LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI 3

FARMAKOTERAPI PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2, ANEMIA, DAN ULKUS

PEDIS

Disusun Oleh:

Afifah Dwi Rahmatika (G1F014027)

Astriana Dian Wahdani (G1F014035)

Alim Wijaya (G1F013039)

Amyda Ayu Dian Ritami (G1F014053)

Alifah Itmi Mushoffa (G1F014073)

Nama Dosen Pembimbing : Ika Mustikaningtyas

Tanggal Diskusi Kelompok : 13 april 2017

Nama Asisten : Aliyah

Tanggal Diskusi Dosen : 18 Mei 2017

LABORATORIUM FARMASI KLINIK

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

2017

FARMAKOTERAPI PASIEN STROKE NON HEMORRAGIK DENGAN DIABETES

MELITUS DAN DISLIPIDEMIA

A. REKAM KASUS FARMAKOTERAPI PASIEN RAWAT INAP

Identitas Pasien

Nama Pasien Tn YT Umur/TTL 57 th

No. Rekam Medik 00954291 BB -

Alamat Tambaksogra TB -

Status Jaminan - Jenis Kelamin L

Riwayat MRS

Tanggal MRS 03-01-15 Tanggal KRS

Riwayat MRS Lemas, Kaki kiri terasa sakit, terdapat luka di kaki kiri >1

bulan

Riwayat Penyakit DM

Riwayat Obat Metformin, Glimepirid

Riwayat Lifestyle -

Diagnosa DM II, Anemia, Ulkus Pedis

Parameter Penyakit

TTV Tanggal

3/1/15 4/1/15 5/1/15 6/1/15 7/1/15 8/1/15

TD 180/100 140/80 150/90 150/80 130/80 130/80

N 78 96 88 88 88 80

RR 16 20 22 21 22 21

Suhu 38,3 36 36 36 36 36,5

BAB Cair Cair

Data Laboratorium

Pemeriksaan Satuan Tanggal Pemeriksaan Satuan Tanggal

3/1/15 7/1

Hb / gr/dL 8 Segmen/ /mm3 85,1

Leukosit/ /mm3 15.890 Limfosit/ /mm3 8

HCT/ % 23 Monosit/ /mm3 5,2

Eritrosit/ 106 sel/mm3 2,3 Kreatinin/ mg/dL 1,17

Trombosit/ mm3 354.000 Ureum/ mmol/L 29,5

MCV/ fL 81 GDP mg/dL 162 (4/1/15) ;

151 (5/1/15)

MCH/ pg/sel 27,7 G2JPP mg/dL 164 (4/1/15)

MCHC/ gr/dL 34,2

RDW/ % 13,9

MPV/ /mm3 10,2

Basofil/ /mm3 0,1

GDS/ mg/dL 267

Eosinofil/ /mm3 1

Batang/ /mm3 0,6

Terapi Saat MRS

Obat Dosis Frek Tanggal

3 4 5 6 7 8

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm v v v v v v

Inj.Ceftriaxon 1 gr 2 kali v v v v v v

Inj.Ketorolac 30 2 kali v v v v v v

Amlodipin 10 mg 1 kali v v v v v v

PCT 500 mg 2 tab v v v v v v

Diaform 2 tab 3 kali - v v v v v

Diazepam 2 mg 2 kali - - v v v v

Metformin 500 mg 1-0-1 v V v v v v

Glimepirid 2 mg 1-0-0 v V v v v v

Terapi Saat KRS

Nama Obat Dosis Frekuensi

Metformin 500 mg 1-0-1

Amlodipin 5 mg 1 x 5 mg

Clindamicin 150 mg 3 x 1

B. DASAR TEORI

1. Patofisiologi

(Kartika, 2017)

Gambar 1. Patofisiologi Ulcer dan Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan gangguan metabolisme dengan hiperglikemia

yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya

efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.Ulkus kaki diabetes disebabkan tiga

faktor yang sering disebut trias, yaitu: iskemi, neuropati, dan infeksi. Kadar glukosa

darah tidak terkendali akan menyebabkan komplikasikronik neuropati perifer berupa

neuropati sensorik, motorik, dan autonom(Kartika, 2017).

Neuropati sensorik biasanya cukup berathingga menghilangkan sensasi proteksi

yang berakibat rentan terhadap trauma fisik dan termal, sehingga meningkatkan risiko

ulkus kaki.Neuropati motorik mempengaruhi semua otot, mengakibatkan penonjolan

abnormal tulang, arsitektur normal kaki berubah, deformitas khas seperti hammer toe

dan hallux rigidus.Deformitas kaki menimbulkan terbatasnya mobilitas, sehingga dapat

meningkatkan tekanan plantar kaki dan mudah terjadi ulkus.Neuropati autonom

ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler

sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit.Hal ini mencetuskan timbulnya fisura,

kerak kulit, sehingga kaki rentan terhadap trauma minimal.Hal tersebut juga dapat

karena penimbunan sorbitol dan fruktosa yang mengakibatkan akson menghilang,

kecepatan induksi menurun, parestesia, serta menurunnya refleks otot dan atrofi otot

(Kartika, 2017).

Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa iskemi. Hal ini

disebabkan proses makroangiopati dan menurunnya sirkulasi jaringan yang ditandai

oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan

arteri poplitea; menyebabkan kaki menjadi atrofi, dingin, dan kuku menebal.

Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan, sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai

dari ujung kaki atau tungkai(Kartika, 2017).

2. Guideline Terapi

(Sumber: Garber et al , 2015)

Gambar 1. Guideline Terapi diabetes Melitus

(Sumber: Lipskyet al, 2012).

Gambar 3. Guideline Terapi Ulkus Pedis

C. PENATALAKSANAAN KASUS DAN PEMBAHASAN SOAP

1. Subjective

Nama Pasien : Tn. YT

No. Rekam Medik : 00954291

Umur/TTL : 57 th

BB : -

TB : -

Jenis Kelamin : L

Alamat : Tambaksogra

Status Jaminan : -

Riwayat MRS : Lemas, Kaki kiri terasa sakit, terdapat luka di kaki

kiri >1 bulan

Riwayat Penyakit : DM

Riwayat Obat : Metformin, Glimepirid

Riwayat Lifestyle : -

Diagnosa : DM II, Anemia, Ulkus Pedis

2. Objective

Parameter Penyakit

TTV Tanggal Nilai

Normal Keterangan Interpretasi

3/1/15 4/1/15 5/1/15 6/1/15 7/1/15 8/1/15

TD 180/100 140/80 150/90 150/80 130/80 130/80 120/80 Meningkat Hipertensi

N 78 96 88 88 88 80 50-

80x/menit

Normal -

RR 16 20 22 21 22 21 16-20 Normal -

Suhu 38,3 36 36 36 36 36,5 37 Normal -

BAB Cair Cair - - Diare

Data Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal

Normal Keterangan Interpretasi 3/1 4/1 5/1

GDS 267 - - 70-200 mg/dL Meningkat Diabetes Mellitus

GDP - 162 157 70 - 100 mg/dL Meningkat Diabetes Mellitus

G2JPP - 164 - 100-120 mg/dL Meningkat Diabetes Mellitus

HB 8 - - 12-16 g/dL Menurun Anemia

HCT 23 - - 40% - 50 % Menurun Anemia

MCH 27,7 - - 28– 34 pg/ sel Meningkat Anemia

Eritrosit 2,3 - - 4,4 - 5,6 x 106

sel/mm3

Menurun Anemia

Leukosit 15890 - - 3200-10000 / mm3 Meningkat Ulkus Pedis

Segmen 85,1 - - 36-73 % Meningkat Ulkus Pedis

Limfosit 8 - - 15-45 % Normal Ulkus Pedis

Eusinofil 1 - - 0-6 % Normal Ulkus pedis

Neutrofil adalah leukosit yang paling banyak. Neutrofil terutama berfungsi sebagai

pertahanan terhadap invasi mikroba melalui fagositosis. Sel ini memegang peranan

penting dalam kerusakan jaringan yang berkaitan dengan penyakit noninfeksi seperti

artritis reumatoid, asma dan radang perut. Peningkatan jumlah neutrofil berkaitan

dengan tingkat keganasaninfeksi (Kemenkes, 2011).

Limfosit merupakan sel darah putih yang kedua paling banyak jumlahnya. Sel ini

kecil dan bergerak ke daerah inflamasi pada tahap awal dan tahap akhir proses

inflamasi. Hanya 5% dari total limfosit yang beredar pada sirkulasi. Limfopenia dapat

terjadi pada penyakit Hodgkin, luka bakar dantrauma (Kemenkes, 2011).

Adanya penurunan nilai eritrosit, Hb, Hct dan MCH menunjukkan adanya anemia

pada pasien. Rendahnya nilai Hb membuat tubuh memproduksi eritrosit dalam jumlah

yang sedikit. Adanya nilai Hct yang rendah juga salah satu tanda adanya kelainan

pada darah. MCV merupakan parameter ukuran rata-rata eritrosit yang dapat

digunakan untuk mengetahui jenis anemia, MCV < normal menunjukkan anemia

defisiensi besi. MCH < normal menunjukkan sedikitnya jumlah Hb yang membawa

oksigen (NIH, 2011).

Menurut Singh et al (2009) anemia pada laki-laki ditandai apabila nilai Hb < 13 g/dL.

3. Assesment

Diagnosa Pasien : DM II, Anemia, Ulkus Pedis

Problem medik yang perlu diterapi : -

Terapi Pasien

Terapi yang telah diterima pasien

Obat Dosis Frek Tanggal

3 4 5 6 7 8

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm v v v v v v

Inj.Ceftriaxon 1 gr 2 kali v v v v v v

Inj.Ketorolac 30 2 kali v v v v v v

Amlodipin 10 mg 1 kali v v v v v v

PCT 500 mg 2 tab v v v v v v

Diaform 2 tab 3 kali - v v v v v

Diazepam 2 mg 2 kali - - v v v v

Metformin 500 mg 1-0-1 v v v v v v

Glimepirid 2 mg 1-0-0 v v v v v v

Drug Therapy Problem (DTP)

Subjective Objective Assessment

-

GDS = 267 mg/dL;

GDP = 162 mg/dL;

G2JPP = 164 mg/dL;

HbA1c 10,9 %

DRP: Kebutuhan terapi tambahan (Glimepirid saat

KRS)

Pada saat KRS, pasien hanya diberikan terapi OHO

metformin saja. Padahal penggunaan terapi kombinasi 2

OHO (metformin dan glimepirid) seharusnya diberikan

selama minimal 3 bulan untuk kemudian di cek kadar

HbA1C dan GDS nya untuk menentukan langkah terapi

yang selanjutnya (Kim et al., 2014). Oleh karena itu,

seharusnya pasien tetap diberikan terapi kombinasi 2

obat tersebut saat KRS.

Penyelesaian : Diberikan terapi glimepirid saat KRS.

Lemas

HB 8; Hct 23; MCH

27,7 (28-34)

Eritrosit 2,3 (4,4-5,6)

DRP : Indikasi tanpa Terapi ( Anemia )

Menurut Barbieri et al (2015) anemia dapat

disebabkan karena adanya hambatan saat

eritropoiesis terutama pada pasien DM. Hambatan

ini terjadi karena adanya pengaruh sitokin inflamasi

terutama IL-6. Sehingga terapi yang diberikan

adalah erythropoietin Stimulating Agent (ESA)

(Pavkovic et al., 2004).

Penyelesaian : Diberikan Darbepoetin Alfa (0,46 – 0,59

µg/Kg/minggu) secara subkutan selama 4 minggu.

Kaki kiri

terasa sakit,

terdapat luka

di kaki kiri >

Leukosit = 15.890

/mm3; Segmen =

85,1 %; Limfosit = 8

%

DRP: Obat tidak Efektif (Ulkus Pedis)

Menurut Lipsky (2012), ulkus pedis pasien termasuk ke

dalam Grade 4 (Severe), dapat dilihat dari suhu > 38oC,

1 bulan

RR > 20 kali per menit, dan leukosit > 12.000/mm3.

Ceftriaxon kurang di rekomendasikan sebagai terapi

pilihan untuk mengatasi Ulkus Pedis Grade 4 (Severe)

(Lipsky et al, 2012).

Piperacillin/Tazobactam merupakan antibiotik yang

direkomendasikan sebagai pilihan terapi untuk ulkus

pedis Grade 4 (Severe) (Modha, et al., 2007, Lipsky, et

al., 2012, Abbas, et al., 2015)

Penyelesaian : Injeksi Ceftriaxon diganti dengan

Piperacillin/Tazobactam.

- Suhu 38,5C (3/1/15)

DRP: Overdose ( Paracetamol)

Pada kasus pasien mengalami demam pada hari pertama

dan telah diatasi dengan parasetamol. Pada hari kedua

MRS suhu tubuh pasien kembali normal (36C). Namun

selama MRS pasien tetap diberikan parasetamol

meskipun suhu tubuhnya sudah normal. Menurut

Hammond & Boyle (2011), antipiretik tidak boleh

digunakan secara rutin karena dapat bersifat toksik.

Sehingga penggunaan parasetamol hanya digunakan saat

demam saja.

Penyelesaian : Parasetamol digunakan saat pasien

demam saja

- BAB Cair (3-4/1/15)

DRP : Overdose ( Diaform )

Pada kasus pasien mengalami BAB cair dan diberikan

terapi diaform sehingga pada tanggal 5/1 pasien tidak

lagi BAB cair. Namun pada kasus ini penggunaan

diaform tetap dilanjutkan selama MRS. Menurut

drugs.com, penggunaan kaolin tidak bolehlebih dari 2

hari, sehingga diaform sebaiknya diberikan saat diare

saja.

Penyelesaian : Diaform digunakan saat diare saja,

maksimal 2 hari. Apabila diare

Kaki kiri

terasa sakit -

DRP : Overdose (Inj Ketorolac)

Penggunaan ketorolak tidak disarankan untuk

penggunaan jangka panjang atau > 5 hari karena

dapat memberikan beberapa efek samping yaitu

koagulasi, gangguan gastointestinal, dan

nefrotokosisitas (Heo et al., 2015 dan Jusuf, 2008).

Sehingga jangka terapi yang disarankan untuk

pasien adalah injeksi ketorolac 30 mg IV 1 kali

sehari selama 5 hari.

Penyelesaian : Inj Ketorolac diberikan secara IV 1

kali sehari.

4. Plan

a. Tujuan Terapi

Menghilangkan keluhan dan tanda DM, mengontrol kadar glukosa darah pasien.

Mencegah dan menghambat progresivitas ulkus pedis.

Mengatasi Anemia.

b. Terapi Non-Farmakologis

Diet sehat atau perubahan gaya hidup, cukup istirahat, melakukan olahraga

ringan.

Menghindari faktor resiko seperti kelebihan berat badan, merokok, atau

konsumsi alcohol.

Melakukan diet, sehingga meminimalkan beban berat ulkus. Meliputi bedrest

atau kursi roda sehingga tidak terjadi trauma berulang di tempat yang sama.

Menjaga kelembaban di daerah yang luka, penggunaan balutan di lokasi ulkus

dengan kasa steril.

Menjaga kebersihan kaki.

c. Terapi farmakologis yang Diterima Pasien

1. IVFD NaCl 0,9 %

Infus NaCl diberikan dengan indikasi penggantian cairan plasma isotonik

yang hilang. Kebutuhan terapi cairan pasien diabetes bertujuan untuk perluasan

volume intravaskuler, interstisial, dan intraseluler. Pada pasien yang memiliki

kadar gula darah tinggi semua volume cairan tersebut mengalami penurunan

sehingga diberikan cairan isotonik. Infus 0.9% NaCl dengan kecepatan infus 20

tpm dapat diberikan pada pasien diabetes (Kitabachi et al., 2009).

(Kitabachi, 2009)

2. Tazosin (Piperacillin dan Tazobactam)

Menurut Lipsky (2012), ulkus pedis pasien termasuk ke dalam Grade 4

(Severe), dapat dilihat dari suhu > 38oC, RR > 20 kali per menit, dan leukosit >

12.000/mm3. Piperacillin/Tazobactam merupakan antibiotik yang

direkomendasikan sebagai pilihan terapi untuk ulkus pedis Grade 4 (Severe)

(Modhaet al., 2007, Lipskyet al., 2012, Abbaset al., 2015).

(Lipsky, 2012)

Piperacillin/Tazobactam merupakan antibiotik golongan penicillin anti-

pseudomonas yang memiliki aktivitas antibakteri spektrum luas dan sesuai untuk

pengobatan infeksi polimikrobial (aerob dan anaerob). Abbaset al(2015) telah

mereview perbandingan Piperacillin/Tazobactam dengan beberapa obat seperti

Ertepenem, Ampicillin/Sulbactam, dan Moxifloxacin. Piperacillin/Tazobactam

memiliki remisi klinik yang lebih baik apabila dilanjutkan dengan pemberian

antibiotik oral seperti Amoxicillin/Clavulanate (Scharper, 2013).

Dosis Piperacillin/Tazobactam yang digunakan untuk mengatasi ulkus

pedis grade 4 (Severe) adalah 4,5 gram secara IV diberikan 3 kali sehari (Lipsky,

2012, MIMS, 2017).

3. Amoxicillin/Clavulanate

Amoxicillin/Calvulanate merupakan antibiotik golongan penicillin

dengan spektrum luas. Pasien ulkus pedis grade 4 (Severe) diberikan terapi

utama secara parenteral/IV kemudian diganti secara peroral secepatnya apabila

kondisi pasien telah stabil (Lipsky, 2012). Menurut Anti-Infective Subcommittee

(2004), Piperacilin/Tazobactam 4,5 gram IV 3 kali sehari diganti menggunakan

Amoxicillin/Clavulanate 875 mg PO 2 kali sehari ± Azithromycin 250 mg PO

setiap hari untuk mendapatkan remisi klinis yang lebih baik.Sehingga

Amoxicillin/Clavulanate dipilih sebagai terapi KRS pasien.

(Anti-Infective Subcommittee, 2004)

4. Injeksi Ketorolak

Ketorolak merupakan obat golongan antiiflamasi non steroid (NSAID)

yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik (Jusuf, 2008). Pada pasien

penderita ulkus pedis ketorolac digunakan untuk mengatasi nyeri yang

disebabkan dari ulkus pedis. Tingkat nyeri pada ulkus pedis berada diatas angka

5.6 atau berada pada tingkat sedang – parah (Davis et al., 2006; Haefeli dan

Elfering, 2006 dan Ministry of Health, 2012). Berdasarkan guidelinepain

management terapi farmakologi untuk nyeri dengan tingkat sedang – parah

adalah menggunakan opioid atau morfine. Lebih lanjut, pada guideline juga

menyebutkan bahwa penggunaan ketorolac 30 mg IV dianggap setara dengan 4

mg IV morfin. Sehingga penggunaan ketorolac 30 mg IV 2 kali sehari dinilai

tepat untuk mengatasi nyeri pada pasien ulkus pedis (Ministry of Health, 2012).

Penggunaan ketorolak tidak disarankan untuk penggunaan jangka

panjang atau > 5 hari karena dapat memberikan beberapa efek samping yaitu

koagulasi, gangguan gastointestinal, dan nefrotokosisitas (Heo et al., 2015 dan

Jusuf, 2008). Sehingga jangka terapi yang disarankan untuk pasien adalah

injeksi ketorolac 30 mg IV 1 kali sehari selama 5 hari.

5. Inj Diazepam

Diazepam merupakan obat golongan benzodiazepin yang mempengaruhi

sitem saraf otak dan memberikan efek penenang. Penggunaan diazepam dapat

memberikan efek analgesik (Pramod et al., 2011). Selain itu, penggunaan secara

bersamaan antara diazepam dan ketorolac tidak menimbulkan interaksi obat

sehingga injeksi diazepam secara IV dengan dosis 2 mg 2 kali sehari dinilai

tepat untuk diberikan pada pasien (Drug, 2017 dan Medscape, 2017).

6. Amlodipin

Pada kasus ini pasien mengalami peningkatan tekanan darah padah hari

pertama MRS, dan diberikan terapi Amlodipin (antihipertensi golongan CCB).

Menurut JNC 8, pasien hipertensi dengan DM dapat diberikan terapi thiazide,

ACEi, ARB, atau CCB baik monoterapi maupun kombinasi dengan algoritma

terapi sebagai berikut:

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Seccia ela al. (1995)

mengkonfirmasi efikasi antihipertensi amlodipin pada pasien diabetes dengan

hipertensi, dan menyarankan penggunaannya pada pasien DM dengan hipertensi

karena adanya pengaruh yang menguntungkan dari obat ini pada kontrol

glikemik dan lipid. Penelitian menunjukkan adanya penurunan nilai SBP dan

DBP yang signifikan setelah 2 minggu pengobatan dan bahkan lebih terasa

setelah 4 minggu. Penurunan TD terjadi 3 sampai 8 dan 24 jam setelah asupan

obat di pagi hari.

Menurut Ko et al. (2001), baik amlodipin dan nifedipine relatif aman dan

berguna dalam pengobatan hipertensi pada pasien diabetes tipe 2 di China.

Namun, nifedipine bila dibandingkan dengan amlodipin menunjukkan efek

samping yang jauh lebih buruk dan hal ini dapat menghambat kepatuhan jangka

panjang. Sehingga lebih dipilih amlodipin. Dari bukti-bukti tersebut dapat

disimpulkan bahwa pemberian amlodipin dengan dosis 5-10 mg 1 x sehari (JNC

8) pada pasien ini sudah sesuai.

7. Paracetamol

Pada kasus pasien mengalami demam pada hari pertama dan telah diatasi

dengan parasetamol. Pada hari kedua MRS suhu tubuh pasien kembali normal

(36C). Namun selama MRS pasien tetap diberikan parasetamol meskipun suhu

tubuhnya sudah normal. Menurut Hammond & Boyle (2011), antipiretik tidak

boleh digunakan secara rutin karena dapat bersifat toksik. Sehingga penggunaan

parasetamol hanya digunakan saat demam saja.

Selain digunakan sebagai antipiretik saat MRS, terapi parasetamol

diberikan kembali pada saat KRS untuk mengatasi nyeri kaki yang dialami oleh

pasien karena adanya ulkus pedis. Pemberian PCT ini diberikan sebagai terapi

alternatif karena ketorolac yang diberikan saat MRS hanya dapat diberikan

maksimal 5 hari, sehingga untuk menangani nyeri digunakan PCT. Menurut

Toft (2014) untuk neuropati diabetes paracetamol yang merupakan obat

penghilang rasa sakit, juga dikenal sebagai analgesic akan memblokir pesan

nyeri ke otak Sehingga otak tidak tahu bahwa seharusnya merasakan rasa sakit.

Menurut Hall et al. (2013), penggunaan parasetamol, baik dosis tunggal

maupun kombinasi dengan kodein atau dihydrocodeine merupakan salah satu

pengobatan lini pertama yang paling umum digunakan untuk kondisi nyeri

neuropati seperti PHN, PDN, nyeri punggung bawah neuropati, atau nyeri

tungkai phantom. Sehingga untuk mengatasi nyeri pada kaki setelah KRS dapat

diberikan PCT.

8. Diaform

Pada kasus pasien mengalami BAB cair dan diberikan terapi diaform

sehingga pada tanggal 5/1 pasien tidak lagi BAB cair. Namun pada kasus ini

penggunaan diaform tetap dilanjutkan selama MRS. Menurut drugs.com,

penggunaan kaolin tidak boleh lebih dari 2 hari, sehingga diaform sebaiknya

diberikan saat diare saja.

9. Metformin dan Glimepirid

Nilai GDS pasien 267 mg/dL atau ketika dikonversi didapatkan nilai

HbA1C sebesar 10,9 % yang artinya pasien ini mengalami diabetes mellitus.

Menurut Garber et al (2015), terapi utama pasien DM adalah perubahan gaya

hidup. Pasien DM dengan nilai HbA1C lebih dari 9%, kemudian dilihat ada atau

tidaknya symptom pada pasien. Pasien belum mengalami symptom seperti

poliuri, polifagi dan polidipsi sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien belum

mengalami symptom sehingga pasien diberi dual terapi. Pada kasus, pasien

diberikan kombinasi metformin dan glimepirid selama di rumah sakit.

Kemudian dilakukan pengecekan GDP pada tanggal 4 dan 5, hasilnya

kombinasi tersebut dapat menurunkan kadar GDP, sehingga dapat diasumsikan

bahwa kombinasi obat tersebut efektif untuk digunakan pada pasien DM kasus

ini. Dosis glimepiride saat MRS diberikan 2 mg sekali sehari dan dosis

metformin 500 mg dua kali sehari. Menurut MIMS (2017) dosis metformin 500

mg dan glimepirid 2 mg yang diberikan kepada pasien sudah sesuai.

(Sumber: Garber et al, 2015).

(MIMS, 2017).

Pasien diberikan metformin 500 mg 2 kali sehari dalam sediaan tablet

metformin dan diberikan tablet glimepirid 2 mg 1 kali sehari sebelum makan

atau bersama makanan. Menurut Shimpi (2009), kombinasi metformin dan

glimepirid dapat mengontrol kadar glukosa lebih baik daripada kombinasi

metformin dan glibenklamid, karena dapat menurunkan kadar HbA1C, GDP

dan GDS lebih signifikan. Pada saat KRS, pasien hanya diberikan terapi OHO

metformin saja. Padahal penggunaan terapi kombinasi 2 OHO (metformin dan

glimepirid) seharusnya diberikan selama minimal 3 bulan untuk kemudian di

cek kadar HbA1C dan GDS nya untuk menentukan langkah terapi yang

selanjutnya (Kim et al, 2014). Oleh karena itu, seharusnya pasien tetap

diberikan terapi kombinasi 2 obat tersebut saat KRS.

(Sumber: Kim et al, 2014).

10. Darbopoetin Alfa

Menurut Pavkovic et al. (2004) pasien DM2 disertai anemia diberikan

terapi erithropoetin stimulating agent (ESA). ESA bekerja pada semua agen

yang meningkatkan eritropoiesis baik melalui aksi langsung maupun tidak

langsung pada reseptor erythropoietin. Ada 3 jenis ESA yang tersedia pada saat

ini yaitu epoetin alfa, epoetin beta, dan darbepoetin. Epoetin alfa dan beta telah

dirancang menyerupai eritropoetin endogen secara molekuler dan memiliki

farmakokinetik yang sama. Epoetin alfa dan beta merupakan short acting ESA,

sedangkan darbepoetin merupakan ESA generasi kedua yang memiliki aksi

long acting (KDOQI, 2006).

Menurut Can et al., (2013) dan Loughnan et al. (2011), Epoetin Alfa,

Epoetin Beta, dan Darbepoetin alfa memiliki efek yang tidak jauh berbeda.

Namun menurut Carerra et al., (2009) pengunaan darbepotein alfa lebih efisien

dari segi harga dan frekuensi. Sehingga terapi anemia yang dipilih adalah

darbepoetin alfa berhubung usia pasien 57 tahun dan untuk meningkatkan

kepatuhan pasien. Dosis darbepoetin yang diberikan adalah (0,46 – 0,59

µg/Kg/minggu) secara subkutan. Terapi dilakukan selama 4 minggu karena

pada pasien anemia dengan tingkat Hb awal kurang dari target, Hb meningkat

sebesar ±1 g/dL pada 4 minggu awal pemberian. Pemberian melalui subkutan

lebih efektif pada pasien non dialisis karena pada pmeberian subkutan resiko

terjadinya aplasia sel darah merah lebih kecil dan pemberian secara subkutan

lebih mudah jika dibandingkan intravena.

Jadi, saran terapi untuk Ny. Wa:

Obat Dosis Frekuensi Tanggal

3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm - V V V V V V

Tazocin 4,5 gr IV 3X V V V V V V

Injeksi Ketorolak 30 mg 1X V V V V V -

Amlodipin 10 mg 1X V V V V V V

PCT 500 mg 3X V - - - - -

Diaform 2 tab 3X - V - - - -

Inj Diazepam IV 2 mg 2X V V V V V -

Metformin 500 mg 1-0-1 V V V V V V

Glimepirid 1 mg 1-0-0 V V V V V V

Darbepoetin Alfa 0,59

µg/Kg/mgg

- V - - - - -

Terapi yang disarankan saat KRS

Obat Dosis Frekuensi

Amlodipin 5 mg 1X sehari selama 5 hari

Metformin 500 mg 1-0-1 (2X sehari)

Glimepirid 1 mg 1-0-0 (1X sehari)

Darbepoetin Alfa

(Aranesp)

0,59 µg/Kg/mgg 1X seminggu selama 3

minggu

Amoxicillin/Clavulanate

(Augmentin)

875 mg PO 2 x 1 sehari (06.00, 18.00)

Dengan durasi 7 -10 hari

d. Konseling Informasi dan Edukasi (KIE)

Tenaga Kesehatan

Perlu dilakukan pengecekan kadar ferritin dan saturasi transferin pada pasien

untuk memutuskan perlu digunakan suplementasi besi sebagai terapi adjuvant

atau tidak.

Pemberian darbopoetin alfa dengan dosis 0,46 – 0,59 µg/Kg/minggu secara sc

yaitu pada tanggal 3/1 ; 10/1 ; 17/1

Perlu dilakukan monitoring gejala dan tanda anemia (Hb, Hct, eritrosit) setiap

1 minggu sekali.

Mengecek HbA1c dan GDS 3 bulan setelah pemberian OHO.

Memonitoring tanda dan gejala terjadinya hipoglikemi seperti menggigil, sakit

kepala, lapar dll.

Mengkonfirmasi kepada dokter terkait terapi yang disarankan.

Piperacillin/Tazobactam tidak bisa dicampur dengan obat lain dalam 1 syringe.

Dilakukan monitoring leukosit setiap 3 hari

Dokter

Mengkonfirmasi apabila target keberhasilan nilai GDS belum tercapai untuk

penggantian terapi atau penggunaan triple terapi.

Segera dilakukan monitoring mengenai jenis luka yang dialami pasien.

Pasien

Memotivasi pasien untuk melakukan diet dan merubah gaya hidup.

Memotivasi kepatuhan minum obat pasien.

Mengingatkan jadwal minum obat setelah KRS

e. Monitoring

Obat Monitoring Target

Keberhasilan Keberhasilan ESO

Tazocin Menurunkan kadar

leukosit sehingga

mengatasi infeksi yang

terjadi

Diare, mual, muntah,

kemerahan.

Kadar Leukosit

normal = 10.000

/mm3

Tidak terjadi

infeksi pada kaki.

Amlodipin TD Pasien Normal Pembengkakan

pergelangan kaki atau

kaki.

TD 130/80 mmHg

monitoring setiap

hari

PCT Suhu Normal Feses hitam, Urin

keruh

Nyeri di punggung

bagian bawah dan /

atau samping

Suhu 36-37C,

monitoring setiap

hari.

Diaform BAB normal kembung, penurunan

nafsu makan.

BAB tidak caiir,

monitoring setiap

hari.

Metformin Kadar glukosa darah Hipoglikemi, Pusing, Nilai GDS 140-

Glimepirid terkontrol. sakit kepala, mual,

muntah.

Gangguan GI.

180 mg/dL

Nilai GDP 90-130

mg/dL

(ADA, American

Diabetes

Association).

Dilakukan

monitoring

HbA1C tiap 3

bulan sekali.

Darbepoetin

Alfa

(Aranesp)

Nilai Hb, Hct, Eritrosit,

MCH

Hyper/Hypotension

(20%)

Spasm (17%), Upper

respiratory infection,

Headache (15%) , dll.

Hb: 10.5-12.5 g/dL

Setiap 1 kali/

minggu selama 4

minggu. (Singh et

al, 2009)

IVFD NaCl

0.9%

Mencukupi kebutuhan

cairan pasien, tidak

terjadi dehidrasi.

Kemerahan, nyeri,

atau bengkak saat

disuntikkan

Elektrolit normal.

Inj

Ketorolac

Rasa nyeri pada ulkus

pedis

Sakit kepala,

dispepsia, gangguan

pencernaan

Rasa nyeri yang

dairasakan pasien

berkurang setelah

5 hari pemberian

Diazepam Rasa nyeri pada ulkus

pedis

Diare, euforia Rasa nyeri yang

dairasakan pasien

berkurang setelah

5 hari pemberian

D. KESIMPULAN

Problem medik pasien sesuai dengan diagnosa adalah DM dengan anemia dan ulkus

pedis. Terdapat beberapa DRP pada pengobatan pasien Tn. YT yaitu adanya overdose pada

glimepirid, PCT, inj ketorolac, dan diaform, obat yang tidak efektif pada injeksi ceftriaxon,

serta dibutuhkannya terapi tambahan darbepoetin alfa dan gimepirid KRS. Penatalaksanaan

terapi farmakologis sebaiknya diberikan yaitu NaCl 0,9%, tazozin, inj. ketorolak, almodipin,

PCT, diaform, diazepam, glimepirid, metformin, dan darbepoetin alfa.

E. DAFTAR PUSTAKA

Abbas, M., Uckay I., Lipsky B. A., 2015, In diabetic foot infections antibiotics are to treat

infection, not to heal wounds, Expert Opinion Pharmacother, 16(6).

Bader, Mazen S., 2008, Diabetic Foot Infection, American Family Physician, 78 (1) : 71 - 79.

Can, C., Emre, S., Bilge, I., Yilmaz, A., and Sirin, A., 2013. Comparison of recombinant human

erythropoietin and darbepoetinalpha in children. Pediatrics International (2013) 55,

296–299.

Carrera, F., and Burnier, M., 2009. Use of darbepoetin alfa in the treatment of anaemia of

chronic kidneydisease: clinical andpharmacoeconomic considerations. NDT Plus

(2009) 2 [Suppl 1]: i9–i17.

Davies, M., Brophy, S., Williams, R., dan Taylor, A., 2006. The Prevalence, Severity, and

Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes. Diabetes Care Vol.

2.

Haefeli, M., dan Elfering, A., 2006. Pain Assessment. Eur Spine J 15: S17-S24.

Hall GC, Morant SV, Carroll D, Gabriel ZL, McQuay HJ. 2013. An observational descriptive

study of the epidemiology and treatment of neuropathic pain in a UK general population.

BMC Family Practice. 14:28. [DOI: 10.1186/ 1471-2296-14-28].

Hammond NE, Boyle M. 2011. Pharmacological versus non-pharmacological antipyretic

treatments in febrile critically ill adult patients: a systematic review and meta-

analysis. Australian Critical Care. 24(1): 4-17.

Heo, B.H., Park, J.H., Choi, J.I., Kim, W. M., Lee, H. G., Cho, S. Y., dan Yoon, M. H., 2015. A

Comparative Effect of Proparacetamol and Ketorolac in Postoperative Patient Controlled

Analgesia. Korean J Pain Vol. 28 No. 3: 203-209.

James PA, Ortiz E, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood

pressure in adults: (JNC8). JAMA. 5;311(5):507-20.

Jusuf, Jenny, 2008. Efektivitas dan Efek Samping ketorolac Sebagai Tokolitik pada Ancaman

Persalinan Prematur Tinjauan Perbandingan dengan Nifedipin. Tesis. Program

Pascasarjana Magister Ilmu Biomedik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri

Ginekologi UNDIP. Semarang.

Kartika, Ronald, W., 2017, Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik, CDK-248,44 (1) : 18 – 22.

KDOQI, 2006, Anemia In Chronic Kidney Disease In Adults, American Journal of Kidney

Diseases, 47(5):S54-S57.

Ko GT, Chan HC, Chan CH. 2001. Blood pressure reduction and tolerability of amlodipine

versus nifedipine retard in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus and

hypertension: a randomized 1-year clinical trial. Int J Clin Pharmacol Ther. (8):331-5.

Lipsky, B. A., Berendt A. R., Cornia P. B., et al., 2012, 2012 Infectious Diseases Society of

America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot

Infections, CID 2012, 54 : 132 - 173.

Loughnan, A., Ali, G. R., Abeygunasekara, S. C., 2011, Comparison of the Therapeutic

Efficacy of Epoetin Beta and Epoetin Alfa in Maintenance Phase Hemodialysis

Patients, Renal Failure, 33(3):373-375.

Medscape, 2017. Darbepoetin alfa. http://reference.medscape.com/drug/aranesp-darbepoetin-

alfa-342150#4 diakses pada tanggal 1 Mei 2017.

MIMS, 2017, Tazocin, http://www.mims.com/indonesia/ drug/info/tazocin/?type=full diakses

tanggal 17 Mei 2017.

Ministry of Health, 2012. Pain Management Guideline. Republic of Rwanda.

Modha, D., Bukhari S., Swann A., Kong M., Dawson K., 2007, Antimicrobial Guidelines for

the Empirical Management of Diabetic Foot Infections, UHL Policies and Guidelines

Committee.

NIH, 2011, Your Guide To Anemia, US Department of Health and Human Services : United

State.

Pramod, G.V., Shambulingappa, P., Shashikanth, M.C., dan Lee, S., 2011. Analgesic Efficacy

od Diazepam and Placebo in Patients with Temporomandibular Disorders: A double blind

Randomized Clinical Trial. Indian J Dent Res 2011; 22:404-9.

Scharper, N. C., Dryrden M., Kujath P., et al., 2013, Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin

and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the

treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study, Infection, 41:175–186.

Singh, D.K., Peter, W., and Ken, F., 2009. Erythropoietic stress and anemia in diabetes mellitus.

Nat. Rev. Endocrinol. 5, 204–210 (2009).

T.M. Seccia, V Vulpis, S. Ricci and A. Pirrelli. 1995. Antihypertensive and Metabolic Effects

of Amlodipine in Patients with Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Clin. Drug

Invest. 9 (1): 16-21.

Toft, D.J. 2014. Medications to Treat Diabetic Peripheral Neuropathy.

https://www.endocrineweb.com/guides/diabetic-neuropathy/medications-treat-diabetic-

peripheral-neuropathy. Diakses pada tanggal 22 Mei 2017.

F. LAMPIRAN

(Heo, et al. 2015)

(Davies, et al, 2006)

Haefeli, M., dan Elfering, A., 2006

Ministry of Health, 2012