

Total 545 pasien (14,7%) pada kelompok tiotropium dan 606

(16,5%) pada kelompok salmeterol dilaporkan terdapat kejadian yang

merugikan (adverse event) yang serius selama periode penelitian ini,

sebagaimana ditampilkan dalam tabel 2.

Diskusi

Tiotropium jika dibandingkan dengan salmeterol secara signifikan akan

meningkatkan waktu terjadinya eksaserbasi pertama sedang sampai akut pada

COPD. Selain itu, tiotropium secara signifikan juga menurunkan rata-rata

esaserbasi per tahun pada pasien dengan COPD sedang sampai sangat berat.

Keuntungan tiotropium, dapat dilihat secara konsisten pada semua sub grup

yang ada pada penelitian ini. Jadi, pada pasien dengan COPD sedang sampai

sangat berat, tiotropium lebih efektif dibandingkan dengan salmeterol dalam

mencegah terjadinya eksaserbasi.

8

4. Critical Appraisal

Worksheet Critical Appraisal

Jurnal Terapi


The New England Journal of Medicine 2011;364(12):1093-1103

Validitas

1. a. Apakah alokasi pasien

terhadap terapi / perlakukan

dilakukan secara random ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Alokasi pasien dilakukan secara

random. Pasien secara acak

dikelompokkan ke dalam 2

kelompok, yaitu kelompok yang

mendapat tiotropium dan

salmeterol.

Terdapat dalam Methods bagian

study design dan procedure

(halaman 1094-1095).

1. b. Apakah randomisasi

dilakukan tersembunyi ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Alokasi pasien dilakukan secara

tersembunyi. Dimana dokter tidak

mengetahui pasien masuk ke

dalam kelompok yang mana.


study design dan procedure

(halaman 1094-1095).

1. c. Apakah antara subyek

penelitian dan peneliti ‘blind’

terhadap terapi / perlakuan

yang akan diberikan ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Pasien maupun dokter tidak

mengetahui pengalokasian

kelompok pasien. Karena kedua

kelompok sama-sama

mendapatkan 2 jenis obat

9

(tiotropium + plasebo atau

salmeterol + plasebo).


procedure (halaman 1095).

2. a. Apakah semua subyek yang

ikut serta dalam penelitian

diperhitungkan dalam hasil /

kesimpulan? (Apakah

pengamatannya cukup

lengkap?)

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Semua subyek yang ikut serta,

diperhitungkan dalam hasil atau

kesimpulan. Bahkan, yang tidak

melanjutkan pengobatan yang ada

pada penelitian ini, juga di amati,

dengan minimal telah

mendapatkan 1 dosis obat yang

digunakan dalam penelitian ini.

Terdapat dalam Result bagian

patients dan exacerbations

(halaman 1096 - 1100).

2. b. Apakah pengamatan yang

dilakukan cukup panjang ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Pengamatan dilakukan dari

Januari 2008 – April 2009, dalam

rentang waktu tersebut dilakukan

beberapa kali pengecekan setelah

randomisasi, yaitu pada bulan ke-

2, 4, 8, dan 12. Selain itu setiap

bulan juga dilakukan kontrol

mengenai kepatuhan terapi

melalui telepon ataupun dengan

catatan harian yang diisi secara

komplit.


procedure dan Result bagian

patients (halaman 1095 dan

10

1096).

2. c. Apakah subyek dianalisis

pada kelompok dimana subyek

tersebut dikelompokkan dalam

randomisasi ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Subyek dianalisis berdasarkan

kelompok tiotropium dan

kelompok salmeterol, kemudaian

kedua kelompok ini akan

dibandingkan, mana yang lebih

efektif dalam mencegah terjadinya

eksaserbasi.


statistical analysis (halaman

1095-1096).

3. a. Selain perlakuan yang

dieksperimenkan, apakah

subyek diperlakukan sama ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Kedua kelompok mendapat

perlakuan yang sama. Kemudian

dilakukan penilaian yang sama

pada bulan ke-2, 4, 8 dan 12i.

Yang dinilai meliputi semua

outcome dan adverse event.


procedure (halaman 1095).

3. b. Apakah kelompok dalam

penelitian sama pada awal

penelitian ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Kedua kelompok sama secara

statistik, baik dari jenis kelamin,

usia, status merokok, lamanya

COPD, pengukuran spirometri,

pengobatan paru yang lain.

Terdapat dakam Table 1 (halaman

1098).

Importance

1. Berapa besar efek terapi? Tiotropium dibandingkan dengan

11

salmeterol, terjadi peningkatan waktu

terjadinya eksaserbasi pertama (187 hari :

145 hari), dengan penurunan resiko

sebesar 17% (hazard rasio 0,83; 95% CI,

0,77-0,90; p <0,001). Totropium juga

meningkatkan waktu untuk terjadinya

eksaserbasi akut yang pertama kali,

menurunkan angka terjadinya eksaserbasi

sedang atau akut. Selain itu secara

keseluruhan, adverse event diantara

keduanya tidak ada perbedaan yang

mencolok. Dimana, ada 64 (1,7%)

kematian pada kelompok tiotropium dan

78 (2,1%) kematian pada kelompok

salmeterol.

Terdapat pada Result, Figure 3, dan Table

2 (halaman 1096 – 1101)

2. Seberapa tepat estimasi efek

terapi ?

Applicable

1. Apakah pasien yang kita miliki

sangat berbeda dengan pasien

dalam penelitian ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Karena dalam penelitian ini tidak

disebutkan etnis atau ras mana

saja yang dilibatkan, jadi kita

tidak tahu.

2. Apakah hasil yang baik dari

penelitian dapat diterapkan dengan

kondisi yang kita miliki ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Dapat saja diterapkan, karena

tiotropium yang merupakan

termasuk golongan antikolinergik,

sudah lazim dipakai sebagai

penanganan COPD eksaserbasi

akut.

3. Apakah semua outcome klinis Ya Sudah selayaknya efek samping

12

yang penting dipertimbangkan

(efek samping yang mungkin

timbul)?

[ √ ]

Tidak

[ ]

yang ada perlu dipertimbangkan.

4. Apakah sudah memahami

harapan dan pilihan pasien ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Tujuan dari penelitian ini lebih

kepada upaya pencegahan

serangan eksaserbasi COPD,

dalam artian lebih mengarah

kepada manageable bukan kepada

cureable. Jadi harapan pasien

tentunya bukan menghilangkan

penyakit, akan tetapi

meminimalisir timbulnya gejala.

5. Apakah intervensi yang akan

diberikan akan memenuhi harapan

pasien? Pasien siap akan

konsekuensinya?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Harapan pasien tentunya akan

mendapatkan kualitas hidup yang

lebih baik, tentunya dengan

manfaat pemberian tiotropium

yang dapat mencegah atau

mengurangi gejala eksaserbasi

tentunya pasien akan

mendapatkan apa yang mereka

inginkan.

Kesimpulan : Dari hasil penilaian validitas dan kepentingan laporan

penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan laporan penelitian ini dapat

digunakan sebagai referensi yang sesuai.

13

Laporan Presentasi Jurnal Dan Critical Appraisal

Documents

Transcript of Laporan Presentasi Jurnal Dan Critical Appraisal