LAPORAN PENDAHULUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGANANAK USIA 7 TAHUN (MASA SEKOLAH)

DENGAN CEREBRAL PALSY

A.    KONSEP DASAR1.      Pertumbuhan

Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang bisa diukur dengan ukura berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm, meter), umur tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh).

a.       Parameter Umum1)      Tinggi Badan         Rata-rata bertambah tinggi 5 cm per tahun         Rata-rata tinggi anak usia 6 tahun : 112,5 cm         Rata-rata tinggi anak usia 12 tahun : 147,5 cm

Berat Badan         Rata-rata berat badan bertambah 2-3 kg pertahun         Rata-rata berat anak usia 6 tahun : 21 kg         Rata-rata berat anak usia 12 tahun : 40 kga)      Masa pra remaja (10-13 thn) : mengalami pertumbuhan yang cepatb)      System imun tubuh bekerja lebih efisien, memungkinkan lokalisasi infeksi dan

respons antigen-antibodi yang lebih baik.b.      Nutrisi1)      Kebutuhan nutrisi : 2400 kalori/haria)      Menetapkan kebutuhan terhadap diet seimbang yang sesuai dengan sumber

kebutuhan pertumbuhanb)      -    Memilih dan mencoba-coba makanan yang baru-          Di rumah anak harus makan apa saja yang keluarga makan. Pola makanan anak

dapat mencerminkan budaya keluarga-          Banyak anak usia ini tidak menyukai sayuran-          Anggota keluarga mempunyai peranan penting dalam memepengaruhi pilihan

anak terhadap makananc)      Kelebihan berat badan dan obesitas. Lebih dari 90% anak-anak yang obesitas

mengalami kelebihan berat badan akibat makan berlebihan dan kurangnya aktivitas

a.       Pola Tidur1)      Kebutuhan tidur bervariasi : 8-9,5 jam tiap malam2)      Waktu tidur anaka dapat lebih larut daripada periode usia pra sekolah

3)      Membaca sebelum tidur dapat memudahkan tidur dan membentuk pola tidur yang positif

4)      Anak-anak mungkin tidak menyadari rasa letihb.      Kesehatan Gigi1)      Mulai sekitar usia 6 tahun : gigi permanen tumbuh dan anak secara bertahp

kehilangan gigi desidua2)      Kunjungan ke dokter gigi harus teratur3)      Anak harus menyikat giginya setelah makan4)      Orang tua harus melakukan floosing (kebersihan sela-sela gigi sampai anak usia

8-9 tahun)5)      Karies dan penyakit lainnya mulai jelas pada kelompok inic.       Eliminasi1)      Usia 6 tahun : 85% anak memiliki kendali penuh terhadap kandung kemih dan

defekasi2)      Pengeluaran defekasi : rata-rata 1-2x/hari3)      Pembuangan urine 6-8x/hari. Volume urine : 500-1000 ml/hari4)      Masalah : enuresis noktural (mengompol) dan enkopresis (kebocoran feses

persisten)

2.      PerkembanganPerkembangan (development) adalah bertambahnya

kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan system organ berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungannya.

a.      Perkembangan Motorik1)         Motorik Kasar

Biasanya anak bermain sepatu roda, berenang, kemampuan berlari dan melompat meningkat secara progresif

2)         Motorik HalusAnak mampu menulis tanpa merangkai huruf misalnya. Hanya menulis salah satu huruf saja. Pada usia ini anak masih sukar terhadap kecelakaan, terutama karena peningkatan kemampuan motorik orang tua harus terus memberikan bimbingan pada anak dalam situasi yang baru dan mengancam keamanan.

b.      Perkembangan Psikososial (Erikson)Proses perkembangan psikososial tergantung pada bagaimana individu

menyelesaikan tugas perkembangannya pada tahap itu, yang paling penting adalah bagaimana memfokuskan diri individu pada penyelesaian konflik yang baik itu berlawanan atau tidak dengan tugas perkembangannya.Perkembangan psikososial :

1)        Trust vs. missstrust ( 0 – 1 tahun)Kebutuhan rasa aman dan ketidakberdayaannya menyebabkan konflik basic trust dan mistrust, bila anak mendapatkan rasa amannya maka anak akan mengembangkan kepercayaan diri terhadap lingkungannya, ibu sangat berperan penting.

2)        Autonomy vs shame and doubt ( 2 – 3 tahun)Organ tubuh lebih matang dan terkoordinasi dengan baik sehingga terjadi peningkatan keterampilan motorik, anak perlu dukungan, pujian, pengakuan, perhatian serta dorongan sehingga menimbulkan kepercayaan terhadap dirinya, sebaliknya celaan hanya akan membuat anak bertindak dan berfikir ragu – ragu. Kedua orang tua objek sosial terdekat dengan anak.

3)        Initiatif vs Guilty (3 – 6 tahun)Bila tahap sebelumnya anak mengembangkan rasa percaya diri dan mandiri, anak akan mengembnagkan kemampuan berinisiatif yaitu perasaan bebas untuk melalukan sesuatu atas kehendak sendiri. Bila tahap sebelumnya yang dikembangkan adalah sikap ragu-ragu, maka ia kan selalu merasa bersalah dan tidak berani mengambil tindakan atas kehendak sendiri. Logika anak sudah mulai tumbuh dan anak sudah mulai sekolah, tuntutan peran dirinya dan bagi orang lain semakin luas sehingga konflik anak masa ini adalah rasa mampu dan rendah diri. Bila lingkungan ekstern lebih banyak menghargainya maka akan muncul rasa percaya diri tetapi bila sebaliknya, anak akan rendah diri.

4)        Identity vs Role confusion ( mulai 12 tahun)Anak mulai dihadapkan pada harapan – harapan kelompoknya dan dorongan yang makin kuat untuk mengenal dirinya sendiri. Ia mulai berfikir bagaimana masa depannya, anak mulai mencari identitas dirinya serta perannya, jiak ia berhasil melewati tahap ini maka ia tidak akan bingung menghadapi perannya

5)        Intimacy vs Isolation ( dewasa awal )Individu sudah mulai mencari pasangan hidup. Kesiapan membina hubungan dengan orang lain, perasaan kasih sayang dan keintiman, sedang yang tidak mampu melakukannya akan mempunyai perasaan terkucil atau tersaing.

6)        Generativy vs self absorbtion (dewasa tengah)

Adanya tuntutan untuk membantu orang lain di luar keluarganya, pengabdian masyarakat dan manusia pada umumnya. Pengalaman di masa lalu menyebabkan individu mampu berbuat banyak untuk kemanusiaan, khususnya generasi mendatang tetapi bila tahap – tahap silam, ia memperoleh banyak pengalaman negatif maka mungkin ia terkurung dalam kebutuhan dan persoalannya sendiri.

7)        Ego integrity vs Despair (dewasa lanjut)Memasuki masa ini, individu akan menengok masa lalu. Kepuasan akan prestasi, dan tindakan-tindakan dimasa lalu akan menimbbulkan perasaan puas. Bila ia merasa semuanya belum siap atau gagal akan timbul kekecewaan yang mendalam.

c.       Perkembangan Psikoseksual (Freud)1)        Fase oral (0 – 1 tahun)

Pusat aktivitas yang menyenagka di dalam mulutnya, anak mendapat kepuasaan saat mendapat ASI, kepuasan bertambah dengan aktifitas mengisap jari dan tangannya atau benda – benda sekitarnya.

2)        Fase anal (2 – 3 tahun)Meliputi retensi dan pengeluaran feces. Pusat kenikmatanya pada anus saat BAB, waktu yang tepat untuk mengajarkan disiplin dan bertanggung jawab

3)        Fase Urogenital atau faliks (usia 3 – 4 tahun)Tertarik pada perbedaan antomis laki dan perempuan, ibu menjadi tokoh sentral bila menghadapi persoalan. Kedekatan ank laki – laki pada ibunya menimbulkan gairah sexual dan perasaan cinta yang disebut oedipus compleks.

4)        Fase latent (4 – 5 tahun sampai masa pubertas )Masa tenang tetapi anak mengalami perkembangan pesat aspek motorik dan kognitifnya. Disebut juga fase homosexual alamiah karena anak – nak mencari teman sesuai jenis kelaminnya, serta mencari figur (role model) sesuai jenis kelaminnya dari orang dewasa

5)        Fase GenitaliaAlat reproduksi sudah muali matang, heteroseksual dan mulai menjalin hubungan rasa cinta dengan berbeda jenis kelamin.

d.      Perkembangan Kognitif (Piaget)Meliputi kemampuan intelegensi, kemampuan berpersepsi dan kemampuan mengakses informasi, berfikir logika, memecahkan masalah kompleks menjadi simple dan memahami ide yang abstrak menjadi konkrit, bagaimana menimbulkan prestasi dengan kemampuan yang dimiliki anak.

1)        Tahap sensori – motor ( 0 – 2 tahun)

Prilaku anak banyak melibatkan motorik, belum terjadi kegiatan mental yang bersifat simbolis (berfikir). Sekitar usia 18 – 24 bulan anak mulai bisa melakukan operations, awal kemampuan berfikir.

2)        Tahap pra operasional ( 2 – 7 tahun)  Tahap pra konseptual (2 – 4 tahun)

anak melihat dunia hanya dalam hubungan dengan dirinya, pola pikir egosentris. Pola berfikir ada dua yaitu : transduktif ; anak mendasarkan kesimpulannya pada suatu peristiwa tertentu (ayam bertelur jadi semua binatang bertelur) atau karena ciri – ciri objek tertentu (truk dan mobil sama karena punya roda empat). Pola penalaran sinkretik terjadi bila anak mulai selalu mengubah – ubah kriteria klasifikasinya. Misal mula – mula ia mengelompokan truk, sedan dan bus sendiri – sendiri, tapi kemudiamengelompokan mereka berdasarkan warnanya, lalu berdasarkan besar – kecilnya

  Tahap intuitif ( 4 – 7 tahun)

Pola fikir berdasar intuitif, penalaran masih kaku, terpusat pada bagian bagian terentu dari objek dan semata –mata didasarkan atas penampakan objek

3)        Tahap operasional konkrit ( 7 – 12 tahun)Konversi menunjukan anak mampu menawar satu objek yang diubah bagaimanapun bentuknya, bila tidak ditambah atau dikurangi maka volumenya tetap. Seriasi menunjukan anak mampu mengklasifikasikan objek menurut berbagai macam cirinya seperti : tinggi, besar, kecil, warna, bentuk dst.

4)        Tahap operasional – formal (mulai usia 12 tahun)Anak dapat melakukan representasi simbolis tanpa menghadapi objek – objek yang ia fikirkan. Pola fikir menjadi lebih fleksibel melihat persoalan dari berbagai sudut yang berbeda.

e.       Perkembangan Moral1)        Pra-konvensional

Mulanya ditandai dengan besarnya pengaruh wawasan kepatuhan dan hukuman terhadap prilaku anak. Penilaian terhadap prilaku didasarkan atas akibat sikap yang ditimbulkan oleh prilaku. Dalam tahap selanjutnya anak mulai menyesuaikan diri dengan harapan – harapan lingkungan untuk memperoleh hadiah, yaitu senyum, pujian atau benda.

2)        KonvensionalAnak terpaksa menyesuaikan diri dengan harapan lingkungan atau ketertiban sosial agar disebut anak baik atau anak manis

3)        Purna konvensional

Anak mulai mengambil keputusan baik dan buruk secara mandiri. Prinsip pribadi mempunyai peranan penting. Penyesuaian diri terhadap segala aturan di sekitarnya lebih didasarkan atas penghargaannya serta rasa hormatnya terhadap orang lain.

F.      Perkembangan emosi (Hurolck)Menurut Hurlock, masa bayi mempunyai emosi yang berupa kegairahan

umum, sebelum bayi bicara ia sudah mengembangkan emosi heran, malu, gembira, marah dan takut. Perkembangan emosi sangat dipengaruhi oleh faktor kematangan dan belajar. Pengalaman emosional sangat tergantung dari seberapa jauh individu dapat mengerti rangsangan yang diterimanya. Otak yang matang dan pengalaman belajar memberikan sumbangan yang besar terhadap perkembangan emosi,  selanjutnya perkembngan emosi dipengaruhi oleh harapan orang tua dan lingkungan. menangkap bahwa lingkungannya akan memenuhinya segera.

Kemampuan intelektual lain yang ia capai pada usia 1 tahun adalah bahwa ia dapat mengantisipasi kegiatan rutin dari lingkungannya. Misalnya bunyi-bunyi yang ia tangkap sewaktu menyiapkan makanannya. Berarti dengan bunyi ini sebentar lagi ia akan diberi makan, ia akan dengan sabar dan tidak menangis.

Selain faktor keturunan, lingkungan sangat mempengaruhi perkembangan intelegensia. Perkembangan intelektual tidak dapat berkembang sebelum pola pikir terbentuk, stimuli sensoris dan motoris diperlukan sebelum untuk memberikan “pengetahuan”. Pengetahuan ini didapat dari pengalaman bergerak, meraba, suara, penglihatan dan rasa. Dari hal-hal ini berkembang imajinasi. Imajinasi ini tidak akan terjadi apabila anak tidak dikenalkan dengan semua hal baru, memperhatikan benda nyata. Lebih lanjut Pulaski menjelaskan teorinya dengan membagi tahapan perkembangan intelektual menjadi :

a.      Tahap I : Sensorimotorik (lahir – 2 tahun)Pada tahap ini anak menggunakan sistem penginderaan, sistem motorik

dan benda-benda untuk mengenal lingkungannya. Bayi tidak hanya menerima rangsangan berupa pasif tetapi juga memberi jawaban terhadap rangsangan . tersebut. Jawaban ini berupa refleks-refleks. Refleks ini diperlukan unutk mempertahankan hidupnya. Misalnya refleks untuk makan, bersin. Dengan refleks dalam bentuk gerak motorik memungkinkan bayi untuk berkomunikasi dengan lingkungannya.

b.      Tahap II : Pre Operasional ( 2 – 7 tahun)Perubahan fungsi kognitif pada tahap ini adalah dari sensori motorik

menjadi pre operasional. Pada pre operasional anak mampu menggunakan simbol-

simbol, yaitu menggunakan kata-kata, mengingat masa lalu, sekarang dan yang akan terjadi segera. Tingkah laku anak berubah menjadi egosentrik.

c.       Tahap III : Konkrit Operasional (7 -11 tahun)Pada tahap ini anak telah dapat berpikir secara logis dan terarah,

mengelompokkan fakta-fakta serta anak telah mampu berpikir dari sudut pandang orang lain. Ia dapat berpikir secara abstarak, dan mengatasi persoalan secara nyata dan sistematis. Contoh : anak dapat menghitung walaupun susunan benda diubah serta mengatahui jumlahnya tetap sama.

d.      Tahap IV : Format Operation (11 – dewasa)Masa dimana anak mengembangkan kemampuan kognitif untuk berpikir

abstrak dan hipotesis. Pada masa ini anak bias mamikirkan hal-hal apa yang akan atau mungkin terjadi. Perkembangan lain pada masa remaja ialah kemampuan untuk berpikir sistematis dan memecahkan suatu persoalan.

intelektual juga dapat diukur dengan kemampuan anak menggunakan kata-kata. Interaksi orang tua, anak dan dengan lingkungannya akan menentukan perkembangan bahasa anaka. Dengan kata lain apabila interaksi ini maksimal akan menyebabkan anak dapat bicara lebih cepat sedangkan apabila interaksi kurang maka akan memakan waktu untuk mulai bicara.

Perkembangan Emosi dan Sosial Kepribadian seorang anak merupakan integrasi perasaan dan sikap yang dicerminkan dalam tingkah laku. Seorang dewasa dikatakan mempunyai kepribadian yang sehat apabila ia mampu untuk memberi kasih sayang, mencapai sesuatu yang ia inginkan dan menjadi interdependent pada fungsinya. Hal ini dicapai melalui proses dalam kehidupan. Sejak ia lahir, masing-masing tingkat usia mempunyai tugas yang mesti ia selesaikan sebelum ia melangkah ke tugas pada tingkat usia berikutnya.

B.     CEREBRAL PALSYA.    Konsep Dasar1.      Definisi

Cerebral Palsy ialah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan, disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia, basal, cereblum dan kelainan mental.

2.      Etiologia.       Pranatal

Infeksi terjadi dalam masa kandungan, menyebabkan kelainan pada janin, misalnya oleh lues, toksoplasmosis, rubela dan penyakit iklusi sitomegalik. Kelainan yang menyolok biasanya gangguan pergerakan dan retardasi mental. Anoxia dalam kandungan, terkena radiasi sinar-X dan keracunan kehamilan dapat menimbulkan “cerebral palsy”

b.      Perinatal1.      Anoksia / hipoksia

Penyebab yang terbanyak ditemukan dalam masa perinatal ialah brain injury. Kelainan inilah yang menyebabkan anoksia. Hal ini terdapat pada keadaan persentase bayi abnormal, disproporsi sefalo-pelviks, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan instrumen tertentu dan lahir dengan sectio caesar.

2.      Perdarahan otakPerdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernafasan dan peredaran darah, sehingga terjadi anoksia. Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid akan menyebabkan penyumbatan CSS, sehingga mengakibatkan hidrocefalus. Perdarahan di subdural dapat menekan korteks serebri, sehingga timbul kelumpuhan spastis.

3.      PrematuritasBayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.

4.      IkterusIkterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.

5.      Meningitis purulentaMeningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa “cerebral palsy”

c.       PascanatalSetiap kerusakan pada jaringan otak yang mengganggu perkembangan dapat

menyebabkan „cerebral palsy‟. Misalnya pada trauma kapitis, meningitis ensefalitis dan luka parut.

3.      Manifestasi KlinisManifestasi Klinis dari Serebral palsy bermacam-macam, tergantung pada

lokasi yang terkena apakah kelainan terjadi secara luas terjadi di korteks dan

batang otak, atau hanya terbatas pada daerah tertentu. Kelainan kromosom atau pengaruh zat-zat teratogen yang terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan, dapat berpengaruh pada proses embriogenesis sehingga dapat mengakibatkan kelainan yang berat. Pengaruh zat-zat teratogen setelah trimester I akan mempengaruhi maturasi otak. Kejadian hipoksik-iskemik dapat mengakibatkan kelainan mikroanatomi sekunder akibat dari gangguan migrasi “neural crest”. Komplikasi perinatal tipe hipoksik atau iskemik, dapat mengakibatkan iskemik atau infark otak. Bayi premature sangat rentan terhadap kemungkinan terjadinya penyakit ini. Penyebab postnatal seperti infeksi, meningoensefalitis, trauma kepala, racun-racun yang berasal dari lingkungan seperti CO atau logam berat dapat juga mengakibatkan terjadinya serebral palsy.

4.      PatofisiologiAdanya malforasi hambatan pada vaskuler

↓Atrofi

↓Hilangnya neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrowergryiri

↓

Berat otak rendah 

Cacat nonprogresif atau                                              Diakibatkan oleh suatuLuka-luka pada anak-anak                                                      dasar kelainan   ↓                                                                                           ↓

Kekacauan pergerakan dan                             Struktural otak : awal sebelum dilahirkan, perinatal atau luka-luka/kerugian setelah kelahiran dalam kaitan dengan ketidakcukupan

vaskuler, toksin atau infeksi                                                                  

                                                 

↓Cerebral Palsy

5.      KlasifikasiBerdasarkan derajat kemampuan fungsional, serebral palsy dibagi menjadi :

1)         Golongan RinganPenderita masih dapat melakukan pekerjaan/aktivitas sehari-hari, sehingga sama sekali atau hanya sedkit membutuhkan bantuan.

2)         Golongan SedangAktivitas yang sangat terbatas sekali. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan/pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, bergerak atau berbicara sehingga dapat bergaul ditengah masyarakat dengan baik.

3)         Golongan BeratPenderita sama sekali tidak melakukan aktivitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pendidikan/latihan khusus sangat sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung pada tempat perawatan yang khusus. Lebih-lebih apabila disertai dengan retardasi mental atau yang diperkirakan akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluaarga maupun lingkungannnya.

6.      Pemeriksaan Khususa)      Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis “cerebral

palsy‟ ditegakkanb)      Fungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebabnya

suatu proses degeneratif. Pada „cerebral palsy‟, CSS normal.c)      Pemeriksaan EGG dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan

hemiparesis baik yang disertai kejang maupun yang tidak.d)     Foto rontgen kepalae)      Penilaian psikologis perlu kerjakan untuk tingkat pendidikan yang dibutuhkan.f)       Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain dari retardasi mental.

7.      PenatalaksanaanTujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal

mungkin.  Sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.Dalam menangani anak dengan serebral palsy, harus memperhatikan berbagai aspek dan diperlukan kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara, pekerja social, guru sekolah luar biasa.Secara garis besar penatalaksanaan anak dengan serebral palsy adalah sebagai berikut :

1)      Aspek Medisa.       Aspek medis umum :         Gizi : Gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita serbral

palsy. Karena, sering terjadi kalainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan berat badan anak perlu dilaksanakan.

         Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi, perawatan kesehatan, dan lain-lain. Konstipasi sering terjadi, Dekubitus sering terjadi pada anak-anak yang tidak sering berpindah-pindah posisi.

b.      Terapi dengan obat-obatanDapat diberikan obat-obatan sesuai dengan kebutuhan anak, seperti obat-obatan untuk relaksasi otot, anti kejang, untuk athetosis, ataksia, psikotropik, dan lain-lain.

c.       Terapi malalui pembedahan ortopediBanyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari tindakan bedah adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi.

d.      Fisioterapi         Teknik tradisional

Latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan.

         “Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang umumnya dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercises”. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari reflex didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini

dilakukanberulang-ulang akan terintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersagkutan.

e.       Terapi okupasiTerutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas “bimanual”. Latihan “bimanual” ini  dimaksudkan agar menghasilkan pola domain pada salah satu sisi hemisfer otak.

f.       OrtotikDengan menggunakan “brace” dan bidai (splint), tongkat ketiak, tripod, walker, kursi roda, dan lain-lain. Masih ada pro dan kontra untuk program “bracing” ini. Secara umum program “bracing” ini bertujuan :

         Untuk stabilitas, terutama “bracing” untuk tungaki dan tubuh         Mencegah kontraktur         Mencegah kembalinya deformitas setelah operasi         Agar tangan lebih berfungsi

g.      Terapi wicaraAngka kejadian gangguan bicara pada penderita ini diperkirakan berkisar antara 30% - 70%. Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, distrimia, disartia, disfasia, dan bentuk campuran. Terapi wicara dilakukan oleh ahli terapi wicara.

2)      Aspek Non Medisa.       Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (Sekolah Luar Biasa)

b.      PekerjaanTujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya, seringkali tujuan tersebut sulit dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar dapat menimbulkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan

c.       Problem socialBila terdapat masalah sosial, diperlukan pekerja sosial untuk membantu menyelesaikannya.

d.      Lain-lainHal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktivitas-aktivitas kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini

8.      Komplikasi

1)      Kontraktur yaitu sendi tidak dapat digerakkan atau ditekuk karena otot memendek.

2)      Skoliosis yaitu tulang belakang melengkung ke samping disebabkan karena  kelumpuhan hemiplegia.

3)      Dekubitus yaitu adanya suatu luka yang menjadi borok akibat mengalami kelumpuhan menyeluruh, sehingga ia harus selalu berbaring di tempat tidur.

4)      Deformitas (perubahan bentuk) akibat adanya kontraktur.         5)      Gangguan mental. Anak CP tidak semua tergangu kecerdasannya, mereka ada

yang memiliki kadar kecerdasan pada taraf rata-rata, bahkan ada yang berada di atas rata-rata. Komplikasi mental dapat terjadi apabila yang bersangkutan diperlakukan secara tidak wajar

C.    Konsep Asuhan keperawatan                         I. Pengkajian

a.      Pengumpulan data1)         Kaji riwayat kehamilan ibu2)         Kaji riwayat persalinan3)         Identifikasi anak yang mempunyai resiko4)         Kaji iritabel anak, kesukaran dalam makan/menelan, perkembangan yang

terlambat dari anak normal, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, refleks bayi yang persisten, ataxic, kurangnya tonus otot.

5)         Monitor respon bermain anak6)         Kaji fungsi intelektual7)         Tidak koordinasi otot ketika melakukan pergerakan (kehilangan keseimbangan)8)         Otot kaku dan refleks yang berlebihan (spasticas)9)         Kesulitan mengunyah, menelan dan menghisap serta kesulitan berbicara.10)     Badan gemetar11)     Kesukaran bergerak dengan tepat seperti menulus atau menekan tombol.12)     Anak-anak dengan cerebral palsy mungkin mempunyai permasalahan tambahan,

termasuk yang berikut: kejang, masalah dengan penglihatan dan pendengaran serta dalam bersuara, terdapat kesulitan belajar dan gangguan perilaku, keterlambatan mental, masalah yang berhubungan dengan masalah pernafasan, permasalahan dalam buang air besar dan buang air kecil, serta terdapat abnormalitas bentuk ulang seperti scoliosis.

13)     Riwayat penyakit dahulu : kelahiran prematur, dan trauma lahir.

14)     Riwayat penyakit sekarang : Kelemahan otot, Retardasi Mental, Gangguan hebat- Hipotonia, Melempar/ Hisap makan, gangguan bicara /suara, visual dan mendengar.

b.      Diagnosa yang Mungkin Muncul1)         Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kecacatan

multifaset2)         Gangguan sensori persepsi visual berhubungan dengan strabismus3)         Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular.4)         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

factor biologis.5)         Penurunan kapasitas adaptasi intracranial berhubungan dengan cedera otak.6)         Risiko injury berhubungan dengan spasme, pergerakan yang tidak terkontrol dan

kejang.7)         Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan kesukaran dalam

artikulasi.8)         Gangguan persepsi sensori.9)         Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan spasme dan kelemahan otot-otot.10)     Ganggguan konsep diri berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berbicara.

c.       Intervensi Keperawatan1)      Diagnosa keperawatan : Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan

dengan kecacatan multifaset-           Tujuan: Klien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan-           Kriteria Hasil : Pertumbuhan dan perkembangan klien tidak mengalami

keterlambatan dan  sesuai dengan tahapan usia

No.

Intervensi Rasional

1. Memberikan diet nutrisi untuk pertumbuhan (Asuh)

Mempertahankan berat badan agar tetap stabil

2. Memberikan stimulasi atau rangsangan untuk perkembangan kepada anak (Asah)

Agar perkembangan klien tetap optimal

3. Memberikan kasih sayang (Asih)

Memenuhi kebutuhan psikososial

2)      Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi visual berhubungan dengan strabismus

-          Tujuan :                   1.      Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu2.      Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhdap perubahan3.      Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan-          Kriteria Hasil :1.      Peningkatan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu2.      Klien memahami dengan gangguan sensori yang dialami dan dapat beradaptasi3.      Bahaya disekitar klien terminimalisir

No.

Intervensi Rasional

1. Tentukan ketajaman penglihatan, apakah satu atau kedua mata terlibat

Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan lambat dan progresif

2. Orientasikan klien terhadap lingkungan, staff, dan orang lain disekitarnya

Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan, menurunkan cemas dan disorientasi pasca operasi

3. Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi, pertahankan pagar tempat tidur sampai benar-benar pulih

Mengurangi resiko bingung/jatuh karena gangguan persepsi

4. Letakkan barang yang dibutuhkan

Memungkinkan klien melihat objek lebih mudah

3)      Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular.-          Tujuan :1.      Klien mudah untuk bernafas2.      Pengeluaran udara paksa tidak terjadi.3.      Penggunaan otot tambahan tidak terjadi.4.      Tidak terjadi dispnea.

5.      Kapasitas vital normal.6.      Respirasi rate normal.7.      Anak tidak mengalami aspirasi.

No.

Intervensi Rasional

1. Kaji pola pernafasan Untuk mengetahui respirasi klien dalam batas normal

2. Aturlah posisi dengan memungkinkan ekspansi paru maksimum dengan semi fowler/ kepala agak tinggi kurang lebih 30 derajat

Posisi yang nyaman dapat membuat klien tenang

3. Berikan bantal atau sokongan agar jalan nafas memungkinkan tetap terbuka

Dengan memebrikan bantal dapat membantu jalan nafas efektif

4. Berikan atau tingkatkan istirahat dan tidur sesuai dengan kebutuhan klien atau dengan jadwal yang tepat.

Dengan memberikan istirahat yang sesuai dengan kebutuhan tidur klien dapat terpenuhi

5. Berikan posisi tegak lurus atau setengah duduk saat makan dan minum

Posisi yang nyaman dapat membuat klien tenang

4)      Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis

-          Tujuan :1.      Terpenuhinya Intake nutrisi2.      Terpenuhinya energy3.      Berat Badan naik

No.

Intervensi Rasional

1. Monitor status nutrisi klien

Memantau  nutrisi klien agar lebih baik

2. Monitor pemasukan Mengobservasi nutrisi dan

nutrisi dan kalori. kalori klien

3. Catat adanya anoreksia, muntah dan terapkan jika ada hubungan dengan medikasi.

Dengan mengobservasi adanya muntah dan anoreksia dapat mencatat keadaan klien

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi dan kalori agar BB naik.

Dengan menentukan kebutuhan nutrisi dan kalori yang diperlukan klien, diharapkan BB klien dapat naik

5)      Diagnosa Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptasi intracranial berhubungan dengan cedera otak

-          Tujuan :1.      Menunjukkan kapasitas adaptif  intracranial2.      Menunjukkan status neurologis

No.

Intervensi Rasional

1. Pengelolaan edema serebral

Memantau apakah terjadi edema serebral

2. Peningkatan perfusi serebral

Peningkatan perfusi serebral dapat mempengaruhi kepada kondisi klien

3. Memantau tekanan intracranial

Dengan memantau tekanan intracranial dapat meminimalisir kondisi klien menjadi buruk

6)      Diagnosa Keperawatan : Risiko injury berhubungan dengan spasme, pergerakan yang tidak terkontrol dan kejang

-          Tujuan : Anak selalu aman dan terbebas dari injury

No.

Intervensi Rasional

1. Hindari anak dari benda-benda yang membahayakan; misalnya dapat terjatuh

Mengurangi resiko injury yang dapat terjadi pada klien

2. Perhatikan anak-anak saat Perhatikan aktivitas anak-

beraktifitas anak yang dapat menimbulkan resiko injury

3. Beri istirahat bila anak lelah. Istirahat dapat membantu anak menjadi lebih fresh

4. Gunakan alat pengaman bila diperlukan

Alat pengaman digunakan agar dapat mengurangi resiko injury

5. Bila ada kejang; pasang alat pengaman dimulut agar lidah tidak tergigit

Apabila terjadi kejang, alat pengaman yang diletakkan dimulut agar lidah tidak tergigit dan mengurangi resiko injury

6. Pemberian obat anti kejang bila terjadi kejang.

Pemberian obat anti kejang dapat membantu mengurangi anak kejang

7)      Diagnosa Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan kesukaran dalam artikulasi

-          Tujuan :Anak akan mengespresikan tentang kebutuhan dan mengembangkan Berat Badan dalam batas normal

No.

Intervensi Rasional

1. Kaji respon dalam berkomunikasi

Respon dalam berkomunikasi menunjukkan keadaan klien dalam berinteraksi

2. Ajarkan dan kaji makna non verbal

Bahasa non verbal dapat membantu dalam berkomunikasi klien

3. Latih dalam penggunaan bibir, mulut dan lidah.

Melatih pergerakkan bibir, mulut dan lidah agar artikulasi klien jelas

4. Sering berikan pujian positif kepada anak yang berusaha untuk berkomunikasi

Pujian yang positif dapat membantu klien untuk lebih termotivasi

5. Gunakan kartu/gambar-gambar/papan tulis untuk memfasilitasi komunikasi

Alat bantu sepeti kartu/gambar-gambar/papan tulis agar komunikasi lebih terbantu

6. Berikan perawatan dalam sikap yang rileks, tidak terburu-buru, dan menghakimi

Dengan memberikan sikap yang rileks dapat membantu klien menjadi lebih nyaman dan tenang

8)      Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori-          Tujuan : Anak akan berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan

No.

Intervensi Rasional

1. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis anak

Dengan memantau dan mendokumentasikan perubahan status neurologis dapat membantu proses perawatan

2. Identifikasi faktor yang berpengaruh terhadap gangguan persepsi sensori, seperti deprivasi tidur, ketergantungan bahan-bahan kimia, pengobatan, penanganan, ketidakseimbangan elektrolit dan sebagainya

Mengobservasi factor yang berpengaruh terhadap gangguan yang dapat memperburuk kondisi klien

3. Pantau kemampuan untuk membedakan tajam/ tumpul, panas/ dingin

Memperkenalkan benda-benda yang bersifat tajam/tumpu, panas/dingin

4. Tingkatkan jumlah stimuli untuk mencapai input sensori yang sesuai.

Stimulus yang diberikan diberikan dapat membuat kondisi klien menjadi lebih baik

9)      Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan spasme dan kelemahan otot-otot

-          Tujuan : Anak akan memiliki kemampuan pergerakan yang maksimum dan tidak mengalami kontraktur

No.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan cara berkomunikasi dengan kata-kata yang pendek

Dengan mengajarkan anak menggunakan kata-kata pendek meningkatkan kemampuan anak dalam berbicara

2. Ajak untuk latihan yang berbeda-beda pada ekstremitas

Latihan dapat meningkatkan kemampuan otot-otot

3.. Kaji per  Gerakan sendi-sendi dan tonus otot

Melatih gerakan sendi-sendi dan tonus otot

4.Lakukan Terapi fisik Untuk menggerakkan anggota tubuh

Terapi fisik dapat membantu kemampuan anak

6. Berikan periode istirahat. Dengan memberikan periode istirahat dapat membuat kondisi klien menjadi lebih baik

10)   Diagnosa Keperawatan : gangguan konsep diri berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bicara

-          Tujuan : Anak tidak akan merasa rendah diri ketika berkomunikasi

No.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan cara berkomunikasi dengan menggunakan kata-kata yang pendek

Dengan mengajarkan klien berkomunikasi menggunakan kata-kata yang pendek dapat membantu klien dalam berbicara

2. Ajarkan pendidikan kesehatan pada keluarga dan orang-orang disekitar.

Pendidikan kesehatan yang diberikan dapat membantu meningkatkan kondisi klien menjadi lebih baik

3. Kaji Kolaborasi dengan Dengan fisioterapi dapat

tenaga ahli fisioterapi membantu klien dalam meningkatkan kemampuan berbicara

D.    Denver Development Stress Test (DDST)DDST adalah salah satu dari metode skrining terhadap kelainan

perkembangan anak, tes ini bukanlah tes diagnostik atau tes IQ. DDST memenuhi semua persyaratan yang diperlukan untuk metode skrining yang baik. Tes ini mudah dan cepat (15-20 menit), dapat diandalkan dan menunjukkkan validitas yang tinggi. Dari beberapa penelitian yang pernah dilakukan ternyata DDST secara efektif dapat mengidentifikasikan antara 85-100% bayi dan anak-anak prasekolah yang mengalami keterlambatan perkembangan, dan pada “follow up” selanjutnya ternyta  89% dari kelompok DDST abnormal mengalami kegagalan di sekolah 5-6 tahun kemudian.

Tetapi dari penelitian Borowitz (1986) menunjukkan bahwa DDST tidak dapat mengidentifikasikan lebih separoh anak dengan kelainan bicara. Frankerburg melakukan revisi dan restandarisasi kembali DDST dan juga tugas perkembangan pada sektor bahassa ditambah, yang kemudian hasil revisi dari DDST tersebut dinamakan Denver II.

a.        Aspek perkembangan yang dinilaiSemua tugas perkembangan itu disusun berdasarkan urutan perkembangan dan diatur dalam 4 kelompok besar yang disebut sektor perkembangan, yag meliputi :

1)      Personal Social ( perilaku sosial )Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya.

2)       Fine Motor Adaptive ( gerakan motorik halus )Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat.

3)      Language ( bahasa )Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti perintah ddan berbicara spontan.

4)      Gross Motor ( gerakan motorik kasar )Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.

Setiap tugas ( kemampuan ) digambarkan dalam bentuk kotak persegi panjang horisontal yang berurutan menurut umur, dalam lembar DDST. Pada

umumnya pada waktu tes, tugas yang perlu diperiksa pada setiap kali skrining hanya berkisar antara 25-30 tugas saja, sehingga tidak memakan waktu lama hanya sekitar 15-20 menit saja.b.   Alat yang digunakan

1)      Alat peraga : benang wol merah, kismis/manik-manik, kubus warna merah-kuning, hijau-biru, permainan anak, botol kecil, bola tenis, bel kecil,kertas dan pensil.

2)      Lembar formulir DDST.3)      Buku petunjuk sebagai refensi yang menjelaskan cara-cara melakukan tes dan

cara penilaiannya.c.   Prosedur DDST terdiri dari 2 tahap, yaitu :Tahap I  : secara periodik dilakukan pada semua anak yang berusia :

  3-6 bulan  9-12 bulan  18-24 bulan  3 tahun  4 tahun  5 tahun

Tahap II  : dilakukan pada mereka yang dicurigai adanya hambatan perkembangan pada tahap I. Kemudian dilanjutkan pad eveluasi diagnostik yang lengkap.d.   Penilaian

Dari buku petunjuk terdapat penjelasan tentang bagaimana melakukan penilaian apakah lulus (Passed = P), gagal (Fail = F), ataukah anak tidak mendapat kesempatan melakukan tugas (No.Opportunity = N.O). Kemudian digaris berdasarkan umur kronologis yang memotong garis horisontal tugas perkembangan pada formulir DDST. Setelah dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan berapa yang F, elanjutnya berdassarkan pedoman, hasil tes diklasifikasikan dalam : Normal, Abnormal, Meragukan (Questionable) dan tidak dapat dites ( Untestable ).

Abnormal  Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih.  Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan PLUS 1 sektor

atau lebih dengan 1 keterlambatan dan apad 1 sektor yang sama tersebut tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia.Meragukan

  Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih.  Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada sektor yang

sama tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis verikal usia.Tidak dapat ditesApabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal atau meragukan.

NormalSemua yang tidak tercantum dalam kriteria tersebut diatas.Dalam pelaksanaan skrining degan DDST ini, umur anak perlu ditetapkan

terlebih dahulu, dengan menggunakan patokan 30 hari untuk 1 bulan dan 12 bulan untuk 1 tahun. Bila dalam perhitungan umur kurang dari 15 hari dibulatkan kebawah dan sama dengan atau lebih dari 15 hari dibulatkan keatas.

  Perhitungan umur adalah sebagai berikut ;

Misalnya Budi lahir pada tanggal 23 Mei 1992 dari kehamilan yang cukup bulan dan tes dilakukan pada tanggal 5 Oktober 1994, maka perhitungannya sebagai berikut ;

1994 – 10 – 5 ( saat tes dilakukan )1992 – 5 – 23 ( tangga lahir Budi )

Umur Budi 2 – 4 – 12 = 2 tahun 4 bukan 12 hari, karena 12 hari lebih kecil dari 15 hari, maka dibulatkan kebawah, sehingga umur Budi adalah 2 tahun 4 bulan.

Kemudian garis umur ditarik vertikal pada formulir DDST yang memotong kotak-kotak tugas perkembangan pada ke-4 sektor. Tugas-tugasyang terletak di sebelah kiri garis itu, pada umumnya telah dapat dikerjakan oleh anak-anak seusia Budi(2 tahun 4 bulan). Apabila Budi gagal mengerjakan beberapa tugas-tugas tersebut.(F), maka berarti suatu keterlambatan poda tugas tersebut. Bila tugas-tugas yang gagal dikerjakan berada pada kotak yang terpotong oleh garis vertikal umur, maka ini bukanlah suatu keterlambatan, karena pada kontrol lebih lanjut masih mungkin terdapat perkembangan lagi. Begitu pula pada kotak-kotak sebelah kanan garis umur.

Pada ujung kotak sebelah kiri terdapat kode-kode R dan nomor. Kalau terdapat kode R maka tugas perkembangan cukup ditanyakan pada orang tuanya, sedangkan bila terdapat kode nomor maka tugas perkembangan doites sesuai petunujuk dibaliknya formulir.Agar lebih cepat dalamelaksanakan skrining, maka dapat digunakan thp praskrining dengan menggunakan :

  DDST Short Form, yang masing-masing sektor hanya diambil 3 tugas 8 hingga

seluruhnya ada 12 tugas ) yang ditanyakan pada ibunya. Bila didapatkan salah satu gagal atau ditolak, maka dianggap “suspect” dan perlu dilanjutkan dengan

DDST lengkap. Dari penelitian Frankenburg didapatkan 25% anak pada pemeriksaan DDST Short Form ternyata memerlukan pemeriksaan DDST lengkap.

  PDQ ( Pra-Screening Development Questionnaire )

Bentuk kuesioner ini digunakan orang tua yang berpendidikan SLTA keatas. Dapat diisi orang tua di rumah atau pada saat menunggu di klinik. Dipilih 10 pertanyaan pada kuesioner yang sesuai dengan umur anak. Kemungkinan dinilai berdasarkan kriteria yang sudah ditentukan, dan pada kasus yang dicurigai dilakukan tes DDST lengkap.

E.     Stimulasi1.   Motorik halus

1)      Letakan kancing di depan anak, berikan contoh cara mengambil kancing dengan ibu jari dan telunjuk, usahakan agar anak fokus, setelah itu suruh anak untuk mempraktekanya, jika tidak mau, sentuhkan kancing ke tangan si anak agar anak terangsang untuk mengambil kancing. Jika tetap tidak mau pegang tangan si anak dan sentuhkan tangan si anak dan ambil kancing menggunakan tangan si anak

2.   Sosialisasi1)      Pemeriksa berdiri di hadapkan muka si anak lalu berikan senyuman kepada si

anak, apabila tidak membalas senyum panggil – pamggil namanya sambil terus terenyum, sambil berkata ke pada si anak untuk tersenyum

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J.  2001. Patofisiologi. Jakarta : EGC`Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGCLatief, abdul dkk. 2007. Ilmu kesehatan anak. Jakarta : bagian ilmu kesahatan anak fakultas

kedokteran universitas IndonesiaMarkum, A.H. 1991. Buku Ajar Anak. Jilid I, Jakarta : Fakultas Kedokteran  Universitas

Indonesia.

Soetjiningsih. 1998  Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta.

Yayasan Surya Kanti, 2003, Dteksi Dini Tumbuh Kembang Balita, Bandung